Pengetahuan dan Keterampilan Bidan Koord

Gratis

0
0
17
1 year ago
Preview
Full text

  Australia – Indonesia Partnership for Maternal and Neonatal Health

  Pengetahuan dan Keterampilan Bidan Koordinator dan Bidan serta Perubahannya Pascapelatihan Provinsi NTT Desember 2015

  Pengetahuan dan Keterampilan Bidan Koordinator di NTT dan Perubahannya Pascapelatihan

  Asnawi Abdullah, Elizabeth E. Wungouw. U., Ignatius Henyo Kerong, Yuli Butu, Iki Lobo, Louise Simpson, Krishna Hort, Kupang: Australia Indonesia Partnership for Maternal and Neonatal Health (AIPMNH), Kupang, Desember 2015 Surat-menyurat:Dr Louise Simpson

   Terima kasih

  Studi ini didukung oleh Pemerintah Australia melalui program Australia Indonesia Partnership for

  

Maternal and Neonatal Health (AIPMNH). Semua hasil, opini dan rekomendasi yang tersaji dalam

  dokumen ini adalah tanggung jawab penulis dan bukan tanggung jawab Department of Foreign Affairs and Trade Australia (DFAT). DFAT juga tidak menjamin akurasi informasi yang disajikan. Penulis mengucapkan terimakasih kepada Dinas Kesehatan Provinsi NTT, Dinas Kesehatan Kabupaten, dan DPC TTU, Sumba Timur, Flores Timur, Ende dan Manggarai

  Instruktur/fasilitator: Bidan: Imelda Fai Rafaela M.Kia

Gaudensia RafuMauk AfridaOkatua Imelda Malabean RegelindaNinu

OddyNamangdjabar Agustina S. Kurnia JanriHeo RofinaAnin YulitaSilab Ambrosia Areg Januaria Seran RomanaNaru Gaudensia RafuMauk AnggelinaHawa KamriaBarek Ile Roni D. Detan Linda Untis Anjelina Bunga Katarina K.Enga RubekaDjala Maria Ernestin Anna Laju kolekta A. Nahak SalomiNdawiNgana Maria Ernestin Anselma B. Woda Kristina Kila Sarlin Ata Mbanu Linda Untis Antonia Wohen LorensiaDede SekundesSijao Gaudensia RafuMauk Dorce K. Ngara LusiaLetor SelfiaHonin Sundari ElisabetLipat Bali Margareta Ose M. Serfina Ina Tupen YulitaSilab Elisabeth Leda MargarethaR.Hada SisiliaSabun Bali OddyNamangdjabar Elisabeth Mbaut Maria A.Lunung Sofia Semian dr. Saha Dewa, SpOG Elisabeth Pah Maria Guru SolindaKolimon

  Elviana H. Ramang Maria H.Tangguh Susilowati Emelia J Anull Maria Herlina Teresia R. Pisot EmerensianaSiania Maria I.Gomes Veronika P0li Emerensiana Surya maria K. Londa Wikberta Amid ErlyBitaDopi Maria Kolo Wilhelmina Beku ErminaldaGanul Maria Kristina Manto YasintaA.Lewa Ester SuraBura Maria Sare YasintaTualewar Ferly R. Bully Maria sriAstuti P YasintaTuto FlorentinaMbou Mariana M. Nuruk YodiSetiawaty Fransiska Bengang Maryati A. Lemagang YovitaL.Takaeb Fransiska Soge MateldaPandanga Yuliana F.MUrni GeldaTaloim May atambaru Yuliana L. Bara

  GermanaTotnaim Naomi Ladi HilariaY.Nona NI PutuKarsani HonaNalu Oktaviana K. Nahung HubertadaiSuban PetronelaNanus

  Foto

  Evaluasi Pascapelatihan Bidan Koordinator di Kabupaten TTU 2014

  Daftar Isi

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  Tables

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  Gambar

  

  

  

  

  Daftar Singkatan APN Asuhan Persalinan Normal (Normal Birth Delivery BBLR Berat Badan Lahir Rendah/Low Birth Weight (<2500 grams) CTS/CI Clinical training skills/clinical instructor CTU Contraceptive Technology Update DINKES Dinas Kesehatan/District Health Office KIP/K Komunikasi Interpesonal/Konseling (Interpersonal Communication) MTBS ManagemenTerpadu Balita Sakit (Integrated Management of Childhood Illness) P2KP Pusat Pelatihan KlinikTerpadu Primer (Basic Clinical Training School)

PONED Pelayanan Obstetric Neonatal Emergency Dasar (Basic Emergency Obstetric and Neonatal

  Care)

PPGDON Pertolongan Pertama Gawat Darurat Obstetri dan Neonatal (Training in basic emergency

obstetric and neonatal care)

1 RANGKUMAN EKSEKUTIF

  Peningkatan pengetahuan dan keterampilan bidan adalah sebuah strategi penting untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) yang masih tinggi di Indonesia. Program Kemitraan Australia Indonesia untuk Kesehatan Ibu dan Bayi Baru Lahir (AIPMNH) di Provinsi NTT, dengan investasi yang cukup besar, telah melaksanakan serangkaian pelatihan klinis bagi para bidan yang bekerja di Puskesmas dan desa-desa di NTT.

  Studi ini berfokus pada pengetahuan dan keterampilan Bidan Koordinator (Bikor), yang memberikan pendampingan dan dukungan teknis kepada para bidan yang bekerja di tingkat Puskesmas dan desa. Karena itu, Bikor memiliki peran kunci dalam menjaga dan memperkuat pengetahuan dan keterampilan para bidan.

  Penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan sebanyak 85 orang Bikor dari 72 Puskesmas dan 9 Dinkes Kabupaten dilakukan dengan menggunakan standar kriteria nasional sebelum mereka berpartisipasi dalam pelatihan instruktur klinis. Pengetahuan dan keterampilan mereka kemudian diuji kembali setelah pelatihan dan enam bulan setelah pelatihan. Kemudian dilakukan analisis perbandingan antara pengetahuan dan keterampilan Bikor dengan pengetahuan dan keterampilan dari 336 bidan yang diambil secara acak dari 37 Puskesmas di kabupaten yang menjadi tempat kerja para Bikor tersebut.

  Hasil penilaian pra-pelatihan terhadap pengetahuan Bikor menunjukkan tingkat pengetahuan yang kurang baik untuk lima bidang pengetahuan yang diuji, dengan skor rata-rata berkisar antara 64,5% sampai 69% untuk tiap elemen, hampir mendekati standar minimum nasional 68. Setelah pelatihan, nilai pengetahuan ini meningkat antara 15 sampai 20 poin.

  Hasil penilaian pra-pelatihan terhadap keterampilan Bikor sedikit lebih tinggi dari pengetahuan, dengan skor rata-rata berkisar antara 71,6% sampai 73,2% untuk enam bidang keterampilan yang diuji. Setelah pelatihan, nilai keterampilan meningkat antara 12 sampai 16 poin, dimana skor keterampilan tetap bertahan setelah enam bulan pelatihan.

  Analisis lebih lanjut terhadap pengetahuan 336 orang bidan tidak dapat dibandingkan secara langsung dengan pengetahuan dari para Bikor karena fokus analisis lebih kepada keterampilan daripada pengetahuan. Penilaian terhadap keterampilan klinis para bidan dapat dibandingkan langsung dengan keterampilan para Bikor. Secara umum, sebelum pelatihan, nilai keterampilan klinis para bidan secara signifikan lebih tinggi daripada keterampilan para Bikor. Skor rata-rata bidan untuk tiap bidang berkisar antara 71,6% sampai 82% dengan nilai keseluruhan 77,6 % dibandingkan dengan Bikor dengan nilai secara keseluruhan 72,3%. Jumlah Bikor yang memiliki keterampilan di bawah nilai minimum nasional lebih besar (27%) dibandingkan dengan jumlah para bidan (14%).

  Analisis multivariate regression menemukan bahwa semakin tinggi tingkat pendidikan (D4 dan D3 dibanding D1) dan semakin tinggi jumlah persalinan yang ditangani per bulan berhubungan dengan semakin tingginya tingkat keterampilan Bikor. Hasil studi ini menemukan bahwa tingkat pengetahuan dan keterampilan klinis para bidan koordinator masih relatif rendah, dan umumnya lebih rendah dari tingkat keterampilan para bidan yang mereka dampingi. Masalah ini akan menjadi penghalang bagi Bikor dalam memberikan bimbingan teknis kepada para bidan, dan bisa berkontribusi terhadap rendahnya tingkat keterampilan dan pengetahuan klinis para bidan secara keseluruhan.

  Namun demikian, pelatihan instruktur klinis yang diadakan selama seminggu cukup untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan Bikor, dan peningkatan ini tetap dipertahankan sekurangya sampai enam bulan setelah pelatihan tersebut. Rekomendasi dari studi ini antara lain: (1) penilaian lanjutan terhadap pengetahuan dan keterampilan Bikor pasca pelatihan untuk melihat durasi retensi; (2) tinjau ulang peran dan tanggung jawab Bikor untuk memastikan bahwa mereka bisa mengikuti pelatihan penyegaran serta melanjutkan praktik klinis untuk mempertahankan pengetahuan dan keterampilan mereka, serta berkontribusi untuk menjaga keterampilan klinis dari para bidan yang mereka dampingi; dan (3) seleksi terhadap bidan untuk menjadi Bikor perlu mempertimbangkan pengetahuan dan keterampilan klinis yang mereka miliki.

2 PENDAHULUAN

  Angka kematian ibu dan bayi di Indonesia terus menjadi persoalan nasional dimana tingkat penurunan sampai tahun 2015 belum dapat mencapai target MDG 5. Provinsi NTT diperkirakan memiliki AKI dan AKB yang lebih tinggi daripada AKI dan AKB nasional, dan dengan tingkat persalinan dan kemiskinan yang relatif tinggi, serta halangan geografis, membutuhkan dukungan tambahan.

  Untuk meningkatkan kesehatan ibu dan bayi di NTT, berbagai intervensi dan strategi dilakukan baik nasional maupun lokal, misalnya Revolusi KIA. Program Australia-Indonesia Partnership for Maternal

  

and Neonatal Health (AIPMNH) telah memberikan dukungan sejak tahun 2009 di 14 dari 22 kabupaten

  di NTT (i ). Dukungan AIPMNH berfokus pada penguatan pelayanan obstetrik dan bayi di tingkat kabupaten, termasuk pelayanan oleh para bidan desa, pelayanan obstetrik neonatal emergensi dasar (PONED) di Puskesmas, dan pelayanan obstetrik neonatal emergensi komprehensif (PONEK) di RSUD rujukan. Salah satu elemen penting dari penguatan pelayanan adalah peningkatan pengetahuan dan keterampilan dari para pemberi pelayanan. Bidan adalah tulang punggung dari pelayanan obstetrik dan neonatus. Di NTT, bidan memberikan pelayanan di tingkat desa (bidan desa), di Puskesmas dan di RSUD. Namun, meskipun peraturan mensyaratkan bahwa bidan harus berkualifikasi Diploma III (D3), banyak yang masih berkualifikasi Diploma I (D1). Akibatnya, terdapat persoalan dalam hal tingkat pengetahuan dan keterampilan bidan dalam menyajikan pelayanan obstetrik dan neonatus.

  Dengan dukungan AIPMNH, pelatihan klinis disajikan kepada para bidan dengan memanfaatkan jasa dari pusat pelatihan klinis nasional. Pelatihan disajikan oleh instruktur klinis dari provinsi (P2KS) dan dari pusat pelatihan di kabupaten (P2KP). Topik-topik pelatihan meliputi: Asuhan Persalinan Normal (APN), Pertolongan Pertama Kegawatdaruratan Obstetrik dan Neonatus (PPGDON), Penanganan Asfiksia dan Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), Pemasangan Kontraseptif dan Komunikasi Interpersonal / konseling KB (KIPK-KB).

  Namun demikian, penelitian yang dilakukan pada tahun 2014 terhadap 166 bidan yang telah mengikuti satu atau lebih dari pelatihan klinis di tahun 2010-2011 menemukan rendahnya retensi pengetahuan dan keterampilan bidan, dimana elemen pengetahuan klinis esensial berada antara 30% dan 65% di bawah standar nasional. (Transfers and Skills Retention Post-Training of Clinical Staff in AIPMNH

  assisted Districts – AIPMNH, Oktober 2014)

  Para bidan koordinator di Puskesmas (Bikor) mengelola dan mendampingi para bidan di desa dan Puskesmas. Di samping itu sebagian Bikor juga ada yang bertugas di Dinkes Kabupaten. Berdasarkan tupoksi, Bikor memiliki peran penting dalam memberikan bimbingan teknis, pendampingan dan supervisi fasilitatif, serta membantu mempertahankan pengetahuan dan keterampilan para bidan.

  Studi/penelitian ini dilakukan sebagai bagian dari penyajian pelatihan klinis tingkat lanjut bagi para Bikor (pelatihan Instruktur Klinis) yang diberikan oleh para Pelatih Senior dari P2KS Provinsi. Pelatihan tersebut mencakup penyegaran pengetahuan dan keterampilan klinis. Studi ini bertujuan untuk:

  1. Mengukur tingkat pengetahuan dan keterampilan Bikor prapelatihan;

  2. Mengukur tingkat pengetahuan dan keterampilan segera setelah pelatihan;

  

3. Mengukur tingkat retensi pengetahuan dan keterampilan Bikor 6 bulan setelah pelatihan dan

  mengukur kapasitas mereka dalam melakukan pendampingan; dan

  

4. Membandingkan tingkat pengetahuan dan keterampilan Bikor dengan bidan yang mereka

dampingi.

  3 METODE

  Delapan puluh lima orang (85) Bikor dari 72 Puskesmas, 9 Dinkes Kabupaten dan 4 RSUD diundang untuk mengikuti pelatihan Instruktur Klinis (CI) selama seminggu. Pelatihan tersebut dilatih oleh para Pelatih Senior dari P2KS dan difasilitasi oleh P2KP di lima kabupaten (TTU, Sumba Timur, Flores Timur, Ende dan Manggarai) antara bulan Februari dan April 2015. Penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan dilakukan sebelum dan sesudah pelatihan dengan menggunakan sistem penilaian berstandar nasional. Kira-kira enam bulan setelah pelatihan CI, dilakukan Evaluasi Pascapelatihan (EPP) untuk mengukur kapasitas para Bikor dalam melakukan pendampingan terhadap para bidan.

  Selama Evaluasi Pascapelatihan (EPP), 336 bidan diundang untuk diuji pengetahuan terkini mereka tentang antenatal care (ANC), penanganan persalinan (INC), post natal care (PNC) dan neonatus serta rujukan kasus. Juga diuji keterampilan mereka untuk ANC, APN, penanganan bayi berberat lahir rendah (BBLR), resusitasi bayi, KBI/KBE, bagaimana mengeluarkan plasenta secara manual dan penggunaan partograf. Para bidan ini adalah sampel dari populasi bidan yang ada dengan berbagai pengalaman kerja dan pelatihan.

  Setiap bidan diberi nilai sesuai kriteria standar yang ada, dimana nilai/skor 68 dianggap sebagai tingkat minimum, dan skor di atas 85 dianggap memuaskan. Tes statistik, baik deskriptif maupun analitik, dilakukan untuk menganalisis perubahan dalam hal pengetahuan dan keterampilan peserta. Pengetahuan Bikor dinilai dua kali (sebelum dan sesudah pelatihan CI) sedangkan keterampilannya dinilai sebanyak tiga kali, sebelum dan sesudah pelatihan CI serta enam bulan setelah pelatihan CI. Semua aspek pengetahuan klinis diuji namun tidak semua aspek keterampilan klinis dapat diuji, hanya 3 dari 6 keterampilan utama yang diuji. Nilai rata-rata antara berbagai kategori dibuat perbandingan dan diuji dengan menggunakan T-test atau

  

ANOVA. Simple and multiple-regression analysis dilakukan untuk melihat variabel penentu atau

prediktor yang berhubungan dengan nilai pengetahuan dan keterampilan.

  Untuk para Bidan (bukan Bikor) perubahan tingkat pengetahuan dan keterampilan tidak dianalisis karena penilaian/testing hanya dilakukan sekali dan karena itu tidak dapat dilakukan perbandingan statistik. Namun, nilai mereka untuk uji keterampilan dibuat perbandingan dengan nilai dari Bikor untuk pra-tes atau sebelum pelatihan klinis.

4 HASIL

  4.1 Karakteristik peserta

  Karakteristik dari para bidan dan Bikor yang berpartispasi dalam studi ini dirangkum dalam (rincian lanjut bisa dilihat pada ). Untuk Bikor, rata-rata usia adalah 40 tahun dengan kisaran 26–51 tahun. Kebanyakan Bikor (51%) berusia antara 40–45 tahun. Sebaliknya, rata-rata usia bidan adalah 30 tahun dimana mayoritas (83%) kurang dari 40 tahun.

  Mayoritas (84%) peserta (Bikor dan Bidan) tamat Diploma 3 (D3), hanya sedikit dengan tamatan Diploma 1 (kisaran 7% sampai 14%). Namun demikian, proporsi bidan dengan kualifikasi D1 (14%) lebih tinggi daripada Bikor (7%), sedangkan proporsi bidan dengan kualifikasi yang lebih tinggi, D4 sampai S1 lebih tinggi untuk Bikor (9%) dibanding bidan (2%) (signifikansi perbedaan p<0.001, Chi squared test).

  Tabel 1. Usia dan tingkat pendidikan dari Bikor dan Bidan Karakteristik Bidan Koordinator (BiKor) Bidan N % Rata-rata Range N % Rata-rata Kisaran Usia*

  85

  • 40 26-51 336 30 21

  59 <40 tahun 28 33% 278 83% 40-45 tahun 43 51% 39 12% >45 tahun 14 16% 19 5%

  Tingkat pendidikan* D1 6 7% 48 14% D3

  71 84% 282 84% D4/S1 8 9% 6 2%

  4.2 Penilaian Pengetahuan Bikor

  Nilai pra-tes pengetahuan klinis dari Bikor relatif kurang mayoritas nilai Bikor berada di bawah standar nasional yaitu 68. Hasil rata-rata pra-tes untuk pengetahuan mengenai: APN, PPGDON, PONED, BBLR/asphyxia dan CTS/CI adalah 67 (kisaran 52-85); dimana proporsi nilai yang ada di bawah standar nasional mencapai 76% khususnya pengetahuan tentang APN dan BBLR, dan 62% untuk PONED (). Nilai pasca-tes, setelah pelatihan CI, meningkat rata-rata 82 poin (kisaran 70-98) dan tidak satupun Bikor dengan nilai di bawah standar minimal nasional. Sekitar 10% (kisaran 2-19%) dengan nilai di atas

  84. Nilai pengetahuan meningkat untuk semua peserta, untuk semua jenis pelatihan dan dengan interval kepercayaan yang kecil (untuk rincian lebih lanjut, lihat ).

  Tabel 2. Nilai pengetahuan sebelum dan sesudah Pelatihan CI * Pengetahuan Pra-tes Pasca-tes Perubahan Nilai Rata-rata Range Rata- Range Rata- Range

  

N n n

rata rata

  APN 85 64.5 54-78 85 80.0 70-96 85 15.6 6-26 PPGDON 85 68.0 55-78 85 80.7 72-95 85 12.7 0-27 PONED 85 67.9 54-80 85 80.0 70-90 85 12.1 2-24 BBLR/ASFIKSIA 85 65.2 52-78 85 77.3 70-84 85 12.1 2-24 CTS/CI 85 68.8 49-85 85 89.3 70-98 85 20.5 -4-47 *The Wilcoxon matched-pairs signed-rank showed differences in all types of training reached 0.0001 level of significance.

  4.3 Penilaian Keterampilan Bikor

  Keterampilan klinis sebelum pelatihan juga relatif rendah meskipun sedikit lebih baik dari nilai pengetahuan. Secara keseluruhan, nilai rata-rata untuk keterampilan klinis adalah 72,3. Setelah pelatihan CI, nilai rata-rata meningkat sebesar 14,1 poin (ada yang 29 poin) dimana mayoritas masuk kategori dengan nilai lebih tinggi (di atas 84) (lihat ).

  Enam bulan setelah pelatihan CI, hasil EPP menemukan bahwa rata-rata nilai keterampilan untuk masing-masing individu dapat dipertahankan, dengan perubahan secara umum sebesar 1,2 poin dari 86,4 sampai 85,9 (perbedaan tidak signifikan dengan paired t-test). Rincian mengenai perubahan nilai untuk tiap jenis pelatihan terdapat pada ahan untuk kebanyakan komponen pelatihan tidak signifikan, kecuali penurunan nilai rata-rata untuk APN (asuhan persalinan normal) dari rata-rata 86,1% menjadi 81,7%; serta peningkatan nilai rata-rata untuk KB, dari 86,9% menjadi 90,5%

  Tabel 3. Nilai keterampilan klinis untuk Bikor, sebelum dan sesudah Pelatihan CI dan EPP Jenis Pra-tes Pasca-tes Nilai tes EPP (enam Perubahan Pra- Perubahan Pasca- Pelatihan bulanpasca Pasca* EPP pelatihan)

n n n n n

  Av range Av range Av range Av range Av range

APN 85 72.7 50-86 84 86.1 85-98 85 81.7 55-100 84 13.4 -1-36 84 -4.6* -32-15

Manual

  85 72.0 60-83 27 85.8 80-88 85 89.2 55-100 27 14.0 2-28 27 2.6 -31;15 Placenta

KB 85 71.6 62-82 39 86.9 84-90 85 90.5 58-100 39 14.9 7-28 39 5.0* -28;15

BBLR 85 71.7 60-88 43 86.0 80-90 85 87.1 46-100 43 16.0 0-30 43 -1.4 -39;13

Asfiksia/ 85 73.1 62-86 31 86.3 82-90 85 84.4 55-100 31 12.9 1-24 31 -0.5 -18;14 Resusitasi Pengisian

  84 72.6 54-90

  24 87.5 85-85

  24 13.5 -2-32 Partograf

Keseluruhan 85 72.3 60-83 84 86.4 84-90 85 85.9 52-97 84 14.1 -0.7-29 84 -1.2 -34;13

  • *The Wilcoxon matched-pairs signed-rank showed all types of training before and after CI training reached 0.0001 level of

    significant. Changes Post-EPP significant where marked with *

  4.4 Pengetahuan dan Keterampilan Bidan

  Rata-rata nilai pengetahuan para bidan dari 37 Puskesmas di 10 kabupaten tersaji pada Tabel 4. Rata- rata keseluruhan untuk lima bidang pengetahuan yang dinilai: penanganan antenatal (ANC), penanganan persalinan, penanganan pascalahir (PNC), penanganan bayi baru lahir, dan penanganan rujukan adalah 70%. Terdapat variasi yang signifikan antara kabupaten dimana kabupaten Ngada mendapat nilai rata-rata tertinggi (80,2%), sedangkan Ende dan Sumba Timur dengan nilai rata-rata terendah (sekitar 65%).

  Namun demikian, untuk nilai rata-rata ini, 39% berada di bawah standar nasional yakni 68%, dan hanya sedikit yang nilainya lebih tinggi daripada standar nasional yaitu untuk penanganan PNC dan penanganan bayi baru lahir. Terdapat sedikit perbedaan nilai antara bidan yang bekerja di Puskesmas dengan bidan yang bekerja di desa atau Pustu; sedangkan bidan dengan kualifikasi D3 dan D4 mendapat nilai sedikit lebih tinggi daripada bidan berkualifikas

  Tabel 4. Rata-rata Nilai Pengetahuan Bidan menurut Kabupaten

Nilai Tes Pengetahuan menurut Jenis Penanganan

Jumlah

  Kabupaten Bidan ANC Persalinan PNC Neonatus Rujukan Rata-rata

MABAR 41 68.9 73.9 64.2 66.8 73.2 69.4

MANGGARAI 37 67.7 70.4 67.0 67.5 67.5 68.0

ENDE 39 66.0 65.4 63.3 61.7 69.2 65.1

  

Nilai Tes Pengetahuan menurut Jenis Penanganan

Jumlah Kabupaten Bidan ANC Persalinan PNC Neonatus Rujukan Rata-rata

NGADA 32 79.0 79.3 80.6 79.5 82.8 80.2

FLOTIM 41 72.0 74.6 66.1 69.8 74.7 71.5

LEMBATA 60 75.6 71.3 68.1 69.5 73.2 71.6

SUMBAR 17 65.6 73.9 64.5 67.5 64.2 67.2

SUMTIM 18 64.7 66.7 66.2 66.2 63.7 65.5

TTS 21 69.9 70.9 68.4 67.8 68.0 69.0

TTU 30 69.9 69.4 69.7 66.8 65.6 68.3

TOTAL 336 70.7 71.7 67.8 68.4 71.2 70.0

% Di bawah 68% 32% 32% 42% 42% 33% 39%

Lokasi kerja

Puskesmas 194 71.3 72.2 68.3 68.9 72.0 70.5

Desa/Pustu 142 70.0 71.0 67.1 67.8 70.1 69.2

Pendidikan

D1 47 67.9 71.1 64.6 68.0 69.1 68.1

D3 282 71.1 71.7 68.2 68.5 71.5 70.2

D4

  6 72.7 77.3 71.3 68.0 74.0 72.7

  Dalam hal keterampilan, bidan cenderung mendapat nilai lebih tinggi, meskipun semua bidan hanya dinilai berdasarkan pengisian partograf dan tiga dari enam bidang keterampilan lainnya (ANC, Persalinan Normal, berat lahir rendah (BBLR), asfiksia, KB dan plasenta manual. Rata-rata keseluruhan untuk keterampilan adalah 77,6%, dengan variasi yang signifikan antara kabupaten, mulai dari paling tinggi 88,6% (juga di Ngada), sampai paling rendah 72,4% (Manggarai Barat), dan 72,5% (Ende) ( Namun demikian, proporsi nilai di bawah standar nasional 68% secara signifikan lebih rendah dalam hal pengetahuan, dimana secara keseluruhan hanya 14% berada di bawah standar nasional, mulai dari 32% untuk penanganan asfiksia neonatus sampai dengan hanya 8% untuk pengisian partograf. Sekali lagi, terdapat sedikit perbedaan dalam hal keterampilan antara bidan yang bekerja di Puskesmas dengan bidan yang bekerja di desa, dan hanya terdapat sedikit perbedaan nilai antara bidan yang berkualifikasi D1 dan D3.

  Tabel 5. Nilai Keterampilan Rata-Rata Bidan

Persalinan Manual

Kabupaten ANC Normal BBLR Asphyxia KB plasenta Partograf Rata-rata

  Jumlah yg dinilai 174 232 237 152 120 94 336 336

MABAR 75.9 75.2 70.7 67.2 63.9 72.8 75.3 72.4

MANGGARAI 77.0 80.1 81.0 74.9 81.0 87.9 83.7 80.7

ENDE 71.5 70.0 71.3 66.4 75.4 73.3 78.2 72.5

NGADA 88.6 86.3 90.0 80.2 86.7 85.8 95.2 88.6

FLOTIM 78.0 78.7 79.0 72.0 79.4 78.9 80.9 78.5

LEMBATA 77.7 75.6 78.0 71.9 80.9 80.5 82.0 78.2

SUMBAR 72.6 73.3 76.3 71.8 80.5 83.3 83.1 77.4

SUMTIM 71.3 72.2 75.2 70.5 78.8 80.0 81.3 75.7

TTS 70.9 70.3 71.8 66.6 66.0 62.8 85.2 73.6

TTU 75.9 76.6 75.5 77.0 78.0 81.0 78.6 77.1

TOTAL 76.4 76.0 77.1 71.6 77.3 79.1 82.0 77.6

% di bawah 68% 16% 19% 16% 32% 20% 14% 8% 14%

Puskesmas 76.6 76.2 77.1 72.6 77.2 78.7 82.6 77.9

Selain Puskesmas 76.2 75.8 77.0 70.3 77.4 79.8 81.1 77.1

  

Persalinan Manual

Normal plasenta

Kabupaten ANC BBLR Asphyxia KB Partograf Rata-rata Jumlah yg dinilai 174 232 237 152 120 94 336 336

D1 74.0 73.4 74.2 73.8 76.6 77.9 81.8 76.3

D3 76.7 76.4 77.5 71.1 77.1 79.2 82.0 77.7

D4 77.8 79.0 80.3 83.0 84.0 80.7 80.3

  Penilaian terhadap keterampilan bidan di atas dapat dibandingkan dengan penilaian pra-pelatihan terhadap Bikor untuk mengkaji adanya perbedaan sebelum dan sesudah pelatihan Bikor. Bidang keterampilan yang sama dinilai untuk Bikor, kecuali ANC. kan nilai yang diperoleh Bikor, menurut 10 kabupaten.

  Nilai rata-rata keseluruhan untuk Bikor, 72,3 secara signifikan lebih rendah daripada bidan yakni 77,6 (signifikansi dengan tes p < 0,0001). Juga, terdapat variasi antara kabupaten, meskipun jumlahnya kecil di tiap kabupaten, dengan nilai rata-rata tertinggi adalah Bikor dari Manggarai, dan nilai terendah Bikor dari Ende dan Ngada. Lebih banyak Bikor yang memperoleh nilai lebih rendah daripada standar nasional (27%) dibandingkan bidan (14%) Perbandingan nilai rata-rata masing-masing elemen keterampilan menunjukkan bahwa bidan, secara signifikan, memiliki nilai lebih tinggi daripada Bikor untuk semua elemen kecuali penanganan asfiksia neonatus (elemen dengan nilai terendah untuk bidan, tetapi nilai tertinggi untuk Bikor).

  Tes pengetahuan untuk Bikor tidak dapat dibandingkan dengan bidan, sehingga perbandingan nilai pengetahuan tidak dapat dilakukan.

  Tabel 6. Nilai keterampilan Bikor untuk hasil penilaian menurut Kabupaten

Persalinan Manual

Kabupaten Jumlah Normal BBLR Asphyxia KB Plasenta partograf Rata-rata

  MABAR 8 77.1 82.6 83.0 76.0 74.5 85.1 79.7 MANGGARAI 9 79.8 83.6 81.3 76.6 77.1 86.0 80.6 ENDE 8 66.5 62.1 66.0 68.5 67.9 64.4 65.9 NGADA 7 70.0 63.4 64.6 66.9 64.9 69.7 66.6 FLOTIM 7 75.4 76.4 75.7 70.4 71.4 73.4 73.8

LEMBATA 8 75.6 76.0 74.4 71.5 75.5 76.0 74.8

  

SUMBAR 9 73.8 72.6 73.1 72.3 75.2 69.7 72.8

SUMTIM 11 71.6 71.8 73.2 72.8 76.5 69.3 72.5

TTS 5 70.4 64.0 69.6 69.0 66.6 67.6 67.9

TTU 12 67.7 62.2 68.5 69.8 66.8 66.7 66.9

  

TOTAL 84 72.7 71.7 73.1 71.6 72.0 72.6 72.3

% < 68 18% 39% 15% 12% 15% 15% 27% t tes dengan bidan

  0.001 0.000 0.165 0.000 0.000 0.000 0.002

  Temuan-temuan ini menunjukkan bahwa keterampilan para Bikor pada umumnya lebih rendah daripada para bidan dampingan mereka, dan seperempat dari jumlah Bikor, sesuai nilai rata-rata yang ada, tidak memenuhi standar minimal nasional.

4.5 Faktor-faktor yang berhubungan dengan Keterampilan Bikor

  Analisis multivariat dilakukan untuk menguji variabel-variabel yang secara signifikan berkaitan dengan tingkat keterampilan bidan – sebelum dan sesudah tes, serta enam bulan setelah pelatihan. Lima variabel; pendidikan (D1/D2, D3 dan D4/S1), usia Bikor (baik itu secara continuous maupun

  

categorical), jumlah pelatihan yang pernah diikuti, serta jumlah persalinan yang ditangani per bulan

dalam setahun sebelum penilaian masuk dalam variabel yang diuji.

  Dua variabel, jumlah persalinan yang ditangani setiap bulan, serta tingkat pendidikan secara signifikan berhubungan dengan nilai pra-tes. Jumlah persalinan yang ditangani secara signifikan berhubungan dengan tingkat keterampilan penanganan plasenta manual, KBI/KBE, asfiksia/resusitasi, penanganan persalinan normal/BLR dan penggunaan partograf. Tingkat pendidikan secara signifikan berhubungan dengan keterampilan penanganan persalinan normal/BBLR dan penggunaan partograf. Tak satupun prediktor tunggal yang berhubungan dengan keterampilan APN pada pra-tes.

  Pada pasca-tes dan enam bulan setelah pelatihan tidak terdapat satu prediktor tunggal yang secara signifikan berhubungan dengan keseluruhan rata-rata nilai keterampilan Bikor. Namun, nilai keterampilan untuk penanganan persalinan normal/BBLR secara signifikan berhubungan dengan jumlah persalinan yang ditangani per bulan.

  Temuan-temuan ini menunjukkan pentingnya Bikor mempertahankan keterampilan mereka dengan terus membantu persalinan. Dengan adanya perubahan uraian tugas dari bidang klinis kepada bidang administratif dan manajemen, risikonya adalah Bikor akan kehilangan keterampilan mereka apabila tidak ada kesempatan melakukan praktik klinis.

4.6 Faktor yang berhubungan dengan Pengetahuan dan Keterampilan Bidan

  Analisis multivariat dilakukan untuk menguji variabel-variabel yang secara signifikan berkaitan dengan nilai pengetahuan dan keterampilan bidan. Sepuluh variabel: usia, pendidikan (D1/D2, D3 dan D4/S1), tahun kelulusan, status pekerja (PNS, PTT, sukarelawan), lama masa kerja, tempat kerja (Puskesmas atau Pustu/Polindes/Poskesdes), jumlah pelatihan yang pernah diikuti, status perkawinan (menikah dan tidak menikah), jumlah persalinan yang ditangani dan bidan senior (ya/tidak) masuk dalam variabel yang diuji. Lima variabel berkaitan erat dengan nilai pengetahuan bidan ngkan empat variabel secara signifikan berhubungan dengan nilai keterampilan bidan (). Semakin tinggi pendidikan bidan secara signifikan berhubungan dengan semakin tingginya penanganan ANC, INC dan kasus rujukan.

  Semakin tinggi jumlah pelatihan yang pernah diikuti secara signifikan berhubungan dengan semakin tingginya pengetahuan tentang PNC, pelayanan neonatus dan kasus rujukan. Kedua faktor ini menunjukkan bahwa pendidikan kebidanan dan pelatihan-pelatihan menunjukkan keterkaitan dengan meningkatnya pengetahuan para bidan.

  Status pekerja secara signifikan berhubungan dengan kelima bidang pengetahuan klinis; bidan berstatus PNS memiliki nilai pengetahuan yang lebih tinggi dibandingkan mereka yang berstatus PTT atau tenaga sukarela. Lama masa kerja dan usia bidan secara signifikan berhubungan dengan tingkat pengetahuan pelayanan ANC, PNC dan neonatus.

  Tabel 7. Faktor-faktor yang secara signifikan berhubungan dengan pengetahuan bidan Faktor ANC

  INC PNC Neonatus Kasus rujukan

Pendidikan 0,025 0,011 0,017

Jumlah pelatihan yang pernah diikuti 0,005 0,03 0,011 Status pekerja 0,005 0,001 0,005 0,005 0,015 Lama masa kerja 0,002 0,001 0,007 Usia 0,007 0,002 0,036

  Usia bidan juga secara signifikan berhubungan dengan hampir semua bidang keterampilan kecuali resusitasi. Tahun kelulusan secara signifikan hanya berhubungan dengan dua bidang keterampilan, APN dan penanganan BBLR. Lama masa kerja juga secara signifikan berhubungan dengan dua bidang keterampilan, ANC dan penggunaan partograf.

  Artinya, pengalaman, dalam hal ini durasi, adalah faktor penting untuk mengembangkan dan mempertahankan keterampilan klinis. Namun, kurangnya hubungan dengan jumlah persalinan yang ditangani serta jumlah pelatihan yang diikuti adalah hal yang tak terduga, dan tidak konsisten dengan data dari penilaian Bikor, dimana terdapat hubungan antara kedua elemen ini. Hal ini mungkin disebabkan oleh jumlah sampel bidan yang lebih besar dan heterogenus (dibandingkan dengan Bikor), dimana keterkaitan dengan usia, tahun kelulusan dan status pekerja mendominasi.

  Tabel 8. Faktor-faktor yang secara signifikan berhubungan dengan keterampilan bidan Manual Faktor ANC APN LBW Resusitasi KBI/KBE Partograf Plasenta

Status pekerja 0,006 0,001 0,001 0,005 0,007 0,019 0,001

Tahun kelulusan 0.031 0.023 Lama masa kerja 0,017

  0,016

Usia 0,017 0,015 0,025 0,039 0,022 0,009

  5 RANGKUMAN HASIL TEMUAN

  Temuan-temuan utama dari studi ini adalah; 1.

  Rendahnya tingkat pengetahuan dan keterampilan Bikor sebelum pelatihan. Tingkat keterampilan Bikor masih berada di bawah tingkat keterampilan bidan, dan tidak jauh berbeda dari keterampilan para bidan yang ditemukan dalam penilaian para bidan 2–3 tahun setelah pelatihan dalam penelitian mengenai retensi keterampilan.

  2. Semakin tinggi latar belakang pendidikan, dan semakin banyak penanganan persalinan dalam 12

  bulan terakhir menunjukkan semakin tingginya tingkat keterampilan Bikor, meskipun tidak demikian dengan para bidan. Praktik klinik secara rutin/berkelanjutan perlu dilakukan untuk mempertahankan keterampilan.

  3. Pelatihan Instruktur Klinis (CI) meningkatkan pengetahuan dan keterampilan Bikor, dan peningkatan keterampilan ini dapat dijaga selama 6 bulan terlepas dari praktik klinis yang ada.

  Namun demikian, jangka waktu 6 bulan mungkin agak pendek mengingat bahwa dalam hasil penelitian terdahulu ditemukan bahwa setelah 2 tahun terjadi penurunan tingkat keterampilan dan pengetahuan.

  6 KESIMPULAN

  Saat ini, kebanyakan Bikor memiliki tingkat pengetahuan dan keterampilan yang rendah dalam bidang- bidang utama kebidanan. Hal ini bisa menjadi kendala utama mereka dalam memberikan supervisi klinis kepada para bidan dalam wilayah kerjanya. Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap rendahnya tingkat pengetahuan dan keterampilan bidan antara lain kurangnya akses untuk mengikuti pelatihan penyegaran/refresher training dan kurangnya penanganan kasus persalinan. Pelatihan Instruktur Klinis efektif untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan, paling tidak selama enam bulan.

  Dengan adanya pelatihan CI untuk Bikor bisa meningkatkan kapasitas mereka dalam memberikan bimbingan teknis dan pelatihan rutin kepada para bidan lain. Namun demikian, Bikor juga perlu terus mempraktikkan keterampilan klinis mereka. Seleksi dan penunjukkan Bikor yang baru perlu mempertimbangkan pengetahuan dan keterampilan klinis yang dimiliki.

  Meskipun terdapat pelatihan penyegaran, banyak bidan yang masih memiliki pengetahuan dan keterampilan klinis yang rendah, artinya perlu diadakan pelatihan kala-karya secara rutin. Namun demikian, pelatihan yang ada selama ini sangat mahal dan memerlukan sumber daya yang tidak sedikit khususnya dalam hal waktu untuk pelaksanaannya. Apabila para Bikor bisa menyajikan pelatihan dan pendampingan berkelanjutan maka biayanya bisa lebih efektif dan ada keberlanjutan dalam hal penyajian pelayanan untuk kesehatan ibu dan bayi.

  7 REKOMENDASI

  

1. Untuk menentukan apakah ada keberlanjutan/kelanggengan pengetahuan dan keterampilan Bikor

  setelah mengikuti pelatihan CI, perlu dilakukan evaluasi pasca pelatihan (misalnya satu dua tahun setelah pelatihan). Evaluasi tersebut juga perlu mencakup tes tahunan yang dilakukan untuk semua Bikor dan penyajian pelatihan CI bila diperlukan.

  

2. Tinjau ulang terhadap peran dan tanggung jawab Bikor perlu dilakukan untuk memaksimalkan

efektivitas tupoksi mereka dalam mempertahankan tingkat kualitas pelayanan yang diberikan.

  Analisis data yang ada dalam studi ini menunjukkan bahwa jumlah pelatihan yang diikuti berkaitan dengan peningkatan nilai tes. Pelatihan kala-karya (in-service) mahal dan memakan waktu. Jika Bikor memiliki kapasitas dan sumber daya untuk menyajikan pelatihan secara rutin yang sistematis serta bisa menguji para bidan yang didampingi, maka hal ini bisa lebih efektif dan lebih menghemat biaya (bidan yang tepat memperoleh pelatihan yang tepat juga) daripada mengikuti pelatihan kala- karya yang selama ini biasa dilakukan. Perlu dilakukan studi lanjutan untuk mengkaji dampak dari keterampilan dan pengetahuan Bikor terhadap keterampilan dan pengetahuan dari bidan dampingan mereka.

  

3. Saat ini Bikor diseleksi hanya berdasarkan senioritas sehingga disarankan agar kebiasaan ini

  diubah. Seleksi Bikor hendaknya berdasarkan kapasitas untuk melaksanakan tugas dan jabatan yang penting ini. Untuk maksud ini maka sebuah TOR untuk Bikor telah dilampirkan pada . ANNEX 1. Karakteristik Bikor yang berpartisipasi dalam CI Training

  Distribusi usia Box Plot untuk Distribusi Usia

  1 1 1 2 3 5 15 20 17 6 7 4 3 Tingkat Pendidikan Jenis pelatihan yang pernah diikuti 5 10 15 20 F req ue nc y 45 40 50 Ag e 35 30 25 30 35 40 45 50 Age 25 D1;  7% D3;

   84% D4;  9% S1;

   0% 9 2 4 9 11 16 17 20 21 25 46 65 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 OTHER

  GADAR MALARIA MTBS KONSELOR  ASI PONED

  KIP/K BBLR ASFIKSIA/RESSTSI PPGDON

  CTU APN ANNEX 2. Perubahan Pengetahuan sebelum dan sesudah Pelatihan Pengetahuan sebelum dan sesudah Pelatihan

Gambar 1. Gambar 1. Box Plot Skor Pre dan Post Test untuk Pengetahuan Bikor sebelum dan sesudah Box Plot Skor Pre dan Post Test untuk Pengetahuan Bikor sebelum dan sesudah

  Pelatihan CI Pelatihan CI APN PPGDON PONED Berat lahir CTS/CI rendah

  10

  90

  80

  70

  60

  50 100

  90

  80

  70

  60  

  50 SCORE Post ‐test score APN

  Pre ‐test score APN

  40

  30

  20

  10 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 Peserta  Individual

  Gambar 2. Gambar 2. Perubahan masing-masing nilai Pengetahuan Bikor utk APN, pre & post CI Training Perubahan masing-masing nilai Pengetahuan Bikor utk APN, pre & post CI Training

  ANNEX 3. Draf TOR dan Kriteria Seleksi Bikor

  Uraian Tugas dan Kriteria Pemilihan Bidan Koordinator (Bikor)

  1. Latar Belakang

  Bidan Koordinator (Bikor) adalah bidan yang bertugas di Puskesmas atau Dinas Kesehatan Kabupaten (Dinkes Kab) yang bertanggung jawab terhadap pendampingan para bidan di wilayah kerjanya. Para Bidan yang bekerja di 22 kabupaten di NTT saat ini tidak tersebar secara merata dan dengan latar belakang pendidikan yang berbeda-beda mulai dari DI sampai DIII, S1 dan sejumlah kecil lulusan S2.

  Tempat kerja dan juga lokasi, berpengaruh terhadap kemampuan bidan untuk melaksanakan tugasnya secara penuh di lapangan. Hasil evaluasi terhadap keterampilan dan pengetahuan pada awal tahun 2015 menemukan bahwa pengetahuan dan keterampilan bidan berada di bawah standar nasional. Rendahnya pengetahuan dan keterampilan ini akan berpengaruh negatif terhadap kualitas pelayanan. Seorang Bikor yang betul-betul berkompetensi bisa membantu meningkatkan pengetahuan dan keterampilan para bidan yang didampingi. Perlu ada panduan yang secara jelas memuat peran dan tanggung jawab serta kriteria pemilihan seorang Bikor.

  2. Peran Bikor

  Mendampingi, memantau, dan mengevaluasi kinerja para bidan dalam aspek klinis dan pengelolaan program KIA/KB. Merencanakan dan melaksanakan pelatihan kala-karya secara sistematis untuk mengisi kesenjangan dalam pengetahuan dan keterampilan berdasarkan hasil evaluasi terhadap para bidan. Mengembangkan hubungan kerja yang efektif dengan para bidan Puskesmas, Dinkes Kab dan organisasi profesi dengan tujuan untuk meningkatkan profesionalisme dan standar bidan. Melakukan koordinasi program-program lintas sektor, baik secara vertikal maupun horizontal, dengan Dinkes Kab dan para pemangku kepentingan lainnya. Melakukan evaluasi program setiap enam bulan dan, berdasarkan hasil evaluasi tersebut, mengembangkan strategi untuk meningkatkan cakupan pelayanan KIA esensial (khususnya akses untuk para ibu dari keluarga miskin dan terpencil), mengeliminasi ‘unmet needs’ untuk peserta KB, menghilangkan kebiasaan persalinan di rumah dengan bantuan keluarga atau dukun. Mengadvokasi kepala Puskesmas, pihak Kecamatan dan Kabupaten untuk mendapatkan sumber daya yang memadai dalam rangka mengimplementasikan perencanaan sesuai dengan strategi yang telah disusun.

  3. Tanggung Jawab

  Mendampingi semua bidan di Puskesmas dan jejaringnya untuk memastikan bahwa semua pelayanan tersaji sesuai standar dan aman bagi pasien. Terus memantau dan menguji para bidan lulusan baru, sebelum mereka dinyatakan mampu dan layak untuk menyajikan pelayanan secara mandiri. Mendampingi dan mengevaluasi semua bidan di Puskesmas dan jejaringnya untuk menentukan apakah pengetahuan, keterampilan, profesinalitas dan sikap mereka sudah sesuai standar. Merencanakan dan melaksanakan pengembangan profesi untuk para bidan sehingga kesenjangan dalam pengetahuan, keterampilan, profesionalisme dan sikap bisa memenuhi standar nasional Memantau, mendampingi dan mengevaluasi program-program KIA/KB termasuk kajian terhadap infrastruktur, pasokan dan obat-obatan esensial untuk mencegah kelangkaan dan kerusakan

  Bersama Kepala Puskesmas, membuat jadwal penugasan bidan Puskesmas ke wilayah jaringan untuk memastikan cakupan pelayanan esensial bisa terpenuhi secara maksimal. Mencari peluang untuk bermitra dengan sektor-sektor pemerintah lainnya, sektor swasta, organisasi agama dan masyarakat dalam rangka meningkatkan hasil-hasil KIA di kecamatan. Bekerjasama dengan Kepala Puskesmas, dan sesuai kebijakan nasional, mengembangkan dan menerapkan mekanisme yang menghubungkan antara kinerja dengan insentif (bisa berupa peluang untuk mengikuti kegiatan pengembangan profesi atau sejenisnya).

  4. Kualifikasi untuk Bikor

  Minimal pendidikan DIII Masa kerja paling kurang 5 tahun serta menangani 40 persalinan dalam dua tahun terakhir. Nilai di atas rata-rata nasional untuk tes pengetahuan dan keterampilan; ANC, asuhan persalinan normal, penanganan post-partum, pengendalian infeksi, Penanganan Obstetrik Neonatal Emergensi Dasar, penanganan persalinan normal dan persalinan terhambat/penyulit, KB, komunikasi interpersonal, pengisian partograf. Menyelesaikan dan lulus pelatihan Instruktur Klinis (CI). Menunjukkan kemampuan memotivasi, memimpin dan mendampingi tim.

  5. Proses dan Jangka Waktu Perekrutan Bikor

  Proses perekrutan terbuka dan transparan berdasarkan sistem penilaian terstandar untuk memenuhi kriteria dan lulus wawancara. Penempatan bersifat sementara dan tergantung pada kelulusan dari pelatihan Clinical Instructor seminggu. Bila telah mendapat penunjukkan penuh maka keberlanjutan masa kerja akan didasarkan pada EPP dan penilaian kinerja tahunan yang dilaksanakan oleh tim (bisa berdasarkan pada data mengenai cakupan penanganan persalinan, AKI-AKB, kasus rujukan, dll.)

  Biaya Pelatihan Instruktur Klinis

  Kualitas pelatihan harus dijaga dan karena itu para pelatih harus berkualifikasi JNPK Biaya pelatihan bervariasi tergantung pada lokasi, tempat pelatihan, dan berkisar antara Rp.4.500.000 sampai Rp.7.500.000/orang.

Dokumen baru

Tags

Pengetahuan Dan Keterampilan Perawat Dal Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Bidan Tent 195587 Id Pengetahuan Dan Keterampilan Petani Terh Gambaran Pengetahuan Bidan Tentang Sdidt Imunisasi Dan Peran Bidan Makalah Peran Dan Fungsi Bidan Beasiswa Untuk Bidan Dan Dokter Cover Keterampilan Berpikir Dan Keterampilan Kko Keterampilan Berpikir Dan Keterampilan Belanja Cetak Bidan Dan Dukun
Show more

Dokumen yang terkait

Keanekaragaman Makrofauna Tanah Daerah Pertanian Apel Semi Organik dan Pertanian Apel Non Organik Kecamatan Bumiaji Kota Batu sebagai Bahan Ajar Biologi SMA
25
243
36
FREKUENSI KEMUNCULAN TOKOH KARAKTER ANTAGONIS DAN PROTAGONIS PADA SINETRON (Analisis Isi Pada Sinetron Munajah Cinta di RCTI dan Sinetron Cinta Fitri di SCTV)
27
227
2
Analisis Sistem Pengendalian Mutu dan Perencanaan Penugasan Audit pada Kantor Akuntan Publik. (Suatu Studi Kasus pada Kantor Akuntan Publik Jamaludin, Aria, Sukimto dan Rekan)
136
626
18
DOMESTIFIKASI PEREMPUAN DALAM IKLAN Studi Semiotika pada Iklan "Mama Suka", "Mama Lemon", dan "BuKrim"
132
628
21
KONSTRUKSI MEDIA TENTANG KETERLIBATAN POLITISI PARTAI DEMOKRAT ANAS URBANINGRUM PADA KASUS KORUPSI PROYEK PEMBANGUNAN KOMPLEK OLAHRAGA DI BUKIT HAMBALANG (Analisis Wacana Koran Harian Pagi Surya edisi 9-12, 16, 18 dan 23 Februari 2013 )
64
478
20
PENERAPAN MEDIA LITERASI DI KALANGAN JURNALIS KAMPUS (Studi pada Jurnalis Unit Aktivitas Pers Kampus Mahasiswa (UKPM) Kavling 10, Koran Bestari, dan Unit Kegitan Pers Mahasiswa (UKPM) Civitas)
105
437
24
Pencerahan dan Pemberdayaan (Enlightening & Empowering)
0
60
2
KEABSAHAN STATUS PERNIKAHAN SUAMI ATAU ISTRI YANG MURTAD (Studi Komparatif Ulama Klasik dan Kontemporer)
5
102
24
GANGGUAN PICA(Studi Tentang Etiologi dan Kondisi Psikologis)
4
74
2
Efek Hipokolesterolemik dan Hipoglikemik Patigarut Butirat
2
93
12
Analisis Pertumbuhan Antar Sektor di Wilayah Kabupaten Magetan dan Sekitarnya Tahun 1996-2005
3
56
17
Analisis tentang saksi sebagai pertimbangan hakim dalam penjatuhan putusan dan tindak pidana pembunuhan berencana (Studi kasus Perkara No. 40/Pid/B/1988/PN.SAMPANG)
8
84
57
Diskriminasi Daun Gandarusa (Justicia gendarrusa Burm.f.) Asal Surabaya, Jember dan Mojokerto Menggunakan Metode Elektroforesis
0
59
6
IbM Peningkatan Kesehatan Gigi dan Mulut Petani Kakao Kecamatan Bangsalsari
5
94
57
Identifikasi Jenis Kayu Yang Dimanfaatkan Untuk Pembuatan Perahu Tradisional Nelayan Muncar Kabupaten Banyuwangi dan Pemanfaatanya Sebagai Buku Nonteks.
26
298
121
Show more