BAB 3 fiks asuhan kep

 0  0  8  2018-10-17 22:30:39 Report infringing document

  

ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

3.1 Pengkajian Keperawatan

  3.1.1 Identitas Pasien Nama : Tn. I Umur : 70 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki No. MR : 03.3x.xx Diagnosa Medis : SNH + HT Tanggal Pengkajian : Sabtu 18 September 2018

  3.1.2 Keluhan Utama : klien tampak mengalami penurunan kesadaran,GCS E1, V2, M3, tingkat kesadaran Supor.

  3.1.3 Data Primer

  1. Airway: tidak ada penumpukan secret di jalan nafas

  2. Breathing: RR: 14 x/menit, tidak ada bunyi nafas tambahan, klien ada menggunakan otot bantu pernafasan.

  3. Circulation: TD: 170/100 mmHg, Nadi: 96 x/menit, RR : 26 x/menit, S: 36,7

  o C, Spo2 98%, CRT <2 detik, akral klien hangat.

  4. Disability:Keadaan umum klien tidak sadarkan diri, dengan nilai GCS: E (3), V(1), M(4) = 8 dengan tingkat kesadaran somnolen Reaksi pupil +/+, reflek cahaya +/+, Besar pupil : 2/3,pupil anisokor.

  5. Exposure: tidak ada luka

  3.1.5 Pasien masuk dengan triase prioritas 1 berwarna : Merah

  3.1.6 Data Sekunder Pemeriksaan Fisik B1-B6

  1. B1 (Breathing) Terpasang oksigen masker 5 liter/menit, Pergerakan dinding dada klien masih teraba,menggunakan otot bantu pernafasan,adanya secret, bunyi perkusi tidak adanya penumpukan cairan dalam rongga dada,adanya suara napas tambahan ronchi .

  2. B2 (Blood)

  o

  TD: 170/100 mmHg, Nadi: 96 x/menit, S: 36,7

  C, RR 26 x/menit, CRT < 2 detik, akral klien hangat

  3. B3 (Brain) Pada pemeriksaan persyarafan didapatkan uji sensasi jarum reflek hamer pada telapak kaki (-) negatif, tidak ada pergerakan kelopak mata saat dirangsang menggunakan cotton buds.

  4. B4 (Bladder) Frekuensi urin : terpasang kateter, volume urin 600cc/7 jam, warna kuning jernih, tidak ada penumpukan cairan saat di palpasi atau benjolan area kantong kemih.

  5. B5 (Bowel) Terpasang NGT tertutup, Tidak ada perut kembung, bising usus 20 x/ menit, bentuk perut simetris, perkusi suara timpani.

  6. B6 (Bone) Tidak ada luka,kekuatan otot 2 2 .

  2 2

  3.1.7 Riwayat Penyakit

  1. Riwayat Penyakit Sekarang Pada tanggal 18 September 2018 keluarga klien mengatakan klien mengeluh sesak nafas,nyeri kepala,muntah dan langsung tidak sadarkan diri,kemudian keluarga klien membawa klien ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dan tiba di IGD tanggal 18 September 2018, Pukul 21.15 WIB kemudian dipasang oksigen masker 5 lpm,OPA,NGT, Kateter Folley, infus NaCl 0,9% 30 tpm dan diberi terapi injeksi piracetam 3x1 gr, Citicolin 2x500 mg, Mecobalamin 2x500 mg, dan Ranitidin 2x50 g.

  2. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat Hipertensi.

  3. Riwayat Penyakit Keluarga

  Keluarga klien mengatakan dikeluarganya tidak ada memiliki riwayat hipertensi dan Stroke.

  3.1.8 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)

  1. Pemeriksaan Laboratorium

  Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal pemeriksaan

  18 September WBC 3.42 x 10^3/uL 4.00 - 10.00 uL 2018 RBC 4.34 x 10^6/uL 3.50 - 5.50 uL HGB 13.5 g/dL 11.0 - 16.0 g/dL PLT 119 x 10^3 uL 150 - 400 uL

  2. Pemeriksaan Radiologi

  No Tanggal Pemeriksaan Hasil . Pemeriksaan 1.

  18 September CT-Scan Aging atropi, infark pada temporal 2018 kanan dan periventrikel lateral kanan.

  3.1.9 Penatalaksanaan Medis Pada tanggal 18 September 2018 Jam 22.15 Wib

  No Terapi Dosis Indikasi

  1 Infus NaCl 0,9% 30 lpm Untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi

  2 Injeksi Piracetam 3 x 1 g Obat ini bekerja pada otak dan sistem saraf dan diduga dapat melindungi otak terhadap kekurangan oksigen (iskemia).

  3 Injeksi Citicolin 2 x 500 mg Citicoline adalah obat untukdan jenis demensia lainnya. Obat ini juga bisa digunakan untuk mengobati luka di kepala, penyakit serebrovaskular seperti stroke, hilang ingatan karena faktor usia, penyakit Parkinson, ADHD (attention deficit- hyperactive disorder), dan

  

  4 Injeksi 2 x 500 mg Mengatasi kekurangan vitamin Mecobalamin B12, Mengobati penyakit anemia megaloblastik akibat kekurangan vitamin B12, dan mengobati neuropati perifer (nyeri akibat kerusakan saraf).

  5 Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg obat untuk mengurangi jumlah asam lambung dalam perut.

  Fungsinya untuk mengatasi dan mencegah rasa panas perut maag, dan sakit perut yang disebabkan oleh tukak lambung. Ranitidin juga digunakan untuk mengobati dan mencegah berbagai penyakit perut dan kerongkongan yang disebabkan oleh terlalu banyak asam lambung, misalnya erosive esophagitis dan

  (gastroesophageal reflux disease, GERD).

DS DAN DO PENYEBAB MASALAH

  DS: keluarga klien Terbentuknya trombus Penurunan kapasitas mengatakan klien tidak arterial dan emboli adaptif Intrakarnial sadarkan diri DO: Penyumbatan pembuluh

  • - Penurunan kesadaran darah otak
  • - Posisi berbaring

  terlentang Suplai O2 ke otak

  • - Oksigen masker 5

  L/menit menurun

  • - Dengan nilai GCS klien

  E:3 ,V:1 M:4 = 8 iskemia jaringan pada

  • - Tingkat kesadaran

  Somnolen otak

  • - Besar Pupil 2/3
  • - Pupil anisokor

  Syok Neurologik

  • - ADL dibantu
  • - TTV:

  TD: 170/100 mmHg N: 96 x/menit RR: x/menit S: 36,7 C SPO2: 98 % Hasil CT Scan : Aging atropi, infark pada temporal kanan dan periventrikel lateral kanan. DS: keluarga klien Infark batang otak Bersihan Jalan Nafas mengatankan klien sesak Tidak Efektif napas. DO: Refleks mengunyah tampak menurun

  • - Pasien

  penurunan kesadaran

  • - Dengan nilai GCS klien

  E:3 ,V:1 M:4 = 8 Obstruksi jalan napas

  • - Tingkat kesadaran

  Somnolen

  • - Klien tampak sesak

  tampak

  • - Klien

  menggunakan O2 masker 5 lpm. tampak

  • - Pasien menggunakan OPA.
  • - Menggunakan otot

  bantu penafasan

  • - Suara napas ronchi basah.
  • - Tampak ada secret
  • - TTV:

  TD: 170/100 mmHg N: 96 x/menit RR: x/menit S: 36,7 C SPO2: 98 %

  3.3 Diagnosa Keperawatan

  Berdasarkan pengkajian dan analisa data yang di dapat:

  1. Penurunan kapasitas adaptif Intrakarnial b.d pembuluh darah ke otak dan suplai O2 ke otak menurun ditandai dengan keluarga klien mengatakan klien tidak sadarkan diri, Penurunan kesadaran, posisi berbaring terlentang, Oksigen masker 5 L/menit, dengan nilai GCS klien E:1 ,V: 2 M: 3 = 5 tingkat kesadaran Supor, besar Pupil 2/3, pupil anisokor, ADL dibantu, TTV: TD: 170/100 mmHg, N: 96 x/menit, RR: x/menit, S: 36,7

  C, SPO2: 98 %

  2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas ditandai dengan keluarga klien mengatankan klien sesak napas, pasien tampak penurunan kesadaran, dengan nilai GCS klien E:2 , E:1 ,V: 2 M: 3 = 5 tingkat kesadaran klien tampak sesak, klien tampak menggunakan O2 masker 5 lpm, pasien tampak menggunakan OPA, menggunakan otot bantu pernafasan, suara napas ronchi basah, tampak ada secret, TTV: TD: 170/100 mmHg, N: 96 x/menit, RR: x/menit, S: 36,7

  C, SPO2: 98 %

  3.4 Intervensi Keperawatan

  Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional adaptif Intrakarnial b.d keperawatan selama 1x1 teratur dan bandingkan dengan nilai pembuluh darah ke otak jam penurunan kapasitas standar GCS. dan suplai O2 ke otak adaptif intrakarnial menurun ditandai

  2. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, diharapkan efektif dengan dengan keluarga klien 2. kesamaan antara kiri dan kanan, kriteria hasil : mengatakan klien tidak

  1. Klien tidak gelisah sadarkan diri reaksi terhadap cahaya Penurunan kesadaran,

  2. Tidak ada keluahan

  3. Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, posisi berbaring

  3. nyeri kepala terlentang, Oksigen frekuensi nafas, suhu. masker 5 L/menit,

  3. GCS 4, 5,6

  4. Berikan oksigen tambahan sesuai dengan nilai GCS klien

  4. Pupil isokor E:3 , E:1 ,V: 2 M: 3 = 5 indikasi. tingkat kesadaran, besar

  5. Tanda-tanda vital 5. Kolaborasi dalam pemberian obat. Pupil 2/3, pupil 4. dalam atas normal anisokor, ADL dibantu,

  TTV: TD: 170/100 (Nadi: 60-100x/menit, mmHg, N: 96 x/menit, S: 36-37,6

  C, RR: x/menit, S: 36,7

  C, 5. SPO2: 98 % pernapasan:

  16-20x/menit) Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan

  1. Observasi tanda-tanda vital klien tidak efektif b.d keperawatan selama 1x1

  2. Observasi pergerakan dada,suara obstruksi jalan nafas ditandai dengan jam diharapkan bersihan nafas tambahan, dan adanya secret. keluarga klien jalan nafas tidak efektif

  3. Lakukan suction setiap ada secret mengatankan klien sesak napas, pasien dapat teratasi dengan

  4. Berikan penjelasan kepada klien dan tampak penurunan kriteria hasil : keluarga tentang sebab dan akibat kesadaran, dengan nilai

  GCS klien E:3 ,V:1 M 1. Klien tidak sesak nafas. ketidakefektifan jalan nafas. E:1 ,V: 2 M: 3 = 5

  2. Tidak terdapat ronchi,

  5. Kolaborasi dengan dokter dalam tingkat kesadaran, klien tampak sesak, klien wheezing ataupun pemberian O2. tampak menggunakan suara nafas tambahan. O2 masker 5 lpm, pasien tampak

  3. Tidak retraksi otot menggunakan OPA, bantu pernafasan. menggunakan otot bantu pernafasan, suara

  4. Pernafasan teratur, RR napas ronchi basah, 16-20 x per menit tampak ada secret,

  TTV: TD: 170/100 mmHg, N: 96 x/menit, RR: x/menit, S: 36,7

  C, SPO2: 98 %

3.5 Implementasi Keperawatan Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)

  S : klien masih dalam keadaan tidak

  O :

  1. Pantau/catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS.

  2. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya

  sadarkan diri

  • - Kesadaran klien coma
  • - GCS, E3, V1, M4
  • - Besar pupil 2/2
  • - Pupil isokor
  • - Tingkat kesadaran Somnolen - Oksigen masker 5 L/menit
  • - Cairan NaCl 0,9% 20 Tpm - SPO2 99%
  • - TTV: TD, 160/100 mmHg, N, 110 x/

  5. Kolaborasi dalam pemberian obat.

  3. Lakukan suction setiap ada secret

  A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan observasi /1 jam

  C, RR, 25x/menit

  menit, S, 36,2

  S : keluarga klien mengatakan klien masih masih sesak napas. O :

  5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian O2.

  4. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas.

  2. Observasi pergerakan dada,suara nafas tambahan, dan adanya secret.

  4. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

  1. Observasi tanda-tanda vital klien

  Diagnosa kedua Selasa, 18 September 2018 Jam 23. 30 WIB

  A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan observasi /jam

  menit, S, 36,2

  Diagnosa pertama Selasa,18 September 2018 Jam 23. 30 WIB

  3. Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.

  C, RR, 25x/menit

  • - Tampak penurunan kesadarn
  • - GCS, E3, V1, M4
  • - Tingkat kesadaran
  • - Dilakukan suction jika secret banyak
  • - Tampak menggunakan OPA
  • - Tingkat kesadaran Somnolen - Oksigen masker 5 L/menit
  • - Cairan NaCl 0,9% 20 Tpm - SPO2 99%
  • - TTV: TD, 160/100 mmHg, N, 110 x/

Informasi dokumen
Dokumen baru
Aktifitas terbaru
Penulis
123dok avatar

Berpartisipasi : 2018-10-17

Dokumen yang terkait
Tags

Bab 3 Asuhan Keperawatan Jiwa Hdr

Konsep Asuhan Kep Pada Lansia

Asuhan Keperawatan Pada Klien Trauma Kep

Kep Pres No 3 Tahun Lampiran 3 Kep 379 Pj 3 Kep 229 2015 Perubahan Ketiga Atas Kep Bab V Asuhan Ibu Hamil

Bab Iii Rencana Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Kelompok 3 Pak Ridwan

Bab Ii Laporan Pendahuluan Asuhan Kepera

BAB 3 fiks asuhan kep

Gratis

Feedback