Studi literatur interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 - USD Repository

Gratis

0
1
205
9 months ago
Preview
Full text
(1)PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI STUDI LITERATUR INTERAKSI OBAT PADA PERESEPAN PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI INSTALASI RAWAT JALAN RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL YOGYAKARTA PERIODE DESEMBER 2013 SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.) Program Studi Farmasi Oleh : Pande Made Desy Ratna Sari NIM : 118114080 FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2014 i

(2) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI STUDI LITERATUR INTERAKSI OBAT PADA PERESEPAN PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI INSTALASI RAWAT JALAN RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL YOGYAKARTA PERIODE DESEMBER 2013 SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.) Program Studi Farmasi Oleh : Pande Made Desy Ratna Sari NIM : 118114080 FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2014 i ii

(3) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI ii iii

(4) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI iii iv

(5) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI v “ Selalu ada harapan saat kita tak lelah memperjuangkan sesuatu yang akan terasa indah pada waktunya ” Kupersembahkan buat : Ida Sang Hyang Widhi penuntun, penjaga dan penolongku Orang tuaku beserta keluargaku yang selalu menemani dalam suka dan duka Adik-adikku dan Almamaterku iv

(6) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI v vi

(7) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI vi vii

(8) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI viii PRAKATA Puji syukur kepada Ida Sang Hyang Widhi Wasa/ Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmatNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan skripsi yang berjudul “Studi Literatur Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Diabetes Melitus Tipe II Di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode Desember Tahun 2013” sebagai salah satu syarat guna memperoleh gelar Sarjana Farmasi pada Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Tersusunnya skripsi ini juga atas bimbingan dan bantuan berbagai pihak, untuk itu penyusun mengucapkan terima kasih kepada : 1. Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma atas bimbingan dan arahan selama penulis melakukan pembelajaran di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma. 2. Ibu Aris Widayati, M.Si., Ph.D., Apt sebagai dosen pembimbing utama yang telah dengan sabar dalam memberikan arahan, membimbing dan memberikan dukungan serta doa selama proses penyusunan skripsi. 3. Ibu Witri Susila Astuti, S.Si., Apt sebagai dosen pembimbing pendamping yang telah dengan sabar dalam memberikan arahan, semangat dan dukungan serta doa selama proses penyusunan skripsi. 4. Direktur RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta, dr. I Wayan Sudana yang telah memberikan izin kepada penulis dalam melakukan penelitian. vii

(9) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI ix 5. Ibu Maria Wisnu Donowati M.Si., Apt yang telah memberi dukungan, semangat dan kesabarannya selama proses penyusunan skripsi ini. 6. Ibu Dita Maria Virginia M.Si., Apt yang telah memberi dukungan, semangat dan kesabarannya selama proses penyusunan skripsi ini. 7. Kedua orang tuaku I Made Adi Palguna dan Pande Ketut Alit Rusmiyanti yang selalu memberikan kasih sayang, dukungan dan semangat baik moral maupun materi selama menjalani perkuliahan hingga terselesainya skripsi ini 8. I Putu Yuda Pratama yang selalu mendampingi dengan sabar, memberi semangat dan dukungan dari awal hingga akhir proses penyusunan skripsi ini. 9. Kakak ku tersayang Pande Putu Indah Purnamayanti, Pande Putu Adhyka Sri Dharma Sakti, Pande Made Satrya Dharma Pathni, Putu Padmaningsih dan I Gede Wiwid Santika yang selalu memberi semangat dan dukungan dari mulai penyusunan proposal skripsi hingga akhir proses penyusunan skripsi ini. 10. Niedia Happy, I Gusti Kade Permata Sari, Reby, Mitha, Risa Indriani Pardede Bangkit, Uchi, Karina dan Teguh sebagai sahabat yang selalu mendampingi dengan sabar, memberi semangat dan dukungan dari awal sampai akhir. 11. Sahabat Real friends yang kompak dan cetar yang selalu mendukung dan kompak 12. Rekan-rekan skripsi (Jono, Mochi, Chelsy) yang selalu mendukung dan kompak dalam penyusunan skripsi dari awal sampai akhir. viii

(10) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI ix ix x

(11) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ............................................................................................. i HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ..................................................... ii HALAMAN PENGESAHAN .............................................................................. iii HALAMAN PERSEMBAHAN ........................................................................... iv LEMBAR PERNYATAAN KEASLIAN KARYA................................................ v LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ................................ vi PRAKATA ............................................................................................................ vii DAFTAR ISI .......................................................................................................... x DAFTAR TABEL ............................................................................................... xv DAFTAR GAMBAR ....................................................... ................................... xvi DAFTAR LAMPIRAN ......................................................... ............................. xvii INTISARI ......................................................................................................... xviii ABSTRACT ......................................................................................................... xix BAB I PENGANTAR ........................................................................................... 1 A. Latar Belakang ................................................................................................ 1 1. Permasalahan ............................................................................................. 4 2. Keaslian Penelitian .................................................................................... 5 3. Manfaat Penelitian .................................................................................... 6 B. Tujuan Penelitian ............................................................................................. 7 1. Tujuan Umum .............................................................................................. 7 x xi

(12) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 2. Tujuan Khusus ............................................................................................. 8 BAB II PENELAAH PUSTAKA .......................................................................... 9 A. Diabetes Melitus ............................................................................................... 9 1. Pengertian diabetes melitus.......................................................................... 9 2. Epidemiologi diabetes melitus ..................................................................... 9 3. Klasifikasi diabetes melitus ....................................................................... 10 B. Diabetes Melitus Tipe II ................................................................................. 13 1. Pengertian diabetes melitus tipe II ............................................................ 13 2. Epidemiologi diabetes melitus tipe II ....................................................... 13 3. Etiologi diabetes melitus tipe II ................................................................ 13 4. Patofisiologi diabetes melitus tipe II........................................................ 14 5. Diagnosis diabetes melitus tipe II ............................................................. 18 6. Manifestasi klinis diabetes melitus tipe II................................................. 18 7. Faktor risiko diabetes melitus tipe II ........................................................ 19 8. Anatomi pankreas normal ........................................................................ 20 9. Insulin ...................................................................................................... 22 C. Manajemen Terapi Diabetes Melitus Tipe II .................................................. 25 1. Tujuan terapi ............................................................................................ 25 2. Sasaran terapi ............................................................................................ 26 3. Strategi terapi ........................................................................................... 26 a. Algoritma terapi diabetes melitus tipe II............................................. 27 xi xii

(13) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI b. Algoritma pemberian insulin .............................................................. 28 D. Obat-Obat Antidiabetik Oral ........................................................................... 30 1. Biguanid .................................................................................................... 30 2. Sulfonilurea ............................................................................................... 31 3. Meglitinid .................................................................................................. 36 4. Thiazolidinedion ...................................................................................... 37 5. DPP-4 inhibitor ......................................................................................... 40 6. Inihibitor α-glukosidase ........................................................................... 41 7. Agonis reseptor GLP-1 ............................................................................ 42 8. Analog amilin............................................................................................ 44 9. Sukuestran asam empedu .......................................................................... 44 10. Insulin ....................................................................................................... 45 E. Interaksi Obat .................................................................................................. 48 1. Pengertian interaksi obat ........................................................................... 48 2. Prevalensi interaksi obat ........................................................................... 49 3. Jenis interaksi obat .................................................................................... 51 4. Interaksi obat hipoglikemik ...................................................................... 62 5. Faktor dan penyebab terjadinya interaksi obat ......................................... 64 6. Signifikansi klinis interaksi obat .............................................................. 65 7. Peran apoteker dalam interaksi obat ........................................................ 70 F. Keterangan Empiris ........................................................................................ 70 xii xiii

(14) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI BAB III METODOLOGI PENELITIAN ............................................................. 71 A. Jenis dan Rancangan Penelitian ...................................................................... 71 B. Variabel dan Definisi Operasional .................................................................. 71 C. Subyek dan Bahan Penelitian.......................................................................... 73 D. Alat atau Instrumen Penelitian ........................................................................ 74 E. Tata Cara Penelitian ....................................................................................... 74 1. Tahap analisis situasi ................................................................................ 74 2. Tahap penentuan subyek penelitian ......................................................... 74 3. Tahap pengambilan data ........................................................................... 76 F. Tata Cara Analisis dan Penyajian Hasil Data Penelitian ............................... 77 1. Tata cara analisis data penelitian .............................................................. 77 2. Penyajian hasil data penelitian ................................................................. 78 G. Keterbatasan Penelitian ................................................................................... 78 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN .............................................................. 71 A. Karakteristik pasien diabetes melitus tipe II ................................................... 80 1. Umur pasien diabetes melitus tipe II ........................................................ 80 2. Jenis kelamin pasien diabetes melitus tipe II ............................................ 82 B. Gambaran pola peresepan pada pasien diabetes melitus tipe II ...................... 84 1. Proporsi penggunaan obat hipoglikemik dan obat lain ............................. 84 2. Jumlah obat tiap lembar resep ................................................................... 86 3. Cara pemberian obat hipoglikemi dan obat lain ....................................... 91 xiii xiv

(15) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI xv 4. Golongan obat hipoglikemik tiap lembar resep ........................................ 93 5. Jenis obat hipoglikemik tiap lembar resep ................................................ 96 6. Kombinasi obat hipoglikemik ................................................................... 99 C. Studi literatur interaksi obat ......................................................................... 102 1. Persentase interaksi obat ........................................................................ 102 2. Persentase interaksi obat pada peresepan terhadap seluruh peresepan pasien di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 ...................................................... 104 3. Proporsi interaksi obat antara obat hipoglikemik dengan obat hipoglikemik dan antara obat hipoglikemik dengan obat lain ................ 105 4. Proporsi jenis interaksi obat pada peresepan pasien ............................... 107 5. Persentase kategori signifikansi klinis interaksi obat ............................. 109 6. Mekanisme dan efek interaksi obat ......................................................... 112 D. Rangkuman Pembahasan .............................................................................. 166 BAB V KESIMPULAN dan SARAN ................................................................ 169 A. Kesimpulan .................................................................................................. 169 B. Saran ............................................................................................................ 170 DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 171 LAMPIRAN ........................................................................................................ 183 BIOGRAFI PENULIS ....................................................................................... 188 xiv

(16) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI DAFTAR TABEL Tabel I. Kategori signifikansi klinis interaksi obat menurut Tatro ....................... 66 Tabel II. Distribusi persentase umur ..................................................................... 81 Tabel III. Distribusi jumlah obat tiap lembar resep .............................................. 86 Tabel IV. Distribusi jumlah obat hipoglikemik tiap lembar resep ........................ 88 Tabel V. Distribusi jumlah obat lain tiap lembar resep ........................................ 90 Tabel VI. Distribusi golongan obat hipoglikemik tiap lembar resep .................... 94 Tabel VII. Distribusi jenis obat hipoglikemik tiap lembar resep ......................... 97 Tabel VIII. Distribusi kombinasi obat hipoglikemik tiap lembar resep ............. 100 Tabel IX. Distribusi jumlah kategori signifikansi klinis interaksi obat .............. 110 Tabel X. Mekanisme dan efek interaksi obat antara obat hipoglikemik dengan obat lain ............................................................................................................... 114 Tabel XI. Mekanisme dan efek interaksi obat antara obat hipoglikemik dengan obat hipoglikemik .............................................................................................. 125 Tabel XII. Ringkasan kajian literatur interaksi obat yang menimbulkan efek hipoglikemia dan hiperglikemia.......................................................................... 168 xv xvi

(17) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Bagan algoritma terapi farmakologi diabetes melitus tipe II .............. 27 Gambar 2. Bagan algoritma penggunaan insulin pada diabetes melitus tipe II .... 28 Gambar 3. Bagan algoritma penggunaan insulin pada diabetes melitus tipe II .... 29 Gambar 4. Mekanisme kerja sulfonilurea ............................................................. 32 Gambar 5. Diagram proporsi jenis kelamin ......................................................... 83 Gambar 6. Diagram proporsi obat hipoglikemik dan obat lain ............................ 85 Gambar 7. Distribusi cara pemberian obat hipoglikemik ..................................... 91 Gambar 8. Distribusi cara pemberian lain ............................................................ 93 Gambar 9. Diagram persentase interaksi obat ................................................... 103 Gambar 10. Diagram persentase interaksi obat pasien diabetes melitus tipe II terhadap seluruh peresepan pasien di Instalasi Rawat Jalan ............................... 104 Gambar 11. Diagram proporsi interaksi obat ..................................................... 106 Gambar 12. Diagram proporsi jenis interaksi obat ............................................. 108 xvi xvii

(18) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI xviii DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 : Alat atau instrumen pengambilan data penelitian pada peresepan pasien diabetes melitus tipe II Di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Desember 2013 ..................................................... 184 Lampiran 2 : Surat keterangan permohonan ijin penelitian .............................. 185 Lampiran 3 : Surat keterangan permohonan ijin penelitian .............................. 186 Lampiran 4 : Surat keterangan telah melakukan penelitian di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta ............................................................................... 187 xvii

(19) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI xix INTISARI Penyakit Diabetes Melitus (DM) merupakan masalah kesehatan di dunia dan Indonesia. Sebesar 90-95% penderita DM merupakan penderita DM tipe 2 (DMT2). Pasien DMT2 dengan penyakit penyerta menerima obat lebih dari satu jenis baik obat hipoglikemik maupun obat lain, sehingga berpotensi terjadi interaksi obat yang tidak diinginkan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik pasien, gambaran pola peresepan pasien, jumlah dan kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien DMT2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013. Penelitian ini termasuk jenis penelitian non eksperimental deskriptif evaluatif dengan data yang bersifat retrospektif. Pengambilan data berdasarkan rekam medis, data yang diambil adalah resep pada bulan Desember 2013 di Instalasi Rawat Jalan dan dikaji secara teoritis berdasarkan studi literatur. Terdapat 102 kasus pasien DMT2, kasus terbanyak terdapat pada kelompok umur adult (60,8%) dan pada pasien perempuan (62,8%). Golongan obat hipoglikemik yang paling banyak digunakan adalah sulfonilurea (44,8%) sedangkan jenis obat yang paling sering digunakan adalah metformin (36,0%) dan rute pemberian obat yang paling banyak diberikan adalah secara per oral (96,8%). Terdapat 76 kasus peresepan pasien DMT2 yang mengalami interaksi obat dan 43 interaksi obat diantaranya termasuk dalam kategori signifikansi klinis yang signifikan. Kata kunci : diabetes melitus, diabetes melitus tipe 2, obat hipoglikemik, interaksi obat, kategori signifikansi klinis interaksi obat xviii

(20) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI xx ABSTRACT Diabetes Mellitus (DM) is one of the main health problems in the world including in Indonesia. There is 90-95% of Type 2 DM (T2DM). The T2DM patients with complications or comorbidities commonly receive more than one type of medicines either hypoglycemic or other medicine. Therefore, it is a possibility of undesired drug interactions. This study is aimed to investigate the characteristics of the patient, the description of prescription patterns, the number and categories of the clinical significance level of drug interactions on patients with T2DM prescription in Outpatient of Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Hospital on December 2013.This type of research is non-experimental with descriptive research design and the data are retrospective. Data were collected from medical records of patients in Outpatient on December 2013 and were evaluated theoretically based on drug interaction literature. There are 102 cases of T2DM. The most cases are adult (60,8%) and female (62,8%). Sulfonylureas (44.8%) is the most frequent of hypoglycemic class found in this study. The most type of hypoglycemic agent commonly prescribed is metformin (36.0%) and mostly they are administered orally (96.8%). There are 76 drug interaction cases of T2DM prescriptions (74.5%) and 43 out of them are categorized as clinically significant. Keywords : type 2 diabetes mellitus, hypoglycemic agents, drug interactions, clinical significance xix

(21) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 1 BAB I PENGANTAR A. Latar Belakang Diabetes melitus merupakan salah satu masalah utama kesehatan di dunia yang dapat terjadi pada semua kelompok umur dan tingkat sosial ekonomi (Abebe, 2014). Diabetes melitus merupakan penyakit kelainan metabolik glukosa akibat terjadinya penurunan sensitivitas insulin dan penurunan sekresi insulin, sehingga kadar glukosa di dalam tubuh melebihi batas normal (Migdalis, 2014). Penyakit ini memerlukan terapi dalam jangka waktu yang panjang dan seumur hidup, karena tidak dapat sembuh secara total namun hanya dapat dikontrol (Sutedjo, 2010). Diabetes melitus menyebabkan 4,6 juta kematian pada tahun 2011 (Abdulfatai, 2012). Dalam Diabetes Atlas (International Diabetes Federation) edisi keenam pada tahun 2011 terdapat 366 juta orang, tahun 2013 terdapat 382 juta orang di seluruh dunia yang mengidap diabetes melitus dan akan meningkat pada tahun 2030 menjadi 552 juta orang dan pada tahun 2035 menjadi 592 juta orang (IDF, 2013). Perkiraan penduduk indonesia yang mengidap diabetes melitus pada tahun 2007 adalah sebesar 2,9 juta orang, tahun 2013 sebesar 8,5 juta orang dan pada tahun 2035 terdapat 14,1 juta orang (IDF, 2013). Kejadian diabetes melitus tipe 2 sembilan kali lebih banyak dibandingkan diabetes melitus tipe I. Lima hingga sepuluh persen penderita diabetik adalah tipe I sedangkan 90-95% penderita diabetik adalah tipe II (Klivert, 2010). Diabetes melitus 1

(22) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 2 tipe 2 menduduki urutan kelima dalam sepuluh besar penyakit tidak menular yang mendominasi di provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY) (Dinkes Yogyakarta, 2012). Di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta, diabetes melitus tipe 2 menempati urutan kedua dalam sepuluh besar kejadian penyakit tidak menular pada semua golongan umur pada tahun 2009, dengan jumlah kasus 6.384 (10,3%) dan setiap tahunnya mengalami peningkatan (Dinkes Bantul, 2010). Diabetes melitus tipe 2 dapat disebabkan karena terjadinya resistensi insulin dan disfungsi sel beta pankreas yang menyebabkan glukosa tidak dapat masuk kedalam sel-sel tubuh sehingga kadar glukosa di dalam darah akan mengalami peningkatan atau terjadi hiperglikemia (Padberg et al., 2014). Pengelolaan diabetes melitus tipe 2 dilakukan dengan cara pengaturan pola hidup sehat, terapi dengan menggunakan insulin dan obat hipoglikemik oral (American Diabetes Association, 2013). Dalam pengobatan diabetes melitus tipe 2 selain menerima obat hipoglikemik yang digunakan untuk mengontrol kadar glukosa darah, pasien juga menerima obat lain yang digunakan untuk mengobati penyakit komplikasi maupun penyakit penyerta. Obat hipoglikemik oral dan insulin apabila diberikan bersamaan dengan obat lain dapat menimbulkan interaksi obat (Tjay dan Rahardja, 2007). Interaksi obat merupakan kerja atau efek suatu obat yang mengalami perubahan akibat dari obat lain yang diberikan secara bersamaan atau pada awalnya, sehingga keefektifan suatu obat

(23) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 3 dapat berubah atau dapat menimbulkan suatu efek toksik. Efek yang ditimbulkan dari interaksi obat dapat menguntungkan maupun merugikan (Syamsudin, 2011). Berdasarkan pada penelitian terdahulu seperti yang dilakukan oleh Pattiwael (2004), bahwa pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi atau beberapa penyakit penyerta menerima obat lebih dari satu jenis baik obat hipoglikemik maupun obat lain. Kemungkinan interaksi obat dapat terjadi apabila pengobatan pada diabetes melitus tipe 2 diberikan dalam dua jenis obat atau lebih sehingga terdapat kemungkinan interaksi obat yang dapat mengurangi keefektifan obat lain, meningkatkan toksisitas obat dan terjadi efek yang tidak diinginkan. Keselamatan pasien menjadi tanggung jawab yang penting bagi tenaga kesehatan seperti dokter, perawat, farmasis dan tenaga kesehatan lainnya (Syamsudin, 2011). Pharmaceutical care merupakan tanggung jawab farmasis dalam memaksimalkan hasil terapi dan meminimalkan efek negatif terapi, sehingga peningkatkan kualitas hidup pasien dapat tercapai (Sexton, 2006). Farmasis memilki tanggung jawab dalam pengecekan kemungkinan ada tidaknya interaksi obat. Interaksi obat perlu diperhatikan karena dapat mempengaruhi respon tubuh terhadap pengobatan, menimbulkan risiko yang signifikan terhadap kesehatan pasien dan meyebabkan beban ekonomi pada perawatan kesehatan pasien (Soherwardi, 2012). Berdasarkan survei yang dilakukan oleh peneliti, RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta membutuhkan evaluasi mengenai interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 karena belum terdapat data kajian mengenai interaksi obat pada pasien diabetes melitus tipe 2. Kebutuhan mengenai evaluasi

(24) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 4 berkaitan dengan peresepan yang diperoleh pasien diabetes melitus tipe 2, sehingga tenaga kesehatan di rumah sakit tersebut dapat mengetahui apakah terdapat interaksi obat pada peresepan diabetes melitus tipe 2 yang diberikan kepada pasien. Hasil dari evaluasi yang diperoleh peneliti, nantinya akan dipergunakan oleh tenaga kesehatan di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta untuk melakukan suatu upaya pencegahan, apabila terjadi interaksi obat yang dapat menimbulkan efek toksik dan merugikan bagi pasien. Berdasarkan hal-hal diatas maka perlu dilakukan penelitian mengenai “Studi Literatur Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Diabetes melitus tipe 2 Di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode Desember Periode 2013”. 1. Perumusan masalah Berdasarkan latar belakang yang dikemukakan di atas, maka dapat dirumuskan permasalahan seperti yang dituliskan di bawah ini. a. Seperti apa karakteristik pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 yang meliputi umur dan jenis kelamin ? b. Seperti apa gambaran umum pola peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 yang meliputi golongan obat hipoglikemik, jenis obat hipoglikemik, jumlah obat hipoglikemik ? hipoglikemik dan cara pemberian obat

(25) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 5 c. Berapa persentase interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 yang dikaji berdasarkan studi literatur ? d. Seperti apa kategori signifikansi klinis interaksi obat yang teridentifikasi pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Desember 2013 yang dikaji berdasarkan studi literatur ? 2. Keaslian Penelitian Terdapat beberapa penelitian serupa yang pernah dilakukan sebelumnya sejauh penelusuran penulis antara lain seperti yang dituliskan di bawah ini. a. Studi interaksi obat yang potensial terjadi pada peresepan pasien diabetes melitus di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta periode Januari-Maret 2002 yang dilakukan oleh Pattiwael (2004). b. Pola peresepan obat hipoglikemi dan studi literatur interaksi obat pada pasien diabetes melitus Rawat Inap Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta periode Januari-April 2002 yang dilakukan oleh Suryawanti (2004). c. Kajian pemilihan obat hipoglikemik oral pada terapi pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta pada periode November-Desember 2002 yang dilakukan oleh Wijoyo (2004). d. Studi literatur efek samping dan interaksi obat pada penderita diabetes melitus tidak tergantung insulin dengan satu penyakit penyerta di Instalasi Rawat Inap

(26) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 6 Rumah Sakit Dr. Sardjito Yogyakarta pada periode Januari-Oktober 2002 yang dilakukan oleh Susanti (2004). e. Evaluasi Drug Therapy Problems (DRPs) pada pasien diabetes melitus tipe 2 non komplikasi di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2009-April 2010 yang dilakukan oleh Indriani (2010). Perbedaan penelitian ini dengan beberapa penelitian yang disebutkan di atas adalah terletak pada subyek penelitian yaitu spesifik pada pasien diabetes melitus tipe 2. Tempat pelaksanaan penelitian yaitu di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta. Periode pengambilan data penelitian yaitu pada bulan Desember tahun 2013. Kajian pada penelitian ini yang terfokus pada interaksi obat farmakokinetik dan farmakodinamik serta kategori signifikansi klinis interaksi obat yang dikaji berdasarkan studi literatur. Persamaan dengan penelitian terdahulu adalah terletak pada fokus kajian yaitu penyakit diabetes melitus. Berdasarkan data-data tersebut penelitian mengenai “Studi Literatur Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Diabetes melitus tipe 2 Di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode Desember Tahun 2013” belum pernah dilakukan. 3. Manfaat penelitian Manfaat yang diharapkan dari penelitian ini adalah sebagai berikut ini. a. Secara praktis. 1) Penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai referensi untuk mengembangkan konsep pelayanan farmasi klinik di RSUD Panembahan

(27) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 7 Senopati Bantul Yogyakarta dan meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian, khususnya berkaitan dengan keamanan dan keselamatan pasien terutama pada aspek interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2. 2) Penelitian ini diharapkan dapat mendukung dan meningkatkan peran farmasis dalam mengidentifikasi secara lebih dini kejadian interaksi obat, sehingga dapat meminimalkan kemungkinan terjadinya interaksi obat dengan efek yang membahayakan khususnya pada pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta. B. Tujuan Penelitian 1. Tujuan umum Mengetahui interaksi obat yang terjadi berdasarkan peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 yang dikaji berdasarkan literatur. 2. Tujuan khusus a. Mengetahui karakteristik pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 yang meliputi umur dan jenis kelamin. b. Mengetahui gambaran umum pola peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 yang meliputi golongan obat hipoglikemik, jenis obat

(28) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI hipoglikemik, jumlah obat hipoglikemik dan cara pemberian 8 obat hipoglikemik. c. Mengetahui persentase interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 berdasarkan studi literatur. d. Mengetahui kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 berdasarkan studi literatur.

(29) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 9 BAB II PENELAAHAN PUSTAKA A. Diabetes Melitus 1. Pengertian diabetes melitus Diabetes melitus adalah penyakit gangguan metabolik kronis yang ditandai dengan hiperglikemia, yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak dan protein karena terjadinya penurunan sekresi insulin, autoimun dan berkurangnya sensitivitas insulin pada jaringan perifer (Amod et al., 2012). Diabetes melitus merupakan penyakit kronis yang kompleks, memerlukan perawatan medis secara terus-menerus dan dalam jangka waktu yang panjang untuk mengontrol kadar glukosa di dalam tubuh (American Diabetes Association, 2014). 2. Epidemiologi diabetes melitus Diabetes melitus menjadi masalah kesehatan global yang mempengaruhi lebih dari 170 juta orang di seluruh dunia dan salah satu penyebab utama kematian dan kecacatan. Pada tahun 2010 terdapat 285 juta orang dewasa dengan usia antara 20-79 tahun yang mengidap diabetes melitus di seluruh dunia dan akan meningkat menjadi 438 juta pada tahun 2030 (Qiao, 2012). Menurut International Diabetes Federation edisi keenam pada tahun 2013 terdapat 382 juta orang di seluruh dunia yang mengidap diabetes melitus dan akan meningkat pada tahun 2035 menjadi 592 juta orang (IDF, 2013). 9

(30) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 10 Mayoritas penderita diabetes melitus (90-95%) adalah diabetes melitus tipe 2 dibandingkan diabetes melitus tipe I (5-10%). Diabetes melitus dapat menyebabkan komplikasi jangka panjang yang dapat dikategorikan menjadi dua yaitu komplikasi makrovaskuler (penyakit arteri koroner, penyakit arteri perifer dan stroke) dan komplikasi mikrovaskuler (nefropati diabetik, neuropati diabetik, dan retinopati diabetik) (Soumya and Srilatha, 2011). 3. Klasifikasi diabetes melitus Menurut American Diabetes Association, diabetes melitus dapat diklasifikasikan menjadi empat tipe berdasarkan penyebab dan proses terjadinya penyakit. Klasifikasi diabetes melitus terdiri dari diabetes melitus tipe I, diabetes melitus tipe 2, diabetes melitus gestasional dan diabetes melitus tipe lain (American Diabetes Association, 2014). a. Diabetes melitus tipe I (Insulin Dependent Diabetes Mellitus/IDDM). Pada penyakit diabetes melitus tipe I sel beta pankreas yang menghasilkan insulin mengalami kerusakan, sehingga mengakibatkan sel beta pankreas tidak dapat mensekresi insulin atau jika dapat mensekresi insulin hanya dalam jumlah yang sangat kecil (Goldenberg and Punthakee, 2013). Terjadinya defisiensi insulin absolut disebabkan karena proses autoimun, idiopatik, kerusakan islet yang disebabkan oleh limfosit T yang bereaksi terhadap antigen sel beta dan adanya faktor genetik (Robbins and Cotran, 2009). Penyakit ini dapat menyerang segala usia, tetapi umumnya terjadi pada anak-anak atau orang dewasa pada umur lebih dari 30 tahun. Gejala dari

(31) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 11 penyakit diabetes melitus tipe I meliputi sering merasa haus (polidipsi), sering buang air kecil (poliuri), sering merasa lapar (polifagia), mulut kering, sering mengalami kelelahan, terjadinya penurunan berat badan, lama dalam penyembuhan luka dan penglihatan kabur (IDF, 2013). Penderita diabetes melitus tipe I selalu tergantung pada penggunaan insulin dalam mengontrol kadar glukosa darah di dalam tubuh (Ransom, 2013). Pasien yang mengidap diabetes melitus tipe I dapat menjalani hidup normal dan sehat melalui kombinasi terapi harian insulin, pemantauan kadar glukosa darah secara ketat, pengaturan pola hidup sehat dan berolahraga secara teratur (McGibbon, 2013). Dari hasil penelitian, persentase penderita diabetes melitus tipe I sebesar 5-10% dari keseluruhan populasi penderita diabetes melitus di dunia (Richardson, 2014). b. Diabetes melitus tipe 2 (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus/NIDDM). Diabetes melitus tipe 2 merupakan penyakit gangguan metabolik yang ditandai dengan kadar glukosa darah yang tinggi atau hiperglikemia. Penyakit ini disebabkan karena tubuh tidak mampu memenuhi kebutuhan insulin atau sel tidak dapat merespon insulin yang diproduksi (Padberg et al., 2014). Penyakit ini dapat menyerang segala umur, namun biasanya penderita diabetes melitus tipe 2 adalah orang dewasa yang menderita obesitas diatas umur 40 tahun (Hasaan et al., 2013). c. Diabetes melitus saat kehamilan. Diabetes melitus saat kehamilan merupakan istilah yang digunakan untuk wanita yang menderita diabetes melitus selama

(32) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 12 kehamilan dan kembali normal setelah proses kehamilan. Diabetes melitus gestational cenderung terjadi sekitar 24 minggu setelah kehamilan (Thompson, 2013). Faktor risiko terjadinya diabetes gestational adalah obesitas, usia lebih dari 25 tahun dan terdapat riwayat diabetes melitus dalam keluarga (Ganong, 2006). Seorang wanita hamil membutuhkan lebih banyak insulin untuk mempertahankan metabolisme normal karbohidrat di dalam tubuh. Apabila tidak mampu menghasilkan lebih banyak insulin, wanita hamil dapat mengalami diabetes melitus yang mengakibatkan perubahan pada metabolisme glukosa. Kadar glukosa dalam darah wanita hamil berpengaruh pada konsistensi janin selama dalam kandungan, hal ini disebabkan oleh glukosa yang dapat melintasi plasenta. Wanita hamil yang mengalami diabetes melitus gestasional mengontrol kadar glukosa darah dengan cara pengaturan pola makan, diet sehat, berolahraga ringan dan menggunakan terapi insulin (IDF, 2013). d. Diabetes tipe spesifik lain. Diabetes tipe spesifik lain merupakan diabetes yang disebabkan oleh berbagai kelainan genetik spesifik seperti adanya mutasi, abnormalitas, kerusakan genetik pada sel beta pankreas dan kerja insulin (Scobie, 2007). Terdapat suatu penyakit yang terjadi pada pankreas, penggunaan obat-obatan, bahan kimia dan terdapat infeksi pada pankreas dapat menjadi salah satu penyebab terjadinya penyakit diabetes tipe spesifik

(33) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 13 lain (American Diabetes Association, 2014). Diabetes tipe spesifik lain biasanya terjadi pada usia kurang dari 25 tahun (Porth and Matfin, 2009). B. Diabetes melitus tipe 2 1. Pengertian diabetes melitus tipe 2 Diabetes melitus tipe 2 merupakan diabetes melitus yang tidak tergantung pada insulin atau non insulin dependent diabetes mellitus/NIDDM (Rosenthal, 2009). Diabetes melitus tipe 2 adalah penyakit gangguan metabolik kronis yang ditandai dengan adanya resistensi insulin dan disfungsi sel beta pankreas atau gabungan dari keduanya. Insulin merupakan hormon yang berperan dalam metabolisme glukosa dan disekresikan oleh sel beta pankreas (Defronzo. 2013). 2. Epidemiologi diabetes melitus tipe 2 Jumlah orang yang mengidap diabetes melitus tipe 2 berkembang pesat di seluruh dunia (Shishikura, 2013). Hal ini terkait dengan adanya perubahan pola gaya hidup (obesitas), faktor genetik dan aktivitas fisik yang berkurang atau jarang berolahraga (Kumar, 2007). Kejadian penyakit diabetes melitus tipe 2 sembilan kali lebih banyak terjadi daripada diabetes melitus tipe I yaitu sebesar 90-95% (Gonzalez, 2009). 3. Etiologi diabetes melitus tipe 2 Etiologi diabetes melitus tipe 2 disebabkan oleh multi faktor yang belum terungkap dengan jelas sepenuhnya. Diabetes melitus tipe 2 merupakan bentuk dominan dari penyakit diabetes, ditandai dengan resistensi insulin dan disfungsi sel

(34) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 14 beta pankreas (Reinehr, 2013). Resistensi insulin merupakan resistensi terhadap efek insulin pada penyerapan, metabolisme atau penyimpanan glukosa. Resistensi insulin dapat menyebabkan berkurangnya penyerapan glukosa di jaringan lemak dan otot serta ketidakmampuan hormon dalam menekan glukoneogenesis di hati (Ganda. 2010). Resistensi insulin ditandai dengan peningkatan lipolisis, peningkatan produksi asam lemak bebas, peningkatan produksi glukosa di hati dan penurunan pengambilan glukosa pada sel otot (Robbins and Cotran, 2009). Disfungsi sel beta pankreas dapat menyebabkan ketidakmampuan sel-sel beta pankreas dalam beradaptasi terhadap kebutuhan jangka panjang insulin pada jaringan perifer (otot, hati dan lemak) (D’adamo and Caprio, 2011). Sel-sel beta pankreas tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin di dalam tubuh, sehingga kadar glukosa akan meningkat dan mengakibatkan gangguan pada pengontrolan glukosa di dalam darah (Sukandar, 2008). 4. Patofisiologi diabetes melitus tipe 2 Tubuh memiliki sistem yang dapat mengatur dan menyeimbangkan zat-zat yang berada di dalamnya. Demikian pula halnya dengan glukosa di dalam tubuh yang jumlahnya sangat terkontrol. Pada keadaan normal glukosa di dalam darah diatur oleh hormon insulin yang diproduksi oleh sel-sel beta pankreas, sehingga kadar glukosa di dalam darah selalu berada dalam batas aman, baik pada keadaan puasa maupun tidak. Kadar glukosa darah normal di dalam tubuh berkisar antara 70-120 mg/dL (Ganong, 2006).

(35) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 15 Insulin dalam keadaan normal berikatan dengan reseptor khusus pada permukaan sel beta pankreas. Glukosa akan mengalami metabolisme di dalam sel yang nantinya diubah menjadi energi untuk beraktivitas. Produksi dan sekresi insulin di dalam tubuh dipengaruhi oleh jumlah glukosa di dalam darah. Apabila jumlah glukosa telah mencapai kadar tertentu, insulin akan disekresikan dan membuka sel-sel hati, otot dan lemak sehingga memungkinkan glukosa masuk ke dalam sel-sel tersebut dan nantinya akan diubah menjadi energi untuk beraktivitas. Dengan demikian jumlah glukosa di dalam darah tidak menumpuk dan kadar glukosa darah di dalam tubuh tetap normal (Ganong, 2006). Penyebab terjadinya diabetes melitus tipe 2 adalah disebabkan oleh berkurangnya kemampuan jaringan perifer dalam merespon insulin atau resistensi insulin dan disfungsi sel beta pankreas yang menyebabkan penurunan sekresi insulin dalam menghadapi resistensi insulin dan hiperglikemia. Sebagian besar penderita diabetes melitus tipe 2 mengalami obesitas, karena mengkonsumsi makanan secara berlebihan. Hal tersebut dapat berakibat terhadap respon dari sel beta pankreas yang meningkatkan produksi insulin, sehingga terjadi hiperinsulinemia (Huether and Mc Cance, 2008). Konsentrasi dari insulin yang melebihi jumlah normal di dalam tubuh tersebut dapat menyebabkan reseptor insulin melakukan pengaturan sendiri dengan cara menurunkan jumlahnya atau down regulation. Penurunan reseptor insulin tersebut dapat menyebabkan resistensi insulin. Aktivasi reseptor insulin pada jaringan berkaitan dengan translokasi transporter glukosa atau GLUT-4 ke membran sel.

(36) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 16 GLUT-4 berfungsi dalam mengangkut glukosa dari ekstraseluler menuju ke intraseluler, yang nantinya glukosa akan digunakan sebagai substrat energi atau disimpan dalam bentuk glikogen (Nugroho, 2012). Resistensi terhadap insulin terjadi pada penyerapan, penyimpanan dan metabolisme glukosa. Resistensi insulin dapat menyebabkan peningkatan pada proses glukoneogenesis dihati, penyerapan glukosa di jaringan lemak dan otot. Resistensi insulin bersifat kompleks dan menimbulkan kelainan kualitatif dan kuantitatif pada jalur pembentukan sinyal insulin, penurunan jumlah reseptor insulin, penurunan fosforilasi dan aktivitas tirosin kinase reseptor insulin, gangguan translokasi dan fusi vesikel yang mengandung GLUT-4 ke membran plasma (Feinglos and Bethel, 2008). Terjadinya kelainan fungsi pada reseptor insulin merupakan faktor yang berperan dalam resistensi insulin (Feinglos and Bethel, 2008). Kadar trigliserida intrasel meningkat pada jaringan hati dan otot pada orang yang mengalami obesitas. Trigliserida intrasel pada produk-produk metabolisme asam lemak merupakan inhibitor kuat dalam pembentukan sinyal insulin dan menyebabkan resistensi insulin. Lemak dapat berikatan dengan reseptor insulin sehingga dapat menghasilkan asam lemak dan radikal bebas, radikal bebas yang dihasilkan dapat merusak reseptor insulin. Efek lipotoksik asam lemak bebas dapat menyebabkan penurunan aktivitas protein dalam pembentukan sinyal insulin (Tripathy, 2012). Beberapa protein yang dibebaskan di sirkulasi sistemik oleh jaringan adiposa secara kolektif disebut sebagai adipokin atau sitokin adiposa. Peran adipokin dalam resistensi insulin yaitu jaringan lemak di dalam tubuh berfungsi sebagai organ

(37) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 17 endokrin yang mengeluarkan hormon sebagai respon terhadap perubahan status metabolik. Terjadinya disregulasi sekresi adipokin yaitu leptin, adiponektin dan resistin baik meningkat ataupun menurun secara abnormal merupakan salah satu mekanisme yang berkaitan dengan resistensi insulin dan obesitas (Tripathy, 2012). Disfungsi sel beta pankreas dapat menyebabkan ketidakmampuan sel-sel dalam beradaptasi pada kebutuhan jangka panjang terhadap resistensi insulin dan peningkatan sekresi insulin. Hal yang mendasari terjadinya disfungsi sel beta pankreas adalah efek samping dari kadar asam lemak bebas yang tinggi dalam darah dan hiperglikemia kronik (Robbins and Cotran, 2009). Manifestasi dari disfungsi sel beta pankreas dapat menyebabkan gangguan kualitatif dan kuantitatif. Disfungsi sel beta pankreas secara kualitatif pada awalnya muncul samar, lalu pada fase pertama sekresi insulin terjadinya peningkatan glukosa plasma. Seiring dengan terjadinya gangguan pada fase sekresi insulin, meskipun pada diabetes melitus tipe 2 tetap terjadi sekresi insulin namun kurang memadai untuk mengatasi resistensi insulin (Robbins and Cotran, 2009). Pada disfungsi sel beta secara kuantitatif terjadi penurunan massa sel beta pankreas, degenarasi islet dan pengendapan amiloid di islet. Protein amiloid islet atau amilin menyebabkan penurunan massa sel beta pankreas dan banyak ditemukan pada pasien diabetes melitus tipe 2 (Robbins and Cotran, 2009). Pada kasus disfungsi sel beta pankreas, glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel-sel sehingga konsentrasi glukosa di luar sel dan di dalam darah tidak dapat dimanfaatkan untuk menghasilkan energi yang diperlukan oleh sel-sel. Glukosa yang menumpuk di dalam darah akan di

(38) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 18 ekskresi melalui ginjal ke dalam urin sehingga terjadi glikosuria (glukosa dalam urin atau kencing manis) (Ozougwu et al., 2013). 5. Diagnosis diabetes melitus tipe 2 Kriteria diagnosis diabetes melitus menurut American Diabetes Association (ADA) 2013 adalah glukosa darah sewaktu (casual plasma glucose) ≥ 200 mg/dL, kadar gula darah puasa (fasting plasma glucose) ≥ 126 mg/dL. Pada tes toleransi glukosa oral (oral glucose toleransi test) kadar glukosa darah 2 jam post prandial setelah pemberian 75 gram glukosa ≥ 200 mg/dL dan HbA1c ≥ 6,5% (American Diabetes Association, 2013). HbA1c merupakan suatu pengukuran terhadap hemoglobin yang terikat pada glukosa atau mengalami proses glikosilasi. Proses glikasi hemoglobin tidak dikatalisis oleh enzim, namun melalui reaksi kimia yang tergantung pada paparan sel darah merah terhadap glukosa yang beredar di dalam darah (Gough, 2010). Pengukuran HbA1c dapat mengukur kadar glukosa darah selama dua hingga tiga bulan terakhir. Nilai normal HbA1c adalah 3,5-5,5%. Persentase hemoglobin yang terikat pada glukosa memberikan perkiraan kadar glukosa darah rata-rata selama umur sel darah merah (WHO, 2011). 6. Manifestasi klinis diabetes melitus tipe 2 Manifestasi klinis dari diabetes melitus tipe 2 tidak spesifik, biasanya terjadi pada individu yang memiliki berat badan yang tinggi atau obesitas dan mengalami hiperlipidemia (Huether and McCance, 2008). Diabetes melitus tipe 2 memiliki onset

(39) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 19 yang lambat dan susah untuk dideteksi sehingga terjadi kesulitan dalam mendiagnosis penyakit ini (Porth and Matfin, 2009). Gejala dan tanda diabetes melitus yaitu poliuria (sering buang air kecil), polidipsi (sering merasa haus), polifagia (sering merasa lapar), sering merasa lemas dan kesemutan, berat badan turun tanpa penyebab yang jelas, infeksi yang sulit sembuh dan penglihatan kabur (Linn, 2009). Diabetes melitus tipe 2 disebabkan oleh kelebihan asupan kalori, obesitas, faktor genetik, pola hidup yang tidak sehat dan kurang berolahraga (Sukandar, 2008). 7. Faktor risiko diabetes melitus tipe 2 Faktor risiko diabetes melitus dapat dibedakan menjadi 2 yaitu faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi meliputi obesitas, aktivitas fisik yang berkurang, merokok, mengkonsumsi alkohol, pola makan, diet yang rendah serat dan kadar lemak jenuh yang tinggi. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi meliputi usia, jenis kelamin dan faktor genetik (Goldstein and Wieland, 2008). Pola makan yang tidak baik seperti makan secara berlebihan dan melebihi jumlah kadar kalori yang dibutuhkan oleh tubuh dapat memicu timbulnya diabetes melitus tipe 2. Hal ini disebabkan oleh jumlah atau kadar insulin pada sel beta pankreas memiliki kapasitas maksimum untuk disekresikan. Oleh karena itu mengkonsumsi makanan secara berlebihan dan tidak diimbangi oleh sekresi insulin dalam jumlah yang memadai dapat menyebabkan kadar glukosa dalam darah meningkat dan menyebabkan diabetes melitus (Qiao, 2012).

(40) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 20 Sebagian besar penderita diabetes melitus tipe 2 mengalami obesitas. Seseorang dikatakan memiliki kelebihan berat badan apabila memiliki body mass indeks (BMI) lebih dari 25 kg/m2, sedangkan seseorang dikatakan obesitas apabila BMI lebih dari 30 kg/m2. Seseorang yang memiliki berat badan melebihi 90 kg mempunyai kecendrungan yang lebih besar untuk terserang diabetes melitus (Qiao, 2012). Diabetes melitus tipe 2 dapat terjadi pada penderita obesitas karena adanya resistensi insulin. Peningkatan berat badan dapat berakibat pada berkurangnya sensitivitas tubuh terhadap efek insulin. Obesitas berhubungan dengan berkurangnya reseptor insulin pada otot, hati dan permukaan sel lemak yang dapat memperparah resistensi insulin (Abdullah, 2009). Diabetes melitus tipe 2 dapat terjadi pada semua kelompok umur, namun biasanya menyerang orang dewasa yang menderita obesitas diatas umur 40 tahun (Rosenthal, 2009). Jenis kelamin perempuan memiliki risiko yang lebih tinggi dibandingkan laki-laki untuk terkena diabetes melitus tipe 2 karena secara fisik perempuan mempunyai peluang dalam peningkatan indeks masa tubuh yang lebih besar. Perempuan mengalami sindroma siklus bulanan (premenstrual syndrome) dan pasca menopause yang dapat mengakibatkan distribusi lemak di dalam tubuh menjadi lebih mudah untuk terakumulasi akibat dari proses hormonal tersebut (Trisnawati dan Setyorogo, 2013). Faktor genetik merupakan salah satu penyebab terjadinya diabetes melitus tipe 2. Gen penyebab diabetes melitus tipe 2 dapat diturunkan dari orang tua kepada anaknya. Bahan-bahan kimiawi tertentu dapat mengiritasi pankreas yang dapat

(41) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 21 menyebabkan peradangan pada pankreas. Peradangan pada pankreas dapat menyebabkan pankreas tidak dapat berfungsi secara optimal dalam mensekresikan hormon yang diperlukan untuk metabolisme dalam tubuh, termasuk hormon insulin (Goldstein and Wieland, 2008). Mikroorganisme seperti bakteri dan virus dapat menginfeksi pankreas sehingga menimbulkan peradangan pada pankreas. Hal ini dapat menyebabkan sel beta pada pankreas tidak dapat bekerja secara optimal dalam mensekresi insulin. Beberapa penyakit tertentu seperti kolesterol tinggi dan dislipidemia dapat meningkatkan risiko terkena diabetes melitus tipe 2 (Goldstein and Wieland, 2008). Olahraga secara teratur dapat mengurangi terjadinya resistensi insulin sehingga insulin dapat dipergunakan lebih baik oleh sel tubuh dan dosis pengobatannya juga dapat diturunkan. Olahraga dapat digunakan sebagai usaha untuk membakar lemak di dalam tubuh sehingga dapat mengurangi berat badan bagi orang yang mengalami obesitas (Qiao, 2012). Seseorang yang mengidap hipertensi memiliki risiko untuk terkena diabetes melitus tipe 2. Hal ini disebabkan pada penderita hipertensi terjadi nekrosis pada selsel beta pankreas yang diakibatkan karena terjadinya peningkatan tekanan darah dalam waktu yang lama. Apabila hal ini terjadi secara terus-menerus maka sel-sel beta pankreas akan mengalami kerusakan sehingga tidak mampu dalam menghasilkan insulin dalam jumlah yang memadai (Abdullah, 2009).

(42) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 22 8. Anatomi pankreas normal Pankreas normal di dalam tubuh manusia terdiri dari satu juta sel mikroskopik yang disebut sebagai sel islet atau pulau-pulau Langerhans yang tersebar di seluruh pankreas endokrin (Ganong, 2006). Berat sel islet pada orang dewasa yaitu 1 sampai 1,5 gram. Ukuran sel islet sebesar 100 hingga 200 mm dan terdiri dari empat tipe sel mayor dan dua tipe sel minor. Empat tipe sel mayor terdiri dari sel β (beta), sel α (alfa), sel D (δ) dan polipeptida pankreatik (PP atau sel F) (Robbins and Cotran, 2009). Sel beta (β) memiliki fungsi untuk memproduksi insulin. Sel alfa (α) berfungsi untuk menghasilkan glukagon yang memicu terjadinya hiperglikemia melalui efek glikogenolisis pada sel hati. Sel D (δ) berfungsi untuk menghasilkan somatostatin yang merupakan suatu hormon yang digunakan untuk menekan pelepasan insulin dan glukagon. Sel polipeptida pankreatik (PP) mengandung suatu polipeptida pankreatik yang memiliki efek pada saluran pencernaan yaitu stimulasi sekresi enzim usus dan lambung serta penghambatan motilitas usus (Ganong, 2006). Terdapat dua tipe sel minor yang terdiri dari sel D1 dan enterokromafin. Sel D1 berfungsi untuk menghasilkan polipeptida usus vasoaktif yaitu suatu hormon yang memicu glikogenolisis, hiperglikemia dan merangsang sekresi cairan gastrointestinal. Sel enterokromafin berfungsi dalam mensintesis hormon serotonin (Robbins and Cotran, 2009).

(43) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 23 9. Insulin a. Fisiologi insulin di dalam tubuh. Insulin adalah protein yang mengandung 51 asam amino yang terdiri dari dua rantai yaitu rantai A dan B yang dihubungkan oleh jembatan disulfida dan memiliki berat molekul 5808 g/mol (Yilmaz and Kadioglu, 2012). Insulin berperan penting dalam metabolisme karbohidrat, protein dan lemak (American Diabetes Assosiation, 2004). Manusia memiliki kadar insulin basal (saat tidur, puasa dan sebelum makan) yaitu 5-15 µU/mL (30-90 pmol/L) dengan kadar puncak sebesar 60-90 µU/mL (360-540 pmol/L) pada waktu makan (Katzung, 2012). Proses homeostatis glukosa normal di dalam tubuh diatur melalui tiga proses yaitu pembentukan glukosa di hati, penyerapan dan pemakaian glukosa oleh jaringan. Terdapat dua hormon yaitu insulin dan glukagon yang berperan dalam proses homeostatis glukosa. Kedua hormon ini memiliki kerja yang berlawanan dalam mempertahankan homeostatis glukosa dalam tubuh (Ganong, 2006). Dalam keadaan puasa jumlah glukosa di dalam tubuh mengalami penurunan sehingga jumlah insulin rendah. Untuk mempertahankan kadar glukosa di dalam darah maka jumlah glukagon di dalam tubuh meningkat. Glukagon berfungsi untuk mengubah glikogen menjadi glukosa. Pada keadaan setelah makan, jumlah glukosa di dalam tubuh mengalami kenaikan sehingga jumlah insulin di dalam tubuh juga mengalami kenaikan sedangkan jumlah glukagon mengalami penurunan. Insulin berfungsi mengubah glukosa

(44) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 24 menjadi glikogen yang disimpan dalam bentuk glukagon (Schwanstecher, 2011). b. Pengendalian pelepasan insulin. Insulin dihasilkan oleh sel beta pankreas. Praproinsulin disintesis di dalam retikulum endoplasma kasar, kemudian di aparatus golgi dihasilkan insulin matur yang telah mengalami reaksi proteolitik. Sintesis dan pelepasan insulin dipicu oleh metabolisme glukosa. Glukosa di dalam tubuh mengalami proses metabolisme untuk diubah menjadi energi melalui proses glikolisis. Proses glikolisis menghasilkan ATP yang dapat menghambat aktivitas kanal ion K+ (kalium) sehingga menyebabkan depolarisasi membran dan membuka kanal ion Ca2+ (kalsium). Peningkatan jumlah ion Ca2+ akan merangsang sekresi insulin (Szablewski, 2011). Setelah insulin dilepaskan ke dalam sirkulasi sitemik, kemudian insulin dilepaskan ke beberapa jaringan seperti jaringan adiposa dan otot skeletal. Insulin menyebabkan translokasi GLUT-4 dari intraseluler menuju ke membran sel. GLUT-4 yang telah mengalami aktivasi kemudian akan membantu transport glukosa dari sirkulasi sitemik menuju ke dalam sel. Di dalam sel glukosa akan mengalami proses glikolisis untuk substrat metabolisme energi melalui siklus Krebs atau disimpan dalam bentuk glikogen (Nugroho, 2012). c. Mekanisme kerja insulin. Insulin memiliki dua fungsi yaitu fungsi metabolik dan anabolik. Fungsi metabolik insulin adalah meningkatkan kecepatan transportasi glukosa ke dalam sel tertentu di dalam tubuh. Fungsi anabolik

(45) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 25 insulin adalah peningkatan sintesis dan penurunan penguraian glikogen, protein dan lemak (Robbins and Cotran, 2009). Ketika memasuki sirkulasi darah, insulin berikatan dengan reseptor khusus yaitu reseptor insulin. Reseptor insulin mengandung dua heterodimer yang terikat secara kovalen, terdiri dari dua subunit beta (β) yang terdiri dari tironin kinase dan dua subunit alfa (α) pada permukaan luar sel. Terikatnya insulin pada reseptor insulin memicu terjadinya fosforilasi dan defosforilasi protein. Pengikatan insulin pada subunit α akan mengaktifkan tirosin kinase subunit β yang menyebabkan autofosforilasi reseptor dan fosforilasi elemenelemen sinyal (Katzung, 2012). Terdapat dua jalur sinyal yaitu sinyal mitogenik dan sinyal metabolik. Jalur mitogen-activated protein kinase berfungsi dalam efek mitogenik insulin, mendorong proliferasi dan pertumbuhan sel. Efek metabolik diperantarai oleh pengaktifan jalur fosfatidilinositol-3-kinase (PI-3K) yang berperan dalam memperantarai efek insulin pada sel yaitu translokasi vesikel yang mengandung GLUT-4 ke permukaan, peningkatan laju influks glukosa, meningkatkan sintesis glikogen melalui pengaktifan glikogen sintase, meningkatkan sintesis protein dan lipogenesis, meningkatkan kelangsungan hidup dan proliferasi sel serta menghambat proses lipolisis (Katzung, 2012).

(46) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 26 C. Manajemen Terapi Diabetes melitus tipe 2 1. Tujuan terapi Tujuan terapi diabetes melitus dapat dibedakan menjadi dua yaitu tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang. Tujuan terapi jangka pendek diabetes melitus tipe 2 adalah menghilangkan keluhan dan mempertahankan rasa nyaman pasien seperti sering merasa haus, sering merasa lapar, sering berkemih, lelah dan ketoasidosis. Tujuan jangka panjang adalah mengurangi risiko terjadinya komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular, memperbaiki gejala yang muncul, meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi angka kematian pasien (Tjay and Rahardja, 2007). 2. Sasaran terapi Sasaran terapi diabetes melitus tipe 2 adalah metabolisme glukosa dikembalikan menjadi senormal mungkin agar penderita merasa nyaman dan sehat. Menjaga keseimbangan kebutuhan dan suplai oksigen, menjaga agar tidak terjadi komplikasi, menjaga agar kadar glukosa darah terkontrol dengan baik dan pengaturan pola hidup (Triplitt, 2008). 3. Strategi terapi Strategi terapi yang dilakukan dalam penanganan diabetes melitus tipe 2 adalah dengan terapi non farmakologi dan terapi farmakologi. Terapi non farmakologi berupa pengaturan pola makan (diet sehat), rajin berolahraga, menghindari minuman beralkohol dan merokok, menjaga berat badan dan melakukan perawatan kaki (NHS, 2010). Terapi farmakologi menggunakan obat hipoglikemik oral atau insulin (American Diabetes Association, 2013).

(47) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Target  HBA1C ≤ 6,5%  Monitoring glukosa darah puasa ≤ 110 mg/dL  Pemantauan glukosa darah 2 jam postprandial ≤ 140–180 mg/dL Pemberian terapi awal adalah terapi non farmakologi disertai dengan penggunaan monoterapi yaitu metformin. Terapi non farmakologi yaitu pemberian edukasi diabetes, pengaturan pola hidup (diet sehat) dan berolahraga. Pilihan monoterapi awal : Metformin, sulfonilurea, insulin atau thiazolidinedion Pilihan monoterapi lain: Nateglinid, repaglinid, akarbose atau miglitol Pilihan terapi kombinasi 2 obat : Metformin dapat dikombinasikan dengan sulfonilurea, insulin, thiazolidinedion, agonis reseptor GLP-1, DPP-4 inhibitor, pramlintid, nateglinid, repaglinid atau inhibitor α-glukosidase Pilihan terapi kombinasi (3 obat) : Metformin + sulfonilurea dikombinasikan dengan thiazolidinedion, insulin, agonis reseptor GLP-1, DPP-4 inhibitor, nateglinid, repaglinid, inhibitor α-glukosidase, pramlintid Target terpenuhi  Pengecekan HBA1C setiap 3–6 bulan Apabila belum tercapai maka dilakukan pemberian insulin secara intensif Terapi kombinasi 2 obat Target terpenuhi 27 Terapi kombinasi 2 obat Monoterapi Lanjutkan terapi, pengecekan A1C setiap 3–6 bulan Target tidak terpenuhi setelah 3 bulan : Target tidak terpenuhi setelah 3 bulan : Penggunaan terapi kombinasi 3 obat, apabila tidak tercapai maka dilakukan pemberian insulin secara intensif Mulai dengan terapi kombinasi 2 obat Target terpenuhi Lanjutkan terapi, pengecekan HBA1C setiap 3–6 bulan Gambar 1. Bagan algoritma terapi farmakologi diabetes melitus tipe II (Triplitt, 2008) dan (Inzucchi et al., 2012).

(48) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Target  HBA1C ≤ 6.5%  Monitoring glukosa darah puasa ≤ 110 mg/dL  Pemantauan glukosa darah 2 jam post prandial ≤ 140–180 mg/dL Terapi dengan gejala :  Glukosa darah puasa ≥ 260 mg/dL pada orang dewasa  A1C ≤ 10%, mengalami ketoasidosis dan penurunan berat badan pada anak-anak Pilihan pemberian terapi : 1. Pemberian insulin satu kali sehari 2. Pemberian insulin lebih dari satu kali sehari 3. Pemberian insulin secara intensif Pemberian insulin satu kali sehari  Sebelum tidur : NPH(pen/vial)/hari atau insulin long-acting (pen/vial)/hari  Sebelum makan malam : kombinasi NPH dengan short-acting insulin dengan rasio 2:1 (vial) atau premix 70/30 or 75/25 pen/vial) Dosis : 0.1-0.25 units/kg, atau 6-10 unit Tingkatkan dosis setiap 2-3 hari untuk mencapai kadar glukosa darah puasa  Dilakukan titrasi apabila kadar glukosa darah puasa : > 180 mg / dL + 6 unit 141-180 mg / dL + 4 unit 121-140 mg / dL + 2 unit 100-120 mg / dL + 1 unit <80 mg / dL - 2 unit Target glukosa darah tidak tercapai selama 6-12 minggu 28 Kegagalan terapi menggunakan agen hipoglikemik oral, A1C diatas target namun ≤ 8,5% Kegagalan terapi menggunakan agen hipoglikemik oral dengan ≥ A1C 8,5% Pilihan pemberian terapi : 1. Pemberian insulin satu kali sehari 2. Pemberian insulin lebih dari satu kali sehari 3. Pemberian insulin secara intensif Pilihan pemberian terapi : 1. Pemberian insulin satu kali sehari 2. Pemberian insulin lebih dari satu kali sehari 3. Pemberian insulin secara intensif Pemberian insulin lebih dari satu kali sehari  2 suntikan : Membagi campuran NPH + short-acting insulin (vial) dengan rasio 2:1 atau 1:1 atau premix 70/30; 75/25 or 50/50 (pen/vial)  3 suntikan : Apabila hipoglikemia terjadi pada malam hari : diberikan short-acting insulin sebelum makan pagi dan sebelum makan malam Target glukosa darah tidak tercapai selama 3-6 bulan NPH: diberikan sebelum makan pagi dan sebelum tidur (pen/vial) atau long-acting insulin = glargine (pen/vial). Dosis : 0,3-0,5 unit/kg/ hari untuk mencapai target glikemik Manajemen diabetes intensif penghantaran fisiologi insulin : Rasio pemberian insulin secara bolus : basal (1:1) secara subkutan  Basal : NPH sebelum makan pagi atau sebelum tidur atau long-acting nsulin/ hari (pen/vial)  Bolus: short-acting insulin pada saat makan (Lispro/Aspart) (pen/vial) Dosis insulin sebelum makan : 1. Insulin untuk pencernaan karbohidrat 2. Penambahan insulin untuk mengkoreksi monitoring kadar glukosa dengan menggunakan short-acting insulin pada saat makan (Lispro/Aspart) (pen/vial) (1 unit 1500/ total penggunaan insulin 1 hari atau insulin regular, 1800/ total penggunaan insulin 1 hari Dosis awal : 0.3–0.5 units/kg/hari Pramlintid digunakan sebagai terapi tambahan terhadap insulin pada pasien yang tidak dapat menstabilkan glukosa darah setelah makan. Monitoring A1c setiap 3-6 bulan dan sesuaikan dosis untuk menjaga target glukosa darah Gambar 2. Bagan algoritma penggunaan insulin pada diabetes melitus tipe II (Triplitt et al, 2008).

(49) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 29 Dimulai dengan pemberian insulin yang bekerja sedang (intermediate acting) sebelum tidur atau pemberian insulin yang bekerja lama (long acting) sebelum tidur atau pagi hari (dosis 10 unit atau 0,2 unit/kg) Mengecek kadar glukosa puasa menggunakan finger stick setiap hari dan tingkatkan dosis sebanyak 2 unit setiap 3 hari sampai kadar glukosa puasa mencapai target yaitu 3,9-7,2 mmol/L atau 70-130 mg/dL. Dosis dapat ditingkatkan menjadi 4 unit setiap 3 hari apabila kadar glukosa puasa lebih besar dari 10 mmol/L atau 180 mg/dL AIC ≥ 6,5% setelah 2-3 bulan Jika terjadi efek hipoglikemia atau kadar glukosa puasa kurang dari 3,9 mmol/L atau 70 mg/dL maka dosis insulin sebelum tidur dikurangi 4 unit Lanjutkan regimen terapi dan selalu mengecek kadar AIC setiap 3 bulan No Yes Jika kadar glukosa puasa tidak mencapai target yaitu 3,9-7,2 mmol/L atau 70130 mg/dL, cek kadar glukosa darah sebelum makan, makan malam dan sebelum tidur. Tergantung pada hasil kadar glukosa darah tambahkan injeksi insulin kedua dengan dosis dimulai dari 4 unit selanjutnya 2 unit setiap 3 hari hingga kadar glukosa darah mencapai target Kadar glukosa darah sebelum makan siang tidak mencapai target, maka ditambahkan insulin yang bekerja cepat pada saat makan pagi No Kadar glukosa darah sebelum makan malam tidak mencapai target, maka ditambahkan insulin NPH pada saat makan pagi atau insulin yang bekerja cepat pada saat makan siang Kadar glukosa darah sebelum tidur tidak mencapai target maka ditambahkan insulin yang bekerja cepat pada saat makan malam AIC ≥ 6,5% setelah 3 bulan Yes Mengecek kembali kadar glukosa sebelum makan dan jika tidak mencapai target maka memerlukan penambahan injeksi insulin lainnya. Jika AIC secara kontinu tidak mencapai target maka dilakukan pengecekan pada kadar glukosa darah dua jam setelah makan dan penambahan insulin yang bekerja cepat sebelum makan Gambar 3. Bagan algoritma penggunaan insulin pada diabetes melitus tipe II (Nathan et al., 2009).

(50) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 30 D. Obat-Obat Antidiabetik Oral Menurut American Diabetes Association terdapat 8 golongan obat hipoglikemik oral yang digunakan pada pasien diabetes melitus tipe 2 yaitu biguanid, insulin secretagogues (sulfonilurea dan meglitinid), thiazolidinedion, inhibitor α-glukosidase, DPP-4 inhibitor, GLP-1 reseptor agonis, analog amilin dan sekuestran pengikat asam empedu (Inzucchi et al., 2012) dan (Katzung, 2012). Terdapat 5 golongan insulin yang tersedia yaitu rapid-acting insulin, short-acting insulin, intermediate-acting insulin, long-acting insulin dan pre-mixed insulin (Triplitt, 2008). 1. Biguanida Metformin merupakan golongan obat biguanid yang digunakan sebagai terapi lini pertama pada pengobatan diabetes melitus tipe 2. Selain metformin terdapat fenformin yaitu golongan biguanid pertama yang dihentikan di Amerika Serikat karena menimbulkan asidosis laktat dan manfaat pemakaiannya dalam jangka waktu yang panjang belum terbukti (Boussageon et al., 2012). Mekanisme kerja biguanid yaitu penurunan glukoneogenesis di hati dan ginjal, penurunan absorbsi glukosa dari saluran cerna dengan peningkatan konversi glukosa menjadi laktat oleh enterosit, stimulasi langsung glikolisis di jaringan dengan peningkatan bersihan glukosa dari darah dan penurunan kadar glukagon plasma (Kandarakis, 2010).

(51) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 31 Metformin merupakan contoh dari biguanid yang memiliki keuntungan tidak menimbulkan efek hipoglikemia dibandingkan sulfonilurea dan insulin. Waktu paruh metformin adalah 1,5 hingga 3 jam, dosis metformin yaitu 500 mg/hari, maksimum 2,26 g/hari dan pemberian obat setelah makan (Irons and Minze, 2014). Metformin digunakan sebagai pilihan terapi utama pada pasien diabetes melitus tipe 2 yang tidak dapat dikontrol dengan pengaturan pola gaya hidup dan diet sehat. Metformin dapat dikombinasikan dengan obat hipoglikemik oral lainnya dan insulin (Inzucchi et al., 2012). Efek samping dari metformin adalah dapat mengakibatkan penurunan glukoneogenesis sehingga menganggu metabolisme asam laktat di hati dan menimbulkan risiko terjadinya asidosis laktat pada pasien yang mengalami gangguan ginjal (Irons and Minze, 2014). Efek samping yang jarang terjadi di saluran cerna seperti anoreksia, mual, muntah, rasa tidak nyaman di abdomen dan diare (Mane et al, 2012). Biguanid dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, hati, gangguan jantung kongestif dan wanita hamil (Ramachandran et al., 2014). 2. Sulfonilurea a. Penggunaan terapeutik. Sulfonilurea merupakan obat hipoglikemik yang pertama kali diperkenalkan dalam praktik klinis. Obat ini merupakan pilihan terapi kedua pada penderita diabetes melitus tipe 2 setelah penggunaan metformin. Sulfonilurea digunakan pada penderita diabetes melitus tipe 2

(52) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 32 untuk mengendalikan hiperglikemia yang tidak dapat dikendalikan dengan pola diet sehat dan memiliki kelenjar pankreas yang mampu memghasilkan insulin (Hirst, 2013). b. Mekanisme kerja. Sulfonilurea memilki mekanisme kerja utama yaitu meningkatkan pelepasan sekresi insulin atau merangsang pelepasan insulin dari sel-sel beta pankreas (Inzucchi et al., 2012). Mekanisme kerja dari sulfonilurea berdasarkan Gambar 4 di bawah ini adalah sulfonilurea berikatan dengan reseptor sulfonilurea dengan afinitas tinggi yang berhubungan dengan kanal kalium yang sensitif terhadap ATP pada bagian dalam sel beta pankreas. Pengikatan sulfonilurea akan menghambat efluks ion kalium, sehingga menimbulkan depolarisasi yang dapat membuka kanal ion kalsium dan menimbulkan influks kalsium. Terbukanya kanal ion kalsium akan merangsang terjadinya pelepasan insulin (Verma, 2010). Gambar 4. Mekanisme kerja sulfonilurea (Katzung, 2012).

(53) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 33 Terdapat dua mekanisme kerja tambahan dari sulfonilurea yaitu penurunan kadar glukagon serum dan penutupan kanal kalium di jaringan selain pankreas. Jangka panjang pemberian sulfonilurea pada penderita diabetes melitus tipe 2 adalah untuk mengurangi kadar glukagon serum yang berperan menimbulkan efek hipoglikemia. Mekanisme penutupan kanal kalium di jaringan selain pankreas yaitu sulfonilurea berikatan dengan reseptor sulfonilurea di jaringan selain pankreas pada kanal kalium dengan afinitas pengikatan yang bervariasi diantara golongan obat dan kurang kuat dibandingkan pada reseptor sel beta pankreas (Katzung, 2012). c. Klasifikasi sulfonilurea. Sulfonilurea dapat diklasifikasikan menjadi dua yaitu generasi pertama dan generasi kedua. Sulfonilurea generasi pertama yaitu tolbutamid, klorpropamid dan tolazamid, sedangkan sulfonilurea generasi kedua terdiri dari glimepirid, gliburid atau glibenklamid, glipizid, gliklazid dan gliquidon (Inzucchi et al., 2012). Sulfonilurea generasi pertama memiliki durasi kerja yang lebih singkat yaitu kurang dari 12 jam dibandingkan dengan sulfonilurea generasi kedua yaitu lebih besar dari 24 jam. Hal ini disebabkan karena perbedaan proses metabolisme, aktivitas metabolit dan proses eliminasi (Linn, 2009). Tolbutamid memiliki waktu paruh eliminasi 4 hingga 5 jam, paling baik diberikan dalam dosis yang tinggi, dimetabolisme di hati, kerja dari obat ini pendek dan aman digunakan pada penderita diabetes lansia. Obat-obatan

(54) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 34 seperti dikumarol, fenilbutazon, sulfonamid dapat menghambat metabolisme tolbutamid dan klorpropamid. Klorpropamid memiliki waktu paruh 32 jam, dimetabolisme di hati, kontraindikasikan pada pasien dengan gangguan hati, ginjal dan pasien lansia. Tolazamid memiliki kerja yang lebih pendek dibandingkan klorpropamid dan memiliki waktu paruh sekitar 7 jam (Katzung, 2012). Penggunaan sulfonilurea generasi kedua lebih banyak digunakan dibandingkan sulfonilurea generasi pertama karena memiliki efek samping yang lebih jarang terjadi dan kurang berinteraksi dengan obat lain. Penggunaan sulfonilurea generasi kedua harus digunakan secara hati-hati pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler dan lansia (Katzung, 2012). Glimepirid memilki efek utama yaitu peningkatan pelepasan insulin pada sel beta pankreas sebagai respon terhadap kadar glukosa serum (Mittal and Juyal, 2012). Glimepirid juga meningkatkan ambilan glukosa dalam otot dan jaringan adiposa dengan meningkatkan jumlah molekul transporter glukosa dalam membran plasma otot perifer dan jaringan adiposa. Selain itu glimepirid mengaktifkan insulin yang dimediasi oleh sintesis glikogen, lipogenesis dan menghambat glukoneogenesis hepatik (Rani, 2013). Glimepirid diberikan sebagai monoterapi pada pasien diabetes melitus tipe 2 yang tidak dapat dikontrol dengan diet dan modifikasi gaya hidup. Obat ini dapat dikombinasikan dengan metformin dan insulin.

(55) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 35 Glimepirid harus digunakan hati-hati pada pasien lansia, penyakit ginjal dan hati (Basit, 2012). Dosis awal yang diberikan adalah 1 mg/hari dan dosis maksimal yang dianjurkan adalah 8 mg/hari. Obat ini bekerja dalam waktu yang lama dan dimetabolisme di hati (BNF, 2011). Glimepirid di dalam tubuh dimetabolisme oleh enzim CYP2C9 (Lacy, 2012). Gliburid atau glibenklamid dimetabolisme dihati, dosis awal yang diberikan adalah 2,5 mg/hari. Dosis pemeliharan yang diberikan yaitu 5-10 mg/hari diberikan sebagai dosis tunggal pada pagi hari. Gliburid memilki efek samping dapat menimbulkan hipoglikemia dan dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi hati dan ginjal (Pantalone et al., 2010). Glipizid memiliki kelarutan rendah, permeabilitas tinggi, dimetabolisme di hati dan memiliki waktu paruh 2-4 jam. Glipizid harus diberikan 30 menit sebelum makan pagi karena absorbsinya akan terhambat bila diberikan secara bersamaan dengan makanan (Srilatha, 2013). Dosis awal yang diberikan adalah 5 mg/hari secara dosis tunggal. Dosis maksimum adalah 40 mg/hari, dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan hati dan ginjal karena berisiko tinggi mengalami hipoglikemia (BNF, 2011). Gliklazid memiliki efek anti agregasi trombosit yang poten. Dosis terapi yang diberikan pada pasien adalah 40-80 mg/hari dalam dosis tunggal pada saat makan pagi dan dosis maksimal gliklazid yaitu 320 mg/hari (BNF, 2011). Gliklazid dan gliquidon memiliki efek hipoglikemik yang sedang dan

(56) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 36 dapat diberikan pada penderita gangguan fungsi hati dan ginjal yang ringan (Depkes, 2005). d. Efek samping dan kontraindikasi sulfonilurea. Efek samping sulfonilurea generasi pertama sering muncul dibandingkan dengan sulfonilurea generasi kedua. Efek samping utama pada penggunaan sulfonilurea adalah hipoglikemia, efek yang jarang timbul seperti gangguan pada lambung dan usus seperti mual, muntah, diare, sakit kepala, pusing, rasa tidak nyaman dimulut dan gangguan kulit. Toleransi dapat terjadi pada 5-10% pasien yang telah mengkonsumsi sulfonilurea selama bertahun-tahun karena sel-sel beta pankreas yang kehilangan kepekaan terhadap insulin. Kontraindikasi pada penggunaan sulfonilurea adalah diabetes melitus tipe I, kehamilan, menyusui, insufisiensi ginjal dan hati (Brunton, 2008). 3. Meglitinid Meglitinid merupakan insulin secretagogue yang terdiri dari repaglinid dan nateglinid. Obat ini merupakan obat hipoglikemik oral generasi baru yang cara kerjanya mirip dengan sulfonilurea. Penggunaan repaglinid disetujui secara klinis dan mulai digunakan sejak tahun 1997. Repaglinid dimetabolisme oleh hati dan dieliminasi terutama oleh empedu (Rojas, 2011). Obat ini merangsang pelepasan insulin melalui penutupan kanal ion kalium dari sel beta pankreas dengan cara mengatur efluks kalium sehingga terjadi depolarisasi yang dapat membuka kanal ion kalsium yang dapat mensekresi insulin (Richard and Raskin, 2011).

(57) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 37 Repaglinid memilki onset kerja yang cepat, lama kerjnyaa 5 hingga 8 jam, waktu paruh eliminasi 1 jam dan dimetabolisme oleh enzim CYP3A4 di hati (Papa, 2006). Repaglinid dikonsumsi sesaat sebelum makan dengan dosis 0,25-4 mg/hari, maksimum 16 mg/hari. Risiko hipoglikemia akan muncul apabila pasien terlambat dalam mengkonsumsi makanan. Obat ini dapat dikombinasi dengan metformin dan dapat digunakan sebagai monoterapi, dikontraindikasikan bagi penyakit hati dan ginjal. Repaglinid digunakan oleh pasien diabetes tipe II yang alergi terhadap sulfonilurea (Stein, 2013). Nateglinid adalah turunan fenilalanin yang memiliki cara kerja mirip dengan repaglinid. Pemberian obat ini dapat dikombinasi dengan metformin. Efek samping yang dapat ditimbulkan yaitu dapat menyebabkan terjadinya efek hipoglikemia, urtikaria, keluhan pada infeksi saluran pernapasan atas dan reaksi hipersensitivitas. Dosis yang dianjurkan adalah 60 mg diberikan tiga kali sehari, 30 menit sebelum makan (BNF, 2011). 4. Thiazolidinedion Thiazolidinedion merupakan golongan obat antihiperglikemik oral yang bekerja dengan cara membuat tubuh menjadi lebih peka terhadap insulin atau menurunkan resistensi insulin. Thiazolidinedion merupakan agonis pada reseptor peroksidase proliferase activated receptor gamma (PPAR-γ). Mekanisme kerja dari obat ini adalah mengaktivasi reseptor PPAR-γ yang merupakan bagian dari superfamili steroid dan tiroid pada reseptor inti. Aktivasi reseptor PPAR-γ dapat

(58) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 38 menyebabkan peningkatan penggunaan dan transport glukosa dan menurunkan resistensi insulin pada jaringan. PPAR-γ terdapat pada jaringan adiposa, otot dan hati. Fungsi dari PPAR-γ adalah memperantarai diferensiasi sel adiposit, meningkatkan pengambilan asam lemak dan glukosa, meningkatkan proses lipogenesis (Nugroho, 2012) dan (Yoshii et al., 2014). Obat ini mempengaruhi ekspresi sejumlah gen serta mengatur pelepasan adipokin yaitu resistin dan adiponektin dari sel adiposit atau sel lemak. Reseptor ini ditemukan di lemak, otot dan hati. Pengikatan tersebut merangsang sekresi adiponektin yang merangsang jaringan terhadap insulin dan menghambat sekresi resistin. Pengaruh thiazolidinedion berupa peningkatan ekspresi GLUT-1 dan 4, penurunan asam lemak bebas, penurunan glukoneogenesis di hati dan peningkatkan diferensiasi sel-sel preadiposit menjadi adiposit (Suzuki and Frye, 2013). Pada pasien diabetes melitus tipe 2 tempat kerja utama thiazolidinedion adalah pada jaringan adiposa. Obat ini meningkatkan pemakaian glukosa dan memodulasi sintesis hormon lipid atau sitokin dan protein lainnya yang terlibat dalam pengaturan energi. Thiazolidinedion mengatur diferensiasi dan apoptosis adiposit, dapat meningkatkan sensitivitas insulin, yang dapat mengurangi dosis insulin pada beberapa pasien (Yau et al., 2013). Thiazolidinedion yang pertama yaitu troglitazon telah disetujui untuk penggunaan klinis oleh FDA pada tahun 1997, namun ditarik dari pasaran karena memiliki risiko hepatotoksik (Kung and Henry 2012). Terdapat dua thiazolidinedion

(59) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 39 yang beredar dipasaran dan telah disetujui oleh FDA pada tahun 1999 yaitu pioglitazon dan rosiglitazon (Balaji, 2013). Pioglitazon memilki aktivitas PPAR-α dan PPAR-y. Obat ini diserap dalam waktu 2 jam setelah dikonsumsi. Obat ini dimetabolisme oleh enzim CYP2C8 dan CYP3A menjadi metabolit aktif. Pemberian pioglitazon dapat dikombinasikan dengan metformin dan sulfonilurea (Martina, 2009). Pemberian dosis terapi dimulai dari 15-30 mg/hari diberikan dalam dosis tunggal setelah makan dan dosis maksimal 45 mg/hari (BNF, 2011). Efek samping yang dapat ditimbulkan dengan pemakaian pioglitazon adalah edema perifer, peningkatan berat badan dan sakit kepala. Penggunaan obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan riwayat gagal jantung, gangguan fungsi hepar dan ketoasidosis diabetik (Martina, 2009). Pada tahun 2010 di Eropa rosiglitazon ditarik dari pasaran karena memililki risiko meningkatkan infark miokardiak, namun di Amerika pada tahun 2011 penggunaan rosiglitazon dibatasi sedangkan pioglitazon dapat digunakan (Kung and Henry, 2012). Rosiglitazon cepat diserap dan terikat erat pada protein dan obat ini dimetabolisme di hati. Obat ini dapat digunakan sebagi monoterapi dan dikombinasikan dengan sulfonilurea, biguanid dan insulin (Mane et al., 2012). Efek samping rosiglitazon yaitu dapat menimbulkan gagal jantung, edema, anemia, dan hipoglikemia (Kronenberg, 2012).

(60) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 40 5. DPP-4 inhibitor Senyawa penghambatan enzim dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) memiliki mekanisme kerja memperlambat degradasi glucagon like peptide 1 (GLP-1), meningkatkan dan memperpanjang aksi hormon inkretin endogen. Terdapat lima senyawa DPP-4 inhibitor yaitu sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin, alogliptin. Perbedaan utama kelima senyawa tersebut meliputi potensi, target selektivitas, bioavailabilitas oral, waktu paruh, tinggi atau rendah mengikat protein plasma, metabolisme, adanya metabolit aktif atau tidak aktif, rute ekskresi, penyesuaian dosis untuk ginjal dan insufisiensi hati serta potensi interaksi obat (Capuano, 2013). Sitagliptin obat hipoglikemik oral yang menghambat enzim yang menguraikan inkreatin dan molekul lain yang mirip dengan GLP-1 (Katzung, 2012). Pada bulan Oktober 2006 FDA menyetujui sitagliptin sebagai pengobatan monoterapi dan dosis yang dianjurkan adalah 100 mg/hari. Pada bulan April 2007 FDA menyetujui produk kombinasi sitagliptin dan metformin. Dosis obat ini harus dikurangi apabila diberikan pada pasien dengan gangguan ginjal, kejadian hipoglikemik jarang terjadi dan waktu paruh selama 8-14 jam (Dinesh and Kaur, 2014). Sitagliptin memiliki waktu maksimum di dalam tubuh (Tmax) pada konsentrasi maksimum (Cmax) sekitar 1,5 jam, bioavailabilitas sekitar 87%, waktu paruh 12 jam dan diekskresikan melalui urin (Triplitt, 2008). Efek samping

(61) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 41 sitagliptin yaitu infeksi saluran pernapasan, hidung tersumbat, sakit tenggorokan, sakit kepala dan diare (Dinesh and Kaur, 2014). Dosis yang dianjurkan adalah 100 mg/hari diberikan dalam dosis tunggal setelah makan, sedangkan dosis yang diberikan pada penggunaan vildagliptin adalah 50 mg dua kali sehari setelah makan (BNF, 2011). 6. Inihibitor α-glukosidase Senyawa Inihibitor α-glukosidase terdiri dari akarbose, miglitol dan voglibose. Inihibitor α-glukosidase bekerja terutama di usus halus. Obat ini mempengaruhi metabolisme karbohidrat, absorbsi karbohidrat, memodulasi peningkatan kadar plasma glukosa dan insulin postprandial (Fujita et al., 2012). Obat ini bekerja dengan cara menghambat enzim alfa glukosidase pada dinding usus halus. Terdapat enzim sukrase, maltase, isomaltase dan glukomaltase yang berfungsi dalam menghidrolisis oligosakarida pada dinding usus halus. Terjadinya proses inhibisi enzim yang dapat mengurangi pencernaan dan absorbsi karbohidrat, sehingga mengurangi peningkatan kadar glukosa pada penderita diabetes melitus tipe 2 dan menghemat kerja insulin (Triplitt, 2008) dan (Katzung, 2012). Miglitol dan akarbose telah disetujui oleh FDA sebagai pengobatan diabetes melitus tipe 2 secara monoterapi dan kombinasi dengan sulfonilurea yang bersifat aditif. Dosis miglitol dan akarbose yang dianjurkan adalah sebesar 25-100 mg/hari yang diberikan sesaaat sebelum menelan suapan pertama makan. Pemberian dosis

(62) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 42 harus dimulai dari yang terendah kemudian ditingkatkan secara perlahan (Katzung, 2012). Efek samping yang ditimbulkan adalah pada gastrointestinal yaitu diare dan nyeri abdomen. Hal ini timbul akibat keberadaan karbohidrat yang tidak dapat dicerna di kolon yang kemudian difermentasikan menjadi asam lemak berantai pendek yang menimbulkan pelepasan gas (Triplitt, 2008). Penggunaan akarbose dan miglitol bersamaan dengan sulfonilurea dapat menyebabkan hipoglikemi, hal tersebut dapat diatasi dengan pemberian glukosa (dekstrosa) dan bukan sukrosa yang pemecahannya dapat dihambat (Katzung, 2012). Akarbose dikontraindikasikan pada pasien dengan kerusakan hati, ginjal, gastrointestinal, diabetes melitus tipe I, hernia, wanita hamil dan menyusui (Rosenthal, 2009). 7. Agonis reseptor GLP-1 GLP merupakan glucagon like peptide atau polipeptida yang mirip dengan glukagon. Pada penderita diabetes melitus tipe 2 pelepasan polipeptida yang mirip dengan glukagon setelah makan mengalami penurunan, hal ini akan menyebabkan berkurangnya penghambatan penguraian glukagon menjadi glukosa dan pengeluaran glukosa oleh hati. Terdapat dua analog polipeptida yang mirip dengan glukagon yaitu eksenatid dan liraglutid. Golongan obat ini memiliki efek farmakologi yaitu membantu memulihkan aktivitas GLP-1, meningkatkan sekresi insulin yang disebabkan oleh meningkatnya massa sel beta, penekanan pelepasan glukagon

(63) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 43 setelah makan, menghambat pengosongan lambung dan menurunkan nafsu makan (Katzung, 2012). Eksenatid merupakan obat golongan polipeptida yang mirip dengan glukagon yang pertama kali digunakan pada pengobatan diabetes melitus tipe 2. Obat ini memiliki kesamaan 53% dengan GLP-1, namun terdapat substitusi asam amino glisin yang bertujuan untuk mengurangi penguraian oleh enzim dipeptidil peptidase-4. Eksenatid digunakan pada pengobatan diabetes melitus tipe 2 sebagai terapi tambahan pada pasien yang menggunakan terapi metformin atau metformin dikombinasi dengan sulfonilurea. Pemberian obat ini dapat menurunkan HBA1c sebesar 0,2 sampai 1,2% Dosis yang dianjurkan adalah 5 mcg dua kali sehari dengan dosis maksimal 10 mcg dua kali sehari, diberikan melalui subkutan. Efek samping yang ditimbulkan adalah mual, muntah dan diare (Katzung, 2012). Liraglutid memiliki kesamaan 97% dengan GLP-1, memiliki masa kerja yang lama dan waktu paruh eliminasi yang panjang yaitu 13 jam sehingga diberikan sekali sehari. Obat ini digunakan pada penderita diabetes melitus tipe 2 yang tidak dapat mengontrol kadar glukosa darahnya melalui diet, olahraga dan sedang menjalani pengobatan menggunakan metformin, sulfonilurea dan thiazolidinedion. Pemberian obat ini dapat menurunkan HBA1c sebesar 0,8 sampai 1,5% dan dosis yang dianjurkan adalah 0,6 mg/hari melalui subkutan. Efek samping yang ditimbulkan adalah mual, sakit kepala, diare dan pembentukan antibodi di dalam tubuh (Katzung, 2012).

(64) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 44 8. Analog amilin Pramlintid merupakan analog amilin yang memiliki mekanisme kerja memodulasi kadar glukosa setelah makan yang digunakan sebelum makan, menghambat pelepasan glukagon, menunda pengosongan lambung dan memiliki aktivitas anorektik melalui efek pada susunan saraf pusat. Obat ini diberikan sebagai terapi tambahan pada penderita diabetes melitus tipe I dan II yang menggunakan pengobatan insulin namun belum mampu mencapai target kadar glukosa darah setelah makan. Dosis yang dianjurkan pada penderita diabetes melitus tipe I adalah 15 sampai 60 mcg dan pada penderita diabetes melitus tipe 2 sebesar 60 sampai 120 mcg melalui subkutan. Efek samping yang ditimbulkan karena pemberian obat ini adalah terjadinya efek hipoglikemia, mual, muntah dan anoreksia (Katzung, 2012). 9. Sukuestran asam empedu Kolesevelam hidroklorida merupakan sukuestran asam empedu dan obat penurunan kolesterol yang telah disetujui sebagai pengobatan diabetes melitus tipe 2 karena tidak dapat dikendalikan melalui diet, olahraga dan terapi obat hipoglikemik lainnya. Mekanisme kerja dari obat ini adalah dapat menganggu penyerapan glukosa, interupsi sirkulasi enterohepatik dan mengurangi pengaktifan reseptor farnesoid X (FXR) yang merupakan reseptor nukleus yang memiliki efek pada metabolisme kolesterol, asam empedu dan glukosa. Asam empedu merupakan ligan alami dari reseptor FXR. Dosis yang dianjurkan adalah 1875 mg dua kali sehari atau 3750 mg sehari sekali dalam bentuk sediaan pil atau suspensi oral. Kolesevelam

(65) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 45 hidroklorida dapat menurunkan kadar kolesterol LDL sebesar 15% dan HBA1c sebesar 0,5%. Efek samping yang ditimbulkan oleh obat ini adalah konstipasi (Katzung, 2012). 10. Insulin a. Golongan insulin. Terdapat lima golongan insulin yaitu insulin yang bekerja cepat (rapid action), insulin yang bekerja secara singkat (short action), insulin yang bekerja sedang (intermediate acting), insulin yang bekerja lama (long acting) dan pre-mixed insulins (Triplitt, 2008). 1) Insulin yang bekerja cepat (rapid action) Terdapat empat jenis insulin yang bekerja cepat (rapid action) yaitu insulin aspart, insulin lispro, insulin glulisin dan insulin inhalasi (Triplitt, 2008). Insulin ini bekerja dengan cepat dan memiliki onset yang cepat. Lama kerja insulin tersebut antara 3 hingga 5 jam sehingga dapat mengurangi risiko terjadinya efek hipoglikemia setelah makan (Sheeja, 2010). Analog dari insulin manusia yang memiliki onset lebih cepat dibandingkan insulin manusia bila diberikan secara subkutan tidak lebih dari 15 menit sebelum atau segera setelah makan (Khalil, 2009). 2) Insulin yang bekerja singkat (short acting) Merupakan insulin regular yang mengandung seng kristalin, bekerja secara singkat dan dibuat menggunakan teknik DNA rekombinan. Onset dari insulin ini adalah 30 menit dan mencapai kadar

(66) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 46 puncak dalam waktu 2 hingga 3 jam setelah disuntikkan melalui subkutan maupun intravena sehingga diberikan 30 menit sebelum makan (Khalil, 2009). Terdapat empat macam insulin short acting yaitu regular novolin R, regular humulin, velosulin BR dan regular exubera (Katzung, 2012). 3) Insulin yang bekerja sedang (intermediate acting) Merupakan insulin yang memiliki masa kerja sedang. Terdapat dua macam insulin intermediate acting yaitu insulin NPH humulin N dan NPH novolin N. Insulin ini dibuat dengan cara menggabungkan insulin dan protamin dalam jumlah yang sesuai sehingga kedua zat tersebut membentuk kompleks atau isofan dalam bentuk suspensi dan memilki onset 2-5 jam (BMJ Group and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2011). Protamin merupakan campuran enam senyawa utama dan beberapa senyawa minor yang diisolasi dari sperma rainbow trout dan mengandung banyak asam amino arginin (Katzung, 2012). 4) Insulin yang bekerja lama (long acting) Insulin ini memiliki masa kerja yang lama yang terdiri dari insulin glargin dan detemir (Silvio and Inzucchi, 2011). Insulin glargin memiliki onset 1 hingga 1,5 jam dan mencapai efek maksimum 4 hingga 6 jam, sedangkan insulin detemir memiliki onset 1 hingga 2 jam dan lama kerjanya selama 24 jam (Katzung, 2012). Insulin glargin diberikan

(67) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 47 sekali sehari dan insulin detemir diberikan sekali atau dua kali sehari (BMJ Group and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2011). 5) Pre-mixed insulins atau insulin kombinasi Insulin kombinasi merupakan gabungan atau kombinasi antara insulin yang memiliki masa kerja sedang dengan insulin yang memiliki masa kerja cepat. Insulin aspart, lispro dan glulisin yang merupakan insulin yang memiliki masa kerja cepat dapat dicampur dengan insulin NPH sesaat sebelum disuntikkan tanpa mempengaruhi absorbsinya. Namun sediaan dalam bentuk kombinasi ini tidak stabil sehingga untuk mengatasi masalah tersebut, dibuat kombinasi insulin antara insulin yang memiliki masa kerja sedang yang terdiri dari kompleks isofan protamin dengan insulin aspart dan lispro (Katzung, 2012). Produk insulin yang dikembangkan tersebut disebut dengan NPL (neutral protamine lispro) dan NPA (neutral protamine aspart). FDA telah menyetujui penggunaan insulin ini dan terbukti aman dan efektif pada beberapa uji klinis (Katzung, 2012). Contoh dari insulin kombinasi ini adalah analog insulin premixed yang terdiri dari humalog mix 75/25 (75% neutral protamine lispro, 25% lispro), novolog mix 70/30 (70% aspart protamine suspension, 30% aspart), humalog mix 50/50 (50%

(68) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 48 neutral protamine lispro/ 50% lispro) dan kombinasi NPH yang terdiri dari humulin 70/30, novolin 70/30 dan humulin 50/50 (Triplitt, 2008). E. Interaksi Obat 1. Pengertian interaksi obat Pada zaman globalisasi saat ini obat-obat modern berkembang pesat di dunia industri farmasi. Obat-obat modern ini memiliki kerja yang lebih spesifik, lebih kuat, mekanisme kerja yang lebih kompleks dan efek yang beragam dibandingkan dengan obat sebelumnya (Nah, 2007). Meningkatnya penggunaan obat serta munculnya berbagai macam penyakit yang diderita oleh pasien dapat menimbulkan kejadian interaksi obat (Paulo, 2014). Interaksi obat merupakan kerja atau efek suatu obat yang mengalami perubahan akibat dari obat lain yang diberikan secara bersamaan sehingga keefektifan suatu obat dapat berubah atau dapat menimbulkan suatu efek toksik. Efek-efek tersebut dapat meningkatkan aktivitas obat, mengurangi aktivitas obat, menghasilkan efek baru atau dapat menimbulkan efek toksik (Huang, 2012). Interaksi obat juga terjadi ketika efek dari suatu obat berubah karena dipengaruhi oleh faktor lingkungan, bahan kimia, makanan maupun minuman (Baxter, 2010). Interaksi obat dapat menghasilkan efek yang menguntungkan maupun efek yang merugikan. Efek yang merugikan menyebabkan efek samping dan toksisitas obat karena dapat meningkatnya kadar obat di dalam plasma atau

(69) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 49 sebaliknya menurunkan kadar obat di dalam plasma yang dapat menyebabkan hasil terapi menjadi tidak optimal (Dhamija, 2013). Obat-obatan yang sering digunakan oleh pasien yang berpotensi dalam menyebabkan terjadinya interaksi obat adalah obat antidiabetik, antihipertensi, antianginal, antiarthritik, antiepileptik, antiparkinson, oral kontrasepsi, antikoagulan, antiasmatik, antiulser peptik, kortikosteroid, antituberkolosis dan HIV (Sengupta, 2012). Interaksi obat dianggap penting secara klinik karena dapat meningkatkan toksisitas atau menurunkan efektivitas pada obat yang berinteraksi terutama pada obat yang memiliki batas keamanan yang sempit (Nidhi, 2012). 2. Prevalensi interaksi obat Kejadian dari efek samping pemberian obat meningkat hampir bersamaan dengan meningkatnya pemberian obat kepada pasien dan sebagian karena terjadinya interaksi obat (Nah, 2007). Sekitar 6-30% efek samping pemberian obat di rumah sakit disebabkan oleh interaksi obat. Prevalensi interaksi obat secara keseluruhan adalah 50-60%. Obat-obatan yang mempengaruhi proses farmakodinamika atau farmakokinetika obat di dalam tubuh menunjukkan prevalensi sekitar 5% hingga 9% (Soherwardi, 2012). Penggunaan obat yang rasional dalam pelayanan kesehatan di Indonesia masih menjadi masalah. Lebih dari 50% penggunaan polifarmasi atau banyak obat dapat menyebabkan seorang pasien rata-rata mendapatkan tiga hingga lima jenis obat untuk setiap lembar resep pada pengobatan. Waktu konsultasi pasien dengan

(70) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 50 dokter yang relative singkat yaitu rata-rata berkisar tiga menit serta kurangnya kepatuhan pasien dalam penggunaan obat merupakan pola umum yang terjadi pada penggunaan obat yang tidak rasional di Indonesia (Syamsudin, 2011). Apabila jumlah obat-obatan yang digunakan oleh pasien semakin banyak, maka potensi interaksi obat yang terjadi akan semakin meningkat (Soherwardi, 2012). Interaksi obat perlu diperhatikan karena dapat mempengaruhi respon tubuh terhadap pengobatan pasien (Syamsudin, 2011). Interaksi obat dapat menimbulkan risiko yang signifikan terhadap kesehatan pasien dan meyebabkan beban ekonomi pada perawatan kesehatan pasien (Soherwardi, 2012). Interaksi obat menyebabkan lebih dari 100.000 orang di Amerika setiap tahunnya dirawat inap atau lebih lama dari waktu yang dibutuhkan dan juga menyebabkan kematian pada sejumlah pasien. Penggunaan banyak obat yaitu ratarata tiga hingga delapan jenis obat pada pasien rawat inap lazim dilakukan dalam sejumlah regimen terapeutik (Mozayani and Raymon, 2012). Kurangnya dokumentasi dan pengamatan terhadap kejadian interaksi obat serta kurangnya pengetahuan para dokter mengenai interaksi obat dapat memperparah kejadian interaksi obat dalam pelayanan kesehatan (Nidhi, 2012). 3. Jenis interaksi obat Terdapat tiga jenis interaksi obat yaitu interaksi farmakokinetik, interaksi farmakodinamik dan interaksi farmasetik.

(71) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 51 a. Interaksi farmakokinetik. Obat dapat dikatakan berinteraksi melalui interaksi farmakokinetik apabila interaksi antara dua obat atau lebih mempengaruhi proses absorpsi, distribusi, metabolisme dan ekskresi salah satu obat atau lebih di dalam tubuh (Hacker, 2009). Interaksi dapat diukur pada perubahan parameter farmakokinetik yaitu konsentrasi maksimal (Cmax), konsentrasi obat di dalam tubuh persatuan waktu (AUC), waktu paruh eliminasi dan total obat yang diekskresikan lewat urin (Cl) (Tatro, 2007). 1) Interaksi pada proses absorpsi Interaksi pada proses absorpsi adalah interaksi yang terjadi ketika seseorang menggunakan dua obat atau lebih pada waktu yang bersamaan, maka laju absorpsi dari salah satu atau kedua obat dapat mengalami perubahan. Interaksi pada proses absorpsi dapat dipengaruhi oleh perubahan pada pH saluran pencernaan, kelarutan obat, metabolisme saluran pencernaan, flora usus, mukosa usus, adsorpsi, khelasi, perubahan motilitas saluran pencernaan, induksi atau inhibisi dari protein transporter obat, malabsorpsi yang disebabkan oleh obat dan mekanisme kompleks lainnya (Tatro, 2007). Obat yang satu dapat menghambat, menurunkan atau meningkatkan laju absorpsi obat yang lain. Hal ini dapat terjadi dengan cara memperpendek atau memperpanjang waktu pengosongan lambung dengan cara meningkatkan pH lambung dan membentuk kompleks

(72) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI dengan obat. Obat-obatan 52 yang dapat meningkatkan kecepatan pengosongan lambung seperti laksatif, narkotik dan antikolinergik dapat meningkatkan motilitas lambung dan usus halus sehingga dapat menyebabkan peningkatan laju absorpsi obat. Kebanyakan dari obat terutama diabsorpsi di usus halus kecuali barbiturat, salisilat dan teofilin (Syamsudin, 2011). Pada tahap absorpsi dalam hal kaitannya dengan interaksi obat, obat yang satu dapat berinteraksi dengan cara mengubah tingkat dan kecepatan penyebaran obat lain. Kecepatan absorpsi yang lebih lambat dapat bermakna secara klinis jika efek terapi yang diinginkan cepat. Dua obat atau lebih berinteraksi dan tingkat absorpsi salah satu obat mengalami penurunan maka konsentrasi stabil akhir akan mengalami perubahan. Contohnya apabila obat a menurunkan tingkat absorpsi obat b sebesar 25%, maka kadar stabil obat b akan turun. Hal ini dapat menimbulkan penurunan efek terapi pada obat b sehingga diperlukan titrasi dosis obat b (Syamsudin, 2011). Metformin apabila diberikan bersamaan dengan vitamin B12 dapat mengakibatkan penurunan absorpsi dari vitamin B12 (Reinstatler, 2012), (Armenti and Boullata, 2010), (Greibe, 2013), (Lehne, 2013) dan (Kumthekar, 2012). Terjadi penghambatan secara kompetitif atau

(73) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 53 inaktivasi penyerapan vitamin B12 pada usus halus (Iftikhar, 2013) dan (Marar, 2011). Interaksi obat pada proses absorpsi terjadi di dalam usus halus. Usus merupakan lokasi utama untuk absorpsi obat karena wilayah absorpsi yang sangat luas, daya serap obat yang lebih tinggi dan jumlah aliran darah melalui kapiler usus lebih besar sehingga obat yang diserap dapat diangkut ke sirlukasi sistemik (Syamsudin, 2011). Pada perubahan motilitas saluran pencernaan, respon suatu obat dapat berubah karena terdapat obat lain yang mengubah motilitas saluran pencernaan. Apabila waktu transit obat ke dalam saluran pencernaan mengalami peningkatan atau terjadi penurunan maka obat akan terabsorpsi cepat atau lambat. Obat-obatan yang dapat menurunkan waktu transit di saluran pencernaan adalah metoklopramid, eritromisin dan obat pencahar (Albert, 2008). 2) Interaksi pada proses distribusi Interaksi pada proses distribusi dapat mempengaruhi dua hal yaitu perubahan pada ikatan protein obat dan induksi atau inhibisi dari protein transporter obat (Baxter, 2010). Obat yang dapat berikatan kuat dengan protein atau albumin di dalam plasma mengakibatkan terjadinya penurunan dalam pengikatan protein pada obat lain, sehingga lebih banyak obat bebas yang bersirkulasi di dalam plasma dan meningkatkan kerja obat. Obat yang tidak berikatan dengan protein adalah obat bebas,

(74) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 54 aktif dan dapat menimbulkan efek farmakologi. Apabila terdapat dua obat yang berikatan kuat dengan protein harus digunakan secara bersamaan, maka dosis salah satu atau kedua obat tersebut harus dikurangi untuk menghindari terjadinya toksisitas obat (Aronson, 2009) dan (Triplitt, 2006). 3) Interaksi pada proses metabolisme atau biotransformasi Proses metabolisme bertujuan untuk mengubah obat yang masuk ke dalam tubuh menjadi lebih polar agar dapat dieksresikan oleh ginjal dan menghasilkan metabolit inaktif. Metabolisme terdiri dari dua fase yaitu fase pertama meliputi reaksi oksidasi, reduksi dan hidrolisis. Fase kedua meliputi reaksi konjugasi metabolit atau obat dari reaksi fase pertama ditambah dengan substrat endogen contohnya asam glukuronat. Reaksi fase pertama bertujuan mengubah obat menjadi senyawa yang lebih polar sedangkan reaksi fase kedua bertujuan membuat senyawa menjadi tidak aktif (Tatro, 2007). Suatu obat dapat meningkatkan metabolisme obat lain dengan cara menginduksi enzim-enzim di hati. Obat-obat yang dapat meningkatkan induksi enzim disebut sebagai penginduksi enzim, contohnya fenobarbital (Triplitt, 2006). Proses metabolisme obat yang meningkat dapat mempercepat proses eliminasi obat dan menurunkan

(75) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 55 konsentrasi obat di dalam plasma, hal ini dapat mengakibatkan pada penurunan efek obat (Syamsudin, 2011). Obat yang dapat menurunkan metabolisme obat lain dengan cara menginhibisi enzim-enzim di hati disebut sebagai inhibitor enzim. Proses metabolisme obat akan menurun dan memperlambat proses eliminasi obat sehingga dapat meningkatkan konsentrasi dan efek obat di dalam plasma. Contoh obat sebagai inhibitor enzim adalah simvastatin, fenofibrat dan meloxicam yaitu sebagai inhibitor enzim CYP2C9 (Syamsudin, 2011). Simvastatin, fenofibrat dan meloxicam dapat menghambat metabolisme obat yang dimetabolisme oleh enzim CYP2C9 yaitu obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea misalnya glimepirid. Terjadi peningkatan meningkatkan konsentrasi kerja glimepirid glimepirid dan di dalam dapat tubuh sehingga menimbulkan efek hipoglikemia (Galani and Vyas, 2010), (Li et al., 2007), (Keating, 2011), (Sharifi, 2013), (Zhou and Meibohm, 2013) dan (Zambon and Cusi, 2007). Diperlukan monitoring kadar glukosa darah pasien dan penyesuaian dosis obat untuk menghindari terjadinya efek hipoglikemia (Albert, 2008).

(76) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 56 4) Interaksi pada proses ekskresi Sebagian besar obat diekskresikan lewat ginjal. Ginjal terdiri dari komopenen-komponen nefron. Terdapat tiga proses penting pada eksresi ginjal yaitu filtrasi di glomerolus, sekresi tubulus dan reabsorbsi tubulus. Obat yang memiliki bobot molekul rendah akan mengalami filtrasi di kapsula bowman. Pada tubulus proksimal terjadi reabsorbsi air dan sekresi aktif obat-obatan elektrolit lemah atau yang bersifat asam lemah (Syamsudin, 2011). Reabsorbsi obat-obatan yang larut dalam lipid dan reabsorbsi air secara pasif terjadi pada tubulus distal (Syamsudin, 2011). Interaksi obat pada proses ekskresi dapat terjadi karena dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu perubahan pH urin, perubahan ekskresi empedu dalam bentuk siklus enterohepatik, perubahan ekskresi aktif pada tubulus ginjal dan perubahan aliran darah ginjal (Baxter, 2010). a) Perubahan pH urin Obat mengalami reabsorpsi pasif sama halnya dengan absorpsi obat pada usus tergantung pada kelarutan obat baik dalam lemak maupun air dan dalam bentuk terionisasi maupun tidak terionisasi, tergantung pada pKa dan pH urin obat. Pada suasana basa atau nilai pH tinggi, obat asam lemah yang memiliki nilai pKa 3-7 sebagian besar berada dalam bentuk terion dan tidak larut dalam

(77) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 57 lemak, sehingga obat tidak dapat berdifusi ke dalam sel tubulus ginjal dan akan tetap berada dalam urin kemudin akan dikeluarkan dari dalam tubuh. Sebaliknya pada obat yang bersifat basa lemah dengan nilai pKa 7,5-10,5 pada suasana basa maka akan berada dalam bentuk tidak terionisasi dan larut lemak, sehingga obat dapat berdifusi ke dalam sel tubulus ginjal dan meningkatkan konsentrasi obat (Syamsudin, 2011). b. Perubahan sekresi pada tubular ginjal Pada sekresi tubulus yaitu di tubulus proksimal merupakan suatu proses yang aktif. Terdapat kemungkinan untuk terjadi interaksi obat akibat persaingan antar obat yang dapat menghambat sekresi salah satu obat, sehingga dapat meningkatkan atau menurunkan konsentrasi salah satu obat (Syamsudin, 2011). Contohnya adalah interaksi antara kotrimoksazol dengan metformin. Kotrimoksazol dapat meningkatkan efek metformin melalui mekanisme kompetisi pada sekresi tubulus ginjal. Kotrimoksazol akan menghambat sekresi metformin di tubulus ginjal sehingga dapat meningkatkan konsentrasi plasma metformin dan menimbulkan efek hipoglikemia (Chelmow et al., 2014), (Grun, 2013), (Kido, 2011) dan (Nies, 2011).

(78) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 58 c. Reabsorpsi tubulus Interaksi pada reabsorpsi tubulus terjadi pada tubulus distal. Apabila urin yang bersifat asam, maka obat yang bersifat asam lemah akan direabsorpsi oleh tubulus distal begitu juga sebaliknya pada urin yang bersifat basa, maka obat yang bersifat basa lemah akan direabsorpsi oleh tubulus distal. Membuat urin bersifat basa maupun asam dapat menyebabkan penurunan reabsorpsi pada obat yang bersifat asam lemah atau basa lemah. Obat yang tidak direabsorpsi akan dieksresikan keluar tubuh sehingga konsentrasi obat mengalami penurunan, sedangkan obat yang direabsorpsi akan berada di dalam tubuh sehingga konsentrasi obat mengalami peningkatan (Syamsudin, 2012). d. Perubahan aliran darah menuju ginjal Aliran darah ginjal dipengaruhi oleh produksi prostaglandin sebagai vasodilator ginjal. Apabila sintesis prostaglandin dihambat misalnya oleh obat indometasin maka terjadi penurunan ekskresi ginjal pada obat lithium dan kadar plasma obat di dalam tubuh akan meningkat (Baxter, 2010). e. Perubahan ekskresi empedu dalam bentuk siklus enterohepatik Sejumlah obat diekskresikan dalam empedu dalam bentuk terkonjugasi atau tidak berubah akan menyebabkan obat larut dalam

(79) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 59 air. Beberapa konjugat dimetabolisme oleh flora usus kemudian diserap kembali (Baxter, 2010). b. Interaksi Farmakodinamik. Interaksi farmakodinamik merupakan interaksi antara dua obat atau lebih yang dapat menyebabkan efek dari suatu obat mengalami perubahan oleh kehadiran obat lain di tempat kerja atau aksi obat (Baxer, 2010). Interaksi farmakodinamik dapat dibedakan menjadi tiga yaitu menimbulkan efek obat aditif, sinergisme dan antagonism (Syamsudin, 2011). 1) Efek obat aditif Interaksi yang terjadi apabila dua atau lebih obat yang memiliki efek terapeutik yang sama diberikan, maka hasilnya merupakan jumlah dari efek kedua obat yang digabungkan secara tersendiri sesuai dengan dosis yang digunakan. Efek tersebut dapat diinginkan atau tidak diinginkan. Contoh interaksi aditif yang diinginkan adalah obat analgesik yaitu aspirin dan kodein dapat diberikan bersama-sama dalam meredakan nyeri. Interaksi obat antara pioglitazon dengan metformin digunakan dalam pengelolaan diabetes untuk menurunkan glukosa darah melalui efek aditif (Baxter, 2010), (Radhika, 2012) dan (Woo, and Wynne, 2011). Contoh interaksi aditif yang tidak diinginkan adalah interaksi aspirin dan alkohol dapat menyebabkan terjadinya pendarahan lambung (Syamsudin, 2011).

(80) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 60 2) Efek obat sinergisme Interaksi yang terjadi apabila dua obat atau lebih yang memiliki efek farmakologi yang sama atau tidak, diberikan secara bersamaan dapat memperkuat atau mempunyai efek sinergis terhadap obat lain dan dapat menimbulkan efek yang lebih besar. Salah satu contoh dari efek obat yang tidak diinginkan adalah jika alkohol dan obat hipnotik sedatif seperti klordiazepoksid atau diazepam dikombinasi akan meningkatkam penekanan susunan saraf pusat (Baxter, 2010). Contoh lainnya adalah pada pengobatan diabetes melitus tipe 2 yaitu interaksi obat antara captopril dengan glimepirid dan metformin. Captopril dapat meningkatkan efek glimepirid dan metformin, dalam menurunkan kadar glukosa darah, namun harus diperhatikan dalam timbulnya risiko terjadinya hipoglikemia (Hasnuddin, 2012) dan (Mahmood and Rawi, 2013). 3) Efek obat antagonisme Interaksi yang terjadi apabila dua atau lebih obat yang memiliki efek farmakologi yang berlawanan atau efek antagonis, maka efek obatobat tersebut akan bekerja saling meniadakan atau kerja dari kedua obat itu akan hilang. Contoh dari efek antagonis adalah bila perangsang adrenergik beta isoproterenol dan propanolol diberikan bersamaan, maka

(81) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 61 terjadi interaksi obat yang saling meniadakan dan tidak satupun dari obat tersebut menimbulkan efek terapeutik (Baxter, 2010). Amlodipin dan glimepirid memiliki mekanisme kerja yang berbanding terbalik dan saling meniadakan. Amlodipin dapat menurunkan efek glimepirid, sehingga dapat meningkatkan risiko terjadinya hiperglikemi dan glimepirid dapat menurunkan efek amlodipin dalam pengobatan hipertensi (Murthy and Mayuren, 2008), (Owolabi and Omogbai, 2011) dan (Prajapat, 2013). Nifedipin berinteraksi dengan metformin menimbulkan efek yang dapat menurunkan pelepasan insulin, meningkatkan kadar glukosa darah, menghambat sekresi glukagon dan terjadi perubahan pada ambilan glukosa dari hati ke sel-sel lainnya (Goli and Kumar, 2014) (Clayton and Willihnganz, 2012), (Woo and Wynne, 2011) dan (Marquito, 2013). c. Interaksi farmasetik. Interaksi farmasetik merupakan interaksi yang terjadi karena pencampuran obat secara langsung baik fisik atau kimiawi. Hasil dari interaksi tersebut adalah terjadi pembentukan endapan, perubahan warna dan mungkin dapat tidak terlihat. Interaksi farmasetik terjadi di luar tubuh sebelum obat diberikan, contohnya adalah interaksi antara obat suntik dengan cairan infus (Nah, 2007).

(82) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 62 4. Interaksi obat hipoglikemik Insulin dan obat hipoglikemik oral dapat dipengaruhi efeknya oleh obat lain apabila diberikan secara bersamaan sehingga dapat membahayakan dan menimbulkan rasa tidak nyaman bagi pasien. Berdasarkan efek yang ditimbulkan, obat yang dapat menimbulkan interaksi obat dapat dibedakan menjadi tiga yaitu sebagai berikut ini. a. Peningkatan efek hipoglikemia. Obat yang dapat menimbulkan pergeseran ikatan protein misalnya obat salisailat, probenesid, fenilbutazon, tetrasiklin, ciprofloxasin, sulfonamid, INH, alkohol, kloramfenikol, antikoagulansia, klofibrat. Obat-obatan tersebut dapat mengakibatkan hipoglikemia dan meningkatkan kadar insulin di dalam darah (Tjay and Rahardja, 2007). Captopril dapat meningkatkan risiko terjadinya hipoglikemi bila diberikan bersamaan dengan glimepirid dan glibenklamid (Hasnuddin, 2012) dan (Akbar, 2012). Sulfonilurea dan biguanid dapat berinteraksi dengan obat antiinflamasi non-steroid, warfarin, alkohol, monoamine oxidase inhibitor, obat antibakteri dan antijamur. Obat-obatan tersebut meningkatkan risiko terjadinya hipoglikemia. Mekanismenya adalah terjadinya kompetisi pada enzim pemetabolisme atau perpindahan ikatan protein plasma (Thorp, 2008). Gemfibrozil meningkatkan efek insulin, sehingga dapat menyebabkan hipoglikemia (Chelmow et al., 2014) dan (Zhou and Meibohm, 2013).

(83) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 63 Ciprofloxacin meningkatkan efek metformin dan glimepirid dengan cara meningkatkan pelepasan insulin melalui mekanisme penghambatan kanal ion kalium pada sel beta pankreas, sehingga menimbulkan terjadinya efek hipoglikemia (Aspinall, 2009), (Haerian, 2008), (Kelesidis and Canseco, 2010) b. Penurunan efek hipoglikemia. Terdapat obat yang dapat menghambat sekresi insulin sehingga meningkatkan kadar glukosa darah (hiperglikemia), yang dapat berakibat menurunkan kerja insulin dan obat hipoglikemik oral. Contoh obatnya adalah diuretika tiazid, furosemid, tiroksin, estrogen, adrenalin, glukagon. Fenitoin dan rifampin dapat memperkuat perombakan sulfonilurea melalui induksi enzim sehingga dapat menurunkan kadar dan kerja sulfonilurea dalam darah (Kumar, 2011), (Brophy, 2010) dan (Lacy, 2012). Hidroklorotiazid apabila diberikan bersamaan dengan glimepirid dan metformin akan menyebabkan efek hiperglikemia dan efek toksik pada pankreas (Ellison and Loffing, 2009), (Mandal and Hiebert, 2012), (Raut, 2013), (Zillich, 2006) dan (Stuart, 2008). 5. Faktor dan penyebab terjadinya interaksi obat Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya interaksi obat adalah kurangnya pengetahuan dan pemahaman yang memadai mengenai farmakokinetik dan farmakodinamik obat, faktor diet, faktor fisiologi dari masing-masing individu seperti usia, berat badan, faktor genetik dan adanya penyakit penyerta yang dialami

(84) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 64 pasien seperti penyakit hati, ginjal, hipertensi dan diabetes melitus (Rafieil, 2012). Pasien dengan umur lebih dari 65 tahun atau pasien lansia memiliki kemungkinan dalam mengalami interaksi obat, hal ini disebabkan karena penurunan fungsi organ dan obat yang digunakan lebih dari satu jenis obat. Penyebab terjadinya interaksi obat adalah karena administrasi dari dua atau lebih obat yang bekerja secara simultan, pemberian obat dalam waktu yang bersamaan, obat yang diresepkan untuk pasien berasal dari beberapa dokter yang berbeda, pasien mengkonsumsi produk obat herbal, obat yang dijual bebas dipasaran (over the counter non prescription medication), makanan, vitamin, penggunaan polifarmasi obat dan ketidakpatuhan pasien (Triplitt, 2006). 6. Signifikansi klinis interaksi obat Interaksi dari beberapa obat dapat menimbulkan suatu dampak klinis yang berpengaruh signifikan terhadap klinis. Interaksi obat dapat dikategorikan berdasarkan kategori signifikansi klinis. Kategori signifikansi klinis dapat dibedakan menjadi 5 menurut Tatro (2007) berdasarkan atas onset, tingkat keparahan interaksi dan dokumentasi. Onset merupakan seberapa cepat efek klinis dari interaksi obat menyebabkan suatu tingkat keparahan, sehingga diperlukan suatu tindakan pencegahan untuk menghindari efek dari interaksi tersebut (Tatro, 2007). Terdapat 2 level atau tingkat onset yang terdiri dari onset yang cepat dan onset yang lambat. Onset yang sifatnya cepat ditandai dengan efek dari interaksi obat yang akan terlihat dalam waktu kurang dari 24 jam setelah pemberian obat dan

(85) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 65 diperlukan suatu penanganan medis untuk mencegah efek dari interaksi yang ditimbulkan. Onset yang sifatnya lambat ditandai dengan efek dari interaksi obat akan terlihat dalam waktu lebih dari 24 jam dan tidak diperlukan suatu penanganan medis untuk mencegah efek dari interaksi yang ditimbulkan (Tatro, 2007). Tingkat keparahan interaksi obat merupakan suatu potensi keparahan yang ditimbulkan akibat interaksi obat. Tingkat keparahan interaksi obat penting digunakan dalam menilai risiko dan manfaat dari terapi yang diberikan. Dilakukan penyesuaian dosis yang tepat atau modifikasi waktu dan jalur administrasi pemberian obat agar efek negatif dari interaksi obat dapat dihindari (Tatro, 2007). Berdasarkan tingkat keparahanya dapat dibedakan menjadi tiga yaitu major, moderat dan minor. Tingkat keparahan major dari interaksi obat dapat berpotensi mengancam nyawa atau dapat menyebabkan kerusakan permanen. Tingkat keparahan moderat dapat menyebabkan penurunan status klinis pasien sehingga diperlukan terapi tambahan untuk pasien dalam menangani interaksi obat yang terjadi. Tingkat keparahan minor dapat menghasilkan efek yang biasanya ringan dan biasanya tidak diperlukan pengobatan tambahan (Tatro, 2007). Dokumentasi merupakan tingkat keyakinan bahwa interaksi obat dapat menyebabkan perubahan pada suatu respon klinis. Tingkat dokumentasi merupakan evaluasi terhadap kualitas dan relevansi klinis dari literatur utama yang mendukung terjadinya interaksi obat. Terdapat lima tingkat dokumentasi interaksi obat yaitu established, probable, suspected, possible, unlikely (Tatro, 2007).

(86) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 66 Tingkat dokumentasi interaksi obat yaitu established merupakan interaksi obat sangat mantap terjadi, kejadian secara klinis telah terbukti berdasarkan penelitian-penelitian. Tingkat dokumentasi interaksi obat yaitu probable merupakan interaksi obat dapat terjadi, namun belum terbukti secara klinis. Interaksi farmakokinetik telah dibuktikan dalam penelitian studi terhadap manusia. Tingkat dokumentasi interaksi obat yaitu suspected merupakan interaksi obat diduga terjadi, terdapat beberapa data penelitian yang baik dan perlu studi lebih lanjut untuk memastikan interaksi obat yang terjadi. Tingkat dokumentasi interaksi obat yaitu possible merupakan interaksi obat yang belum pasti terjadi, tersedia data penelitian yang mendukung namun sangat terbatas. Tingkat dokumentasi interaksi obat yaitu unlikely merupakan interaksi obat kemungkinan tidak terjadi. Tidak terdapat bukti terjadinya perubahan efek klinis pasien (Tatro, 2007). Berdasarkan hal tersebut dapat dirangkum bahwa tingkat signifikansi interaksi obat menurut Tatro (2007), dibedakan menjadi 5 kategori yang mencakup tingkat keparahan dan dokumentasi yang dapat dilihat pada Tabel I di bawah ini. Tabel I. Kategori signifikansi klinis interaksi obat menurut Tatro (2007) Kategori signifikansi Tingkat keparahan Dokumentasi klinis 1 Major Established, probable atau suspected 2 Moderat Established, probable atau suspected 3 Minor Established, probable atau suspected 4 Major atau moderat Possible 5 Minor Possible Sebagian besar Unlikely

(87) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 67 Berdasarkan Tabel I di atas keterangan mengenai kategori signifikansi klinis interaksi obat menurut Tatro (2007) meliputi di bawah ini. 1. Pada kategori signifikansi klinis 1 mencakup tingkat keparahan major dan dokumentasi mengenai interaksi obat meliputi established, probable atau suspected. Tingkat keparahan major dapat menimbulkan risiko yang berpotensi mengancam jiwa pasien serta mengakibatkan kerusakan yang permanen. Oleh karena itu kombinasi obat tersebut harus dihindari. 2. Kategori signifikansi klinis 2 mencakup tingkat keparahan moderat dan dokumentasi mengenai interaksi obat meliputi established, probable atau suspected. Tingkat keparahan moderat menimbulkan efek yang dapat mengakibatkan terjadinya penurunan dari status klinik pasien sehingga dibutuhkan terapi tambahan atau perawatan di rumah sakit. 3. Kategori signifikansi klinis 3 mencakup tingkat keparahan minor dan dokumentasi mengenai interaksi obat meliputi established, probable atau suspected. Tingkat keparahan minor menimbulkan efek interaksi obat ringan dan secara signifikan tidak mempengaruhi status klinik pasien sehingga terapi tambahan tidak diperlukan. 4. Kategori signifikansi klinis 4 mencakup tingkat keparahan major atau moderat dan dokumentasi mengenai interaksi obat yaitu possible. Tingkat keparahan major atau moderat menimbulkan efek yang dapat berbahaya karena dapat mengubah respon farmakologi individu sehingga diperlukan terapi tambahan.

(88) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 68 5. Kategori signifikansi klinis 5 mencakup tingkat keparahan minor dan dokumentasi mengenai interaksi obat yaitu sebagian besar unlikely namun terdapat juga beberapa dokumentasi yang possible. Tingkat keparahan minor menimbulkan efek yang ringan dan respon klinik yang dialami pasien dapat mengalami perubahan atau tidak. Menurut Hansten and Horn (2002), kategori signifikansi klinis mempertimbangkan adanya suatu potensi yang dapat membahayakan bagi pasien dan terdapat tingkat dokumentasi dari interaksi obat yang terjadi. Terdapat tiga kategori signifikansi klinis yaitu kategori pertama yaitu, pemberian kombinasi obat harus dihindari karena efek yang ditimbulkan pada pasien akibat interaksi obat lebih banyak menimbulkan risiko dan kerugian dibandingkan manfaat dan keuntungannya. Kategori signifikansi klinis kedua yaitu pemberian kombinasi obat sebaiknya dihindari, kecuali apabila manfaat dari kombinasi obat lebih besar daripada risiko yang ditimbulkan, namun disarankan untuk menggunakan kombinasi obat lain yang sejenis dan memiliki risiko yang lebih kecil. Diperlukan adanya modifikasi dosis, rute pemberian obat dan waktu pemberian obat apabila ingin dikombinasi untuk mengurangi terjadinya kejadian interaksi obat. Pasien harus dimonitoring selama penggunaan kombinasi obat. Kategori signifikansi klinis ketiga yaitu kombinasi obat memberikan risiko yang kecil, memiliki manfaat yang lebih banyak daripada risiko yang ditimbulkan serta pasien harus dimonitoring selama penggunaan kombinasi obat. Menurut

(89) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 69 Hansten and Horn (2002), selain terdapat kategori signifikansi klinis terdapat beberapa penjelasan mengenai interaksi obat yang meliputi ringkasan mengenai penjelasan singkat dari hasil potensi interaksi obat dan signifikansi klinis, faktor risiko dari interaksi obat yang terjadi, penjelasan mengenai obat yang berinteraksi dan manajemen terapi terkait adanya interaksi obat. Terdapat tiga kategori signifikansi klinis interaksi obat menurut Chelmow et al., (2014) yaitu signifikansi klinis interaksi obat yang serius, signifikan dan minor atau tidak signifikan. Pada kategori signifikansi klinis interaksi obat serius, kombinasi obat tidak dapat digunakan atau harus dihindari karena dapat membahayakan keadaan pasien. Dibutuhkan alternatif untuk pemilihan obat lain yang tidak membahayakan bagi kondisi pasien (Chelmow et al., 2014) dan (Kapadia, 2013). Pada kategori signifikansi klinis interaksi obat signifikan harus dilakukan monitoring secara ketat terhadap kombinasi obat yang diberikan kepada pasien, diperlukan adanya penyesuaian dosis antara kedua obat dan modifikasi jalur serta waktu pemberian obat. Pada kategori signifikansi klinis interaksi obat minor atau tidak signifikan kombinasi obat dapat diberikan kepada pasien karena tidak menimbulkan efek yang membahayakan bagi pasien, namun harus tetap dilakukan monitoring pada kondisi pasien (Chelmow et al., 2014) dan (Kapadia, 2013).

(90) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 70 7. Peran apoteker dalam interaksi obat Apoteker bersama dengan dokter memiliki kewajiban untuk memastikan bahwa pasien mengetahui risiko efek samping obat dan tindakan yang harus mereka lakukan dalam penggunaan obat. Dengan pengetahuan yang rinci mengenai obat, apoteker memiliki kemampuan untuk menghubungkan gejala klinis yang dialami pasien dengan kemungkinan efek yang merugikan dari terapi obat tersebut. Farmasis harus memastikan bahwa interaksi obat dapat diminimalkan dengan menghindari obat-obatan yang berpotensi menimbulkan interaksi obat pada pasien, sehingga apoteker berperan penting dalam mencegah, mendeteksi dan melaporkan adanya interaksi obat dalam pengobatan pasien (Syamsudin, 2011). E. Keterangan Empiris Penelitian ini diharapkan memberikan informasi mengenai interaksi obat yang terjadi pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember Tahun 2013.

(91) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 71 BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Jenis dan Rancangan Penelitian Penelitian dengan judul “Studi Literatur Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Diabetes melitus tipe 2 Di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode Desember Tahun 2013” termasuk jenis penelitian non eksperimental dengan rancangan penelitian deskriptif yang bersifat retrospektif. Disebut penelitian non eksperimental karena observasi dilakukan terhadap sejumlah variabel subyek, berdasarkan keadaan sebenarnya tanpa adanya manipulasi (Munif dan Imron, 2010). Penelitian ini disebut deskriptif karena mendeskripsikan variabel-variabel utama subyek penelitian (Nugrahaeni, 2010). Penelitian ini bersifat retrospektif karena pengambilan data berdasarkan rekam medis pasien pada periode waktu lampu yang telah ditentukan (Notoatmodjo, 2010). B. Variabel dan Definisi Operasional 1. Pasien diabetes melitus tipe 2 adalah pasien yang mengalami penyakit diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi, tanpa komplikasi atau dengan penyakit penyerta yang diketahui berdasarkan data rekam medis pasien di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Yogyakarta periode Desember Tahun 2013. 71

(92) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 72 2. Karakteristik pasien diabetes melitus tipe 2 meliputi umur dan jenis kelamin. Umur dapat dibagi menjadi dua kelompok meliputi adult dan geriatri. Adult memiliki rentang umur 15 hingga 59 tahun dan geriatri memiliki rentang umur lebih besar dari atau sama dengan 60 tahun. Dalam penelitian ini kelompok umur yang digunakan adalah kelompok umur adult dan geriatri karena pasien diabetes melitus tipe 2 umumnya menyerang umur 40 tahun ke atas. Jenis kelamin terdiri dari perempuan dan laki-laki. 3. Gambaran umum pola peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 meliputi golongan obat hipoglikemik, jenis obat hipoglikemik, jumlah obat hipoglikemik dan cara pemberian obat hipoglikemik. Golongan obat merupakan kelompok obat hipoglikemik yang diberikan kepada pasien diabetes melitus tipe 2, misalnya golongan sulfonilurea, biguanid, insulin, thiazolidinedion, inhibitor αglukosidase, DPP-4 inhibitor, GLP-1 reseptor agonis, analog amilin dan sekuestran pengikat asam empedu. Jenis obat hipoglikemik adalah nama generik obat yang diberikan kepada pasien diabetes melitus tipe 2, misalnya metformin glimepirid, pioglitazon, sitaglipin, exenatid dan acarbose. Jumlah obat merupakan banyaknya obat yang diterima pasien diabetes melitus tipe 2 saat menjalani pengobatan. Cara pemberian obat merupakan cara penggunan obat pada pasien, misalnya secara non parenteral dan parenteral. 4. Jenis interaksi obat yang diteliti adalah interaksi farmakokinetik dan farmakodinamik yang terjadi pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2.

(93) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 73 Interaksi farmakokinetik adalah interaksi yang terjadi antara dua obat atau lebih yang mempengaruhi proses absorbsi, distribusi, metabolisme dan ekskresi salah satu obat atau lebih. Interaksi farmakodinamik adalah interaksi yang terjadi antara dua obat atau lebih yang dapat menimbulkan efek obat yang aditif, sinergisme, atau antagonisme. Interaksi obat yang terjadi pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember tahun 2013 dikaji secara teoritis berdasarkan studi literatur yang mengacu pada Tatro (2007), Baxter (2010), Chelmow et al., (2014) dan Hansten and Horn (2002). 5. Kategori signifikansi klinis interaksi obat merupakan level atau tingkat signifikansi dari beberapa obat yang saling berinteraksi. Kategori signifikansi klinis interaksi obat yang terjadi pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember tahun 2013 dikaji secara teoritis berdasarkan studi literatur yang mengacu pada Tatro (2007), Chelmow et al., (2014) dan Hansten and Horn (2002). C. Subyek dan Bahan Penelitian 1. Subyek penelitian meliputi seluruh pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Desember 2013. Kriteria inklusi dari subyek penelitian adalah pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul yang menerima resep

(94) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 74 pengobatan diabetes melitus tipe 2 baik dengan komplikasi atau tidak atau dengan penyakit penyerta. Kriteria eksklusi dari subyek penelitian adalah rekam medis pasien yang tidak lengkap. 2. Bahan penelitian yang digunakan adalah rekam medis (medical record) dari pasien yang menerima resep pengobatan diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi atau tidak atau dengan penyakit penyerta di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Desember 2013 yang ditulis oleh dokter dan perawat mengenai data pengobatan pasien. D. Alat atau Instrumen Penelitian Alat atau instrumen penelitian berupa lembar kerja yang bertujuan untuk mempermudah dalam pengambilan data penelitian terhadap peresepan pengobatan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013. Lembar kerja memuat tanggal pengobatan, nomor RM, umur, jenis kelamin, kadar glukosa darah, diagnosis medis, jenis obat hipoglikemik dan non hipoglikemik, jumlah obat hipoglikemik dan non hipogikemik, regimen dosis, data klinik atau laboratorium pasien. E. Tata Cara Penelitian Penelitian mengenai “Studi Literatur Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Diabetes melitus tipe 2 Di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati

(95) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 75 Yogyakarta Periode Desember Tahun 2013” dilakukan melalui beberapa tahap kegiatan yaitu sebagai berikut ini. 4. Tahap analisis situasi Peneliti melakukan survei ke tempat penelitian untuk mencari informasi mengenai rumah sakit yang akan dipilih sebagai lokasi penelitian, untuk mengetahui prevalensi penyakit yang terjadi di rumah sakit tersebut, untuk mengetahui adanya kebutuhan mengenai evaluasi peresepan pasien pada penyakit tertentu serta tata cara dalam pengambilan data penelitian di rumah sakit tersebut. 5. Tahap penentuan subyek penelitian Pada tahap ini peneliti mencari informasi mengenai jumlah pasien terkait dengan cara pengambilan data subyek penelitian. Tata cara pengambilan data subyek penelitian adalah dengan menggunakan data populasi kemudian menggunakan metode sampling untuk memperoleh sampel penelitian. Pengambilan sampel penelitian apabila jumlah populasi telah diketahui dengan menggunakan rumus Taro Yamane yaitu : Dengan keterangan : n = jumlah sampel N = jumlah populasi d2 = presisi yang diharapkan (Munif dan Imron, 2010). Pada penelitian ini jumlah populasi pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Yogyakarta periode Desember tahun

(96) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 76 2013 adalah sebanyak 553 pasien, dengan menggunakan rumus tersebut maka diperoleh jumlah sampel yaitu 85 pasien. Untuk mengantisipasi adanya data rekam medis pasien yang tidak lengkap maka peneliti menambah 10-20% dari jumlah sampel yaitu 85 pasien, sehingga jumlah sampel adalah 102 pasien. Jumlah lembar resep pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan pada periode Desember tahun 2013 sebanyak 102 lembar resep yang terdiri dari 102 pasien. Teknik sampling yang digunakan untuk pengambilan sampel penelitian adalah random sampling. Pengambilan sampel penelitian dilakukan secara acak sederhana atau simple random sampling yaitu menggunakan teknik undian dengan cara mengundi anggota populasi (Notoatmodjo, 2012). 6. Tahap pengambilan data Pada tahap ini dilakukan pengambilan data penelitian dengan menggunakan lembar kerja dari rekam medis pasien. Data yang diambil meliputi tanggal pengobatan, nomor RM, umur, jenis kelamin, kadar glukosa darah, diagnosis medis, jenis obat hipoglikemik dan non hipoglikemik, jumlah obat hipoglikemik dan non hipogikemik, regimen dosis serta data klinik atau laboratorium pasien.

(97) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 77 F. Tata Cara Analisis dan Penyajian Hasil Data Penelitian 1. Tata cara analisis data penelitian Berdasarkan hasil dari pengumpulan data rekam medis pasien, data yang diperoleh diolah dengan metode statistika deskriptif dengan menghitung persentasenya. a. Karakteristik pasien diabetes melitus tipe 2. Persentase karakteristik pasien diabetes melitus tipe 2 yang meliputi umur dan jenis kelamin dihitung dengan cara jumlah umur dan jenis kelamin dibagi dengan jumlah keseluruhan pasien dikalikan 100%. b. Gambaran umum pola peresepan pasien diabetes melitus tipe 2. Gambaran umum pola peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 dihitung dengan cara golongan obat hipoglikemik, jenis obat hipoglikemik, jumlah obat hipoglikemik dan cara pemberian obat hipoglikemik dibagi dengan keseluruhan jumlah obat hipoglikemik dikalikan 100%. c. Persentase interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2. Interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Yogyakarta periode Desember 2013, dikaji secara teoritis berdasarkan studi literatur yang mengacu pada Tatro (2007), Baxter (2010), Chelmow et al., (2014) dan Hansten and Horn (2002), selanjutnya dihitung persentase interaksi obat dengan cara jumlah interaksi obat dibagi dengan keseluruhan jumlah pasien dikalikan 100%.

(98) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI d. 78 Kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2. Kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Yogyakarta periode Desember 2013, dikaji secara teoritis berdasarkan studi literatur yang mengacu pada Tatro (2007), Baxter (2010), Chelmow et al., (2014) dan Hansten and Horn (2002)., selanjutnya dihitung dengan cara kategori signifikansi klinis interaksi obat dibagi dengan jumlah keseluruhan kategori signifikansi klinis interaksi obat dikalikan 100%. 2. Penyajian hasil data penelitian Data yang diperoleh dari rekam medis pasien akan disajikan dalam bentuk tabel dan diagram. Hasil analisis data mencakup karakteristik pasien diabetes melitus tipe 2, gambaran umum pola peresepan pasien diabetes melitus tipe 2, persentase interaksi obat dan kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember tahun 2013. G. Keterbatasan Penelitian Keterbatasan dalam penelitian ini adalah karena data bersifat retrospektif maka tidak dapat mencegah terjadinya interaksi obat secara langsung. Pembahasan pada penelitian ini hanya sebatas kemungkinan terjadinya interaksi antara obat hipoglikemik dengan obat hipoglikemik dan interaksi antara obat hipoglikemik

(99) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 79 dengan obat lain. Analisis data mengenai interaksi obat hanya sebatas berdasarkan data-data pada peresepan saja dan literatur yang digunakan oleh peneliti tanpa adanya konfirmasi lebih lanjut terkait aturan pakai, cara pemberian, dosis dan kadar obat pada pasien untuk melihat interaksi obat yang terjadi.

(100) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 80 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN Studi literatur mengenai interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember tahun 2013 disajikan dalam tiga bagian. Bagian pertama mengenai karakteristik pasien diabetes melitus tipe 2. Bagian kedua mengenai gambaran pola peresepan pasien diabetes melitus tipe 2. Bagian ketiga mengenai studi literatur interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2. A. Karakteristik Pasien Diabetes melitus tipe 2 Karakteristik pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Desember 2013 pada penelitian ini meliputi umur dan jenis kelamin. 1. Umur pasien diabetes melitus tipe 2 Berdasarkan data yang diperoleh pengelompokkan umur pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Desember 2013 dapat dibagi menjadi dua kelompok umur yaitu adult dan geriatri. Adult memiliki rentang umur 15 tahun hingga 59 tahun dan geriatri memiliki rentang umur lebih besar dari atau sama dengan 60 tahun (Ahmad, 2001) dan (Madhu and Sreedevi, 2013). 80

(101) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 81 Tabel II. Distribusi persentase umur pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 (N=102) No Umur (tahun) Kelompok umur adult 1 35-39 2 40-44 3 45-49 4 50-54 5 55-59 Kelompok umur geriatri 1 60-64 2 65-69 3 70-74 4 75-79 >80 Total pasien ∑ Pasien Persentase (%) N= 102 1 6 14 13 28 0,9 5,9 13,7 12,7 27,5 17 14 5 2 2 102 16,7 13,7 4,9 25 2 100 Pada Tabel II dapat terlihat bahwa dari 102 pasien yang terdiri dari 102 lembar resep persentase umur yang paling banyak mengidap diabetes melitus tipe 2 terdapat pada kelompok umur adult yaitu sebesar 60,8% kemudian diikuti dengan kelompok geriatri sebesar 39,2%. Kelompok umur adult yang paling banyak mengidap diabetes melitus tipe 2 adalah pada umur 55 hingga 59 tahun (27,5%). Pada penelitian tidak terdapat kelompok umur adult yaitu antara 15 hingga 34 tahun yang mengidap diabetes melitus tipe 2. Berdasarkan hasil penelitian terdahulu yang dilakukan oleh Indriani (2005) dan Pattiwael (2004) yang juga meneliti pasien diabetes melitus tipe 2 pada semua kelompok umur (pediatri, adult dan geriatri). Persentase umur yang paling banyak mengidap diabetes melitus tipe 2 terdapat pada kelompok umur adult. Seiring

(102) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 82 dengan bertambahnya umur risiko terjadinya diabetes melitus tipe 2 akan semakin meningkat, kebanyakan menyerang pasien dengan umur lebih dari 40 tahun baik yang disebabkan karena faktor genetik, gaya hidup, obesitas, kurang berolahraga dan merokok (Rosenthal, 2009). Pada umur lebih dari 40 tahun mulai terjadi proses penuaan yang dapat menyebabkan penurunan fungsi tubuh dalam memetabolisme glukosa, terjadinya gangguan pada fungsi pankreas dan kerja insulin serta berkurangnya kemampuan sel beta pankreas dalam memproduksi dan mensekresi insulin. Selain itu terjadi peningkatan kejadian intoleransi terhadap glukosa dan penurunan aktivitas mitokondria sebesar 35% di sel-sel otot yang berhubungan dengan terjadinya peningkatan kadar lemak di otot yang dapat memicu terjadinya resistensi insulin (Abdullah, 2009) dan (Trisnawati and Setyorogo, 2013). 2. Jenis kelamin pasien diabetes melitus tipe 2 Karakteristik pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 berdasarkan jenis kelamin dapat dilihat pada diagram berikut ini.

(103) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 83 37,2% 62,8% Perempuan Laki-laki Gambar 5. Diagram proporsi jenis kelamin pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 (N=102) Dilihat dari Gambar 5 di atas pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 lebih banyak berjenis kelamin perempuan (62,8%) dibandingkan dengan laki-laki (37,3%). Berdasarkan hasil penelitian terdahulu yang dilakukan oleh Indriani (2005) dan Pattiwael (2004), diperoleh hasil bahwa proporsi jenis kelamin perempuan lebih banyak dibandingkan dengan laki-laki. Jenis kelamin merupakan salah satu dari faktor risiko penyebab terjadinya diabetes melitus tipe 2 yang tidak dapat dimodifikasi (Goldstein and Wieland, 2008). Perempuan memiliki risiko yang lebih tinggi dibandingkan laki-laki untuk terkena diabetes melitus tipe 2, karena secara fisik perempuan mempunyai peluang yang lebih besar dalam peningkatan indeks masa tubuh. Perempuan mengalami sindroma siklus bulanan (premenstrual syndrome) dan pasca menopause yang dapat

(104) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 84 mengakibatkan distribusi lemak di dalam tubuh menjadi lebih mudah untuk terakumulasi akibat dari proses hormonal tersebut (Huether and McCance, 2008) dan (Trisnawati dan Setyorogo, 2013). B. Gambaran Pola Peresepan Pasien Diabetes melitus tipe 2 Gambaran pola peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 terdiri dari enam bagian. Bagian pertama mengenai proporsi penggunaan obat hipoglikemik dan obat lain. Bagian kedua mengenai jumlah obat tiap lembar resep. Bagian ketiga mengenai cara pemberian obat. Bagian keempat mengenai golongan obat hipoglikemik tiap lembar resep. Bagian kelima mengenai jenis obat hipoglikemik tiap lembar resep dan bagian keenam mengenai kombinasi obat hipoglikemik tiap lembar resep. 1. Proporsi penggunaan obat hipoglikemik dan obat lain pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2. Penggunaan obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 terdiri dari obat hipoglikemik dan obat lain. Jumlah obat lain yaitu sebanyak 326 obat dan obat hipoglikemik sebanyak 172 obat, sehingga total jumlah obat dalam 102 lembar resep yang terdiri 102 pasien adalah sebanyak 498 obat. Hal tersebut dapat dilihat pada Gambar 6 di bawah ini.

(105) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 85 34, 5% (172) 65, 5% (326) Obat hipoglikemik Obat lain Gambar 6. Diagram proporsi penggunaan obat hipoglikemik dan obat lain pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 (N=498) Berdasarkan pada Gambar 6 di atas penggunaan obat lain pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 menunjukkan persentase yang lebih besar (65,5%) dibandingkan dengan penggunaan obat hipoglikemik (34,5%). Pasien yang mengalami diabetes melitus tipe 2 tidak hanya mendapatkan obat hipoglikemik dalam mengontrol kadar glukosa darah di dalam tubuh namun mendapatkan obat lain untuk mengobati penyakit komplikasi maupun penyakit penyerta. Jumlah obat lain yang digunakan oleh pasien diabetes melitus tipe 2 lebih banyak dibandingkan dengan obat hipoglikemik karena selain untuk mengobati penyakit komplikasi maupun penyakit penyerta yang dialami oleh

(106) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 86 pasien, obat lain juga digunakan untuk mencegah terjadinya hal-hal yang dapat memperburuk kondisi pasien (Inzucchi et al., 2012). 2. Jumlah obat tiap lembar resep pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2. Pada bagian kedua ini terdiri dari tiga bagian. Bagian pertama mengenai jumlah obat tiap lembar resep. Bagian kedua mengenai jumlah obat hipoglikemik tiap lembar resep dan bagian ketiga mengenai jumlah obat lain tiap lembar resep. a. Jumlah obat tiap lembar resep pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2. Pada pengobatan diabetes melitus tipe 2, pasien mendapatkan lebih dari satu jenis obat, baik obat hipoglikemik maupun obat lain. Berikut jumlah obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 tiap lembar resep. Tabel III. Distribusi jumlah obat tiap lembar resep pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 No Jumlah obat 1 1-2 2 3-4 4 5-6 5 7-8 6 9-10 7 ≥ 10 Total lembar resep ∑ Lembar resep 0 45 44 11 2 0 Jumlah obat hipoglikemik 1 2 3 0 0 0 22 22 1 15 24 5 4 5 1 0 2 0 0 0 0 102 Persentase (%) N=102 4 0 0 0 1 0 0 0,0 44,1 43,1 10,8 2,0 0,0 100

(107) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 87 Pada Tabel III di atas menunjukkan bahwa pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 yang menggunakan obat berjumlah tiga sampai empat jenis memiliki persentase yang paling besar (44,1%). Pasien yang menggunakan obat berjumlah lima sampai enam jenis memiliki persentase (43,1%). Pasien yang menggunakan obat berjumlah tujuh sampai delapan jenis memiliki persentase (10,8%). Pasien yang menggunakan obat berjumlah sembilan sampai sepuluh jenis memiliki persentase terkecil (2,0%) dan tidak terdapat pasien yang menggunakan obat berjumlah satu sampai dua jenis dan lebih besar dari atau sama dengan sepuluh jenis. Berdasarkan penelitian Pattiwael (2004), pasien diabetes melitus tipe 2 yang menggunakan obat berjumlah tiga sampai empat jenis memiliki jumlah yang paling banyak kemudian dikuti oleh obat yang berjumlah lima sampai enam jenis. Pasien yang menggunakan obat berjumlah lebih dari atau sama dengan sepuluh jenis memiliki jumlah yang paling sedikit. Pasien diabetes melitus tipe 2 dalam mengontrol kadar glukosa darah dan mengobati penyakit komplikasi maupun penyakit penyerta menggunakan obat lebih dari satu jenis. Sebagian besar jumlah obat yang dikonsumsi oleh pasien diabetes melitus tipe 2 adalah lebih dari satu jenis obat yaitu antara

(108) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 88 tiga sampai empat jenis obat (American Diabetes Association, 2013) dan (Syamsudin, 2011). b. Jumlah obat hipoglikemik tiap lembar resep pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2. Jumlah obat hipoglikemik yang digunakan oleh pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 dapat dilihat pada Tabel IV di bawah ini. Tabel IV. Distribusi jumlah obat hipoglikemik tiap lembar resep pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 No Jumlah obat ∑ Lembar Persentase (%) hipoglikemik tiap resep N= 102 lembar resep 1 1 41 40,2 2 2 53 51,9 3 3 7 6,9 4 4 1 1,0 Total lembar resep 102 100 Berdasarkan Tabel IV di atas pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 yang menerima jumlah obat hipoglikemik sebanyak dua jenis memiliki persentase tertinggi (51,9%). Pasien yang menerima jumlah obat hipoglikemik sebanyak satu jenis (40,2%), diikuti dengan pasien yang menerima jumlah obat hipoglikemik sebanyak tiga jenis (6,9%). Pasien

(109) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 89 yang menerima jumlah obat hipoglikemik sebanyak empat jenis memiliki persentase terendah (1,0%). Hasil ini sesuai dengan penelitian Pattiwael (2004), yaitu pasien yang menerima jumlah obat hipoglikemik sebanyak dua jenis memiliki persentase tertinggi, diikuti dengan pasien yang menerima jumlah obat hipoglikemik sebanyak satu jenis dan tiga jenis. Pasien yang menerima jumlah obat hipoglikemik sebanyak empat jenis memiliki persentase terendah. Penggunaan terapi kombinasi obat hipoglikemik pada algoritma pengobatan diabetes melitus tipe 2 baik antara obat hipoglikemik oral dengan obat hipoglikemik oral maupun antara obat hipoglikemik oral dengan insulin bertujuan untuk mengontrol kadar glukosa darah pasien dibandingkan dengan penggunaan terapi obat secara tunggal. Penggunaan kombinasi dua obat hipoglikemik disertai dengan terapi non farmakologi selain dapat mengontrol kadar glukosa darah dengan baik, dapat memperbaiki fungsi dari sel beta pankreas dan tidak merusak ginjal. Kombinasi dua obat hipoglikemik yang dianjurkan berdasarkan algoritma terapi diabetes melitus tipe 2 adalah golongan obat biguanid dengan sulfonilurea, insulin atau thiazolidinedion (Triplitt, 2008) dan (Inzucchi et al., 2012). c. Jumlah obat lain tiap lembar resep pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2. Jumlah obat lain yang digunakan oleh pasien diabetes melitus tipe 2

(110) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 90 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 dapat dilihat pada Tabel V di bawah ini. Tabel V. Distribusi jumlah obat lain tiap lembar resep pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 No Jumlah obat lain tiap ∑ Lembar Persentase (%) lembar resep resep N= 102 1 1 3 2,9 2 2 34 33,3 3 3 32 31,4 4 4 15 14,7 5 5 12 11,8 6 6 4 3,9 7 7 1 1 8 8 1 1 Total lembar resep 102 100 Berdasarkan Tabel V di atas pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 yang menerima jumlah obat lain sebanyak dua jenis memiliki persentase tertinggi (33,3%). Pasien yang menerima jumlah obat lain sebanyak tiga jenis (31,4%), diikuti dengan pasien yang menerima jumlah obat lain sebanyak empat jenis (14,7%), lima jenis (11,8%) enam jenis (3,9%) dan satu jenis (2,9%). Pasien yang menerima jumlah obat lain sebanyak tujuh dan delapan jenis memiliki persentase terendah (1,0%). Pasien diabetes melitus tipe 2 dalam mengobati penyakit komplikasi maupun penyakit penyerta menggunakan obat lain lebih dari satu jenis. Sebagian besar jumlah obat yang dikonsumsi oleh pasien diabetes melitus tipe 2 adalah

(111) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 91 lebih dari satu jenis obat lain yaitu antara dua sampai tiga jenis obat (American Diabetes Association, 2013) dan (Syamsudin, 2011). 3. Cara pemberian obat hipoglikemik dan obat lain pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2. Pada bagian ini terdiri dari dua bagian. Bagian pertama mengenai cara pemberian hipoglikemik tiap lembar resep. Bagian kedua mengenai cara pemberian obat lain tiap lembar resep. a. Cara pemberian obat hipoglikemik tiap lembar resep. Cara pemberian obat hipoglikemik yang terdiri dari obat hipoglikemik oral dan insulin yang digunakan pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 dapat dilihat pada Gambar 7. 9,3% Per oral 90,7% Subkutan Gambar 7. Distribusi cara pemberian obat hipoglikemik tiap lembar resep pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 (N=102)

(112) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 92 Berdasarkan Gambar 7 di atas, cara pemberian obat hipoglikemik yang digunakan secara per oral memiliki persentase lebih besar (90,7%) sebanyak 156 obat dibandingkan pemberian obat hipoglikemik secara sub kutan (9,3%) sebanyak 16 obat. Hal ini sesuai dengan penelitian Pattiwael (2004) dan Suryawanti (2004). Pilihan terapi utama pada pengobatan diabetes melitus tipe 2 adalah menggunakan obat hipoglikemik oral yaitu metformin dengan cara pemberian per oral. Penggunaan insulin pada pasien diabetes melitus tipe 2 diberikan pada terapi lini kedua dengan pemberian secara subkutan. Pada terapi lini kedua pada pengobatan diabetes melitus tipe 2 insulin dapat dikombinasikan bersama dengan metformin untuk mengontrol kadar glukosa darah pasien (Inzucchi et al., 2012). Pemberian insulin secara sub kutan memiliki kendala dalam hal pemakaiannya yaitu dengan cara disuntikkkan dan memiliki harga yang relatif mahal (American Diabetes Association, 2013) dan (Triplitt, 2008). b. Cara pemberian obat lain tiap lembar resep. Cara pemberian obat lain pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 dapat dilihat pada Gambar 8 di bawah ini.

(113) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 93 0.9% Per oral Topikal 99.1% Gambar 8. Distribusi cara pemberian obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 (N=102) Berdasarkan Gambar 8 di atas, cara pemberian obat lain pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 dapat dibedakan menjadi dua yaitu secara per oral dan topikal. Persentase tertinggi adalah pemberian obat secara per oral (99,1%) sebanyak 323 obat diikuti dengan pemberian obat secara topikal (0,6%) sebanyak 3 obat. Pilihan terapi obat lain yang digunakan untuk mengobati penyakit komplikasi maupun penyakit penyerta adalah dengan cara pemberian obat secara per oral. Penggunaan obat secara per oral dapat dilakukan oleh semua kelompok umur, mudah untuk dibawa apabila bepergian dan memiliki harga yang relatif murah (American Diabetes Association, 2013) dan (Triplitt, 2008).

(114) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 94 4. Golongan obat hipoglikemik tiap lembar resep pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2. Pengobatan diabetes melitus tipe 2 secara farmakologi menggunakan obat hipoglikemik oral dan insulin. Terdapat delapan golongan obat hipoglikemik oral meliputi biguanid, insulin secretagogues (sulfonilurea dan meglitinid), thiazolidinedion, inhibitor α-glukosidase, DPP-4 inhibitor, GLP-1 reseptor agonis, analog amilin dan sekuestran pengikat asam empedu (Katzung, 2012). Insulin dapat digolongkan menjadi lima golongan yaitu insulin yang bekerja cepat (rapid action), insulin yang bekerja secara singkat (short action), insulin yang bekerja sedang (intermediate acting), insulin yang bekerja lama (long acting) dan pre-mixed insulins atau insulin kombinasi (Triplitt, 2008) dan (Inzucchi et al., 2012). Tabel VI. Distribusi golongan obat hipoglikemik tiap lembar resep pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 No Golongan obat hipoglikemik Jumlah Persentase (%) N= 102 1 Sulfonilurea 77 44,8 2 Biguanid 63 36,6 3 Inhibitor α-glukosidase 15 8,7 4 Thiazolidinedion 1 0,6 5 Insulin kombinasi atau pre-mixed 14 8,1 insulins 6 Insulin yang bekerja lama (long acting) 2 1,2 Total jumlah golongan obat hipoglikemik 172 100

(115) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 95 Pengobatan secara farmakologi dengan menggunakan obat hipoglikemik oral dan insulin yang digunakan pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 dapat dilihat pada Tabel VI di bawah ini Berdasarkan Tabel VI di atas golongan obat hipoglikemik yang paling banyak digunakan pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 adalah sulfonilurea (44,8%). Golongan biguanid yang digunakan (36,6%), diikuti oleh α-glukosidase inhibitor (8,7%), selanjutnya diikuti oleh insulin pre-mixed insulins atau insulin kombinasi (8,1%). Golongan insulin yang bekerja lama (long acting) (1,2%) dan golongan thiazolidinedion (0,6%). Berdasarkan penelitian Pattiwael (2004), golongan obat yang banyak digunakan oleh pasien diabetes melitus tipe 2 adalah sulfonilurea, lalu golongan biguanid, insulin dan α-glukosidase inhibitor. Sulfonilurea merupakan golongan obat hipoglikemik oral tertua dan telah lama digunakan untuk mengobati penyakit diabetes melitus tipe 2. Terdapat dua generasi sulfonilurea yaitu generasi pertama dan generasi kedua. Sulfonilurea generasi kedua lebih banyak digunakan daripada sulfonilurea generasi pertama karena terkait efek samping dan interaksi obat (Katzung, 2012). Golongan obat sulfonilurea merupakan pilihan kedua dalam terapi diabetes melitus tipe 2 setelah golongan obat biguanid atau dapat dikombinasikan dengan

(116) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 96 biguanid. Sulfonilurea digunakan pada penderita diabetes melitus tipe 2 untuk mengendalikan kondisi hiperglikemia yang tidak dapat dikendalikan dengan diet dan pola hidup sehat (Triplitt, 2008) dan (Inzucchi et al., 2012). 5. Jenis obat hipoglikemik pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2. Pada Tabel VII dapat dilihat jenis obat hipoglikemik yang digunakan pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013. Metformin merupakan jenis obat hipoglikemik oral dari golongan biguanid. Glimepirid, glibenklamid, gliquidon, glipizid dan gliklazid merupakan jenis obat hipoglikemik oral dari golongan sulfonilurea. Acarbose merupakan jenis obat hipoglikemik oral dari golongan inhibitor αglukosidase. Pioglitazon merupakan jenis obat hipoglikemik oral dari golongan thiazolidinedion. Insulin detemir merupakan jenis obat hipoglikemik dari golongan insulin long acting atau yang bekerja lama. Kombinasi insulin aspart dan protamin serta kombinasi insulin lispro dan protamin merupakan jenis obat hipoglikemik dari golongan pre-mixed insulins atau insulin kombinasi (Inzucchi et al., 2012).

(117) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 97 Tabel VII. Distribusi jenis obat hipoglikemik tiap lembar resep pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 No Jenis obat hipoglikemik ∑ Lembar Persentase (%) resep N= 102 Golongan Biguanid 1. Metformin 63 36,6 Golongan Sulfonilurea 1. Glimepirid 47 27,3 2. Gliquidon 19 3. Glibenklamid 7 4. Glipizid 2 5. Gliklazid 2 Golongan α–Glukosidase Inhibitor 1. Acarbose 15 Golongan Pre-mixed insulins atau Insulin kombinasi 1. Insulin aspart dan insulin 12 protamin 2. Insulin lispro dan insulin 2 protamin Golongan Insulin yang bekerja lama (long acting) 1. Insulin detemir 2 Golongan Thiazolidinedion 1. Pioglitazon 1 Total jenis obat hipoglikemik 172 11,1 4,0 1,2 1,2 8,7 6,9 1,2 1,2 0,6 100 Berdasarkan Tabel VII di atas jenis obat hipoglikemik yang paling banyak digunakan oleh pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 adalah metformin (36,0%), diikuti oleh glimepirid (27,3%), gliquidon (11,1%), acarbose (8,7%), kombinasi insulin aspart dan protamin (6,9%), glibenklamid (4,1%), glipizid, gliklazid, gabungan insulin lispro dan protamin, insulin detemir (1,2%) dan pioglitazon (0,6%). Berdasarkan penelitian Pattiwael (2004) dan Susanti (2004),

(118) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 98 jenis obat hipoglikemik yang paling banyak digunakan oleh pasien diabetes melitus tipe 2 adalah metformin kemudian diikuti dengan glimepirid. Metformin merupakan jenis obat hipoglikemik oral dari golongan biguanid yang digunakan sebagai pilihan terapi utama pada pengobatan diabetes melitus tipe 2 baik digunakan dalam bentuk tunggal maupun dalam bentuk kombinasi dengan insulin atau dengan obat hipoglikemik oral lainnya (Inzucchi et al., 2012). Metformin sering diresepkan oleh dokter dalam pengobatan diabetes melitus tipe 2 karena aman digunakan pada semua kelompok umur (Triplitt, 2008). Metformin memiliki kelebihan utama yaitu tidak menimbulkan efek hipoglikemia, tidak meningkatkan berat badan dibandingkan obat hipoglikemik lainnya serta dapat menurunkan risiko terjadinya komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler (Irons and Minze, 2014) dan (Katzung, 2012). Glimepirid merupakan golongan obat sulfonilurea generasi kedua yang digunakan sebagai pilihan terapi kedua setelah metformin baik digunakan secara monoterapi maupun dikombinasikan dengan metformin.. Sufonilurea generasi kedua yang paling banyak digunakan adalah glimepirid, hal ini disebabkan karena glimepirid dapat menurunkan kadar glukosa darah dengan dosis tunggal harian terendah yaitu 1 mg. Glimepirid memiliki masa kerja yang lama dengan waktu paruh lima jam sehingga dosis dapat diberikan sekali sehari (Katzung, 2012).

(119) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 99 6. Kombinasi obat hipoglikemik pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2. Penggunaan obat hipoglikemik pada pasien diabetes melitus tipe 2 sering menggunakan pengobatan kombinasi baik antara obat hipoglikemik oral dengan obat hipoglikemik oral maupun antara obat hipoglikemik oral dengan insulin. Tujuan dari kombinasi tersebut adalah untuk mengendalikan kadar glukosa darah pasien secara optimal (Tjay and Rahardja, 2007) dan (Triplitt, 2008). Pada Tabel VIII di bawah ini dapat dilihat kombinasi obat hipoglikemik yang digunakan pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2. Berdasarkan Tabel VIII di bawah, kombinasi obat hipoglikemik yang paling banyak digunakan pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 adalah kombinasi sulfonilurea dengan biguanid (61,8%). Kombinasi sulfonilurea dengan acarbose (9,1%), diikuti kombinasi biguanid dengan insulin (9,1%). Penggunaan kombinasi sulfonilurea bersama dengan biguanid dan αglukosidase inhibitor (5,5%). Penggunaan kombinasi sulfonilurea bersama dengan biguanid dan acarbose (5,5%). Penggunaan kombinasi sulfonilurea bersama dengan α-glukosidase inhibitor dan insulin (1,8%). Penggunaan kombinasi biguanid bersama dengan α-glukosidase inhibitor dan insulin (1,8%). Penggunaan kombinasi biguanid dengan acarbose (1,8%), kombinasi biguanid dengan thiazolidinedion (1,8%) dan kombinasi acarbose dengan insulin (1,8%).

(120) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 100 Tabel VIII. Distribusi kombinasi obat hipoglikemik tiap lembar resep pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 No Kombinasi obat hipoglikemik 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sulfonilurea + Biguanid Sulfonilurea + Inhibitor α-Glukosidase Biguanid + Insulin Biguanid + Inhibitor α-Glukosidase Biguanid + Thiazolidinedion Inhibitor α-Glukosidase + Insulin Sulfonilurea + Biguanid + Inhibitor αGlukosidase Sulfonilurea + Biguanid + Inhibitor αGlukosidase Sulfonilurea + Inhibitor α-Glukosidase + Insulin Biguanid+ Inhibitor α-Glukosidase + Insulin Total kombinasi obat hipoglikemik 8. 9. 10. ∑ Lembar resep 34 5 5 1 1 1 3 Persentase (%) N= 102 61,8 9,1 9,1 1,8 1,8 1,8 5,5 3 5,5 1 1,8 1 55 1,8 100 Berdasarkan penelitian Pattiwael (2004), kombinasi obat hipoglikemik yang paling banyak digunakan oleh pasien diabetes melitus tipe 2 adalah kombinasi obat sulfonilurea dengan biguanid kemudian diikuti oleh kombinasi sulfonilurea dengan acarbose. Pilihan terapi utama pada penggunaan kombinasi obat hipoglikemik oral adalah biguanid dengan sulfonilurea generasi kedua, setelah itu dapat digunakan terapi kombinasi antara biguanid dengan insulin, thiazolidinedion atau obat hipoglikemik oral lainnya (Inzucchi et al., 2012). Diabetes melitus tipe 2 disebabkan karena terjadinya resistensi insulin terhadap jaringan perifer dan disfungsi sel beta pankreas. Terapi kombinasi antara biguanid yaitu metformin dengan sulfonilurea yaitu glimepirid lebih efektif dalam

(121) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 101 mengontrol kadar glukosa darah, karena kedua obat tersebut memiliki mekanisme kerja yang saling melengkapi, menurunkan HBA1c pasien sebesar 1,4% dan dapat menurunkan kadar kolesterol total (penurunan kadar trigliserida, penurunan LDL dan peningkatan HDL) (Shimpi, 2009). Sulfonilurea dapat mengontrol kadar glukosa darah setelah makan dan metformin dapat mengontrol kadar glukosa darah saat puasa (Basit, 2012) dan (Pravinkumar and Gokul, 2012). Sulfonilurea memiliki mekanisme kerja yaitu menurunkan kadar glukosa darah dengan cara merangsang sekresi insulin dari sel beta pankreas. Biguanid memiliki mekanisme kerja yaitu mengurangi produksi glukosa di hati, menurunkan glukoneogenesis di hati, meningkatkan sensitivitas insulin di jaringan perifer dan hati sehingga terjadi penurunan resistensi insulin (Pravinkumar and Gokul, 2011). Keunggulan golongan obat biguanid dibandingkan golongan obat hipoglikemik lainnya adalah tidak menimbulkan efek samping yaitu hipoglikemia, tidak menyebabkan kenaikan berat badan dan menurunkan kadar lipid di dalam tubuh sehingga mengurangi risiko terjadinya penyakit kardiovaskular (Pravinkumar and Gokul, 2011). Sufonilurea generasi kedua banyak digunakan sebagai terapi kombinasi dengan metformin karena memiliki efek samping dan interaksi obat yang rendah dibandingkan sufonilurea generasi pertama (Katzung, 2012).

(122) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 102 C. Studi Literatur Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Diabetes melitus tipe 2 Studi literatur interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati periode Desember 2013 terdiri dari enam bagian. Bagian pertama mengenai persentase interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2. Bagian kedua mengenai persentase interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 terhadap seluruh peresepan pasien di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013. Bagian ketiga mengenai proporsi interaksi obat antara obat hipoglikemik dengan obat hipoglikemik dan antara obat hipoglikemik dengan obat lain pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2. Bagian keempat mengenai jenis interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2. Bagian kelima mengenai persentase kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2. Bagian keenam mengenai mekanisme dan efek interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 yang dikaji berdasarkan literatur. 1. Persentase interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 Jumlah interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 adalah sebanyak 139 interaksi obat. Jumlah pasien diabetes melitus

(123) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 103 tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan pada periode Desember tahun 2013 sebanyak 102 pasien yang terdiri dari 102 lembar resep. 25,5% (26) Terdapat interaksi obat 74,5% (76) Tidak Terdapat interaksi obat Gambar 9. Diagram persentase interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 berdasarkan kajian literatur (N=102) Berdasarkan Gambar 9 di atas, persentase interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 adalah (74,5%). Terdapat 76 pasien diabetes melitus tipe 2 yang mengalami interaksi obat dan sebanyak 26 pasien diabetes melitus tipe 2 (25,5%) yang tidak mengalami interaksi obat. Pada pengobatan diabetes melitus tipe 2 pasien menerima lebih dari satu macam jenis obat baik untuk mengontrol kadar glukosa darah dan untuk mengobati penyakit komplikasi maupun penyerta, sehingga memungkinkan terjadinya interaksi obat (Syamsudin, 2011) dan (Triplitt, 2006). Obat antidiabetik berpotensi dalam menyebabkan terjadinya interaksi obat (Sengupta, 2012).

(124) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 104 2. Persentase interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 terhadap seluruh peresepan pasien di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 Terdapat 76 pasien diabetes melitus tipe 2 yang mengalami interaksi obat. Jumlah seluruh pasien rawat jalan di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta pada periode Desember 2013 adalah sebanyak 16.892 pasien. Bedasarkan pada Gambar 10 di bawah ini persentase interaksi obat pada pasien diabetes melitus tipe 2 terhadap seluruh pasien di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 adalah sebanyak 0,4 %. 0,4% Terdapat Interaksi Obat 99,6% Tidak Terdapat Interaksi Obat Gambar 10. Diagram persentase interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 terhadap seluruh peresepan pasien di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 berdasarkan kajian literatur (N=102)

(125) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 105 Berdasarkan persentase interaksi obat pada pasien diabetes melitus tipe 2 terhadap seluruh pasien di Instalasi Rawat Jalan tersebut, menunjukkan bahwa terdapat interaksi obat dengan jumlah yang relatif kecil. Bagi kepentingan pasien adanya interaksi obat walaupun dengan jumlah yang relatif kecil, harus tetap diperhatikan karena dapat berpengaruh terhadap respon pengobatan yang diterima pasien. Interaksi obat yang terjadi dapat menimbulkan efek yang menguntungkan maupun merugikan bagi pasien (Tatro, 2007) dan (Syamsudin, 2013). Interaksi obat merupakan penyebab penting dari timbulnya toksisitas obat yang berhubungan dengan penggunaannya dalam pengobatan, sehingga seharusnya hal ini perlu lebih dicermati, dilakukan monitoring dan kombinasi obat harus dihindari untuk lebih meminimalisir terjadinya interaksi obat yang merugikan. Kombinasi obat yang diberikan kepada pasien untuk menimbulkan interaksi obat yang menguntungkan, agar tujuan pengobatan dapat tercapai dan mengurangi terjadinya efek samping obat, tidak perlu dihindari namun harus tetap dilakukan monitoring pada kondisi pasien (Nah, 2007). 3. Proporsi interaksi obat antara obat hipoglikemik dengan obat hipoglikemik dan antara obat hipoglikemik dengan obat lain pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 Interaksi obat antara obat hipoglikemik dengan obat hipoglikemik dan antara obat hipoglikemik dengan obat lain di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan

(126) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 106 Senopati Bantul Yogyakarta pada bulan Desember 2013 disajikan pada Gambar 11 di bawah ini. 3,6% Obat hipoglikemik dengan obat hipoglikemik 96,4% Obat hipoglikemik dengan obat lain Gambar 11. Diagram proporsi interaksi obat antara obat hipoglikemik dengan obat hipoglikemik dan antara obat hipoglikemik dengan obat lain pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 berdasarkan kajian literatur (N=102) Berdasarkan Gambar 11 di atas dapat dilihat bahwa proporsi interaksi obat antara obat hipoglikemik dengan obat lain memiliki persentase yang lebih tinggi (96,4%) yaitu sebanyak 134 interaksi obat dibandingkan dengan interaksi obat antara obat hipoglikemik dengan obat hipoglikemik (3,6%) yaitu sebanyak 5 interaksi obat. Hal ini sesuai dengan penelitian Susanti (2004) dan Suryawanti (2004). Berdasarkan penelitian Susanti (2004), interaksi antara obat hipoglikemik dengan obat lain memiliki persentase yang lebih tinggi yaitu sebanyak 58,9% dibandingkan dengan interaksi antara obat hipoglikemik dengan obat hipoglikemik yaitu sebanyak 41,1%. Pada penelitian Suryawanti (2004), interaksi antara obat hipoglikemik dengan obat lain memiliki persentase yang lebih tinggi yaitu sebanyak

(127) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 107 64,6% dibandingkan dengan interaksi antara obat hipoglikemik dengan obat hipoglikemik yaitu sebanyak 35,4%. Menurut Tatro (2007), obat hipoglikemik lebih banyak berinteraksi dengan obat lain dibandingkan dengan obat hipoglikemik lainnya. Obat hipoglikemik oral dan insulin dapat dipengaruhi efeknya dengan cara berinteraksi dengan obat-obat lain (Tjay dan Rahardja, 2007). Dalam pengobatan diabetes melitus tipe 2 selain menggunakan obat hipoglikemik oral atau insulin, pasien juga menggunakan obat lain untuk mengatasi penyakit penyerta maupun penyakit komplikasi yang dideritanya (Triplitt, 2008). Pasien diabetes melitus tipe 2 menerima obat lain untuk mengatasi penyakit komplikasi maupun penyakit penyerta lebih banyak dibandingkan dengan obat hipoglikemik, sehingga kemungkinan interaksi obat antar obat hipoglikemik dengan obat lain lebih tinggi dibandingkan interaksi antar obat hipoglikemik dengan obat hipoglikemik. Obat lain yang digunakan untuk mengatasi penyakit komplikasi maupun penyakit penyerta pasien memiliki mekanisme yang berbeda dengan obat hipoglikemik sehingga terdapat kemungkinan terjadinya interaksi obat yang dapat mengurangi keefektifan obat lain, meningkatkan toksisitas obat dan terjadi efek yang tidak diinginkan (Syamsudin, 2011). 4. Proporsi jenis interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 Terdapat dua jenis interaksi obat yang meliputi interaksi farmakodinamik dan interaksi farmakokinetik. Jenis interaksi obat pada peresepan pasien diabetes

(128) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 108 melitus di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta pada periode Desember 2013 dapat dilihat pada Gambar 12 di bawah ini. Berdasarkan Gambar 12 di bawah ini jenis interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 yang paling besar adalah jenis interaksi obat farmakodinamik (59%) sebanyak 82 interaksi obat dibandingkan jenis interaksi obat farmakokinetik (41%) sebanyak 57 interaksi obat. Hasil tersebut sesuai dengan penelitian Pattiwael (2004) dan Suryawanti (2004). Pada penelitian Pattiwael (2004), jenis interaksi obat farmakodinamik memiliki persentase yang lebih tinggi yaitu sebesar 80,7% dibandingkan jenis interaksi obat farmakokinetik yaitu sebesar 19,2%. 41% 59% Interaksi farmakodinamik Interaksi farmakokinetik Gambar 12. Diagram proporsi jenis interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 berdasarkan kajian literatur (N=102) Berdasarkan penelitian Suryawanti (2004), interaksi obat farmakodinamik memiliki persentase yang lebih tinggi yaitu sebesar 72,9% dibandingkan interaksi

(129) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 109 obat farmakokinetik yaitu sebesar 27,1%. Menurut penelitian Kapadia, Thakor, Desai dan Dikshit (2013), jenis interaksi obat farmakodinamik memiliki jumlah yang lebih besar yaitu 57,1% dibandingkan dengan jenis interaksi obat farmakokinetik yaitu 42,9%. Interaksi antar obat hipoglikemik dan dengan obat lain lebih banyak termasuk dalam jenis interaksi obat farmakodinamik dibandingkan jenis interaksi obat farmakokinetik (Chelmow et al., 2014). 5. Jumlah kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 Kategori signifikansi klinis interaksi obat dikaji berdasarkan literatur Tatro (2007), Baxter (2010), Chelmow et al., (2014) dan Hansten and Horn (2002) dapat dilihat pada tabel di bawah ini. Berdasarkan pada Tabel IX di bawah ini, jumlah kategori signifikansi klinis interaksi obat yang paling besar adalah kategori signifikansi klinis signifikan (43 interaksi obat), kemudian diikuti oleh kategori signifikansi klinis minor (42 interaksi obat) serta tidak terdapat kategori signifikansi klinis serius berdasarkan Chelmow et al., (2014). Menurut Chelmow et al., (2014) pada kategori signifikansi klinis interaksi obat serius, kombinasi obat tidak dapat digunakan atau harus dihindari karena dapat membahayakan keadaan pasien, sehingga dibutuhkan alternatif untuk pemilihan obat lain yang tidak membahayakan kondisi pasien. (Chelmow et al., 2014) dan (Kapadia, 2013).

(130) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 110 Pada kategori signifikansi klinis interaksi obat signifikan harus dilakukan monitoring secara ketat terhadap kombinasi obat yang diberikan kepada pasien, diperlukan adanya penyesuaian dosis antara kedua obat dan modifikasi waktu pemberian obat. Pada kategori signifikansi klinis interaksi obat minor atau tidak signifikan kombinasi obat dapat diberikan kepada pasien karena tidak menimbulkan efek yang membahayakan bagi pasien, namun harus tetap dilakukan monitoring pada kondisi pasien (Chelmow et al., 2014) dan (Kapadia, 2013). Tabel IX. Distribusi jumlah kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 berdasarkan kajian literatur (N=102) Kategori signifikansi klinis ∑ Kategori signifikansi klinis interaksi interaksi obat obat Kajian literatur signifikansi klinis berdasarkan Chelmow et al., (2014) 1. Signifikan 43 2. Minor atau tidak signifikan 42 3. Serius Kajian literatur signifikansi klinis berdasarkan Tatro (2007) 1. Kategori signifikansi klinis 1 2. Kategori signifikansi klinis 2 4 3. Kategori signifikansi klinis 3 4. Kategori signifikansi klinis 4 6 5. Kategori signifikansi klinis 5 17 Kajian literatur signifikansi klinis berdasarkan Hansten and Horn (2002) 1. Kategori signifikansi klinis pertama 2. Kategori signifikansi klinis kedua 3. Kategori signifikansi klinis ketiga 12 Kajian literatur signifikansi klinis berdasarkan Baxter (2010) dan Jurnal 1. Kategori signifikansi yang belum 23 teridentifikasi No *) Kategori yang belum teridentifikasi adalah interaksi obat yang kategori signifikansi klinisnya tidak ditemukan pada ketiga literatur yang digunakan. Interaksi tersebut meliputi interaksi antara glimepirid dan glibenklamid dengan amlodipin, metformin dengan pioglitazon serta insulin kombinasi atau pre-mixed insulin dengan allopurinol.

(131) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 111 Menurut Tatro (2007), pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 terdapat kategori signifikansi klinis 5 sebanyak 17 interaksi obat, selanjutnya kategori signifikansi klinis 4 sebanyak 6 interaksi obat dan kategori signifikansi klinis 2 sebanyak 4 interaksi obat. Tidak terdapat kategori signifikansi klinis 1 dan 3 pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode Desember 2013. Menurut Tatro (2007), kategori signifikansi klinis 2 memiliki tingkat keparahan moderat, efek yang ditimbulkan dapat mengakibatkan terjadinya penurunan dari status klinik pasien sehingga dibutuhkan terapi tambahan atau perawatan di rumah sakit. Dokumentasi mengenai interaksi obat meliputi established (interaksi obat sangat mantap terjadi), probable (interaksi dapat terjadi) atau suspected (interaksi obat diduga terjadi). Kategori signifikansi klinis 4 memiliki tingkat keparahan major atau moderat, efek yang ditimbulkan dapat berbahaya karena dapat dapat mengubah respon farmakologi pasien sehingga diperlukan terapi tambahan. Dokumentasi mengenai interaksi obat adalah possible atau interaksi obat belum pasti terjadi. Kategori signifikansi klinis 5 memiliki tingkat keparahan minor, efek yang ditimbulkan ringan, respon klinik pasien dapat mengalami perubahan atau tidak dan dokumentasi mengenai interaksi obat adalah possible atau interaksi obat belum pasti terjadi.

(132) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 112 Menurut literatur Hansten and Horn (2002), pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 terdapat kategori signifikansi klinis ketiga sebesar 12 interaksi obat. Tidak terdapat kategori signifikansi klinis pertama dan kedua pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2. Kategori signifikansi klinis ketiga menurut literatur Hansten and Horn (2002), kombinasi obat memberikan risiko yang kecil, memiliki manfaat yang lebih banyak daripada risiko yang ditimbulkan. Pasien harus dimonitoring selama penggunaan kombinasi obat. Terdapat kategori signifikansi klinis interaksi obat yang belum teridentifikasi berdasarkan literatur pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode Desember 2013 sebanyak 23 interaksi obat. Interaksi tersebut meliputi interaksi antara glimepirid dan glibenklamid dengan amlodipin, metformin dengan pioglitazon serta insulin kombinasi atau pre-mixed insulins dengan allopurinol. Interaksi obat yang belum teridentifikasi tersebut dikaji berdasarkan jurnal-jurnal pendukung dan literatur Baxter (2011). 6. Mekanisme dan efek interaksi obat antara obat hipoglikemik dengan obat hipoglikemik dan antara obat hipoglikemik dengan obat lain Jenis interaksi obat yaitu interaksi farmakokinetik dan interaksi farmakodinamik memiliki perbedaan dalam hal mekanisme terjadinya interaksi dan efek yang ditimbulkan akibat adanya interaksi tersebut. Pembahasan mengenai mekanisme terjadinya interaksi dan efek yang ditimbulkan akibat adanya interaksi

(133) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 113 antara obat hipoglikemik dengan obat lain dan antara obat hipoglikemik dengan obat hipoglikemik mengacu pada literatur Tatro (2007), Baxter (2010), Chelmow et al., (2014) dan Hansten and Horn (2002).

(134) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 114 Tabel X. Mekanisme dan efek interaksi obat antar obat hipoglikemik dengan obat lain pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 berdasarkan kajian literatur (N=102) No 1. Obat hipoglike mia Glimepirid Obat lain Mekanisme dan efek interaksi obat 2. Glimepirid Simvastati n Simvastatin meningkatkan efek glimepirid sehingga dapat menimbulkan efek hipoglikemia (Tatro, 2007). 3. Glimepirid Captopril 4. Glimepirid Meloxica m Captopril meningkatkan efek glimepirid, sehingga dapat menimbulkan risiko terjadinya hipoglikemia (Chelmow et al., 2014) dan (Hasnuddin, 2012). Meloxicam meningkatkan efek glimepirid sehingga menimbulkan efek hipoglikemia (Chelmow et al., 2014). Amlodipin Amlodipin menurunkan efek glimepirid sehingga menimbulkan efek hiperglikemia (Owolabi and Omogbai, 2011) dan (Prajapat, 2013). Jenis interaksi obat Interaksi farmakodinamik yaitu antagonisme (Murthy and Mayuren, 2008). Interaksi farmakokinetik yaitu pada proses metabolisme (Tatro, 2007). Interaksi farmakodinamik yaitu sinergisme (Chelmow et al., 2014). Interaksi farmakokinetik yaitu pada proses metabolisme (Chelmow et al., 2014). Kategori signifikansi klinis - Jumlah interaksi obat 18 Managemen interaksi obat Kategori signifikansi klinis 5 (Tatro, 2007). Signifikan (Chelmow et al., 2014). 11 Monitoring kadar glukosa darah dan penyesuaian dosis glimepirid dan simvastatin (Tatro, 2007). 10 Monitoring kadar glukosa darah pasien dan penyesuaian dosis obat kedua obat. Signifikan (Chelmow et al., 2014). 9 Monitoring kadar glukosa darah dan penyesuaian dosis kedua obat (Lacy, 2012) dan (Chelmow et al., 2014) Monitoring kadar glukosa darah pasien dan waktu pemberian kedua obat tidak diberikan secara bersamaan.

(135) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 115 Lanjutan Tabel X 5. Glimepirid KCL 6. Glimepirid Fenofibrat 7. Glimepirid Asetosal 8. Glimepirid HCT Kalium klorida meningkatkan efek glimepirid, sehingga dapat menimbulkan risiko terjadinya hipoglikemia (Chelmow et al., 2014) Fenofibrat meningkatkan efek glimepirid sehingga dapat menimbulkan efek hipoglikemia (Chelmow et al., 2014). Interaksi farmakodinamik yaitu sinergisme (Chelmow et al., 2014). Interaksi farmakokinetik pada proses distribusi dan ekskresi (Baxter, 2011) dan (Chelmow et al., 2014). Asetosal meningkatkan efek Interaksi glimepirid sehingga dapat farmakokinetik menimbulkan efek hipoglikemia yaitu pada proses (Chelmow et al., 2014) dan distribusi (Tatro, 2007). (Chelmow et al., 2014) dan (Tatro, 2007). Hidroklorotiazid mengurangi Interaksi efek glimepirid sehingga dapat farmakodinamik menimbulkan efek hiperglikemia yaitu (Chelmow et al., 2014) dan antagonisme (Lacy, 2012). (Chelmow et al., 2014). Minor atau tidak signifikan (Chelmow et al., 2014). Signifikan (Chelmow et al., 2014). 6 Monitoring kadar glukosa darah dan penyesuaian dosis obat kedua obat. 4 Monitoring kadar glukosa dan penyesuaian dosis kedua obat. (Lacy, 2012). Kategori signifikansi klinis 2 (Tatro, 2007). 3 Monitoring kadar glukosa darah dan apabila terjadi efek hipoglikemia maka dosis glimepirid diturunkan (Tatro, 2007). Minor atau tidak signifikan (Chelmow et al., 2014). 2 Modifikasi waktu pemberian kedua obat dan monitoring kadar glukosa darah (Syamsudin, 2011).

(136) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 116 Lanjutan Tabel X 9. Glimepirid Ciprofloxa Ciprofloxacin meningkatkan cin efek glimepirid sehingga menimbulkan efek hipoglikemia (Tatro, 2007) dan (Chelmow et al., 2014). Interaksi farmakodinamik yaitu sinergisme (Chelmow et al., 2014). Signifikan (Chelmow et al., 2014). Menurut Tatro (2007), kategori signifikansi klinis 4. 2 10. Glimepirid Gemfibroz Gemfibrozil meningkatkan efek il glimepirid sehingga menimbulkan efek hipoglikemia (Chelmow et al., 2014). Kategori signifikansi klinis 4 (Tatro, 2007). 2 11. Glimepirid Ketokenaz Ketokenazol meningkatkan ol konsentrasi serum glimepirid sehingga menimbulkan efek hipoglikemia (Tatro, 2007) dan (Chelmow et al., 2014). Interaksi farmakokinetik pada proses distribusi dan ekskresi (Baxter, 2011) dan (Chelmow et al., 2014). Interaksi farmakokinetik yaitu pada proses metabolisme (Chelmow et al., 2014). Signifikan (Chelmow et al., 2014). Menurut Tatro (2007), kategori signifikansi klinis 4. 1 Berhati-hati dan menghindari pemberian glimepirid bersamaan dengan ciprofloxacin, dilakukan monitoring terhadap kadar glukosa darah pasien, jika terjadi hipoglikemia maka dilakukan penghentian pemberian kedua obat secara bersamaan (Tatro, 2007). Monitoring kadar glukosa darah pasien dan penyesuaian dosis kedua obat (Lacy, 2012). Monitoring kadar glukosa darah, jika terjadi hipoglikemia maka dilakukan penghentian pemberian ketokenazol dan penyesuaian dosis glimepirid (Lacy, 2012) dan (Tatro, 2007).

(137) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 117 Lanjutan Tabel X 12. Glimepirid Flukonazo l Flukonazol meningkatkan efek glimepirid sehingga menimbulkan efek hipoglikemia (Chelmow et al., 2014). Interaksi farmakokinetik yaitu metabolisme (Chelmow et al., 2014). Signifikan (Chelmow et al., 2014). 1 13. Glibenklam Captopril id Captopril meningkatkan efek glibenklamid sehingga menimbulkan efek hipoglikemia (Baxter, 2010), (Chelmow et al., 2014) dan (Hansten and Horn, 2002). Interaksi farmakodinamik yaitu sinergisme (Chelmow et al., 2014). 3 Glibenklam Amlodipin Amlodipin menurunkan efek id glibenklamid sehingga menimbulkan efek hiperglikemia (Owolabi and Omogbai, 2011) dan (Prajapat, 2013). Interaksi farmakodinamik yaitu antagonisme (Murthy and Mayuren, 2008). Signifikan (Chelmow et al., 2014). Menurut Hansten and Horn (2002), termasuk signifikansi klinis kategori ketiga. - 14. 2 Monitoring kadar glukosa darah, jika terjadi hipoglikemia maka dilakukan penghentian pemberian flukonazol dan penyesuaian dosis glimepirid (Lacy, 2012) dan (Chelmow et al., 2014). Monitoring kadar glukosa darah dan penyesuaian dosis kedua obat (Baxter, 2010). Monitoring kadar glukosa darah dan penyesuaian dosis kedua obat (Lacy, 2012), (Swamy, 2010) dan (Tatro, 2007).

(138) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 118 Lanjutan Tabel X 15. Glibenklam Omeprazo id l Omeprazol meningkatkan efek glibenklamid sehingga menimbulkan efek hipoglikemia (Chelmow et al., 2014) dan (Tatro, 2007). Interaksi farmakokinetik yaitu pada proses absorbsi dan metabolisme (Chelmow et al., 2014). Interaksi farmakokinetik yaitu pada proses metabolisme (Chelmow et al., 2014). Interaksi farmakokinetik yaitu pada proses metabolisme (Chelmow et al., 2014). Interaksi farmakokinetik yaitu metabolisme (Chelmow et al., 2014). 16. Glibenklam Simvastati id n Simvastatin meningkatkan efek glibenklamid sehingga menimbulkan efek hipoglikemia (Tatro, 2007). 17. Glibenklam Meloxica id m Meloxicam meningkatkan efek glibenklamid sehingga menimbulkan efek hipoglikemia (Chelmow et al., 2014). 18. Glibenklam Lanzopraz id ol Lanzoprazol meningkatkan efek glibenklamid sehingga menimbulkan efek hipoglikemia (Chelmow et al., 2014) dan (Tatro, 2007). 19. Glibenklam Furosemid Furosemid menurunkan efek Interaksi id metformin sehingga dapat farmakodinamik menimbulkan efek hiperglikemia yaitu Kategori signifikansi klinis 4 (Tatrro, 2007). 1 Modifikasi waktu pemberian kedua obat dan monitoring kadar glukosa darah (Syamsudin, 2011). Kategori signifikansi klinis 5 (Tatro, 2007). 1 Penurunan dosis glibenklamid dan monitoring terhadap kadar glukosa darah (Tatro, 2007). Signifikan (Chelmow et al., 2014). 1 Monitoring terhadap kadar glukosa darah pasien dan penyesuaian dosis kedua obat (Lacy, 2012). Kategori signifikansi klinis 4 (Tatro, 2007). 1 Monitoring kadar glukosa darah dan penyesuaian dosis kedua obat (Chelmow et al., 2014) dan (Zhou and Meibohm, 2013). Kategori signifikansi klinis 5 1 Waktu pemberian kedua obat tidak diberikan secara bersamaan dan monitoring

(139) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 119 Lanjutan Tabel X (Tatro, 2007). 20. Gliquidon KCl 21. Gliquidon Captopril 22. Gliquidon HCT 23. Gliquidon Meloxica m 24. Glipizid KCl Kalium klorida meningkatkan efek gliquidon sehingga menyebabkan efek hipoglikemia (Chelmow et al., 2014). antagonisme (Chelmow et al., 2014). Interaksi farmakodinamik yaitu sinergisme (Chelmow et al., 2014). Captopril meningkatkan efek Interaksi gliquidon sehingga farmakodinamik menimbulkan efek hipoglikemia yaitu sinergisme (Chelmow et al., 2014) dan (Chelmow et al., (Hasnuddin, 2012). 2014). Hidroklorotiazid mengurangi Interaksi efek gliquidon sehingga farmakodinamik menimbulkan efek hiperglikemia yaitu (Chelmow et al., 2014) dan antagonisme (Lacy, 2012). (Chelmow et al., 2014). Meloxicam meningkatkan efek Interaksi gliquidon sehingga farmakokinetik menimbulkan efek hipoglikemia yaitu pada proses (Chelmow et al., 2014). metabolism (Chelmow et al., 2014). Kalium klorida meningkatkan Interaksi efek glipizid sehingga farmakodinamik menimbulkan efek hipoglikemia yaitu sinergisme (Tatro, 2007). kadar glukosa darah (Lacobelis, 2006) dan (Syamsudin, 2011). Minor atau tidak signifikan (Chelmow et al., 2014). Signifikan (Chelmow et al., 2014). 1 Monitoring kadar glukosa darah dan modifikasi dosis obat kedua obat (Chelmow et al., 2014). 4 Monitoring kadar glukosa darah dan penyesuaian dosis kedua obat (Baxter, 2010). Minor atau tidak signifikan (Chelmow et al., 2014). 2 Monitoring kadar glukosa darah dan penyesuaian dosis kedua obat (Lacy, 2012). Signifikan (Chelmow et al., 2014). 1 Monitoring kadar glukosa darah dan penyesuaian dosis kedua obat (Lacy, 2012). Minor atau tidak signifikan 1 Monitoring kadar glukosa darah dan pengaturan dosis kedua obat (Chelmow et

(140) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 120 Lanjutan Tabel X (Chelmow et al., 2014). 25. Acarbose 26. Metformin 27. Metformin 28. Metformin 29. Metformin (Chelmow et al., 2014). KCl Kalium klorida meningkatkan Interaksi efek acarbose sehingga farmakodinamik menimbulkan efek hipoglikemia yaitu sinergisme (Chelmow et al., 2014). (Chelmow et al., 2014). Sohobion Metformin menyebabkan Interaksi (vitamin malabsorpsi vitamin B12 yang farmakokinetik B1, B6 mengakibatkan defisiensi yaitu pada proses dan B12) vitamin B12 (Armenti and distribusi Boullata, 2010) dan (Triplitt, (Chelmow et al., 2006). 2014). Captopril Captopril meningkatkan efek Interaksi metformin sehingga dapat farmakodinamik menimbulkan efek hipoglikemia yaitu sinergisme (Baxter, 2010), (Hansten and (Chelmow et al., Horn, 2002) dan (Stuart, 2008). 2014) Furosemid Furosemid menurunkan efek Interaksi metformin sehingga dapat farmakodinamik menimbulkan efek hiperglikemia yaitu (Lacobelis, 2006) dan (Stuart, antagonisme 2008). (Chelmow et al., 2014). HCT Hidroklorotiazid menurunkan Interaksi efek metformin sehingga dapat farmakodinamik menimbulkan efek hiperglikemia yaitu (Chelmow et al., 2014). antagonisme (Chelmow et al., (Chelmow et al., 2014). Minor atau tidak signifikan (Chelmow et al., 2014). Minor atau tidak signifikan (Chelmow et al., 2014). al., 2014). 1 Monitoring terhadap kadar glukosa darah dan penyesuaian dosis kedua obat(Lacy, 2012). 12 Waktu pemberian kedua obat tidak diberikan secara bersamaan dan monitoring kadar glukosa darah (Iftikhar, 2013) dan (Kumthekar, 2012) Monitoring kadar glukosa darah dan penyesuaian dosiskedua obat (Hansten and Horn, 2002) dan (Baxter, 2010). Waktu pemberian kedua obat tidak diberikan secara bersamaan dan monitoring kadar glukosa darah (Lacobelis, 2006) dan (Syamsudin, 2011). Waktu pemberian kedua obat tidak diberikan secara bersamaan dan monitoring kadar glukosa darah (Syamsudin, 2011) dan Signifikansi klinis kategori 3 (Hansten and Horn, 2002). Minor atau tidak signifikan (Chelmow et al., 2014). 8 Minor atau tidak signifikan (Chelmow et al., 2014). 3 7

(141) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 121 Lanjutan Tabel X 30. Metformin Ciprofloxa Ciprofloxacin meningkatkan cin efek metformin sehingga menimbulkan efek hipoglikemia (Chelmow et al., 2014). 31. Metformin Kotrimoks Kotrimoksazol meningkatkan azol efek metformin sehingga menimbulkan efek hipoglikemia (Chelmow et al., 2014). 32. Novomix KCl (pre-mixed insulins atau insulin kombinasi) Novomix Allopurin (pre-mixed ol insulins atau insulin kombinasi) 33. Kalium klorida meningkatkan efek novomix sehingga menimbulkan efek hipoglikemia (Chelmow et al., 2014). Allopurinol berpengaruh pada kontrol glikemik pasien diabetes melitus tipe 2 yang menerima insulin, mengakibatkan penurunan toleransi glukosa, tetapi meningkatkan respon insulin sehingga terjadi peningkatan resistensi insulin (Baxter, 2010). 2014) dan (Stuart, 2008). Interaksi farmakodinamik yaitu sinergisme (Chelmow et al., 2014). Interaksi farmakokinetik yaitu pada proses ekskresi (Chelmow et al., 2014). Interaksi farmakodinamik yaitu sinergisme (Chelmow et al., 2014). Interaksi farmakodinamik (Baxter, 2010). (Zillich, 2006). Signifikan (Chelmow et al., 2014). 2 Monitoring kadar glukosa darah dan penyesuaian dosis kedua obat (Chelmow et al., 2014). Minor atau tidak signifikan (Chelmow et al., 2014). 1 Minor atau tidak signifikan (Chelmow et al., 2014). - 2 Monitoring kadar glukosa darah dan pengaturan dosis kedua obat (Chelmow et al., 2014), (Grun, 2013), (Kido, 2011) dan (Nies, 2011). Monitoring kadar glukosa darah pasien dan dilakukan penyesuaian dosis kedua obat (Chelmow et al., 2014). Monitoring kadar glukosa darah dan pengaturan dosis kedua obat (Chelmow et al., 2014) dan (Zhou and Meibohm, 2013). 2

(142) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 122 Lanjutan Tabel X 34. Metformin Dexameta son Dexametason menurunkan efek metformin sehingga dapat menimbulkan efek hiperglikemia (Chelmow et al., 2014). Interaksi farmakodinamik yaitu antagonisme (Chelmow et al., 2014). Interaksi farmakokinetik yaitu pada proses absorbsi (Chelmow et al., 2014). Minor atau tidak signifikan (Chelmow et al., 2014). 1 Monitoring kadar glukosa dan waktu pemberian kedua obat tidak diberikan secara bersamaan (Chelmow et al., 2014). 35. Metformin Nifedipin Nifedipin menurunkan efek metformin sehingga dapat menimbulkan efek hiperglikemi (Chelmow et al., 2014) dan (Marquito, 2013). Minor atau tidak signifikan (Chelmow et al., 2014). 1 Interaksi farmakokinetik yaitu pada proses ekskresi (Chelmow et al., 2014). Hidroklorotiazid mengurangi Interaksi efek dari novomix sehingga farmakodinamik menyebabkan efek hiperglikemia yaitu (Brophy, 2010), (Chelmow et antagonisme al., 2014) dan (Stuart, 2008). (Chelmow et al., 2014), (Stuart, 2008) dan (Kumar, 2011). Minor atau tidak signifikan (Chelmow et al., 2014). 1 Monitoring kadar glukosa darah dan apabila terjadi efek samping yaitu mual, muntah, diare serta waktu pemberian kedua obat tidak diberikan secara bersamaan (Chelmow et al., 2014), (Marquito, 2013) dan (Woo and Wynne, 2011). Monitoring terhadap kadar glukosa darah dan dilakukan penyesuaian dosis kedua obat (Baxter, 2010) dan (Dinesh, 2007). 36. Metformin Ranitidin Ranitidin meningkatkan efek metformin sehingga menimbulkan efek hipoglikemia (Chelmow et al., 2014). 37. Novomix HCT (pre-mixed insulins atau insulin kombinasi) Minor atau tidak signifikan (Chelmow et al., 2014). 1 Waktu pemberian kedua obat tidak diberikan secara bersamaan dan monitoring kadar glukosa darah dan (Syamsudin, 2011).

(143) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 123 Lanjutan Tabel X 38. Novomix Asetosal (pre-mixed insulins atau insulin kombinasi) Interaksi antara asetosal dan insulin berpotensi menurunkan kadar serum glukosa. Terjadi peningkatan konsentrasi insulin basal (Tatro, 2007). Interaksi farmakodinamik yaitu aditif (Baxter, 2010). Kategori signifikansi klinis 2 (Tatro, 2007). 1 39. Novomix Captopril (pre-mixed insulins atau insulin kombinasi) Captopril meningkatkan efek novomix, sehingga menimbulkan efek hipoglikemia (Baxter, 2010) dan (Chelmow et al., 2014). Interaksi farmakodinamik yaitu sinergisme (Chelmow et al., 2014). 1 40. Novomix Gemfibroz Gemfibrozil meningkatkan efek (pre-mixed il novomix, sehingga insulins menimbulkan efek hipoglikemia atau insulin (Chelmow et al., 2014). kombinasi) 1 Penyesuaian dosis kedua obat dan monitoring kadar glukosa darah pasien (Dinesh, 2007), (Rojas, 2013), (Lacobelis, 2006) dan (Bista, 2006). 41. Humalog mix cart Interaksi farmakokinetik pada proses distribusi dan ekskresi (Baxter, 2011) dan (Chelmow et al., 2014). Interaksi farmakokinetik Signifikan (Chelmow et al., 2014). Menurut Hansten and Horn (2002), termasuk signifikansi klinis kategori ketiga. Signifikan (Chelmow et al., 2014). Signifikan (Chelmow et 1 Monitoring kadar glukosa darah dan penyesuaian Gemfibroz Gemfibrozil meningkatkan efek il humalog mix sehingga Monitoring glukosa darah diperlukan saat memulai pemberian, penghentian dan penggantian dosis bersamaan dengan penggunaan captopril (Hansten and Horn, 2002) dan (Baxter, 2010). Monitoring kadar glukosa darah dan modifikasi waktu pemberian kedua obat.

(144) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 124 Lanjutan Tabel X (pre-mixed insulins atau insulin kombinasi) menimbulkan efek hipoglikemia (Chelmow et al., 2014). pada proses distribusi dan ekskresi (Baxter, 2011) dan (Chelmow et al., 2014). al., 2014). Total dosis kedua obat (Chelmow et al., 2014) dan (Zhou and Meibohm, 2013). 134

(145) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 125 Tabel XI. Mekanisme dan efek interaksi obat antar obat hipoglikemik dengan obat hipoglikemik pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 berdasarkan kajian literatur (N=102) No Obat hipoglikemik Obat hipoglikemik 1 Metformin Pioglitazon 2 Metformin Acarbose Mekanisme Interaksi antara metformin dan thiazolidinedion meningkatkan sekresi insulin (Baxter, 2010). Kombinasi obat ini dapat mengurangi konsentrasi glukosa postprandial selama 3 jam (Baxter, 2010) Jenis interaksi obat Kategori signifikansi Interaksi farmakodinamik yaitu aditif (Baxter, 2010). - Interaksi farmakokinetik yaitu pada proses absorbsi (Baxter, 2010). Kategori signifikansi klinis 5 (Tatro, 2007). Total Jumlah interaksi obat 1 4 5 Managemen Penyesuaian dosis kedua obat dan monitoring kadar glukosa darah (Baxter, 2010), (Radhika, 2012) dan (Woo, and Wynne, 2011). Mengurangi dosis acarbose dan monitoring kadar glukosa darah pasien. Apabila pasien mengalami hipoglikemia, maka harus ditangani menggunakan glukosa (dekstrosa) bukan sukrosa, karena inhibitor α-glukosidase dapat menunda pencernaan dan penyerapan disakarida seperti sukrosa (Baxter, 2010).

(146) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 129 Berdasarkan pada Tabel X dan XI di atas mekanisme dan efek dari interaksi masing-masing obat adalah sebagai berikut ini. 1. Interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 dengan jumlah kasus terbesar adalah interaksi antara obat hipoglikemik oral glimepirid dengan amlodipin (18 interaksi obat). Interaksi antara glimepirid dengan amlodipin termasuk jenis interaksi obat farmakodinamik yaitu antagonisme (Murthy and Mayuren, 2008). Amlodipin dapat menurunkan efek glimepirid, sehingga dapat menimbulkan risiko terjadinya hiperglikemia (Owolabi and Omogbai, 2011) dan (Prajapat, 2013). Glimepirid merupakan sulfonilurea generasi kedua yang memiliki mekanisme kerja berbanding terbalik dengan amlodipin. Mekanisme kerja dari glimepirid yaitu meningkatkan pelepasan sekresi insulin atau merangsang pelepasan insulin dari sel-sel beta pankreas (Inzucchi et al., 2012). Mekanisme pelepasan insulin dari sel beta pankreas yaitu glimepirid berikatan dengan reseptor glimepirid dengan afinitas tinggi yang berhubungan dengan kanal kalium yang sensitif terhadap ATP pada bagian dalam sel beta pankreas. Pengikatan sulfonilurea akan menghambat efluks ion kalium, sehingga menimbulkan depolarisasi yang dapat membuka kanal ion kalsium dan menimbulkan influks kalsium. Terbukanya kanal ion kalsium akan merangsang terjadinya pelepasan insulin (Verma, 2010). Amlodipin merupakan golongan obat antihipertensi yaitu Calcium Channel Blocker yang bekerja dengan cara mengurangi kardiak output dengan

(147) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 130 mengurangi aliran balik pembuluh vena dan menghambat transport kalsium melewati membran sel atau respon vaskuler terhadap norepinephrine dan angiotensin, sehingga dapat menghambat pelepasan insulin (Porth and Matfin, 2009). Mekanisme kerja dari glimepirid dan amlodipin yang berbanding terbalik menyebabkan efek hiperglikemia. Amlodipin dapat menginhibisi sekresi insulin dan terjadi perubahan pada ambilan glukosa dari hati ke sel-sel lainnya. Managemen yang dilakukan adalah monitoring kadar glukosa darah pasien dan waktu pemberian kedua obat tidak diberikan secara bersamaan. 2. Interaksi obat antara metformin dengan sohobion (vitamin B1, B6 dan B12) (12 interaksi obat). Interaksi antara metformin dengan vitamin B12 termasuk kategori signifikansi klinis minor atau tidak signifikan. Interaksi antara metformin dan vitamin B12 merupakan jenis interaksi obat farmakokinetik pada proses absorbsi (Chelmow et al., 2014). Metformin apabila diberikan bersamaan dengan vitamin B12 dapat menyebabkan malabsorpsi vitamin B12 yang dapat mengakibatkan defisiensi vitamin B12 (Triplitt, 2006) dan (Armenti and Boullata, 2010). Seseorang dikatakan mengalami defisiensi vitamin B12 apabila konsentrasi serum vitamin B12 dalam tubuh kurang dari atau sama dengan 148 pmol/L (Reinstatler, 2012). Vitamin B12 di dalam tubuh terlibat dalam proses metabolisme yaitu pada produksi sel darah merah, sintesis DNA, fungsi sistem saraf dan perbaikan sel. Gejala klinis yang ditimbulkan dari defisiensi vitamin B12 adalah anemia, neuropati perifer, depresi, dan gangguan kognitif (Lehne, 2013). Faktor risiko terjadinya defisiensi vitamin B12 adalah karena

(148) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 131 faktor usia dan mengkonsumsi obat yang dapat menurunkan konsentrasi vitamin B12 dalam tubuh (Reinstatler, 2012) dan (Greibe, 2013). Mekanisme interaksi obat antara metformin dengan vitamin B12 adalah terjadinya penghambatan secara kompetitif atau inaktivasi penyerapan vitamin B12 pada usus halus. Penyerapan vitamin B12 di usus halus membutuhkan suatu faktor intrinsik yaitu berupa protein tertentu yang dihasilkan di lambung. Metformin menghambat faktor intrinsik untuk berikatan dengan vitamin B12 di usus halus, sehingga penyerapan vitamin B12 tidak maksimal ke dalam tubuh. Manajemen yang dilakukan adalah waktu pemberian kedua obat tidak diberikan secara bersamaan dan monitoring kadar glukosa darah pasien (Iftikhar, 2013) dan (Kumthekar, 2012). 3. Interaksi obat antara glimepirid dengan simvastatin (11 interaksi obat). Menurut Tatro (2007), interaksi antara glimepirid dengan simvastatin termasuk dalam kategori signifikansi klinis 5. Interaksi antara glimepirid dengan simvastatin memiliki onset yang lambat, tingkat keparahan interaksi minor dan dokumentasi interaksi obat kemungkinan tidak terjadi (unlikely). Interaksi antara glimepirid dengan simvastatin termasuk dalam jenis interaksi obat farmakokinetik pada proses metabolisme (Galani and Vyas, 2010). Mekanisme dari interaksi obat antara glimepirid dengan simvastatin adalah simvastatin meningkatkan konsentrasi glimepirid sehingga dapat menimbulkan terjadinya efek hipoglikemia (Tatro, 2007). Glimepirid di dalam tubuh dimetabolisme oleh enzim CYP2C9, sedangkan simvastatin merupakan inhibitor dari enzim CYP2C9. Simvastatin sebagai inhibitor enzim CYP2C9

(149) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 132 akan menghambat metabolisme glimepirid sehingga dapat meningkatkan konsentrasi glimepirid di dalam tubuh dan menimbulkan terjadinya efek hipoglikemia (Galani and Vyas, 2010) dan (Lacy, 2012). Terjadinya efek hipoglikemia disebabkan oleh terjadi peningkatan pelepasan insulin di dalam tubuh, kurangnya konsumsi karbohidrat dan olahraga fisik yang terlalu berlebihan (Katzung, 2012). Manajemen yang dilakukan pada pasien diabetes melitus tipe 2 yang menggunakan glimepirid bersamaan dengan simvastatin adalah harus melakukan monitoring terhadap kadar glukosa darah untuk mewaspadai terjadinya efek hipoglikemia yang disebabkan oleh peningkatan efek glimepirid dan penyesuaian dosis glimepirid dan simvastatin (Tatro, 2007). 4. Interaksi obat antara glimepirid dan captopril (10 interaksi obat). Interaksi antara glimepirid dan captopril termasuk dalam jenis interaksi obat farmakodinamik yaitu sinergisme dan termasuk kategori signifikansi klinis signifikan (Chelmow et al., 2014) dan (Hasnuddin, 2012). Captopril pada dosis 50-100 mg/hari atau 25-50 mg dua kali sehari dapat meningkatkan efek glimepirid, sehingga dapat menimbulkan risiko terjadinya hipoglikemia. Penggunaan glimepirid bersamaan dengan captopril tidak perlu dihindari karena pada pasien diabetes melitus tipe 2 cenderung akan mengalami gangguan pada metabolisme lipid sehingga dapat mengalami hipertensi atau peningkatan tekanan darah (Baxter, 2010). Captopril dapat meningkatkan efek glimepirid dan menurunkan kadar kolesterol total di dalam tubuh sehingga terjadi penurunan LDL, penurunan

(150) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 133 trigliserida dan peningkatan HDL. Terjadinya peningkatan sensitivitas insulin dan peningkatan toleransi glukosa di dalam tubuh dengan cara meningkatkan aliran darah ke otot rangka dan jaringan sekitarnya atau dengan menghambat aktivitas adrenergik yang mengganggu sekresi insulin dan glukosa, sehingga terjadi penurunan kadar glukosa darah (Mahmood and Rawi, 2013). Managemen yang dilakukan adalah monitoring kadar glukosa darah pasien dan dilakukan penyesuaian dosis obat baik captopril maupun glimepirid (Chelmow et al., 2014) dan (Hasnuddin, 2012). 5. Interaksi obat antara glimepirid dengan meloxicam (9 interaksi obat). Interaksi yang terjadi antara glimepirid dengan meloxicam termasuk dalam kategori signifikansi klinis signifikan dan termasuk jenis interaksi obat farmakokinetik yaitu pada proses metabolisme. Meloxicam meningkatkan efek glimepirid sehingga dapat menimbulkan risiko terjadinya hipoglikemia (Chelmow et al., 2014). Meloxicam merupakan inhibitor dari enzim CYP2C9 sedangkan glimepirid di dalam tubuh dimetabolisme oleh enzim CYP2C9. Meloxicam sebagai inhibitor enzim CYP2C9 dapat menghambat metabolisme glimepirid sehingga dapat meningkatkan konsentrasi glimepirid di dalam tubuh dan menimbulkan terjadinya efek hipoglikemia (Lacy, 2012). Meloxicam merupakan golongan obat NSAID dapat meningkatkan kerja glimepirid, dengan cara meningkatkan pelepasan insulin melalui mekanisme penghambatan kanal ion kalium pada sel beta pankreas (Li et al., 2007). Managemen yang dilakukan adalah monitoring terhadap kadar glukosa

(151) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 134 darah pasien dan penyesuaian dosis kedua obat (Lacy, 2012) dan (Chelmow et al., 2014). 6. Interaksi obat antara metformin dan captopril sebanyak (8 interaksi obat). Interaksi antara metformin dan captopril termasuk dalam jenis interaksi obat farmakodinamik yaitu sinergisme (Chelmow et al., 2014). Menurut Hansten and Horn (2002), interaksi antara metformin dan captopril termasuk dalam kategori signifikansi klinis kategori ketiga yang berarti kombinasi obat dapat memberikan risiko atau tingkat keparahan yang bersifat minor atau kecil. Interaksi antara metformin dan captopril memberikan keuntungan yang lebih banyak dibandingkan dengan kerugiannya (Hansten and Horn, 2002). Captopril dapat menyebabkan peningkatan efek dari metformin, sehingga dapat menyebabkan risiko terjadinya hipoglikemia. Penggunaan metformin bersamaan dengan captopril tidak perlu dihindari karena pada pasien diabetes melitus tipe 2 cenderung akan mengalami gangguan pada metabolisme lipid sehingga dapat mengalami hipertensi atau peningkatan tekanan darah. Captopril dapat meningkatkan efektivitas metformin dan menurunkan kadar kolesterol total di dalam tubuh sehingga terjadi penurunan LDL, penurunan trigliserida dan peningkatan HDL. Hal ini berakibat pada peningkatan sensitivitas insulin dan peningakatan toleransi glukosa di dalam tubuh, sehingga terjadi penurunan kadar glukosa darah dan menimbulkan efek hipoglikemia (Baxter, 2010). Mekanisme peningkatan sensitivitas insulin dan peningkatan toleransi glukosa di dalam tubuh oleh captopril adalah dengan cara meningkatkan aliran

(152) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 135 darah ke otot rangka dan jaringan sekitarnya atau dengan menghambat aktivitas adrenergik yang mengganggu sekresi insulin dan glukosa, sehingga terjadi penurunan glukosa darah (Mahmood and Rawi, 2013). Managemen yang dilakukan kepada pasien adalah monitoring kadar glukosa darah dan mengenali gejala awal munculnya efek hipoglikemia. Risiko yang ditimbulkan dapat dikurangi dengan cara penyesuaian dosis obat baik captopril maupun metformin dan monitoring kadar glukosa darah (Hansten and Horn, 2002) dan (Baxter, 2010). 7. Interaksi obat antara metformin dengan furosemid (7 interaksi obat). Interaksi antara metformin dengan furosemid termasuk jenis interaksi obat farmakodinamik yaitu antagonisme dan termasuk kategori signifikansi klinis minor atau tidak signifikan. Interaksi obat antara metformin dan furosemid dapat menimbulkan efek hiperglikemia (Chelmow et al., 2014). Mekanisme timbulnya efek hiperglikemia adalah terjadi penurunan sensitivitas insulin, penurunan toleransi terhadap glukosa di dalam tubuh, peningkatan kadar asam lemak bebas, peningkatan produksi glukosa di hati dan efek inhibitor langsung terhadap sekresi insulin. Managemen yang dilakukan adalah waktu pemberian kedua obat tidak diberikan secara bersamaan dan monitoring kadar glukosa darah pasien (Lacobelis, 2006) dan (Syamsudin, 2011). 8. Interaksi obat antara glimepirid dengan kalium klorida (6 interaksi obat). Interaksi antara glimepirid dengan kalium klorida termasuk jenis interaksi obat farmakodinamik yaitu sinergisme dan termasuk kategori signifikansi

(153) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 136 klinis minor atau tidak signifikan. Kalium klorida meningkatkan efek glimepirid, sehingga dapat menimbulkan risiko terjadinya hipoglikemia. Interaksi terutama terlihat dalam pengobatan hipokalemia (Chelmow et al., 2014). Managemen yang dilakukan kepada pasien adalah monitoring kadar glukosa darah dan penyesuaian dosis obat baik glimepirid maupun KCL (Chelmow et al., 2014). 9. Interaksi obat antara glimepirid dengan fenofibrat sebanyak (4 interaksi obat). Interaksi antara glimepirid dengan fenofibrat merupakan jenis interaksi obat farmakokinetik pada proses distribusi dan ekskresi. Interaksi obat antara glimepirid dengan fenofibrat termasuk kategori signifikansi klinis yaitu signifikan. Fenofibrat dapat meningkatkan efek glimepirid melalui persaingan dalam pengikatan protein plasma (Chelmow et al., 2014). Fenofibrat dapat meningkatkan efek glimepirid melalui mekanisme kompetisi pada sekresi tubulus ginjal dan persaingan pengikatan pada protein plasma. Fenofibrat akan menghambat sekresi glimepirid di tubulus ginjal sehingga dapat meningkatkan konsentrasi plasma glimepirid dan menimbulkan efek hipoglikemia (Baxter, 2011). Fenofibrat dapat berikatan kuat dengan protein atau albumin di dalam plasma sehingga mengakibatkan terjadinya penurunan dalam pengikatan protein glimepirid, sehingga lebih banyak obat bebas yang bersirkulasi di dalam plasma dan meningkatkan konsentrasi glimepirid di dalam tubuh. Obat yang tidak berikatan dengan protein adalah obat bebas, aktif dan dapat menimbulkan efek farmakologi (Baxter, 2011) dan (Chelmow et al., 2014).

(154) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 137 Penggunaan glimepirid bersamaan dengan fenofibrat tidak perlu dihindari karena pada pasien diabetes melitus tipe 2 cenderung akan mengalami gangguan pada metabolisme lipid. Fenofibrat merupakan agonis dari peroxisome proliferator-activated receptor-alpha (PPARα) yang memiliki mekanisme kerja memetabolisme lipid di hati. Fenofibrat dapat menurunkan kadar kolesterol total di dalam tubuh sehingga terjadi penurunan LDL, penurunan trigliserida dan peningkatan HDL. Hal ini berakibat pada peningkatan sensitivitas insulin dan peningakatan penggunaan glukosa di dalam tubuh, sehingga terjadi penurunan kadar glukosa darah (Keating, 2011) dan (Zambon and Cusi, 2007). Managemen yang dilakukan adalah monitoring kadar glukosa pasien dan melakukan penyesuaian dosis pada kedua obat (Lacy, 2012). 10. Interaksi obat antara gliquidon dengan captopril sebanyak (4 interaksi obat). Interaksi antara gliquidon dengan captopril termasuk jenis interaksi obat farmakodinamik yaitu sinergisme dan termasuk dalam kategori signifikansi klinis yaitu signifikan (Chelmow et al., 2014). Captopril dapat meningkatkan efek glimepirid sehingga menimbulkan risiko terjadinya hipoglikemia (Chelmow et al., 2014) dan (Baxter, 2011). Penggunaan gliquidon bersamaan dengan captopril perlu dilakukan monitoring karena pada pasien diabetes melitus tipe 2 cenderung akan mengalami gangguan pada metabolisme lipid sehingga dapat mengalami hipertensi atau peningkatan tekanan darah. Captopril dapat meningkatkan efeketifitas gliquidon dan menurunkan kadar kolesterol total di dalam tubuh

(155) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 138 sehingga terjadi penurunan LDL, penurunan trigliserida dan peningkatan HDL. Hal ini berakibat pada peningkatan sensitivitas insulin dan peningakatan penggunaan glukosa di dalam tubuh, sehingga terjadi penurunan kadar glukosa darah (Baxter, 2010). Mekanisme peningkatan sensitivitas insulin dan peningkatan toleransi glukosa di dalam tubuh oleh gliquidon adalah dengan cara meningkatkan aliran darah ke otot rangka dan jaringan sekitarnya atau dengan menghambat aktivitas adrenergik yang mengganggu sekresi insulin dan glukosa, sehingga terjadi penurunan kadar glukosa darah (Mahmood and Rawi, 2013). Managemen yang dilakukan kepada pasien adalah monitoring kadar glukosa darah dan mengenali gejala awal munculnya efek hipoglikemia. Risiko yang ditimbulkan dapat dikurangi dengan cara penyesuaian dosis obat baik captopril maupun gliquidon (Baxter, 2010). 11. Interaksi obat antara metformin dengan acarbose (4 interaksi obat). Menurut Tatro (2007), interaksi antara metformin dengan acarbose termasuk dalam kategori signifikansi klinis 5 dan termasuk jenis interaksi obat farmakokinetik. Interaksi antara metformin dan acarbose memiliki onset yang cepat, tingkat keparahan interaksi minor dan dokumentasi interaksi obat belum pasti terjadi (possible). Mekanisme interaksi obat antara metformin dan acarbose adalah acarbose dapat membantu kerja dari metformin dengan cara menurunkan absorpsi glukosa di hati. Kombinasi kedua obat ini dapat mengurangi konsentrasi glukosa postprandial selama tiga jam. Manajemen yang dilakukan

(156) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 139 adalah mengurangi dosis acarbose dan monitoring kadar glukosa darah pasien. Apabila pasien mengalami hipoglikemia, maka harus ditangani menggunakan glukosa (dekstrosa) bukan sukrosa, karena inhibitor α-glukosidase dapat menunda pencernaan dan penyerapan disakarida seperti sukrosa (Baxter, 2010). 12. Interaksi obat antara metformin dengan hidroklorotiazid (3 interaksi obat). Interaksi antara metformin dengan hidroklorotiazid termasuk jenis interaksi obat farmakodinamik yaitu antagonisme dan termasuk kategori signifikansi klinis minor atau tidak signifikan (Chelmow et al., 2014) dan (Stuart, 2008). Apabila hidroklorotiazid diberikan bersamaan dengan metformin maka akan menyebabkan efek hiperglikemia dan efek toksik pada pankreas (Ellison and Loffing, 2009), (Mandal and Hiebert, 2012), (Raut, 2013), (Zillich, 2006) dan (Stuart, 2008). Dosis hidroklorotiazid lebih besar dari 50 mg/hari dapat meningkatkan kadar glukosa darah (Chelmow et al., 2014). Pada pasien diabetes melitus tipe 2 cenderung mengalami gangguan pada metabolisme lipid sehingga dapat mengalami hipertensi atau peningkatan tekanan darah. Hidroklorotiazid dapat meningkatkan kadar kolesterol total di dalam tubuh sehingga terjadi peningkatan LDL, peningkatan trigliserida serta HDL tidak mengalami perubahan. Hal ini berakibat pada penurunan sensitivitas insulin dan toleransi terhadap glukosa di dalam tubuh (Baxter, 2010). Sebesar 30% pasien hipertensi yang menggunakan obat ini mengalami kejadian intoleransi (Syamsudin, 2011). glukosa, namun tidak terlihat secara langsung

(157) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 140 Mekanisme lainnya yang dapat menimbulkan hiperglikemi adalah peningkatan kadar asam lemak bebas, penurunan sensitivitas insulin dan peningkatan produksi glukosa oleh hati dan efek inhibitor langsung terhadap sekresi insulin. Koreksi terhadap hipokalemia melalui penggantian dengan garam kalium dapat mencegah terjadinya intoleransi glukosa dan mengembalikan sensitivitas insulin. Managemen yang dilakukan adalah waktu pemberian kedua obat tidak diberikan secara bersamaan dan monitoring kadar glukosa darah pasien (Syamsudin, 2011) dan (Zillich, 2006). 13. Interaksi obat antara glimepirid dengan asetosal (3 interaksi obat). Interaksi antara glimepirid dan asetosal termasuk dalam jenis interaksi obat farmakokinetik yaitu pada proses distribusi dan termasuk kategori signifikansi minor atau tidak signifikan (Chelmow et al., 2014). Menurut Tatro (2007), Interaksi antara glimepirid dengan asetosal termasuk dalam kategori signifikansi klinis 2. Interaksi antara glimepirid dengan asetosal memiliki onset yang lambat, tingkat keparahan interaksi moderat, dokumentasi mengenai interaksi obat dapat terjadi (probable). Mekanisme interaksi obat antara asetosal dengan glimepirid adalah melalui mekanisme persaingan pengikatan protein plasma. Asetosal dapat berikatan kuat dengan protein atau albumin di dalam plasma sehingga mengakibatkan terjadinya penurunan dalam pengikatan protein glimepirid. Terjadinya persaingan pengikatan protein plasma membuat lebih banyak obat bebas glimepirid bersirkulasi di dalam plasma sehingga dapat meningkatkan efek glimepirid (Tatro, 2007) dan (Chelmow et al., 2014).

(158) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 141 Obat yang tidak berikatan dengan protein adalah obat bebas, aktif dan dapat menimbulkan efek farmakologi. Asetosal dapat menurunkan kadar glukosa plasma basal (kadar glukosa darah saat puasa, sebelum makan dan saat tidur) dan meningkatkan sekresi insulin (Chelmow et al., 2014) dan (Tatro, 2007). Asetosal merupakan golongan obat NSAID yang dapat meningkatkan efek glimepirid dengan cara meningkatkan pelepasan insulin melalui mekanisme penghambatan kanal ion kalium pada sel beta pankreas, sehingga dapat menyebabkan terjadinya efek hipoglikemia (Li et al., 2007). Managemen yang dilakukan pada pasien adalah monitoring terhadap kadar glukosa darah pasien dan apabila terjadi efek hipoglikemia maka dosis glimepirid diturunkan (Tatro, 2007). 14. Interaksi obat antara glibenklamid dengan captopril (3 interaksi obat). Interaksi antara glibenklamid dengan captopril termasuk jenis interaksi obat farmakodinamik yaitu sinergisme dan termasuk dalam kategori signifikansi signifikan (Chelmow et al., 2014). Menurut Hansten and Horn (2002), interaksi antara captopril dengan glibenklamid termasuk kategori signifikansi klinis kategori ketiga yang berarti kombinasi obat memberikan risiko atau tingkat keparahan yang bersifat minor atau kecil. Manfaat yang ditimbulkan lebih banyak daripada kerugian yang ditimbulkan dari interaksi obat antara captopril dengan glibenklamid. Captopril meningkatkan efek glibenklamid sehingga dapat menyebabkan efek hipoglikemia (Chelmow et al., 2014), (Hansten and Horn,

(159) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 142 2002) dan (Baxter, 2010). Penggunaan glibenklamid bersamaan dengan captopril tidak perlu dihindari karena pada pasien diabetes melitus tipe 2 cenderung akan mengalami gangguan pada metabolisme lipid sehingga dapat mengalami hipertensi atau peningkatan tekanan darah. Captopril dapat meningkatkan efek glimepirid dan menurunkan kadar kolesterol total di dalam tubuh sehingga terjadi penurunan LDL, penurunan trigliserida dan peningkatan HDL. Hal ini berakibat pada peningkatan sensitivitas insulin dan peningakatan toleransi glukosa di dalam tubuh, sehingga terjadi penurunan glukosa darah (Baxter, 2010). Mekanisme peningkatan sensitivitas insulin dan peningkatan toleransi glukosa di dalam tubuh oleh captopril adalah dengan cara meningkatkan aliran darah ke otot rangka dan jaringan sekitarnya atau dengan menghambat aktivitas adrenergik yang mengganggu sekresi insulin dan glukosa, sehingga terjadi penurunan glukosa darah (Mahmood and Rawi, 2013). Managemen yang dilakukan pada pasien adalah monitoring kadar glukosa darah dan mengenali gejala awal munculnya efek hipoglikemia. Risiko yang ditimbulkan dapat dikurangi dengan cara penyesuaian dosis obat baik captopril maupun metformin (Baxter, 2010). 15. Interaksi obat antara novomix (pre-mixed insulins atau insulin kombinasi) dengan kalium klorida (2 interaksi obat). Interaksi yang terjadi antara insulin dengan kalium klorida termasuk jenis interaksi obat farmakodinamik yaitu sinergisme dan termasuk kategori signifikansi klinis minor atau tidak signifikan. Kalium klorida meningkatkan efek novomix sehingga dapat

(160) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 143 menimbulkan efek hipoglikemia. Managemen yang dilakukan adalah monitoring kadar glukosa darah pasien dan dilakukan penyesuaian dosis kedua obat (Chelmow et al., 2014). 16. Interaksi obat antara metformin dengan ciprofloxacin (2 interaksi obat). Interaksi antara metformin dengan ciprofloxacin termasuk jenis interaksi obat farmakodinamik yaitu sinergisme dan termasuk dalam kategori signifikansi klinis yaitu signifikan (Chelmow et al., 2014). Ciprofloxacin meningkatkan efek metformin dengan cara meningkatkan pelepasan insulin melalui mekanisme penghambatan kanal ion kalium pada sel beta pankreas, sehingga menimbulkan terjadinya efek hipoglikemia (Aronson, 2009), (Aspinall, 2009), (Haerian, 2008), (Kelesidis and Canseco, 2010) dan (Raut, 2013). Managemen yang dilakukan adalah monitoring kadar glukosa darah pasien dan dilakukan penyesuaian dosis kedua obat (Chelmow et al., 2014). 17. Interaksi obat antara glimepirid dengan ciprofloxacin (2 interaksi obat). Interaksi antara glimepirid dengan ciprofloxacin termasuk jenis interaksi obat farmakodinamik yaitu sinergisme (Chelmow et al., 2014). Menurut Tatro (2007), interaksi obat antara glimepirid dengan ciprofloxacin termasuk dalam kategori signifikansi klinis 4. Interaksi antara glimepirid dan ciprofloxacin memiliki onset yang cepat, tingkat keparahan yang moderat dan tingkat dokumentasi belum pasti terjadi (possible). Ciprofloxacin meningkatkan efek glimepirid dengan cara meningkatkan pelepasan insulin melalui mekanisme penghambatan kanal ion kalium pada sel beta pankreas, sehingga menimbulkan terjadinya efek

(161) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 144 hipoglikemia (Aronson, 2009), (Aspinall, 2009), (Haerian, 2008), (Kelesidis and Canseco, 2010) dan (Raut, 2013). Managemen yang dilakukan adalah berhati-hati dan menghindari pemberian glimepirid bersamaan dengan ciprofloxacin, dilakukan monitoring terhadap kadar glukosa darah pasien, jika terjadi hipoglikemia maka dilakukan penghentian pemberian kedua obat secara bersamaan (Tatro, 2007). 18. Interaksi obat antara glimepirid dengan hidroklorotiazid (2 interaksi obat). Interaksi antara glimepirid dengan hidroklorotiazid termasuk jenis interaksi obat farmakodinamik yaitu antagonisme dan termasuk dalam kategori signifikansi klinis yaitu minor atau tidak signifikan (Chelmow et al., 2014) dan (Stuart, 2008). Apabila hidroklorotiazid diberikan bersamaan dengan glimepirid maka akan menimbulkan efek hiperglikemia (Ellison and Loffing, 2009), (Mandal and Hiebert, 2012) dan (Stuart, 2008). Dosis hidroklorotiazid lebih besar dari 50 mg/hari dapat meningkatkan kadar glukosa darah (Chelmow et al., 2014). Pada pasien diabetes melitus tipe 2 cenderung mengalami gangguan pada metabolisme lipid sehingga dapat mengalami hipertensi atau peningkatan tekanan darah. Hidroklorotiazid dapat meningkatkan kadar kolesterol total di dalam tubuh sehingga terjadi peningkatan LDL, peningkatan trigliserida dan HDL tidak mengalami perubahan. Hal ini berakibat pada penurunan sensitivitas insulin dan toleransi terhadap glukosa di dalam tubuh, sehingga menimbulkan efek hiperglikemik. Sebesar 30% pasien hipertensi yang

(162) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 145 menggunakan obat ini mengalami kejadian intoleransi glukosa, namun tidak terlihat secara langsung (Syamsudin, 2011). Mekanisme lainnya yang dapat menimbulkan hiperglikemia adalah peningkatan kadar asam lemak bebas, peningkatan produksi glukosa oleh hati dan efek inhibitor langsung terhadap sekresi insulin. Koreksi terhadap hipokalemia melalui penggantian dengan garam kalium dapat mencegah terjadinya intoleransi glukosa dan mengembalikan sensitivitas insulin. Managemen yang dilakukan adalah modifikasi waktu pemberian kedua obat dan monitoring kadar glukosa darah pasien (Syamsudin, 2011). 19. Interaksi antara glimepirid dengan gemfibrozil (2 interaksi obat). Interaksi antara glimepirid dengan gemfibrozil termasuk kategori signifikansi klinis 4. Interaksi antara glimepirid dan gemfibrozil memiliki onset yang lambat, tingkat keparahan yang moderat dan tingkat dokumentasi belum pasti terjadi (possible). Interaksi antara glimepirid dengan gemfibrozil merupakan jenis interaksi obat farmakokinetik pada proses distribusi, metabolisme dan ekskresi (Baxter, 2011) dan (Tatro, 2007). Mekanisme interaksi obat antara antara glimepirid dengan gemfibrozil adalah gemfibrozil meningkatkan efek glimepirid, sehingga dapat menyebabkan efek hipoglikemia (Chelmow et al., 2014). Gemfibrozil merupakan inhibitor dari enzim CYP2C9 sedangkan glimepirid di dalam tubuh dimetabolisme oleh enzim CYP2C9. Gemfibrozil sebagai inhibitor enzim CYP2C9 dapat menghambat metabolisme glimepirid sehingga dapat

(163) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 146 meningkatkan konsentrasi glimepirid di dalam tubuh dan menimbulkan terjadinya efek hipoglikemia (Lacy, 2012) dan (Tatro, 2007). Gemfibrozil dapat meningkatkan efek glimepirid melalui mekanisme kompetisi pada sekresi tubulus ginjal dan persaingan pengikatan pada protein plasma. Gemfibrozil akan menghambat sekresi glimepirid di tubulus ginjal sehingga dapat meningkatkan konsentrasi plasma glimepirid dan menimbulkan efek hipoglikemia (Baxter, 2011). Gemfibrozil dapat berikatan kuat dengan protein atau albumin di dalam plasma sehingga mengakibatkan terjadinya penurunan dalam pengikatan protein glimepirid, sehingga lebih banyak obat bebas yang bersirkulasi di dalam plasma dan meningkatkan konsentrasi glimepirid di dalam tubuh. Obat yang tidak berikatan dengan protein adalah obat bebas, aktif dan dapat menimbulkan efek farmakologi (Baxter, 2011) dan (Chelmow et al., 2014). Gemfibrozil merupakan agonis dari peroxisome proliferator-activated receptor-alpha (PPARα) yang memiliki mekanisme kerja memetabolisme lipid di hati. Gemfibrozil memiliki mekanisme kerja yaitu menurunkan kadar kolesterol total, menurunkan LDL, menurunkan trigliserida dan peningkatan HDL (Keating, 2011) dan (Zambon and Cusi, 2007). Penurunan kadar kolesterol total di dalam tubuh dapat meningkatkan sensitivitas insulin, sehingga dapat menurunkan resistensi insulin (Sharifi, 2013). Pada pasien diabetes melitus tipe 2 terjadinya resistensi insulin berkaitan erat dengan obesitas. Pada pasien diabetes melitus tipe 2 yang

(164) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 147 mengalami obesitas terjadi peningkatan kadar asam lemak bebas di dalam darah yang berkontribusi pada peningkatan kadar kolesterol total di dalam darah yaitu peningkatan LDL, trigliserida dan penurunan HDL. Peningkatan kadar trigliserida dan produk-produk metabolisme asam lemak merupakan inhibitor kuat dalam pembentukan sinyal insulin dan menyebabkan resistensi insulin (Robbins and Cotran, 2009). Penggunaan glimepirid bersamaan dengan gemfibrozil dapat membantu mengontrol kadar glukosa darah pasien. Managemen yang dilakukan kepada pasien yaitu adalah monitoring kadar glukosa darah pasien dan pengaturan dosis kedua obat (Chelmow et al., 2014) dan (Zhou and Meibohm, 2013). 20. Interaksi antara glibenklamid dengan amlodipin (2 interaksi obat). Interaksi antara glibenklamid dengan amlodipin termasuk interaksi farmakodinamik yaitu antagonisme (Murthy and Mayuren, 2008). Amlodipin dapat menurunkan efek glibenklamid, sehingga dapat meningkatkan risiko terjadinya hiperglikemia (Owolabi and Omogbai, 2011) dan (Prajapat, 2013). Glibenklamid merupakan sulfonilurea generasi kedua yang memiliki mekanisme kerja berbanding terbalik dengan amlodipin (Porth and Matfin, 2009). Glibenklamid memilki mekanisme kerja utama yaitu meningkatkan pelepasan sekresi insulin atau merangsang pelepasan insulin dari sel-sel beta pankreas (Inzucchi et al., 2012). Mekanisme pelepasan insulin dari sel beta pankreas yaitu glimepirid berikatan dengan reseptor glimepirid dengan afinitas

(165) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 148 tinggi yang berhubungan dengan kanal kalium yang sensitif terhadap ATP pada bagian dalam sel beta pankreas. Pengikatan glimepirid pada reseptornya akan menghambat efluks ion kalium, sehingga menimbulkan depolarisasi yang dapat membuka kanal ion kalsium dan menimbulkan influks kalsium. Terbukanya kanal ion kalsium akan merangsang terjadinya pelepasan insulin (Verma, 2010). Amlodipin merupakan golongan obat antihipertensi yaitu Calcium Channel Blocker dengan mekanisme kerja secara langsung menurunkan mengurangi kardiak output dengan mengurangi aliran balik pembuluh vena dan menghambat transport kalsium melewati membran sel atau respon vaskuler terhadap norepinephrine dan angiotensin, sehingga dapat menghambat pelepasan insulin (Porth and Matfin, 2009). Mekanisme kerja dari glibenklamid dan amlodipin yang berbanding terbalik menyebabkan interaksi antagonisme yang menyebabkan efek hiperglikemia. Amlodipin dapat menginhibisi sekresi insulin, menghambat sekresi glukagon dan terjadi perubahan pada ambilan glukosa dari hati ke selsel lainnya. Managemen yang dilakukan adalah monitoring kadar glukosa darah pasien dan modifikasi waktu pemberian kedua obat. 21. Interaksi obat antara gliquidon dengan hidroklorotiazid (2 interaksi obat). Interaksi antara gliquidon dan hidroklorotiazid termasuk jenis interaksi obat farmakodinamik yaitu antagonisme dan termasuk dalam kategori signifikansi klinis minor atau tidak signifikan. Apabila hidroklorotiazid diberikan

(166) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 149 bersamaan dengan gliquidon maka akan menyebabkan efek hiperglikemia (Stuart, 2008) dan (Lacy, 2012). Dosis hidroklorotiazid lebih dari 50 mg/hari dapat meningkatkan kadar glukosa darah dan menurunkan efek dari gliquidon (Chelmow et al., 2014) dan (Lacy, 2012). Pada pasien diabetes melitus tipe 2 cenderung mengalami gangguan pada metabolisme lipid sehingga dapat mengalami hipertensi atau peningkatan tekanan darah. Hidroklorotiazid dapat meningkatkan kadar kolesterol total di dalam tubuh sehingga terjadi peningkatan LDL, peningkatan trigliserida dan HDL tidak mengalami perubahan. Hal ini berakibat pada penurunan sensitivitas insulin dan toleransi terhadap glukosa di dalam tubuh, sehingga menimbulkan efek hiperglikemia. Sebesar 30% pasien hipertensi yang menggunakan obat ini mengalami kejadian intoleransi glukosa, namun tidak terlihat secara langsung (Syamsudin, 2011). Mekanisme lainnya yang dapat menimbulkan hiperglikemi adalah peningkatan kadar asam lemak bebas, penurunan sensitivitas insulin dan peningkatan produksi glukosa oleh hati dan efek inhibitor langsung terhadap sekresi insulin. Koreksi terhadap hipokalemia melalui penggantian dengan garam kalium dapat mencegah terjadinya intoleransi glukosa dan mengembalikan sensitivitas insulin. Managemen yang dilakukan adalah pengaturan dosis pada kedua obat, modifikasi waktu pemberian dan monitoring kadar glukosa darah pasien (Syamsudin, 2011). 22. Interaksi obat antara novomix (pre-mixed insulins atau insulin kombinasi) dengan allopurinol (2 interaksi obat). Pemberian allopurinol bersamaan

(167) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 150 dengan novomix dapat mengakibatkan penurunan toleransi glukosa dan peningkatan resistensi insulin. Interaksi yang terjadi antara novomix dengan allopurinol termasuk jenis interaksi obat farmakodinamik (Baxter, 2010). 23. Interaksi obat antara novomix (pre-mixed insulins atau insulin kombinasi) dengan captopril (1 interaksi obat). Interaksi antara novomix dengan captopril termasuk dalam interaksi farmakodinamik yaitu sinergisme (Chelmow et al., 2014). Berdasarkan literatur Hansten and Horn (2002), interaksi antara captopril dan novomix termasuk kategori signifikansi klinis kategori ketiga yang berarti kombinasi obat memberikan risiko atau tingkat keparahan yang bersifat minor atau kecil. Captopril meningkatkan efek novomix, sehingga menimbulkan efek hipoglikemia (Baxter, 2010) dan (Chelmow et al., 2014). Captopril dapat meningkatkan sensitivitas insulin dan meningkatkan penggunaan glukosa. Pada pasien diabetes melitus tipe 2 cenderung akan mengalami gangguan pada metabolisme lipid sehingga dapat mengalami hipertensi atau peningkatan tekanan darah. Captopril dapat menurunkan kadar kolesterol total di dalam tubuh sehingga terjadi penurunan LDL, penurunan trigliserida dan peningkatan HDL. Hal ini berakibat pada peningkatan sensitivitas insulin dan peningkatan toleransi terhadap glukosa di dalam tubuh, sehingga dapat menimbulkan efek hipoglikemia (Baxter, 2010). Managemen yang dilakukan adalah pasien diabetes melitus harus menyadari adanya peningkatan risiko hipoglikemia dengan tanda-tanda takikardi, berkeringat dan tremor. Mengurangi dosis novomix ketika

(168) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 151 digunakan menggunakan captopril atau modifikasi waktu pemberian kedua obat. Monitoring terhadap glukosa darah pasien diperlukan saat memulai pemberian, penghentian dan penggantian dosis bersamaan dengan penggunaan captopril (Hansten and Horn, 2002) dan (Baxter, 2010). 24. Interaksi obat antara metformin dengan ranitidin (1 interaksi obat). Interaksi antara metformin dengan ranitidin termasuk dalam kategori signifikansi klinis minor atau tidak signifikan dan termasuk jenis interaksi obat farmakokinetik pada proses ekskresi (Chelmow et al., 2014). Ranitidin dapat meningkatkan efek metformin melalui mekanisme kompetisi pada sekresi tubulus ginjal. Ranitidin akan menghambat sekresi metformin di tubulus ginjal sehingga dapat meningkatkan konsentrasi plasma metformin dan menimbulkan efek hipoglikemia. Managemen yang dilakukan adalah penyesuaian dosis pada kedua obat dan monitoring kadar glukosa darah pasien (Dinesh, 2007), (Rojas, 2013), (Lacobelis, 2006) dan (Bista, 2006). 25. Interaksi obat antara novomix (pre-mixed insulins atau insulin kombinasi) dengan hidroklorotiazid (1 interaksi obat). Interaksi antara novomix dengan hidroklorotiazid termasuk dalam kategori signifikansi klinis minor atau tidak signifikan dan termasuk jenis interaksi obat farmakodinamik yaitu antagonisme (Chelmow et al., 2014), (Kumar, 2011) dan (Stuart, 2008). Hidroklorotiazid mengurangi efek dari novomix, sehingga menyebabkan efek hiperglikemia (Brophy, 2010) dan (Chelmow et al., 2014). Dosis hidroklorotiazid lebih besar dari 50 mg/hari dapat meningkatkan kadar glukosa darah (Chelmow et al., 2014).

(169) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 152 Pada pasien diabetes melitus tipe 2 cenderung akan mengalami gangguan pada metabolisme lipid sehingga dapat mengalami hipertensi atau peningkatan tekanan darah. Hidroklorotiazid dapat meningkatkan kadar kolesterol total di dalam tubuh sehingga terjadi peningkatan LDL, peningkatan trigliserida dan HDL tidak mengalami perubahan. Hal ini berakibat pada penurunan sensitivitas insulin dan toleransi terhadap glukosa di dalam tubuh, sehingga menimbulkan efek hiperglikemia (Baxter, 2010). Sebesar 30% pasien hipertensi yang menggunakan obat ini mengalami kejadian intoleransi glukosa, namun tidak terlihat secara langsung (Syamsudin, 2011). Mekanisme lainnya yang dapat menimbulkan efek hiperglikemia adalah peningkatan kadar asam lemak bebas, penurunan sensitivitas insulin, peningkatan produksi glukosa oleh hati dan efek inhibitor langsung terhadap sekresi insulin. Koreksi terhadap hipokalemia melalui penggantian dengan garam kalium dapat mencegah terjadinya intoleransi glukosa dan mengembalikan sensitivitas insulin. Managemen yang dilakukan adalah modifikasi waktu pemberian kedua obat dan monitoring kadar glukosa darah pasien (Syamsudin, 2011). 26. Interaksi obat antara novomix (pre-mixed insulins atau insulin kombinasi) dengan asetosal (1 interaksi obat). Interaksi obat antara novomix dengan asetosal termasuk kategori signifikansi klinis minor atau tidak signifikan dan termasuk jenis interaksi farmakodinamik yaitu sinergisme (Chelmow et al., 2014). Menurut Tatro (2007), interaksi antara novomix dengan asetosal termasuk dalam kategori signifikansi klinis 2. Interaksi antara novomix dan

(170) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 153 asetosal memiliki onset yang lambat, tingkat keparahan moderat dan dokumentasi interaksi obat dapat terjadi (probable). Asetosal dapat meningkatkan efek dari novomix sehingga menimbulkan efek hipoglikemia. Mekanisme yang terjadi adalah terjadi peningkatan konsentrasi insulin basal (saat tidur, sebelum makan dan puasa) dan peningkatan respon insulin akut terhadap peningkatan kadar glukosa. Managemen yang dilakukan adalah monitoring terhadap konsentrasi glukosa darah pasien dan dilakukan penyesuaian dosis kedua obat (Baxter, 2010) dan (Dinesh, 2007). 27. Interaksi antara novomix (pre-mixed insulins atau insulin kombinasi) dengan gemfibrozil (1 interaksi obat). Interaksi antara novomix dengan gemfibrozil termasuk dalam jenis interaksi obat farmakokinetik pada proses distribusi dan ekskresi serta termasuk kategori signifikansi klinis yaitu signifikan. Mekanisme interaksi antara novomix dengan gemfibrozil adalah gemfibrozil dapat meningkatkan efek novomix sehingga dapat menyebabkan efek hipoglikemia (Chelmow et al., 2014). Gemfibrozil dapat berikatan kuat dengan protein atau albumin di dalam plasma sehingga mengakibatkan terjadinya penurunan dalam pengikatan protein novomix, sehingga lebih banyak obat bebas yang bersirkulasi di dalam plasma dan meningkatkan konsentrasi novomix di dalam tubuh. Obat yang tidak berikatan dengan protein adalah obat bebas, aktif dan dapat menimbulkan efek farmakologi (Baxter, 2011) dan (Chelmow et al., 2014).

(171) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 154 Gemfibrozil dapat meningkatkan efek novomix melalui mekanisme kompetisi pada sekresi tubulus ginjal dan persaingan pengikatan pada protein plasma. Gemfibrozil akan menghambat sekresi novomix di tubulus ginjal sehingga dapat meningkatkan konsentrasi plasma glimepirid dan menimbulkan efek hipoglikemia (Baxter, 2011). Penggunaan novomix bersamaan dengan gemfibrozil tidak perlu dihindari karena pada pasien diabetes melitus tipe 2 cenderung akan mengalami gangguan pada metabolisme lipid. Gemfibrozil merupakan agonis dari peroxisome proliferator-activated receptor-alpha (PPARα) yang memiliki mekanisme kerja memetabolisme lipid di hati. Gemfibrozil memiliki mekanisme kerja yaitu menurunkan kadar kolesterol total, menurunkan LDL, menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL (Keating, 2011) dan (Zambon and Cusi, 2007). Pada pasien diabetes melitus tipe 2 terjadinya resistensi insulin berkaitan erat dengan obesitas. Pada pasien diabetes melitus tipe 2 yang mengalami obesitas terjadi peningkatan kadar asam lemak bebas di dalam darah yang berkontribusi pada peningkatan kadar kolesterol total di dalam darah yaitu peningkatan LDL, peningkatan trigliserida dan penurunan HDL. Peningkatan kadar trigliserida dan produk-produk metabolisme asam lemak merupakan inhibitor kuat dalam pembentukan sinyal insulin dan menyebabkan resistensi insulin (Robbins and Cotran, 2009). Penurunan kadar kolesterol total di dalam tubuh dapat meningkatkan sensitivitas insulin, sehingga dapat menurunkan resistensi insulin (Sharifi,

(172) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 155 2013). Penggunaan insulin yang bersamaan dengan gemfibrozil dapat membantu mengontrol kadar glukosa darah pasien. Managemen yang dilakukan adalah monitoring kadar glukosa darah pasien dan penyesuaian dosis kedua obat (Chelmow et al., 2014) dan (Zhou and Meibohm, 2013). 28. Interaksi obat antara glibenklamid dengan omeprazol (1 interaksi obat). Interaksi antara glibenklamid dengan omeprazol termasuk jenis interaksi obat farmakokinetik yaitu pada proses metabolisme dan termasuk kategori signifikansi klinis yaitu signifikan (Chelmow et al., 2014). Menurut Tatro (2007), interaksi antara glibenklamid dengan omeprazol termasuk dalam kategori signifikansi klinis 4. Interaksi antara glibenklamid dan omeprazol memiliki onset yang lambat, tingkat keparahan moderat dan dokumentasi interaksi obat belum pasti terjadi (possible). Omeprazol merupakan inhibitor dari enzim CYP2C9 sedangkan glibenklamid di dalam tubuh dimetabolisme oleh enzim CYP2C9. Omeprazol sebagai inhibitor enzim CYP2C9 dapat menghambat metabolisme glibenklamid sehingga dapat meningkatkan konsentrasi glibenklamid di dalam tubuh dan meningkatkan terjadinya efek hipoglikemia. Managemen yang dilakukan adalah monitoring terhadap kadar glukosa darah pasien dan penyesuaian dosis kedua obat (Lacy, 2012). 29. Interaksi obat antara glibenklamid dan meloxicam (1 interaksi obat). Interaksi antara glibenklamid dan meloxicam termasuk dalam kategori signifikansi klinis yaitu signifikan. Interaksi antara glibenklamid dan meloxicam termasuk jenis interaksi obat farmakokinetik yaitu pada proses metabolisme. Meloxicam

(173) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI meningkatkan efek glimepirid sehingga dapat menimbulkan 156 risiko hipoglikemia (Chelmow et al., 2014). Meloxicam merupakan inhibitor dari enzim CYP2C9 sedangkan glibenklamid di dalam tubuh dimetabolisme oleh enzim CYP2C9. Meloxicam sebagai inhibitor enzim CYP2C9 dapat menghambat metabolisme glibenklamid sehingga dapat meningkatkan konsentrasi glibenklamid di dalam tubuh dan meningkatkan terjadinya efek hipoglikemia. Meloxicam merupakan golongan obat NSAID yang dapat meningkatkan efek glimepirid dengan cara meningkatkan pelepasan insulin melalui mekanisme penghambatan kanal ion kalium pada sel beta pankreas, sehingga menimbulkan terjadinya efek hipoglikemia (Li et al., 2007). Managemen yang dilakukan adalah monitoring terhadap kadar glukosa darah pasien dan penyesuaian dosis kedua obat (Lacy, 2012). 30. Interaksi obat antara glibenklamid dengan lanzoprazol (1 interaksi obat). Interaksi antara glibenklamid dengan lanzoprazol termasuk jenis interaksi obat farmakokinetik yaitu pada proses metabolisme (Chelmow et al., 2014). Menurut Tatro (2007), interaksi antara glibenklamid dan lanzoprazol termasuk dalam kategori signifikansi klinis 4. Interaksi antara glibenklamid dan lanzoprazol memiliki onset yang lambat, tingkat keparahan yang moderat dan dokumentasi interaksi obat belum pasti terjadi (possible). Lanzoprazol merupakan inhibitor dari enzim CYP2C9 sedangkan glibenklamid di dalam tubuh dimetabolisme oleh enzim CYP2C9. Lanzoprazol sebagai inhibitor enzim CYP2C9 dapat menghambat

(174) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI metabolisme glibenklamid sehingga dapat meningkatkan 157 konsentrasi glibenklamid di dalam tubuh dan meningkatkan terjadinya efek hipoglikemia. Managemen yang dilakukan adalah monitoring terhadap kadar glukosa darah pasien dan penyesuaian dosis kedua obat (Lacy, 2012), (Swamy, 2010) dan (Tatro, 2007). 31. Interaksi obat antara gliquidon dengan meloxicam (1 interaksi obat). Interaksi antara gliquidon dan meloxicam termasuk kategori signifikansi klinis yaitu signifikan dan termasuk jenis interaksi obat farmakokinetik yaitu pada proses metabolisme. Meloxicam meningkatkan efek gliquidon sehingga dapat menimbulkan risiko terjadinya hipoglikemia (Chelmow et al., 2014). Meloxicam merupakan inhibitor dari enzim CYP2C9 sedangkan gliquidon di dalam tubuh dimetabolisme oleh enzim CYP2C9. Meloxicam sebagai inhibitor enzim CYP2C9 dapat menghambat metabolisme gliquidon sehingga dapat meningkatkan konsentrasi gliquidon di dalam tubuh dan meningkatkan terjadinya efek hipoglikemia. Meloxicam merupakan golongan obat NSAID yang dapat meningkatkan efek glimepirid dengan cara meningkatkan pelepasan insulin melalui mekanisme penghambatan kanal ion kalium pada sel beta pankreas, sehingga menimbulkan terjadinya efek hipoglikemia (Li et al., 2007). Managemen yang dilakukan adalah monitoring terhadap kadar glukosa darah pasien dan penyesuaian dosis kedua obat (Lacy, 2012). 32. Interaksi obat antara acarbose dan kalium klorida (1 interaksi obat). Interaksi antara acarbose dan kalium klorida termasuk jenis interaksi obat

(175) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 158 farmakodinamik yaitu sinergisme dan termasuk dalam kategori signifikansi klinis minor atau tidak signifikan. Kalium klorida meningkatkan efek acarbose sehingga dapat menyebabkan efek hipoglikemia. Interaksi terutama terlihat dalam pengobatan hipokalemia (Chelmow et al., 2014). Managemen yang dilakukan adalah monitoring terhadap kadar glukosa darah pasien dan penyesuaian dosis antara acarbose dan kalium klorida (Lacy, 2012). 33. Interaksi antara glimepirid dengan flukonazol (1 interaksi obat). Interaksi antara glimepirid dengan flukonazol termasuk jenis interaksi obat farmakokinetik yaitu pada proses metabolisme dan termasuk kategori signifikansi klinis yaitu signifikan (Chelmow et al., 2014). Flukonazol merupakan inhibitor dari enzim CYP2C9 sedangkan glimepirid di dalam tubuh dimetabolisme oleh enzim CYP2C9 (Aronson, 2009), (Lacy, 2012) dan (Tirkkonen, 2010). Flukonazol sebagai inhibitor enzim CYP2C9 dapat menghambat metabolisme glimepirid sehingga dapat meningkatkan konsentrasi glimepirid di dalam tubuh dan meningkatkan terjadinya efek hipoglikemia (Aronson, 2009), (Lacy, 2012) dan (Tirkkonen, 2010). Managemen yang dilakukan adalah monitoring terhadap kadar glukosa darah pasien, jika terjadi hipoglikemia maka dilakukan penghentian pemberian flukonazol dan penyesuaian dosis glimepirid (Lacy, 2012) dan (Chelmow et al., 2014). 34. Interaksi antara glimepirid dengan ketokenazol (1 interaksi obat). Interaksi antara glimepirid dengan ketokenazol termasuk jenis interaksi obat farmakokinetik yaitu pada proses metabolisme dan termasuk kategori

(176) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 159 signifikansi klinis yaitu signifikan (Chelmow et al., 2014). Menurut Tatro (2007), interaksi antara glimepirid dengan ketokenazol termasuk dalam kategori signifikansi klinis 4. Interaksi antara glimepirid dengan ketokenazol memiliki onset yang lambat, tingkat keparahan interaksi obat moderat dan tingkat dokumentasi yaitu belum pasti terjadi (possible). Ketokenazol merupakan inhibitor dari enzim CYP2C9 sedangkan glimepirid di dalam tubuh dimetabolisme oleh enzim CYP2C9. Ketokenazol sebagai inhibitor enzim CYP2C9 dapat menghambat metabolisme glimepirid sehingga dapat meningkatkan konsentrasi glimepirid di dalam tubuh dan meningkatkan terjadinya efek hipoglikemia. Managemen yang dilakukan adalah monitoring terhadap kadar glukosa darah pasien, jika terjadi hipoglikemia maka dilakukan penghentian pemberian ketokenazol dan penyesuaian dosis glimepirid (Lacy, 2012) dan (Tatro, 2007). 35. Interaksi antara metformin dengan dexametason (1 interaksi obat). Interaksi antara metformin dengan dexametason termasuk jenis interaksi obat farmakodinamik yaitu antagonisme dan termasuk dalam kategori signifikansi klinis minor atau tidak signifikan. Dexametason dapat menurunkan efek metformin sehingga dapat menimbulkan efek hiperglikemia (Chelmow et al., 2014). Penggunaan dexametason pada pasien diabetes melitus tipe 2 dapat menurunkan toleransi terhadap glukosa, peningkatan glukoneogenesis, menganggu pengambilan glukosa sehingga dapat menyebabkan efek hiperglikemia. Hiperglikemia terjadi karena stimulasi oleh sel-sel alfa

(177) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI pankreas sehingga glikogenolisis dan menimbulkan peningkatan hiperglukagonemia, glukoneogenesis 160 peningkatan (Syamsudin, 2011). Managemen yang dilakukan adalah monitoring kadar glukosa dan waktu pemberian kedua obat tidak diberikan secara bersamaan (Chelmow et al., 2014). 36. Interaksi antara metformin dengan nifedipin (1 interaksi obat). Interaksi antara metformin dengan nifedipin termasuk jenis interaksi obat farmakodinamik yaitu antagonisme dan termasuk dalam kategori signifikansi klinis minor atau tidak signifikan (Chelmow et al., 2014), (Clayton and Willihnganz, 2012), (Marquito, 2013) dan (Woo and Wynne, 2011). Nifedipin dapat menurunkan pelepasan insulin, meningkatkan kadar glukosa darah (hiperglikemia), meningkatkan sekresi glukagon dan terjadi perubahan pada ambilan glukosa dari hati ke sel-sel lainnya (Goli and Kumar, 2014). Managemen yang dilakukan monitoring kadar glukosa darah pasien dan apabila terjadi efek samping yaitu mual, muntah, diare serta waktu pemberian kedua obat tidak diberikan secara bersamaan (Chelmow et al., 2014), (Marquito, 2013) dan (Woo and Wynne, 2011). 37. Interaksi antara metformin dengan pioglitazon (1 interaksi obat). Interaksi obat antara metformin dengan pioglitazon termasuk jenis interaksi obat farmakodinamik yaitu aditif. Kombinasi antara pioglitazon dengan metformin digunakan dalam pengelolaan diabetes untuk menurunkan kadar glukosa darah di dalam tubuh melalui efek aditif, penurunan resistensi terhadap insulin, peningkatan sensitivitas terhadap insulin dan dapat meningkatkan sekresi

(178) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 161 insulin di dalam tubuh. Managemen yang dilakukan adalah dilakukan penyesuaian dosis pada kedua obat dan monitoring kadar glukosa darah (Baxter, 2010), (Radhika, 2012) dan (Woo, and Wynne, 2011). 38. Interaksi antara humalog mix cart (pre-mixed insulins atau insulin kombinasi) dengan gemfibrozil (1 interaksi obat). Interaksi antara humalog mix cart dengan gemfibrozil termasuk dalam jenis interaksi obat farmakokinetik pada proses distribusi dan ekskresi serta termasuk kategori signifikansi klinis yaitu signifikan. Mekanisme interaksi antara humalog mix cart dengan gemfibrozil adalah gemfibrozil dapat meningkatkan efek humalog mix cart sehingga dapat menyebabkan efek hipoglikemia (Chelmow et al., 2014). Gemfibrozil dapat berikatan kuat dengan protein atau albumin di dalam plasma sehingga mengakibatkan terjadinya penurunan dalam pengikatan protein humalog mix cart, sehingga lebih banyak obat bebas yang bersirkulasi di dalam plasma dan meningkatkan konsentrasi humalog mix cart di dalam tubuh. Obat yang tidak berikatan dengan protein adalah obat bebas, aktif dan dapat menimbulkan efek farmakologi (Baxter, 2011) dan (Chelmow et al., 2014). Gemfibrozil dapat meningkatkan efek humalog mix cart melalui mekanisme kompetisi pada sekresi tubulus ginjal dan persaingan pengikatan pada protein plasma. Gemfibrozil akan menghambat sekresi humalog mix cart di tubulus ginjal sehingga dapat meningkatkan konsentrasi plasma humalog mix cart dan menimbulkan efek hipoglikemia (Baxter, 2011).

(179) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 162 Penggunaan humalog mix cart bersamaan dengan gemfibrozil tidak perlu dihindari karena pada pasien diabetes melitus tipe 2 cenderung akan mengalami gangguan pada metabolisme lipid. Gemfibrozil merupakan agonis dari peroxisome proliferator-activated receptor-alpha (PPARα) yang memiliki mekanisme kerja memetabolisme lipid di hati. Gemfibrozil memiliki mekanisme kerja yaitu menurunkan kadar kolesterol total, menurunkan LDL, menurunkan trigliserida dan meningkatkan HDL (Keating, 2011) dan (Zambon and Cusi, 2007). Pada pasien diabetes melitus tipe 2 terjadinya resistensi insulin berkaitan erat dengan obesitas. Pada pasien diabetes melitus tipe 2 yang mengalami obesitas terjadi peningkatan kadar asam lemak bebas di dalam darah yang berkontribusi pada peningkatan kadar kolesterol total di dalam darah yaitu peningkatan LDL, peningkatan trigliserida dan penurunan HDL. Peningkatan kadar trigliserida dan produk-produk metabolisme asam lemak merupakan inhibitor kuat dalam pembentukan sinyal insulin dan menyebabkan resistensi insulin (Robbins and Cotran, 2009). Penurunan kadar kolesterol total di dalam tubuh dapat meningkatkan sensitivitas insulin, sehingga dapat menurunkan resistensi insulin (Sharifi, 2013). Penggunaan insulin yang bersamaan dengan gemfibrozil dapat membantu mengontrol kadar glukosa darah pasien. Managemen yang dilakukan adalah monitoring kadar glukosa darah pasien dan penyesuaian dosis kedua obat (Chelmow et al., 2014) dan (Zhou and Meibohm, 2013).

(180) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 163 39. Interaksi antara glibenklamid dengan simvastatin (1 interaksi obat). Menurut Tatro (2007), interaksi antara glibenklamid dan simvastatin termasuk dalam kategori signifikansi klinis 5. Interaksi obat antara glibenklamid dan simvastatin memiliki onset yang lambat, tingkat keparahan interaksi minor dan tingkat dokumentasi interaksi obat kemungkinan tidak terjadi (unlikely). Interaksi antara glibenklamid dengan simvastatin merupakan jenis interaksi obat farmakokinetik pada proses metabolisme (Galani and Vyas, 2010). Mekanisme interaksi antara glibenklamid dan simvastatin adalah sebagai berikut. Simvastatin merupakan inhibitor dari enzim CYP2C9 dan merupakan substrat dari transporter OATP2B1. Transporter OATP2B1 merupakan transporter yang memiliki fungsi sebagai pembawa obat glibenklamid dari luar sel masuk ke dalam sel untuk dimetabolisme oleh hati (Klatt, 2011). Glibenklamid di dalam tubuh dimetabolisme oleh enzim CYP2C9. Simvastatin sebagai inhibitor enzim CYP2C9 yang dapat menghambat metabolisme glibenklamid sehingga dapat meningkatkan konsentrasi glibenklamid di dalam tubuh dan meningkatkan terjadinya efek hipoglikemia (Galani and Vyas, 2010) dan (Lacy, 2012). Simvastatin sebagai substrat dari transporter OATP2B1 akan berikatan dengan transporter OATP2B1, sehingga akan menghalangi transporter OATP2B1 membawa glibenklamid untuk dimetabolisme oleh hati. Proses metabolisme glibenklamid akan terhambat sehingga terjadi peningkatan konsentrasi glibenklamid di dalam tubuh dan meningkatkan terjadinya efek hipoglikemia (Klatt, 2011). Managemen yang dilakukan apabila terjadi

(181) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 164 interaksi obat adalah penurunan dosis glibenklamid dan monitoring terhadap kadar glukosa darah pasien (Tatro, 2007). 40. Interaksi antara glibenklamid dengan furosemid (1 interaksi obat). Menurut Tatro (2007), interaksi antara glibenklamid dan furosemid termasuk dalam kategori signifikansi klinis 5. Interaksi obat antara glibenklamid dan furosemid memiliki onset yang lambat, tingkat keparahan interaksi minor dan tingkat dokumentasi interaksi obat belum pasti terjadi (possible). Interaksi antara glibenklamid dengan furosemid merupakan jenis interaksi obat farmakodinamik yaitu antagonisme. Interaksi obat antara metformin dengan furosemid dapat menimbulkan efek hiperglikemia (Chelmow et al., 2014) dan (Tatro, 2007). Mekanisme timbulnya efek hiperglikemia adalah terjadi penurunan sensitivitas insulin, penurunan toleransi terhadap glukosa di dalam tubuh, peningkatan kadar asam lemak bebas, peningkatan produksi glukosa di hati dan efek inhibitor langsung terhadap sekresi insulin. Managemen yang dilakukan adalah waktu pemberian kedua obat tidak diberikan secara bersamaan dan monitoring kadar glukosa darah pasien (Lacobelis, 2006) dan (Syamsudin, 2011). 41. Interaksi obat antara gliquidon dengan kalium klorida (1 interaksi obat). Interaksi antara gliquidon dengan kalium klorida termasuk jenis interaksi obat farmakodinamik yaitu sinergisme dan termasuk kategori signifikansi klinis minor atau tidak signifikan. Kalium klorida meningkatkan efek gliquidon, sehingga dapat meningkatkan risiko terjadinya hipoglikemia. Interaksi

(182) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 165 terutama terlihat dalam pengobatan hipokalemia. Managemen yang dilakukan pada pasien adalah monitoring kadar glukosa darah pasien dan pengaturan dosis obat kedua obat (Chelmow et al., 2014). 42. Interaksi obat antara glipizid dengan kalium klorida (1 interaksi obat). Interaksi antara glipizid dengan kalium klorida termasuk interaksi farmakodinamik yaitu sinergisme dan termasuk kategori signifikansi klinis minor atau tidak signifikan. Kalium klorida meningkatkan efk glipizid, sehingga dapat meningkatkan risiko terjadinya hipoglikemia. Interaksi terutama terlihat dalam pengobatan hipokalemia. Managemen yang dilakukan kepada pasien adalah monitoring kadar glukosa darah pasien dan pengaturan dosis kedua obat (Chelmow et al., 2014). 43. Interaksi obat antara metformin dengan kotrimoksazol (1 interaksi obat). Interaksi antara metformin dengan kotrimoksazol termasuk kategori signifikansi klinis minor atau tidak signifikan dan termasuk dalam jenis interaksi obat farmakokinetik pada proses ekskresi. Kotrimoksazol dapat meningkatkan efek metformin melalui mekanisme kompetisi pada sekresi tubulus ginjal. Kotrimoksazol akan menghambat sekresi metformin di tubulus ginjal sehingga dapat meningkatkan konsentrasi plasma metformin dan menimbulkan efek hipoglikemia (Chelmow et al., 2014), (Grun, 2013) dan (Kido, 2011). Kotrimoksazol merupakan substrat dari transporter kation organik (OCT2). Transporter kation organik (OCT2) merupakan transporter yang memiliki fungsi sebagai pembawa obat metformin pada fase awal sekresi di

(183) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 166 ginjal. Kotrimoksazol sebagai substrat dari transporter kation organik (OCT2) akan berikatan dengan transporter kation organik (OCT2), sehingga akan menghalangi transporter kation organik (OCT2) membawa metformin untuk disekresikan oleh ginjal. Proses sekresi dari metformin akan terhambat sehingga terjadi peningkatan konsentrasi metformin di dalam tubuh dan menimbulkan efek hipoglikemia. Managemen yang dilakukan kepada pasien adalah monitoring kadar glukosa darah pasien dan pengaturan dosis kedua obat (Chelmow et al., 2014), (Grun, 2013), (Kido, 2011) dan (Nies, 2011). D. Ringkasan Pembahasan 1. Karakteristik pasien diabetes melitus tipe 2 Persentase umur tertinggi terdapat pada kelompok adult (60,8%) diikuti kelompok geriatri (39,2%). Umur merupakan faktor risiko terjadinya diabetes melitus tipe 2 yang kebanyakan menyerang usia lebih dari 40 tahun. Persentase jenis kelamin perempuan lebih banyak mengidap diabetes melitus tipe 2 (62,8%) dibandingkan dengan laki-laki (37,3%). Perempuan memiliki risiko yang lebih tinggi untuk terkena diabetes melitus tipe 2. 2. Gambaran pola peresepan pada pasien diabetes melitus tipe 2 Pada gambaran pola peresepan, proporsi penggunaan obat lain lebih besar (65,5%) dibandingkan obat hipoglikemik (34,5%). Jumlah obat lain untuk mengobati penyakit komplikasi maupun penyerta lebih banyak dibandingkan dengan obat hipoglikemik. Pasien yang menggunakan obat berjumlah tiga sampai empat jenis memiliki persentase terbesar (44,1%). Pasien diabetes melitus tipe 2 dalam mengontrol kadar glukosa darah dan mengobati penyakit komplikasi

(184) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 167 maupun penyerta menggunakan obat lebih dari satu jenis dan sebagian besar berjumlah 3-4 jenis obat. Pasien yang menerima obat hipoglikemik sebanyak dua jenis memiliki persentase tertinggi (51,9%) dan pasien yang menerima obat lain sebanyak dua jenis memiliki persentase tertinggi (33,3%). Cara pemberian obat hipoglikemik secara per oral lebih banyak digunakan (90,7%) dibandingkan secara sub kutan (9,3%). Persentase tertinggi pada cara pemberian obat lain secara per oral yaitu (99,1%) diikuti secara topikal (0,6%). Golongan obat hipoglikemik yang paling banyak digunakan adalah sulfonilurea (44,8%) dan biguanid (36,0%), sedangkan jenis obat hipoglikemik yang paling banyak digunakan adalah metformin (36,0%) dan glimepirid (27,3%). Kombinasi obat hipoglikemik yang paling banyak digunakan adalah sulfonilurea dengan biguanid (61,8%). 3. Studi literatur interaksi obat Persentase interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 adalah (74,5%). Terdapat 76 pasien yang mengalami interaksi dan 26 pasien yang tidak mengalami interaksi obat. Proporsi interaksi obat dari seluruh peresepan pasien pada periode Desember 2013 adalah sebanyak 0,4 %. Proporsi interaksi obat antara obat hipoglikemik dengan obat lain memiliki persentase yang lebih tinggi (95,7%) dibandingkan interaksi antara obat hipoglikemik dengan obat hipoglikemik (4,3%). Jenis interaksi tertinggi adalah interaksi farmakodinamik (59%) dibandingkan interaksi farmakokinetik (41%). Kategori signifikansi klinis interaksi obat tertinggi adalah signifikan (43 interaksi obat), selanjutnya minor (42 interaksi obat) berdasarkan Chelmow et al.,

(185) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 168 2014. Menurut Tatro (2007), terdapat kategori signifikansi klinis 5 (17 interaksi obat), kategori signifikansi klinis 4 (6 interaksi obat) dan kategori signifikansi klinis 2 (4 interaksi obat). Menurut Hansten and Horn (2002), terdapat kategori signifikansi klinis ketiga (12 interaksi obat) dan terdapat interaksi obat yang belum teridentifikasi kategori signifikansinya yaitu sebanyak 23 interaksi obat. Kasus interaksi obat terbesar (18 interaksi obat), yaitu interaksi antara glimepirid dengan amlodipin. Interaksi antara obat hipoglikemik dengan obat hipoglikemik dan interaksi antara obat hipoglikemik dengan obat lain dapat menimbulkan efek hipoglikemia dan hiperglikemia yang disajikan pada tabel XII di bawah ini. Tabel XII. Ringkasan kajian literatur interaksi obat yang menimbulkan efek hipoglikemia dan hiperglikemia No Efek yang ditimbulkan dari interaksi obat 1. Hiperglikemia Metformin dengan vitamin B12 (12 interaksi obat); metformin dengan furosemid (7 interaksi obat); metformin (3 interaksi obat), glimepirid (2 interaksi obat), gliquidon (2 interaksi obat) dan insulin kombinasi (1 interaksi obat) dengan hidroklorotiazid. 2. Hipoglikemia Interaksi antara glimepirid (11 interaksi obat) dan glibenklamid (1 interaksi obat) dengan simvastatin; glimepirid (10 interaksi obat), metformin (8 interaksi obat), gliquidon (4 interaksi obat) glibenklamid (3 interaksi obat) dan novomix (1 interaksi obat) dengan captopril; glimepirid (9 interaksi obat) dan glibenklamid (1 interaksi obat) dengan meloxicam; glimepirid (4 interaksi obat), gliquidon (2 interaksi obat), glipizid, acarbose dan novomix (1 interaksi obat), dengan KCL; glimepirid (3 interaksi obat), humalog (1 interaksi obat), dan novomix (1 interaksi obat), dengan gemfibrozil; glimepirid (3 interaksi obat), dan novomix (1 interaksi obat), dengan asetosal; metformin dan acarbose (4 interaksi obat); glimepirid dan metformin (2 interaksi obat) dengan ciprofloxacin; glibenklamid dan amlodipin (2 interaksi obat); metformin dengan ranitidin (1 interaksi obat); insulin kombinasi dengan allopurinol (2 interaksi obat); glibenklamid dengan omeprazol (1 interaksi obat); glimepirid dengan flukonazol dan ketokenazol (1 interaksi obat); metformin dengan dexametason dan nifedipin (1 interaksi obat) dan metformin dengan pioglitazon (1 interaksi obat).

(186) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 169 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan 1. Karakteristik pasien dengan persentase umur tertinggi pada kelompok adult (60,8%) diikuti kelompok geriatri (39,2%) dengan jenis kelamin perempuan lebih banyak mengidap diabetes melitus tipe 2 (62,8%). 2. Gambaran umum pola peresepan pasien meliputi golongan obat hipoglikemik yang paling banyak digunakan adalah sulfonilurea (44,8%) dengan jenis obat hipoglikemik adalah metformin (36,0%). Pasien yang menerima jumlah obat hipoglikemik sebanyak dua jenis memiliki persentase tertinggi (51,9%) dan cara pemberian obat hipoglikemik terbanyak adalah secara per oral (90,7%). 3. Persentase interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 periode Desember 2013 berdasarkan studi literatur adalah 74,5%. 4. Kategori signifikansi klinis interaksi obat yang paling banyak adalah kategori signifikansi klinis signifikan (43 interaksi obat), diikuti kategori signifikansi klinis minor (42 interaksi obat) berdasarkan literatur Chelmow et al., (2014). Menurut Tatro (2007), terdapat kategori signifikansi klinis 5 (17 interaksi obat), diikuti kategori signifikansi klinis 4 (6 interaksi obat) dan kategori signifikansi klinis 2 (4 interaksi obat). Menurut Hansten and Horn (2002), terdapat kategori signifikansi klinis ketiga sebanyak 12 interaksi obat. Terdapat kategori signifikansi klinis yang belum teridentifikasi sebanyak 23 interaksi obat. 169

(187) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 170 B. Saran Berdasarkan hasil penelitian dapat disarankan beberapa hal sebagai berikut ini. 1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai studi literatur interaksi obat secara prospektif pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 atau pada penyakit kronis lainnya disertai wawancara secara terstruktur dan mendalam terkait terapi yang diberikan oleh dokter. 2. Pihak Rumah Sakit dalam pemberian obat kepada pasien yang memungkinkan terjadinya interaksi obat, tidak diberikan secara bersamaan namun sebaiknya diberikan jeda waktu dalam pemberian obat.

(188) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 171 DAFTAR PUSTAKA Abdulfatai, B., Olusegun, A., Obateru and Olokoba, L.B., 2012, Type 2 Diabetes Mellitus: A Review of Current Trends, Oman Medical Journal, 269273. Abdullah, A.Z., ABD, B.H., Hakim and Hanis, M., 2009, Analisis Faktor Risiko Diabetes Melitus Tipe 2 di Puskesmas Tanrutedong, Sidenreng Rappang 2007, Medika, 228-235. Abebe, S.M., Berhane, Y., Worku, A. and Assefa, A., 2014, Diabetes Mellitus in North West Ethiopia : A Community Based Study, BMC Public Health, 1, 2. Ahmad, O.B., Pinto, C.B., Lopez, A.D., Murray, C.J., Lozano, R. and Inoue, M., 2001, Age Standardization Of Rates: A New Who Standard, World Health Organization, 8-14. Akbar, D.H., Hagras, M.M., Amin, H.A. and Khorshid, O.A., 2012, Comparison Between The Effect of Glibenclamide and Captopril on Experimentally Induced Diabetic Nephropathy In Rats, Journal of the Renin Angiotensin Aldosterone System, 103. Albert, P., 2008, Drug-Drug Interaction in Pharmaceutical Development, John Wiley and Sons, USA, pp.1-5. American Diabetes Association, Diagnosis and Classification of Diabetes Melitus, 2013, Journal Diabetes Care, 1,6. American Diabetes Association, 2014, Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care Journal, 1, 2. Amod, A., Evans, B.H., Berg, G.I., Blom, D.J., Brown, S.L., Carrihill, M.M., 2012, The 2012 SEMDSA Guideline for the Management of Type 2 Diabetes, Volume 17, Number 2, Journal of Endocrinology, Metabolism and Diabetes of South Africa, 1-4. Armenti, V.T. and Boullata, J.I., 2010, Handbook of Drug Nutrient Interaction, Second Edition, Humana Press, USA, pp. 643. Aronson, J.K., 2009, Meyler’s Side Effects of Endocrine and Metabolic Drugs, Elsevier, USA, pp. 452, 539. Aspinall, S.L., Good, C.B., Jiang, R., McCarren, M., Dong, D. and Cunningham, F.E., 2009, Severe Dysglycemia with the Fluoroquinolones: A Class Effect, Clinical Infectious Diseases, 405-407. Balaji, V., 2013, Efficacy And Safety Of Pioglitazone In Type 2 Diabetes In The Indian Patients: Results of An Observational Study, Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, 710. Basit, A., Riaz, M. and Fawwad, R., 2012, Glimepiride: evidence-based facts, trends, and observations, Dovepress, 463-470. Baxter, K., 2010, Stockley’s Drug Interactions, Ninth edition, Pharmaceutical Press, China, pp. 533-591. BMJ Group and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2011, British National Formulary, Pharmaceutical Press, Germany, pp. 422-426.

(189) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 172 Boussageon, R., Supper, I., Angoulvant, T.B., Kellou, N., Cucherat, M., Boissel, J.P. et al, 2012, Reappraisal of Metformin Efficacy in the Treatment of Type 2 Diabetes: A Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials, Plos Medicine, 2. Brophy, K.M., Ferguson, H.S., Webber, K.S., Abrams, A.C.and Lammon, C.B., 2010, Clinical Drug Therapy for Canadian Practice, Lippincott Williams and Wilkins, USA, 433-434. Capuano, A., Sportiello, L., Maiorino, M.I., Rossi, F., Giugliano, D. and Esposito, K., 2013, Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors In Type 2 Diabetes Therapy Focus On Alogliptin, Volume 7, Dove Press Journal : Drug Design, Development and Therapy, 989-991. Chelmow, D., Geibel, J., Grimm, L., Harris, J.E., Maron, D.J., Meyers, A.D., et al., Drug Interaction Checker, Medscape, http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker, diakses tanggal 26 mei 2014. Clayton, B.D. and Willihnganz, M., 2012, Basic Pharmacology for Nurses16: Basic Pharmacology for Nurses, Elsevier Health Sciences, USA, pp. 560. D’adamo, E. and Caprio, S., 2011, Type 2 Diabetes in Youth: Epidemiology and Pathophysiology, Journals Diabetes Care, 1-5. Defronzo, R.A., Eldor, R. and Ghani, M.A., 2013, PathophysiologicApproach to Therapy in PatientsWith Newly Diagnosed Type 2 Diabetes, Journal Diabetes Care, 1-10. Departemen Kesehatan RI, 2005, Pharmaceutical Care untuk Penyakit Diabetes, Direktorat Bina Farmasi, Komunitas dan Klinik Direktorat jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Jakarta, pp. 35-45. Deve, A.S., Kumar, T.S., Kumaresan, K. and Rapheal, V.S., 2014, Extraction process optimization of polyphenols from Indian Citrus sinensis – as novel antiglycative agents in the management of diabetes mellitus, Journal of Diabetes & Metabolic Disorders, 3, 4. Dhamija, P., Bansal, D., Srinivasan, A., Bhalla, A., Hota, D. and Chakrabarti, A.. 2013, Patterns Of Prescription Drug Use And Incidence Of Drug-Drug Interactions In Patients Reporting To Medical Emergency, Fundam Clin Pharmacol, 1-2. Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul, 2010, Rencana Strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul Tahun 2011-2015, Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul, Yogyakarta. Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY), 2012, Profil Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun 2012, Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY), Yogyakarta. Dinesh, K.U., Subish, P., Pranaya, M., Shankar, P.R., Anil, S.K. and Durga, B., 2007, Pattern of Potential Drug-Drug Interactions in Diabetic Outpatients in a Tertiary Care Teaching Hospital in Nepal, Med J Malaysia, 296-297.

(190) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 173 Ellison, D.H. and Loffing, J., 2009, Thiazide Effects and Adverse Effects: Insights From Molecular Genetics, Journal of The American Heart Association, 196-200. Feinglos, M.N. and Bethel, M.A., 2008, Type 2 Diabetes Melitus An Evidence Based Approach to Practical Management, Humana Press, USA, pp. 1-2, 37, 58. Fujita, Y., Tamada, D., Kozawa, J., Kobayashi, Y., Sasaki, S., Kitamura, T., et al., 2012, Successful Treatment of Reactive Hypoglycemia Secondary to Late Dumping Syndrome Using Miglitol, Internal Medicine, 25812582. Galani, V.J. and Vyas, M., 2010, In vivo and In vitro Drug Interactions Study of Glimepride with Atorvastatin and Rosuvastatin, J Young Pharm, 196200. Ganda, P., Dokken, B.B., Kruger, D.F., Largay, J. and Sadler, C.E., 2010, Type 2 Diabetes Current and Evolving Treatment Options, Journal of The American Academy of Physician Assistants, 5. Ganong, W.F. and McPhee, S.J., 2006, Pathophysiology of Disease : An Introduction To Clinical Medicine, 5th Edition, diterjemahkan oleh Pendit, B.U., 2007, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal : 566576 Goldenberg, R. and Punthakee, Z., 2013, Definition, Classification and Diagnosis of Diabetes, Prediabetes and Metabolic Syndrome, Canadian Journal of Diabetes, 24, 25. Goldstein, B.J. and Wieland, D.M., 2008, Type 2 Diabetes Principles and Practice, Informa Health Care, USA, pp. 7,8. Goli, S. and Kumar, K.E., 2014, Pharmacodynamic Drug Interactions Of Metformin And Lacidipine In Animal Models, Journal of Global Trends in Pharmaceutical Sciences, 1-6. Gonzalez, E.L., Johansson, S., Wallander, M.A. and Rodriguez, L.A., 2009, Trends In The Prevalence And Incidence Of Diabetes In The UK, J. Epidemiol. Community Health, 332-336. Gough, S., Manley, S. and Stratton, I., 2010, HbA1c in Diabetes, John Wiley & Sons, Singapore, pp. 2,3. Greibe, E., Trolle, B., Bor, M.V., Lauszus, F.F. and Nexo, N.E., 2013, Metformin Lowers Serum Cobalamin without Changing Other Markers of Cobalamin Status: A Study on Women with Polycystic Ovary Syndrome, Journal Nutrients , 2476- 2478. Grun, B., Kiessling, M.K., Burhenne, J., Riedel, K.D., Weiss, J., Rauch, G. et al., 2013, Trimethoprim Metformin Interaction and Its Genetic Modulation by OCT2 And MATE1 Transporters, British Journal of Clinical Pharmacology, 76-80. Hacker, M., Bachmann, K. and Messer, W., 2009, Pharmacology Principles and Practice, Elsevier Inc, USA, pp. 304,305. Haerian, H., Mchugh, P., Brown, R., Somes, G. and Solomon S., 2008, Gatifloxacin Produces Both Hypoglycemia and Hyperglycemia: A

(191) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 174 Retrospective Study, The American Journal of The Medical Sciences, 1-4. Hansten, P.D. and Horn, J.R., 2002, Managing Clinically Important Drug Interactions, Facts and Comparisons, USA, pp. 1-3, 49, 232, 353, 363, 385, 390. Hasaan, G., Mohamed, Shaza, B., Mutaz, F., Olav, E., Mustafa, K., et al., 2013, Association between Oral Health Status and Type 2 Diabetes Melitus among Sudanese Adults: A Matched Case-Control Study, Plos One, 13. Hasnuddin, M., A Study On Drug-Drug Interaction Between Perindopril and Glinepiride In Rats, Dissertation, Rajiv Gandhi University of Health Sciences, Kartanaka, Bangalore, 11-30. Hirst, J.A., Farmer, A.J., Dyar, A. T.,Lung, W. C. and Stevens, R. J., 2013, Estimating The Effect Of Sulfonylurea On Hba1c In Diabetes: A Systematic Review And Meta-Analysis, Diabetologia, 973, 974. Huang, J., Niu, C., Christopher, D., Green, Yang, L., Mei, H., Jing-Dong, J. and Han, 2012, Systematic Prediction of Pharmacodynamic Drug-Drug Interactions through Protein-Protein-Interaction Network, PLOS Computational Biology, 1-3. Huether, S.E. and McCance, K.L., 2008, Understanding Pathophysiology, Fourth Edition, Elsevier, China, pp. 460-466. Indriani, D.V., 2010, Evaluasi Drug Therapy Problems (DRPs) pada pasien diabetes melitus tipe 2 non komplikasi di Instalasi Rawat Inap rumah sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Januari 2009-April 2010, Skripsi, 2, Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta. Iftikhar, R., Kamran, S.M., Qadir, A., Iqbal, Z. and Usman, H., 2013, Prevalence of Vitamin B12 deficiency in patients of type 2 diabetes mellitus on metformin: A case control study from Pakistan, The Pan African Medical Journal, 1-7. International Diabetes Federation, 2006, Diabetes Atlas, Third Edition, World Diabetes Foundation, pp. 101-102. Inzucchi, S.E., Bergenstal, R.M., Buse, J.B., Diamant, M., Ferrannini, E., Nauck, M. et al., 2012, Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach, Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), 1-12. Ibrahim, R., Diabetes Mellitus Type II: Review Of Oral Treatment Options, 2010, International Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences, 2129. Irons, B.K. and Minze, M.G., 2014, Drug treatment of type 2 diabetes melitus in patients for whom metformin is contraindicated, Dove Press Journal: Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy, 610. Jones and Bartlett, 2010, Nurse’s Handbook of Combination Drugs, Second Edition, Jones and Bartlett Publishers, USA, pp. 423,424.

(192) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 175 Kandarakis, E.D., Christakou, C.D., Kandaraki, E., and Economou, F.N., 2010, Metformin: An Old Medication Of New Fashion: Evolving New Molecular Mechanisms And Clinical Implications In Polycystic Ovary Syndrome, European Journal of Endocrinology, 193–212. Kapadia, J., Thakor, D., Desai, C. and Dikshit, R. K., 2013, A Study of Potential Drug-Drug Interactions in Indoor Patients of Medicine Department at a Tertiary Care Hospital, Journal of Applied Pharmaceutical Science Vol. 3, 1-8. Katzung, B.G., 2012, Basic and Clinical Pharmacology, 10th Edition, diterjemahkan oleh Nugroho, A.W., Rendy, L. and Dwijayanthi, L., Penerbit Buku Kedokteran EGC, hal : 715-717. Keating, G.M., 2011, Fenofibrate: a review of its lipid-modifying effects in dyslipidemia and its vascular effects in type 2 diabetes melitus, Am J Cardiovasc Drugs, 1-4. Kelesidis, T. and Canseco, E., 2010, Quinolone-induced Hypoglycemia: A Lifethreatening but Potentially Reversible Side Effect, The American Journal of Medicine, 1-2. Khalil, C., 2009, Australian Pharmaceutical Formulary and Handbook, 21st Edition, Pharmaceutical Society of Australia, Canberra, 353. Kido,Y., Matsson, P. and Giacomini, K.M., 2011, Profiling of A Prescription Drug Library For Potential Renal Drug Drug Interactions Mediated by The Organic Cation Transporter 2, J Med Chem, 4548–4558. Klatt, S., Fromm, M.F and Konig, J., 2011, Transporter-Mediated Drug–Drug Interactions with Oral Antidiabetic Drugs, Journal Pharmaceutical, 684,689,690. Klivert, A. and Fox, C., 2010, Bersahabat dengan Diabetes melitus tipe 2, diterjemahkan oleh Suranto, J., hal. 7-9, Penebar Plus+, Jakarta. Kronenberg, H.M., Melmed, S., Polonsky, K.S. and Larsen, P.R., 2012, Williams Textbook of Endocrinology, Elsevier, Phiadelphia, Canada, 1364-1369. Kumar, V., Abbas, A.K., Fausto, N. and Mitchell, R.N., 2007, Robbins Basic Pathology, Eighth Edition, Elsevier, China, pp. 778-780. Kumar, A.M., Nizar, A., Shailaja, K., Jayasutha, J. and Ramasamy, A., 2011, A Study On Prescribing Pattern And Potential Drug-Drug Interactions In Type 2 Diabetes Melitus (Inpatients) In A Tertiary Care Teaching Hospital, Scholars Research Library, 1-7, 13-19. Kumthekar, A.A., Gidwani, H.V. and Kumthekar, A.B., 2012, Metformin Associated B12 Deficiency, JAPI, 58-59. Kung,J. and Henry, R.R., 2012, Thiazolidinedione Safety, Expert Opin Drug Saf, 11, 565–579. Lacobellis, G., 2006, Drug-Dug Interaction in the Metabolic Syndrome, Nova Science Publishers, New York, pp. 1-10. Lacy, C.F, Amstrong, L.L., Goldman, M.P. and Lance, L.L, 2012, Drug Information Handbook, American Pharmacist Assosiation, Lexicomp, pp. 805-806. Lehne, R.A., 2013, Pharmacology for Nursing Care, 8th Edition, Elsevier Health Sciences, USA, pp. 721.

(193) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 176 Li, J., Zhang, N., Ye, B., Ju, W., Orser, B., Fox, J.E.M. et al., 2007, Non-steroidal anti-inflammatory drugs increase insulin release from beta cells by inhibiting ATP-sensitive potassium channels, British Journal of Pharmacology, 483–493. Linn, W.D., Wofford, M.R., O’Keefe, M.E. and Posey, L.M., 2009, Pharmacotherapy in Primary Care, The McGraw-Hill Companies, USA, pp. 280-288. Madhu, T. and Sreedevi, A., 2013, A Studi of Socio Demographic Profile of Geriatric Population is the Field Practice Area of Kurnool Medical Cholage, Int J Res Dev Health, pp. 69-71. Mahendra, B., Tobing, A., Krisnatuti, D. And Alting, B. Z. A., 2010, Care Your Self Diabetes Melitus, Penebar Plus+, Jakarta, hal: 26-29. Mahmood, I.H. and Rawi, N.S., 2013, Effects Of Captopril Vs Amlodipine On Blood Pressure, Serum Glucose and Lipid Profile In Overweight And Obese Hypertensive Patients, Rawal Medical Journal, 104-107. Mandal, A.K. and Hiebert, L.M., 2012, Is Diuretic-Induced Hyperglycemia Reversible and Inconsequential, Journal of Diabetes Research & Clinical Metabolisme , 1-5. Mane, P.B., Antre R. V. and Oswal, R. J., 2012, Antidiabetic Drugs: An Overview, International Journal Of Pharmaceutical And Chemical Sciences, 301-306. Marquito, A.B., Maria, N., Fernandes, S., Colugnati, F.A.B. and Paula, R.B., 2013, Identifying potential drug interactions in chronic kidney disease patients, Dissertation, Campinas State University (UNICAMP), 30. Martina, D., 2009, Pioglitazone, Thiazolidinedione yang Efektif dan Aaman bagi Terapi DM Tipe 2, Medika, 340-342. McGibbon, A., Richardson, C., Hernandez, C. and Dornan, J., 2013, Pharmacotherapy in Type 1 Diabetes, Canadian Journal Diabetes, 1-3. Migdalis, I., Leslie, D., Papanas, N., Valensi, P. and Vlassara, H., 2014, Diabetes Melitus, International Journal of Endocrinology, 1-7. Mittal, P. and Juyal, V., 2012, Drug-dietary interaction potential of garlic on glimepiride treated type 2 diabetic Wistar rats, Journal of Diabetology, 1-2. Mozayani, A. and Raymon, L., 2012, Handbook of Drug Interaction, Second Edition, Humana Press, USA, pp.35-40. Munif, A. dan Imron, M., 2010, Metodelogi Penelitian Bidang Kesehatan, Sagung Seto, Jakarta, hal : 107, 108, 158. Murthy, G.K. and Mayuren, C., 2008, Influence of Calcium Channel Antagonist on The Pharmacodynamics of A Second-Generation Sulfonylurea In Rats and Rabbits, Asian Journal of Pharmaceutic, 163-166. Nah, Y.K., 2007, Interaksi Obat yang Penting Dalam Klinik, Meditek, 24. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008, The Management Of Type 2 Diabetes, National Collaborating Centre for Chronic Conditions, England, pp. 9-11. Nathan, D.M., Buse, J.B., Davidson, M.B., Heine, R.J., Holman, R.R., Sherwin, R. et al., 2009, Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A

(194) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 177 Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy, Diabetes Care, 1-10. NHS, 2010, Management of Diabetes A National Clinical Guideline, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Scotland, pp. 39-45. Nidhi, S., 2012, Concept of Drug Interaction, International Research Journal of Pharmacy, 1-3. Nies, A.T., Hofmann, U., Resch, C., Schaeffeler, E., Rius, M. and Schwab, M., 2011, Proton Pump Inhibitors Inhibit Metformin Uptake by Organic Cation Transporters (OCTs), Journal Plos One, 1-8. Notoatmodjo, S., 2010, Metodelogi Penelitian Kesehata, PT Rineka Cipta, Jakarta, hal : 27, 28, 192, 120. Nugrahaeni, K.D., 2010, Konsep Dasar Epidemiologi, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal : 129-134. Nugroho, A.E., 2012, Farmakologi Obat-Obat Penting dalam Pembelajaran Ilmu Farmasi dan Dunia Kesehatan, Pustaka Pelajar, Yogyakarta, hal : 144149. Owolabi, O.J. and Omogbai, E.K., 2011, Co-administration of Glibenclamide and Amlodipine Induces Resistance to Hyperglycemic Treatment in Streptozotocin Induced Adapted/Non adapted Diabetic Rats, Clin Exp Pharmacol, 1-7. Ozougwu, J. C., Obimba, K. C., Belonwu, C.D. and Unakalamba, C.B., The Pathogenesis And Pathophysiology Of Type 1 And Type 2 Diabetes Mellitus, 2013, Journal of Physiology and Pathophysiology, 1-12. Padberg, I., Peter, E., Maldonado, S.G., Witt, H., Mueller, M. and Weis, A New Metabolomic Signature in Type-2 Diabetes Melitus and Its Pathophysiology, 2014, Plos One, 1-3. Palleria, C., Paolo, A., Giofre, C., Caglioti, C., Leuzzi, G. and Siniscalchi, A., Pharmacokinetic Drug-Drug Interaction And Their Implication In Clinical Management, 2013, Journal of Research in Medical Sciences, 602, 603. Pattiwael, 2004, Studi Interaksi Obat Yang Potensial Terjadi Pada Peresepan Pasien Diabetes Melitus Di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta Periode Januari-Maret 2002, Skripsi, 2, Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta. Pantalone, K.M., Kattan, M.W., Yu, C., Wells, B.J., Arrigain, S., Jain, A., Atreja, A., Zimmerman, R.S., 2010, The Risk of Overall Mortality in Patients With Type 2 Diabetes Receiving Glipizide, Glyburide, or Glimepiride Monotherapy, Journals Diabetes Care, 1224-1225 Papa,G., Fedele, V. and Rizzo, M.R., 2006, Safety Of Type 2 Diabetes Treatment With Repaglinide Compared With Glibenclamide In Elderly People: A Randomized, Open-Label, Two-Period, Cross-Over Trial, Diabetes Care, 1918–1920 Paulo, S., 2014, Identifying potential drug interactions in chronic kidney disease patients, Jornal Brasileiro de Nefrologia, 3.

(195) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 178 Peter, E.H., Schwarz, Gallein, G., Ebermann, D., Muller, A. and Lindner, A., Global Diabetes Survey An Annual Report on Quality of Diabetes Care 2013, International Diabetes Federation, 1-3. Porth, C.M. and Matfin, G., 2009, Pathophysiology, Eighth Edition, Lippincott Williams and Wilkins, China, pp. 1047-1050, 1069. Prajapat, R., Jain, I.P., Singh, S. P. Singh, S. and Agarwal, P., 2013, The Effect of Amlodipine on Blood Glucose Level and Its Interaction With Oral Hypoglycemic Drugs In Albino Rabbits, International Journal of Basic & Clinical Pharmacology, 768-771. Pravinkumar, I. and Gokul, T., 2012, Adverse Effects of Metformin In Combination With Glimepiride And Glibenclamide In Patients With Type 2 Diabetes Melitus, Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research, 108-110. Qiao, Q., 2012, Epidemiology of Type 2 Diabetes, Bentham Ebooks, USA, pp. 2024. Radhika, B., Vijayakumar, S. and Dhanpal, R., 2012, A Pharmacokinetic Interaction of Pioglitazone and Its Clinical Applications, International Journal of Pharmaceutical Sciences Letters, 1-9. Rafiei, H., Abdar, M.E., Amiri, M. and Ahmadinejad, M., 2013, The study of harmful and beneficial drug interactions in intensive care, Kerman, Iran, Journal Intensive Care Society, 1-3. Ramachandran , S., Bhanu keerthi, A.V. and Raju, D., 2014, Diabetes Melitus, The Pharma Innovation Journal, 27-35. Rani, M., Yadav, S., Choudhary, S., Sharma, S., Pandey, S.M., 2013, Effect of glimepiride compared with glibenclamide on post prandial blood sugar in type II diabetes melitus patients, International Journal of Basic & Clinical Pharmacology, 67. Ransom, T., Goldenberg, R., Mikalachki, A., Prebtani, A. and Punthakee, Z., 2013, Reducing the Risk of Developing Diabetes, Canadian Journal of Diabetes, 1-3. Raut, A., Pawar, A., Diwan, A., Naruka, G. and Sonar, C., 2013, Clinically Significant Drug-Drug Interactions And Their Association With Polypharmacy In Elderly Patients, 2013, Journal of Advanced Scientific Research, 6-10. Reinehr, T., Type 2 diabetes mellitus in children and adolescents, 2013, World Journal of Diabetes, 270-273. Reinstatler, L., Qi, Y.P., Rebecca, S., Williamson, Garn, J.V., Godfrey, P. and Oakley, J., 2012, Association of Biochemical B12 Deficiency With Metformin Therapy and Vitamin B12 Supplements, Journal Diabetes Care, 1-5. Richard, J.W.and Raskin, P., 2011, Updated Review: Improved Glycemic Control with Repaglinide-Metformin in Fixed Combination for Patients with Type 2 Diabetes, Clinical Medicine Insights: Endocrinology and Diabetes, 30,31. Richardson, S.J., Morgan, N.G. and Foulis, A.K., Pancreatic Pathology in Type 1 Diabetes Mellitus, 2014, Endocrine Pathology, 1-3.

(196) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 179 Robbins, S.L. and Cotran, R.S., 2009, Pathologic Basic of Disease, Seventh Edition, diterjemahkan oleh Pendit, B.U., Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal : 1217-1220. Rojas, P., Sanchez, L., Santos, A., Gomez, M.P., Blanco, H. and Laguna, J.J., 2011, Hypersensitivity to Repaglinide, J Investig Allergol Clin Immunol, 245-247. Rosak, C. and Mertes, G., 2012, Critical Evaluation of The Role of Acarbose In The Treatment Of Diabetes: Patient Considerations, Dovepress, 358. Rosenthal, M.S., 2009, The Canadian Type 2 Diabetes Sourcebook, John Wiley and Sons, Canada, pp. 2,9. Schwanstecher, M., 2011, Diabetes Perspectives in Drug Therapy, Springer, Germany, pp. 359-369. Scobie, I.N., 2007, Atlas of Diabetes Melitus, Third Edition, Informa Healthcare, USA, pp. 11-12. Sengupta, S., 2012, Prospective Observational Study Of Drug-Drug Interactions Of Indoor Non-Icu Patients Of A Tertiary Care Hospital In Kolkata, Thesis, Department Of Pharmaceutical Technology Jadavpur University Kolkata, 19. Sexton, J., Nickless, G. and Green, C., 2006, Pharmaceutical Care Made Easy, Pharmaceutical Press, London, pp.2-3. Sharifi, F., Hojeghani, N., Mazloomzadeh, S. and Shajari, S., 2013, The efficacy of Ezetimibe added to ongoing Fibrate-Statin therapy on postprandial lipid profile in the patients with type 2 Diabetes melitus, Journal of Diabetes & Metabolic Disorders, 1-8. Sheeja, V.S., Reddy, M.H., Joseph, J. and Reddy, D.N., 2010, Insulin Therapy In Diabetes Management, International Journal of Pharmaceutical Sciences Review and Research, 98-103. Shekar, H.S., Chandrashekhar, H.R., Alirezasahebdel and Bhagawan B.C., 2014, Study of Identification and Assessment of Drug-Drug Interactions, Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences, 1373-1378. Shimpi, R. D., Patil, P. H., Kuchake, V. G., Ingle, P.V., Surana, S. J. and Dighore, P. N., 2009, Comparison of Effect of Metformin In Combination With Glimepiride and Glibenclamide on Glycaemic Control In Patient with Type 2 Diabetes Melitus, International Journal of Pharm Tech Research, 50-61. Shishikura, K., Tanimoto, K., Sakai, S., Tanimoto, Y., Terasaki, J., Hanafusa, T., Association between skeletal muscle mass and insulin secretion in patients with type 2 diabetes melitus, The Japan Endocrine Society, 2013, 1-3. Silvio, E. and Inzucchi, 2011, Diabetes Facts and Guidelines, Yale Diabetes Center Hospital Glycemic Management, USA, 58-60. Soherwardi, S., Chogtu, B. and Faizal P., 2012, Surveilance of the Potential DrugDrug Interactions in the Medicine Department of a Tertiary Care Hospital, Journal of Clinical and Diagnostic Research, 1258-1260. Soumya, D. and Srilatha, B., 2011, Late Stage Complications of Diabetes and Insulin Resistance, Journal Diabetes and Metabolism, 2.

(197) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 180 Srilatha, R., Aparna, C., Srinivas, P., and Sadanandam, M., Formulation, Evaluation And Characterization Of Glipizide Nanoemulsion, 2013, Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research, 66-68. Stein, S.A., Lamos, E.M., and Davis, S.N., 2013, A Review Of The Efficacy And Safety Of Oral Antidiabetic Drugs, NIH Public Access Author Manuscript, 8-10. Sukandar, E.Y., Andrajati, R., Sigit, J.I., Adnyana, I.K., Setiadi, A.P. and Kusnandar, 2008, ISO Farmakoterapi, Penerbit PT. ISFI, Jakarta, hal : 26,27. Suryawanti, M.R., 2004, Pola peresepan obat hipoglikemi dan studi literatur interaksi obat pada pasien diabetes melitus Rawat Inap rumah sakit Bethesda Yogyakarta periode Januari-April 2002, Skripsi, 1-5, Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta. Susanti, L.D., 2004, Studi literatur efek samping dan interaksi obat pada penderita diabetes mellitus tidak tergantung insulin dengan satu penyakit penyerta di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Dr. Sardjito Yogyakarta pada periode Januari-Oktober 2002, Skripsi, 35-40, 60-70, Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta Sutedjo, A. Y., 2010, 5 Strategi Penderita Diabetes Melitus Berusia Panjang, Penerbit Kanisius, Yogyakarta, hal: 3-4. Suzuki, M.K. and Frye, R.F., 2013, Current clinical evidence on pioglitazone pharmacogenomics, Frontiers in Pharmacology, 6-8. Stuart, M.C., Kouimtzi, M. and Hill, S.R., 2008, WHO Model Formulary 2008, Geneva 27, Switzerland, pp. 535, 540, 541. Swamy, V.K.M., Setty, R.S., Shankaraiah, M.M., Jyothi, T.M. and Rajendra, S.V., 2010, A Study on Drug-Drug Interaction of Esomeprazole and Anti-Diabetic Drugs, Journal of Young Pharmacists, 424-427. Swarjana, I.K., 2012, Metodologi Penelitian Kesehatan Tuntunan Praktis Pembuatan Proposal Penelitian, Penerbit ANDI, Yogyakarta, hal : 5355. Syamsudin, 2011, Interaksi Obat Konsep Dasar dan Klinis, Penerbit Universitas Indonesia (UI-Pres), Jakarta, hal : 1-12, 36-65, 69-77. Szablewski, L., 2011, Glucose Homeostasis and Insulin Resistance, Bentham Science Publishers, USA, pp. 47-50. Tatro, D.S., 2007, Drug Interaction Facts, Wolters Kluwer Health, United States of America, pp. 1-14, 1405-1425. Thompson, D., Berger, H., Feig, D., Gagnon, R., Kader, T., Keely, E., Kozak, S., Ryan, E., Sermer, M. and Vinokuroff, C., 2013. Diabetes and Pregnancy, 1-4. Thorp, C.M., 2008, Pharmacology for the Health Care Professions, John Wiley & Sons, pp. 110. Tieu, J., McPhee, A.J., Crowther, C.A. and Middleton, P., Screening and subsequent management for gestational diabetes for improving maternal and infant health, 2014, Cochrane Database Syst Rev, 1.

(198) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 181 Tjay, H.T. and Rahardja, K., 2007, Obat-Obat Penting Khasiat, Penggunaan Dan Efek-Efek Sampingnya, Edisi Keenam, PT Elex Media Komputindo, Jakarta, hal : 50-51. Tirkkonen, T., Heikkila, P., Huupponen, R. and Laine, K., 2010, Potential CYP2C9 Mediated Drug–Drug Interactions In Hospitalized Type 2 Diabetes Melitus Patients Treated With The Sulphonylureas Glibenclamide, Glimepiride Or Glipizide, Journal of Internal Medicine, 1-8. Tripathy, B.B., Chandalia, B.B., Das, A.K., Rao, P.V., Madhu, S.V. and Mohan, V., 2012, RSSDI Textbook Of Diabetes Melitus, Second Edition, Jaypee Brothers Medical Publishers, India, pp. 228-230. Triplitt, C.L., Reasner, C.A. and Isley, W.L., 2005, Diabetes Melitus, dalam Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, Sixth Edition, diedit oleh Triplitt, J.T., McGraw-Hill Companies, USA, pp. 1333-1363. Triplitt, C., Drug Interactions of Medications Commonly Used in Diabetes, 2006, Diabetes Spectrum Journals, 202-208. Triplitt, C.L., Reasner, C.A. and Isley, W.L., 2008, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, 7th Edition, Dalam: Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G. and Posey, L.M., McGraw-Hill Companies, USA, pp. 1230-1235, 1248-1249. Trisnawati, S.K. and Setyorogo, S., 2013, Faktor Risiko Kejadian Diabetes melitus tipe 2 Di Puskesmas Kecamatan Cengkareng Jakarta Barat Tahun 2012, Jurnal Ilmiah Kesehatan,1-5. Verma, N., Singh, A.P., Amresh, G. and Sahu, P. K., 2010, Different Approaches For Treatment Of Type 2 Diabetes Melitus With Special Reference To Traditional Medicines: A Review , The Pharma Research A Journal, 29. Wijoyo, F.H., 2004, Kajian pemilihan obat hipoglikemik oral pada terapi pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Inap rumah sakit Panti Rapih Yogyakarta pada periode November-Desember 2002, Skripsi, 1-3, Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta Williams, K., Thomson, D., Seto, I., Despina G., Ioannidis, J.P.A., Triplitt, S. et al., 2012, Pediatrics, Official Journal of The American Academy of Pediatrics, 1-10. Woo, T.M. and Wynne, A.L., 2011, Pharmacotherapeutics for Nurse Practitioner Prescribers, F.A. Davis Company, USA, pp. 607, 608. World Health Organization, 2011, Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Melitus, Abbreviated Report of a WHO Consultation, 6-8. Wynn, G.H., Oesterheld, J.R., Cozza, K.L. and Armstrong, S.C., 2009, Clinical Manual of Drug Interaction Principles for Medical Practice, Wilson Boulevard, USA, pp. 4, 5. Yau,H., Rivera, K., Lomonaco, R. and Cusi, K., 2013, The Future Of Thiazolidinedione Therapy In The Management of Type 2 Diabetes Melitus. Curr.Diab.Rep. 13, 329–341.

(199) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 182 Yilmaz, B. and Kadioglu, Y., 2012, Determination of Human Insulin in Pharmaceutical Preparation by Zero, First and Second Order Derivative Spectrophotometric Methods, International Research Journal of Pharmaceutical, 21. Yoshii, H., Onuma, T., Yamazaki, T., Watada, H., Matsuhisa, M., Matsumoto, M. et al., 2014, Effect of Pioglitazone on Macrovascular Events in Patients with Type 2 Diabetes Melitus at High Risk of Stroke : The PROFIT-J Study, Journal of Atherosclerosis and Thrombosis, 2. Zambon, A. and Cusi, K., 2007, The Role Of Fenofibrate In Clinical Practice, Diabetes and Vascular Disease Research, 15-19. Zhang, M., Yang, J., Tao, L., Li, L., Ma, P., and Fawcett, J.P., 2012, Acarbose Bioequivalence: Exploration of New Pharmacodynamic Parameters, The AAPS Journal, 345, 346. Zhou, H. and Meibohm, B., 2013, Drug-Drug Interactions for Therapeutic Biologics, John Wiley & Sons, USA, pp. 164-165. Zillich, A.J., Garg, J., Basu, S., George, L., Bakris and Carter, B.L., 2006, Thiazide Diuretics, Potassium, and the Development of Diabetes, American Heart Association, 1-7.

(200) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 183 LAMPIRAN

(201) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 184 Lampiran 1. Alat atau instrumen pengambilan data penelitian pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 No Tgl pengo batan No RM Pasien Umur Diagnosis L/P Kadar glukosa darah Terapi obat yang diberikan Obat hipoglikemik Jenis obat Regimen dosis Jumlah obat Obat non hipoglikemik Jenis obat Regimen dosis Obat hipogli kemik Obat non hipogli kemik Keterangan data klinis atau data laboratorium

(202) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Lampiran 2. Surat keterangan permohonan ijin penelitian 185

(203) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Lampiran 3. Surat keterangan permohonan ijin penelitian 186

(204) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Lampiran 4. Surat keterangan telah melakukan penelitian di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta 187

(205) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 188 BIOGRAFI PENULIS Pande Made Desy Ratna Sari merupakan anak kedua dari pasangan I Made Adi Palguna dan Ketut Alit Rusmiyanti yang lahir pada tanggal 16 Februari pada tahun 1993. Pendidikan dimulai dari Taman Kanak-Kanak Bina Taruna di Pogung Lor Yogyakarta pada tahun 1997 hingga tahun1998. Selanjutnya ke jenjang pendidikan Sekolah Dasar Sinduadi Timur Yogyakarta pada tahun 1999 hingga 2005. Kemudian melanjutkan ke jenjang pendidikan Sekolah Menengah Pertama di SMAN 1 Tabanan pada tahun 2005 hingga 2008. Setelah itu dilanjutkan ke jenjang pendidikan Sekolah Menegah Atas yaitu SMAN 1 Tabanan Bali pada tahun 2008-2011. Pada tahun 2011 melanjutkan pendidikan ke jenjang Perguruan Tinggi Fakultas Sanata Dharma Yogyakarta dan menyelesaikan masa studi pada tahun 2014. Selama menjadi mahasiswa penulis aktif dalam kegiatan kemahasiswaan antara lain pengabdian masyarakat pada tahun 2013. Mengikuti organisasi kemahasiswaan seperti kampanye informasi obat, desa mitra, donor darah, pharmacy days, among tamu dan tirta yatra mahasiswa hindu dharma. Penulis selama menjadi mahasiswa pernah menjadi asisten dosen biokimia pada tahun 2013 dan 2014.

(206)

Dokumen baru

Tags

Dokumen yang terkait

Kajian interaksi obat pada peresepan pasien rawat jalan diabetes melitus di Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta periode Januari-Juni 2016.
0
1
41
Kajian interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta periode Januari 2015-Juni 2016.
0
0
50
Kajian interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta periode Januari 2015-Juni 2016.
0
4
50
Evaluasi penggunaan obat antihipertensi pada pasien geriatri di Instalasi Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati Bantul.
0
1
50
Evaluasi peresepan antibiotika pada pasien diare dengan metode gyssens di instalasi rawat inap RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode April 2015.
0
4
213
Evaluasi interaksi penggunaan obat hipoglikemi pada pasien rawat inap di Bangsal Cempaka RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Agustus 2015.
0
1
92
Evaluasi interaksi penggunaan obat antihipertensi pada pasien rawat inap di Bangsal Cempaka RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Agustus 2015.
0
4
109
Efektivitas penggunaan obat antihipertensi di Instalasi Rawat Inap bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Agustus 2015.
1
9
95
Kajian interaksi obat pada peresepan pasien rawat jalan diabetes melitus di Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta periode Januari Juni 2016
0
0
39
Studi literatur interaksi obat pada peresepan pasien gagal ginjal kronik di instalasi rawat jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013.
7
45
147
Studi pustaka interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013.
1
7
142
Evaluasi penggunaan obat antihipertensi pada pasien geriatri di Instalasi Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati Bantul
0
0
48
Kajian interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta periode Januari 2015 Juni 2016
0
1
48
Studi pustaka interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 - USD Repository
0
0
140
Evaluasi penggunaan obat antihipertensi pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan hipertensi di instalasi rawat inap RSUD Panembahan Senopati Bantul - USD Repository
0
0
152
Show more