STUDI PENGGUNAAN ACE-INHIBITOR PADA PASIEN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) (Penelitian dilakukan di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan)

 14  123  28  2017-02-15 11:59:30 Report infringing document

  

SKRIPSI

LU’LU’UN NAADLIRAH

STUDI PENGGUNAAN ACE-INHIBITOR PADA

  

PASIEN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

(Penelitian dilakukan di Instalasi Rawat Inap

Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan)

  

PROGRAM STUDI FARMASI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2016

  Lembar Pengesahan STUDI PENGGUNAAN ACE-INHIBITOR PADA PASIEN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) (Penelitian dilakukan di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan) SKRIPSI Dibuat untuk memenuhi syarat mencapai gelar sarjana farmasi pada Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang 2016 Oleh: LU’LU’UN NAADLIRAH NIM : 201210410311162

  Lembar Pengujian STUDI PENGGUNAAN ACE-INHIBITOR PADA

PASIEN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

  (Penelitian dilakukan di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan) SKRIPSI Telah diuji dan dipertahankan di depan tim penguji Pada tanggal 04 Juni 2016 Oleh: LU’LU’UN NAADLIRAH NIM: 201210410311162 Tim Penguji: Penguji I Drs. Didik Hasmono, Apt., MS. NIP: 195809111986011001 Penguji II Penguji III Rully Yuliandhari,S.Farm.,Apt.,M.Farm.Klin. Nailis Syifa’, S.Farm., M.Sc., Apt. NIP: 114.3110522 NRP. 05070420 Penguji IV Penguji V

Dra. Lilik Yusetyani, Apt., Sp.FRS. Hidajah Rachmawati, S.Si., Apt., Sp.FRS.

NIP UMM: 114.07040450 NIP UMM: 144.0609.0449

KATA PENGANTAR

  Bismillahirrohmanirrohim Assalamu’alaikum Wr. Wb.

  Puji syukur selalu tercurahkan kepada Allah SWT., yang telah melimpahkan rahmat serta hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul

  “Studi penggunaan ACE-INHIBITOR pada Pasien Chronic Kidney

  

Disease (CKD) (Penelitian dilakukan di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit

Muhammadiyah Lamongan)” dengan tepat waktu.

  Selanjutnya penulis ingin mengucapkan terima kasih yang tak terhingga untuk kedua orang tua tercinta Drs. H. Ahmad Bambang Mansyuro bin H. Musyafa’

  Santriman dan Hj. Endang Kuswati binti Husen Yasin, atas cinta kasih yang diberikan serta menjadi motivator terbesar, untuk do’a yang tiada henti mengiringi.

  Terima kasih juga kepada: 1.

  Bapak Yoyok Bekti Prasetyo, S.Kep., M.Kep., Sp.Kom. selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang.

  2. Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan yang telah mengizinkan penulis untuk melakukan penelitian di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan.

  3. Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan yang telah banyak membantu dalam melakukan penelitian di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan 4. Ibu Lusi, mas Heri serta staf pegawai Rekam Medik yang telah banyak membantu pelaksanaan penelitian di RS Muhammadiyah Lamongan.

  5. Bapak Drs. Didik Hasmono, MS., Apt. selaku pembimbing I, yang telah meluangkan waktunya untuk membimbing, mengarahkan, memberi masukan serta semangat kepada penulis, sampai selesainya skripsi ini.

  6. Ibu Nailis Syifa’, S.Farm., M.Sc., Apt. selaku dosen pembimbing II yang telah banyak banyak membantu dan memberi dorongan serta ide kepada penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.

  7. Ibu Rully Yuliandhari, S.Farm., Apt., M.Farm.Klin. selaku pembimbing

  III serta pembimbing Rumah Sakit yang telah banyak sekali membantu dalam kelancaran penulis dalam penelitian serta banyak memberikan masukan, mengarahkan penulis.

  8. Ibu Hidajah Rachmawati, S.Si., Apt., Sp.FRS. dan ibu Dra. Lilik Yusetyani, Apt., Sp.FRS. selaku dosen Penguji yang telah banyak memberikan saran dan masukan serta motivasi demi kesempurnaan skripsi ini.

  9. Seluruh dosen, laboran, dan staf tata usaha Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang.

  10. Kakak tersayang Nasrullah Ahmad yang telah membantu serta selalu mendo’akan adiknya.

  11. Sahabat-sahabatku Laila Syahzana dan Dias Tiara Putri Utomo yang telah banyak memotivasi dan memberi semangat kepada penulis,

  12. Teman, sahabat sekaligus saudara seperantauan kost 397, Ririn dan Ira terima kasih telah menemani perjalanan selama 4 tahun.

  13. Seluruh teman-teman farmasi angkatan 2012 yang telah berjuang bersama penulis untuk menyelesaikan pendidikan di Program Studi Farmasi.

  Akhir kata, penulis mohon maaf atas kekurangan dan ketidaksempurnaan penulisan skripsi dan dengan senang hati menerima kritik dan saran yang membangun. Semoga skripsi ini bermanfaat dalam mengembangkan ilmu pengetahuan bidang farmasi klinis bagi penulis maupun pembaca.

  Wassalaamu ’alaikum Wr. Wb.

  Malang, Mei 2016 Lu’lu’un Naadlirah

  

RINGKASAN

STUDI PENGGUNAAN ACE-INHIBITOR PADA PASIEN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

  

(Penelitian dilakukan di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit

Muhammadiyah Lamongan)

Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu proses patofisiologis dengan

  etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan

  

irreversible, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang

  tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal. CKD dapat menimbulkan gejala berupa laju filtrasi glomerular di bawah 60 mL/menit/1,73 m2. Penyebab utama CKD Menurut NKF 2010 adalah hipertensi dan diabetes mellitus. Hipertensi merupakan salah satu etiologi dari Chronic Kidney Disease (CKD), dikerenakan adanya peningkatan tekanan kapiler intraglomerular yang merangsang aktivasi RAAS yang dapat menyebabkan vasokonstriksi, sehingga terjadi penurunan fungsi glomerulus secara progresif (Morgando et al, 2012). Salah satu tujuan pemberian terapi pada CKD adalah untuk mengatasi komplikasi seperti hipertensi.

  Renin-angiotensin-aldosteron system (RAAS) memiliki peran penting dalam

  banyak patofisiologi perubahan yang mengarah untuk perkembangan penyakit ginjal. RAAS dianggap sebagai sistem endokrin dan peran utamanya adalah untuk menjaga tekanan darah. Manfaat kontrol tekanan darah dalam memperlambat perkembangan penyakit ginjal telah ditunjukkan dalam beberapa uji klinis dan pertanyaan golongan tertentu seperti Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACE-I) dan Angiotensin Reseptortor Blocker (ARB) memberikan manfaat renoprotektif selain untuk menurunkan tekanan darah. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa ACEI dan ARB mendukung fungsi ginjal dibandingkan golongan antihipertensi lainnya (M. Baltatzi, et al., 2011).

  ACE-Inhibitor menghambat perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II,

  dimana angiotensin II adalah vasokonstriktor kuat yang juga merangsang sekresi aldosterone. ACEI juga memblok degradasi bradikinin dan merangsang sintesa zat- zat yang menyebabkan vasodilatasi, termasuk prostaglandin E2 dan prostasiklin. Peningkatan bradikinin meningkatkan efek penurunan tekanan darah dari ACEI, tetapi juga bertanggung jawab terhadap efek samping batuk kering yang sering dijumpai pada penggunaan ACEI. ACEI secara efektif mencegah hipertrofi ventrikel kiri dengan mengurangi perangsangan langsung oleh angiotensin II pada sel miokardial. ACE inhibitor membiarkan pembuluh darah melebar dan membiarkan lebih banyak darah mengalir ke jantung, sehingga menurunkan tekanan darah. (Syamsudin, 2011; Depkes RI 2006).

  Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mempelajari pola penggunaan obat golongan ACE-Inhibitor pada pasien Chronic Kidney Disease (CKD) di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan terkait dengan jenis obat, dosis, frekuensi pemberian dan hal lain terkait data laboratorium dan data klinik pada pasien CKD, serta tingkat keberhasilan terapi.

  Penelitian yang dilakukan merupakan penelitian yang bersifat observasional dengan metode retrospektif dikarenakan peneliti tidak langsung berinteraksi dengan pasien. Rancangan penelitian dilakukan secara deskriptif dimaksudkan karena untuk mendeskripsikan pola penggunaan ACE-Inhibitor pada pasien CKD. Kriteria inklusi merupakan pasien dewasa yang terdiagnosa Chronic Kidney Disease (CKD) di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan dengan data Rekam Medik Kesehatan (RMK) lengkap meliputi data demografi pasien, data terapi ACE-Inhibitor, dan data laboratorium pada periode 1 Januari 2015 sampai 31 Desember 2015.

  Hasil dari penelitian ini menunjukkan dari 181 RMK pasien CKD 23 diantaranya mendapat terapi ACE-Inhibitor, 21 RMK memenuhi kriteria inklusi sedangkan 2 lainnya masuk kriteria eksklusi (pasien merupakan pasien anak). Dibandingkan dengan perempuan, pasien laki-laki lebih banyak yaitu sebanyak 11 pasien (52%) menderita Chronic Kidney Disease (CKD) dengan usia paling banyak lebih dari 51 tahun yaitu sebanyak 9 pasien (43%). Pola terapi ACE-Inhibitor yang digunakan di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan yaitu captopril 2x25 mg (PO) sebanyak 2 pasien (9%), captopril 3x12,5 mg (PO) sebanyak 1 pasien (5%), dan lisinopril 2x10 mg (PO) sebanyak 5 pasien (22%), lisinopril 1x10 mg (PO) sebanyak 13 pasien (59%), dan lisinopril 1x5 mg (PO) sebanyak 1 pasien (5%). Penggunaan lisinopril lebih banyak yaitu 19 pasien (86%) digunakan dibandingkan dengan captopril yaitu sebanyak 4 pasien (14%). Selain pemberian antihipertensi tunggal, pemberian antihipertensi ACE-Inhibitor juga dikombinasi dengan antihipertensi lain yaitu kombinasi 2 obat sebanyak 8 pasien (38%), kombinasi 3 obat antihipertensi sebanyak 10 pasien (47%), serta kombinasi 4 obat antihipertensi yaitu sebanyak 1 pasien (5%). Penggunaan kombinasi yang paling banyak yaitu kombinasi 3 obat antihipertensi sebanyak 10 pasien (47%) (Lisinopril 1x10 mg (PO), diuretik furosemide 1x20 mg (IV) dan amlodipin 1x10 mg (PO)). vii

  

DAFTAR ISI

  Halaman HALAMAN JUDUL ...........................................................................................i HALAMAN PENGESAHAN .............................................................................ii LEMBAR PENGUJIAN .....................................................................................iii KATA PENGANTAR ........................................................................................iv RINGKASAN .....................................................................................................vi ABSTRAK ..........................................................................................................viii ABSTRACT ........................................................................................................ix DAFTAR ISI .......................................................................................................x DAFTAR TABEL ...............................................................................................xiv DAFTAR GAMBAR ..........................................................................................xv DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................xvi DAFTAR SINGKATAN ....................................................................................xvii

  BAB I PENDAHULUAN

  1.1 Latar Belakang ......................................................................................1

  1.2 Rumusan Masalah .................................................................................4

  1.3 Tujuan Penelitian ..................................................................................4

  1.3.1 Tujuan Umum ..............................................................................4

  1.3.2 Tujuan Khusus ............................................................................4

  1.4 Manfaat Penelitian ................................................................................4

  1.4.1 Bagi Peneliti ................................................................................4

  1.4.2 Bagi Rumah Sakit ........................................................................5

  BAB 11 TINJAUAN PUSTAKA

  2.4.8.2.1 Dialisis ....................................................................20

  2.3.5.1 Captopril ..........................................................................28

  2.3.5 Golongan ACE-inhibitor .............................................................26

  2.3.4 Golongan Angiotensin Reseptor Bloker ......................................25

  2.3.3 Golongan Calcium Channel Bloker.............................................25

  2.3.2 Golongan Beta Bloker .................................................................24

  2.3.1 Golongan Diuretik .......................................................................23

  2.3 Tinjauan Obat Antihipertensi ................................................................23

  2.2.9.4 Gangguan Elektrolit .........................................................23

  2.2.9.3 Osteodistrofi Renal ..........................................................22

  2.2.9.2 Anemia .............................................................................22

  2.2.9.1 Hipertensi .........................................................................21

  2.2.9 Tinjauan Terapi Komplikasi CKD ..............................................21

  2.4.8.2.2 Pengganti Ginjal/ Transplantasi Ginjal ..................21

  2.2.8.2 Penatalaksanaan Terapi pengganti Fungsi .......................20

  2.1 Tinjauan tentang Ginjal.........................................................................6

  2.2.8.1 Penatalaksanaan CKD Menurut Derajat ..........................19

  2.2.8 Penatalaksanaan CKD .................................................................19

  2.2.7.4 Gangguan Elektrolit .........................................................18

  2.2.7.3 Osteodistrofi Renal ..........................................................18

  2.2.7.2 Anemia .............................................................................18

  2.2.7.1 Hipertensi .........................................................................17

  2.2.7 Komplikasi CKD .........................................................................17

  2.2.6 Manifestasi Klinik .......................................................................16

  2.2.5 Patofisiologi .................................................................................13

  2.2.4 Etiologi ........................................................................................12

  2.2.3 Klasifikasi Stadium CKD ............................................................11

  2.2.2 Epidemiologi ...............................................................................10

  2.2.1 Definisi dan Kriteria ....................................................................9

  2.2 Chronic Kidney Disease .......................................................................9

  2.3.5.2 Lisinopril..........................................................................29

  2.3.5.3 Enalapril ...........................................................................30

  4.4 Jumlah Sampel ......................................................................................40

  5.2 Klasifikasi Stage pasien ........................................................................45

  5.1.3 Status pada Pasien CKD ..............................................................44

  5.1.2 Usia Pasien CKD .........................................................................44

  5.1.1 Jenis Kelamin Pada pasien CKD .................................................44

  5.1 Demografi Pasien ..................................................................................44

  BAB V HASIL PENELITIAN

  4.10 Analisis Data .........................................................................................42

  4.9 Metode Pengumpulan Data ...................................................................41

  4.8 Definisi Operasional .............................................................................40

  4.7 Tempat dan Waktu Penelitian ...............................................................40

  4.6 Instrumen Penelitian .............................................................................40

  4.5 Bahan Penelitian ...................................................................................40

  4.3.2 Kriteria Data Eksklusi .................................................................40

  2.3.5.4 Ramipril ...........................................................................31

  4.3.1 Kriteria Data Inklusi ....................................................................39

  4.3 Kriteria Data Inklusi dan Eksklusi .......................................................39

  4.2.2 Sampel Penelitian ........................................................................39

  4.2.1 Populasi Penelitian ......................................................................39

  4.2 Populasi dan Sampel .............................................................................39

  4.1 Rancangan Penelitian ............................................................................39

  BAB IV METODE PENELITIAN

  3.2 Kerangka Operasional ...........................................................................38

  3.1 kerangka Konseptual .............................................................................36

  BAB III KERANGKA KONSEPTUAL

  2.4 Studi Penggunaan ACE-Inhibitor pada CKD .......................................34

  2.3.5.6 Quinapril ..........................................................................33

  2.3.5.5 Perindopril .......................................................................32

  5.3 Penyakit Penyerta..................................................................................45

  5.4 Terapi ACE-Inhibitor yang diterima Pasien .........................................46

  5.4.1 Distribusi Pemberian ACE-I Tunggal .........................................46

  5.4.2 Distribusi Pemberian Kombinasi 2 Antihipertensi ......................47

  5.4.3 Distribusi Pemberian Kombinasi 3 Antihipertensi ......................48

  5.4.4 Distribusi Pemberian Kombinasi 4 Antihipertensi ......................49

  5.5 Dosis yang Digunakan pada Pasien ......................................................49

  5.6 Terapi Lain yang diterima Pasien CKD ................................................50

  5.7 Tindakan / Prosedur yang diterima Pasien ............................................52

  5.8 Kondisi Pasien saat Keluar Rumah Sakit..............................................52

  

BAB VI PEMBAHASAN ..................................................................................53

BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN

  7.1 Kesimpulan ..........................................................................................64

  7.2 Saran ....................................................................................................64

  

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................65

  

DAFTAR TABEL

  Halaman Tabel II.1 Klasifikasi CKD ..........................................................................11 Tabel II.2 Penyebab CKD ............................................................................12 Tabel II.3 Penatalaksanaan CKD .................................................................19 Tabel II.4 Golongan Diuretik .......................................................................24 Tabel II.5 Golongan Calcium Channel Bloker.............................................25 Tabel II.6 Golongan Angiotensin Reseptor Bloker ......................................26 Tabel II.7 Golongan ACE-Inhibitors ...........................................................27 Tabel V.1 Distribusi Jenis Kelamin pada Pasien CKD ................................44 Tabel V.2 Distribusi Usia pada Pasien CKD................................................44 Tabel V.3 Distribusi Status pada Pasien CKD .............................................44 Tabel V.4 Distribusi klasifikasi Stage pada Pasien CKD .............................45 Tabel V.5 Distribusi penyakit penyerta pasa pasien CKD ...........................45 Tabel V.6 Distribusi Antihipertensi Yang Diterima Pada CKD ..................46 Tabel V.7 Distribusi Pemberian Antihipertensi Tunggal .............................46 Tabel V.8 Distribusi Pemberian Kombinasi 2 Antihipertensi ......................47 Tabel V.9 Distribusi Pemberian Kombinasi 3 Antihipertensi ......................48 Tabel V.10 Distribusi Pemberian Kombinasi 4 Antihipertensi ......................49 Tabel V.11 Dosis ACE-Inhibitor Yang Digunakan .......................................49 Tabel V.12 Terapi Lain Yang Diterima Pasien ..............................................50 Tabel V.13 Tindakan Yang Diterima Pasien CKD ........................................52 Tabel V.14 Kondisi Pasien Saat Keluar Rumah Sakit ...................................52

  

DAFTAR GAMBAR

  Halaman

Gambar 2.1 Struktur Anatomi Ginjal ..............................................................6Gambar 2.2 Struktur Nefron Ginjal .................................................................7Gambar 2.3 Glomerulus Ginjal .......................................................................8Gambar 2.4 Progresivitas CKD .......................................................................15Gambar 2.5 Klasifikasi Hipertensi ..................................................................17Gambar 2.6 Terapi Antihipertensi ...................................................................22Gambar 2.7 Struktur Kimia Captopril .............................................................28Gambar 2.8 Struktur Kimia Lisinopril ............................................................29Gambar 2.9 Struktur Kimia Enalapril .............................................................30Gambar 2.10 Struktur Kimia Ramipril ..............................................................31Gambar 2.11 Struktur Kimia Perindopril ..........................................................32Gambar 2.12 Struktur Kimia Quinapril .............................................................33Gambar 3.1 Kerangka Konseptual ..................................................................37Gambar 3.2 Kerangka Operasional .................................................................38Gambar 5.1 Skema Kriteria Inklusi dan Eksklusi ...........................................43

  

DAFTAR LAMPIRAN

  Halaman Lampiran 1 Daftar Riwayat Hidup ......................................................................71 Lampiran 2 Surat Pernyataan ..............................................................................72 Lampiran 3 Ethical Clirence ...............................................................................73 Lampiran 4 Nilai Data laboratorium Normal ......................................................74 Lampiran 5 Lembar Pengumpul Data .................................................................75 Lampiran 6 Tabel Induk Pasien CKD .................................................................182 Lampiran 7 Perhitungan Nilai GFR ....................................................................193

DAFTAR SINGKATAN

  ACE-I Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor AKD Acute Kidney Disease ALO Acute Lung Oedema ARB Angiotensin Reseptortor Blocker BUN Blood Urea Nitrogen Ca Calsium CCB Calcium Channel Bloker CKD Chronic Kidney Disease DM Diabetes Mellitus DM ND Diabetes Mellitus Nefropati Diabetik GDA Gula Darah Acak HT Hipertensi

  IV IntraVena JKN Jaminan Kesehatan Nasional K Kalium KRS Keluar Rumah Sakit LED Laju Endap Darah LFG Laju Filtrasi Glomerulus LPD Lembar Pengumpul Data MRS Masuk Rumah Sakit Na Natrium NKF National Kidney Foundation PerNefrI Perhimpunan Nefrologi Indonesia PO PerOral

  PPI Proton Pump Inhibitor PRC Packed Red Cells RAAS Renin, Angiotensin, Aldosteron Sistem RBC Red Blood Cell RHuEPO Recombinant human erythropoietin RMK Rekam Medik Kesehatan

DAFTAR SINGKATAN

  ACE-I : Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor AKD : Acute Kidney Disease ARB : Angiotensin Reseptortor Blocker BUN : Blood Urea Nitrogen Ca : Calsium CCB : Calcium Channel Bloker CKD : Chronic Kidney Disease DM : Diabetes Mellitus LFG : Laju Filtrasi Glomerulus K : Kalium Na : Natrium NKF : National Kidney Foundation PerNefrI : Perhimpunan Nefrologi Indonesia RAAS : Renin, Angiotensin, Aldosteron Sistem RBC : Red Blood Cell RHuEPO : Recombinant human erythropoietin RMK : Rekam Medik Kesehatan

  65

DAFTAR PUSTAKA

  Alatas, Husain, 2002. Anatomi dan fisiologi Ginjal, In: Husain Alatas, Taralan Tambunan, partini P. trihono, Sudung O., Pardede. Buku ajar nefrologi anak. edisi 2, Jakarta: Balai penerbit FKUI.

  Alam, Hadibroto, 2007. Gagal Ginjal. Jakarta: PT Gramedia. Alhazzani, Waleed MD, Alenezi, Farhan MD, Jaeschke, Roman Z. MD, Moayyedi,

  Paul MD, Cook, Deborah J. MD: 2013. Proton Pump Inhibitors versus

  Histamine 2 Receptor Antagonists for Stress Ulcer Prophylaxis in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Critical

  Care Medicine: :

  • 10.1097/CCM.0b013e318275873.

  Anonim, 2015. Chemical Structure of Captopril,

  Diakses pada 15 Oktober 2015]

  Anonim, 2015. Chemical Structure of Perindopril,

  Diakses pada 15 Oktober 2015]

  Anonim, 2015. Chemical Structure of Quinapril,

  Diakses pada 15 Oktober 2015]

  Anonim, 2015. Chemical Structure of Ramipril,

  Diakses pada 15 Oktober 2015]

  BHS, 2008. ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME (ACE) INHIBITORS.

  British Hypertension Society. Briggs, J.P, (eds). 2009. Overview of Kidney Function and Structure, In:

  th

  Greenberg Arthur, MD, Primer on KIDNEY DISEASE. 5 edition, United State, National Kidney Foundation. Brunton, Laurence, Keith Parker, Donald Blumenthal, Lain Buxton, 2008.

  Goodman & Gilman’s Manual of Pharmacology and Therapeutics.

  United State: The McGraw-Hill Companies, Inc. Chunnaedy, Swanty dan Sudung O. Pardede, 2009. Penyakit Ginjal Kronik pada Anak, Jakarta: Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM.

  Davey, Patrick, 2005. At a Glace MEDICINE, Jakarta: Erlangga.

  66 Depkes RI, 2004. Angka kejadian penyakit-penyakit kronik di Indonesia.

  Jakarta: Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. Depkes RI, 2006. Pharmaceutical Care untuk Penyakit Hipertensi. Jakarta:

  DIREKTORAT BINA FARMASI KOMUNITAS DAN KLINIK, DITJEN BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN. Diatari Putu W. harjaningsih Woro, 2007, Evaluasi Penggunaan ACE Inhibitor

  Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik di RSUP DR SARDJITO YOGYAKARTA. Fakultas Farmasi Universitas Gajah Mada.

  Diego, Marta, Gloria Godoy, Sigrid Mennickent and Ricardo Godoy, 2011,

  CHEMICAL STABILITY OF ENALAPRIL MALEATE DRUG SUBSTANCE AND TABLETS BY A STABILITY-INDICATING LIQUID CHROMATOGRAPHIC METHOD. Chili: Pharmacy Department, Pharmacy School, University of Concepción.

  Dipiro, Cecily V, 2009. Chapter 74: Renal Disorders, Chronic Kidney Disease. In: Dipiro, Cecily V., Barbara G. Wells, Joseph T. Dipiro, Terry L.

  Schwinghammer, 2009. Pharmacotherapy Handbook, Seventh edition. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.

  Dussol, Bertand, MD, PhD; Julie Moussi-Frances, MD; Sophie Morange, MD; Claude Somma-Delpero, MD, PhD, 2012. A Pilot Study Comparing

  Furosemide and Hydrochlorothiazide in Patients With Hypertension and

  France: The Journal of Clinical Stage 4 or 5 Chronic Kidney Disease.

  Hypertension Vol 14 | No 1 | January 2012.

  Espinel, Eugenia, Jorge Joven, Iván Gil, Pilar Suñé, Berta Renedo, Joan Fort,and Daniel Serón, 2013. Risk of Hyperkalemia in Patients with Moderate

  Chronic Kidney Disease initiating Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin Receptor Blockers: a randomized study. Spain: BioMed Central (BMC).

  Ginting, F. L., 2008. Karakteristik Penderita Gagal Ginjal Kronik (GGK) Yang

  Dirawat inap di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2007 , Medan: Skripsi Mahasiswa FKM USU.

  Gunawan, Sulistia, Gan, Setiabudy, Nafrialdi. 2007. Farmakologi dan Terapi

  Edisi 5 . Jakarta: Universitas Indonesia, dalam: Muchtar, Nur Rizkah, Heedy

  Tjitrosantoso, Widdhi Bodhi.2015, Studi Penggunaan Obat Antihipertensi

  Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani Perawatan Di Rsup Prof. Dr. R. D. Kandou Manado Periode Juli 2013 - Juni 2014. Manado: Program Studi Farmasi FMIPA UNSRAT Manado, 95115.

  HARMACONJurnal Ilmiah Farmasi

  • – UNSRAT Vol. 4 No. 3 Agustus 2015

  ISSN 2302 – 2493.

  67 Hasbullah, hamizah binti., 2014. Karakteristik Pasien Penyakit Ginjal Kronis

  . Program Studi Pendidikan

  Di Rs Wahidin Sudirohusodo Tahun 2014 Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar.

  Hutchison, Alastar L., Anand Vardhan, 2009. Peritoneal Dialysis. In: Greenberg

  th

  Arthur, MD, Primer on KIDNEY DISEASE, 5 edition, United State: National Kidney Foundation. Jain, Arsh K., Meaghan S. Cuerden, Ian McLeod, Brenda Hemmelgarn, et al. 2012.

  Reporting of the estimated glomerular filtration rate was associated with increased use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin-II receptor blockers in CKD, International Society of Nephrology, Kidney international.

  Katzung, Bertram G. 2007. Farmakologi Dasar dan Klinik Edisi 10. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran. KDIGO, 2012. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. National Kidney Foundation.

  

.

  India. [Diakses pada 25 November 2015] Lacy, Charles F., Lora L. Armstrong, Morton P. goldman, Leonard L. Lance, 2007.

  

th

Drug Information Handbook.

  17 edition. Ohio: Lexi’ Comp. M., Baltatzi, Savopoulos Ch.,Hatzilotios A., 2011. Role of angiotensin converting

  enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in hypertension of

  Greece: chronic kidney disease and renoprotection. Study results. Propedeutic Medical Department, AHEPA Hospital, Aristotles University of Thessaloniki.

  Mann, Johannes FE, George L Bakris, MD. 2015. Antihypertensive therapy and

  progression of nondiabetic chronic kidney disease in adults. Canada:

  Friedrich Alexander University of Erlangen-Nürnberg International Scholar, Population Health Research Institute, McMaster University, Canada. Morgando, Elsa, Pedro Leão Neves (2012). Hypertension and Chronic Kidney

  Disease: Cause and Consequence

  • – Therapeutic Considerations,

  Antihypertensive Drugs, Prof. Hossein Babaei (Ed.), ISBN: 978-953-51- 0462-9, InTech

  Muchtar, Nur Rizkah, Heedy Tjitrosantoso, Widdhi Bodhi.2015, Studi

  Penggunaan Obat Antihipertensi Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani Perawatan Di Rsup Prof. Dr. R. D. Kandou Manado Periode Juli 2013 - Juni 2014. Manado: Program Studi Farmasi FMIPA

  • – UNSRAT Manado, 95115. PHARMACONJurnal Ilmiah Farmasi UNSRAT Vol. 4 No. 3 Agustus 2015 ISSN 2302 – 2493.

  68 Muhammad, As’adi. 2012. Serba-serbi gagal ginjal. Dalam; Nur Rizkah Muchtar,

  Heedy Tjitrosantoso, Widdhi Bodhi. Program Studi Farmasi FMIPA UNSRAT Manado, ‘Studi Penggunaan Obat Antihipertensi Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani Perawatan Di Rsup Prof. Dr. R. D.

  Kandou Manado Periode Juli 2013 - Juni 2014’ PHARMACONJurnal

  Ilmiah Farmasi – UNSRAT Vol. 4 No. 3 Agustus 2015 ISSN 2302 – 2493. Muller, Markus M., Christof Giesen, Kai Zachrowski, Torsten ton, Erhard Seifried.

  2015. Transfusion of Packed Red Cells. Institute for Transfusion Medicine and Immunohaematology, Goethe University Hospital. NKFDiakses pada : 22 November 2015.] Neugarten, Joel. 2002. Gender and the Progression of Renal Disease, New York:

  Renal Division, Montefiore Medical Center, Albert Einstein College of Medicine, Bronx.

  

  2010. Common pathophysiological mechanisms of chronic kidney disease: therapeutic perspectives., Spain: Elsivier. O

  ’callaghan chris., 2009. “At a glance sistem ginjal edisi 2,” Jakarta; penerbit Erlangga. Penefri, 2011. Report of Indonesian Renal Registry. Jakarta, Perkumpulan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI). Puspitasari Arum, 2014. Hubungan Penampilan Peran Dengan Stres Pada Pasien

  Gagal Ginjal Kronik Di Unit Hemodialisa Rsud Panembahan Senopati Bantul, Yogyakarta: Skripsi Program Studi Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.

  Rachmadi, dedy, mahesa. 2010 Gangguan Ginjal Kronik, Bandung: Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, Rumah Sakit Hasan Sadikin.

  Rahardja, K., Tan Hoan Tjay, 2007. Obat-obat penting. Edisi keenam, Jakarta: PT Elex Media Komputindo, Gramedia. Schieppati, Arrigo, Roberto Pisoni, and Giuseppe Ramuzzi, 2009. Pathophysiology of Chronic Kidney Disease, In: Greenberg Arthur, MD, Primer on KIDNEY

  th DISEASE, 5 edition, United State, National Kidney Foundation.

  Scioly, 2015, Nephron, the Science Olympiad Student Center

  [Diakses pada: 23 November 2015].

  Sekarwana, Nanan, 2002, Gagal Ginjal Kronik. In: Husain Alatas, Taralan Tambunan, partini P. trihono, Sudung O. Pardede, Buku ajar nefrologi anak, edisi 2, Jakarta: Balai penerbit FKUI.

  69 Sekarwana, nanan, 2004. Gagal Ginjal Kronik pada Anak. Sari Pediatri, Vol. 6 No. 1, 68-84. Setiawati Arini, Zunilda S. Bustami, 2005, Antihipertensi, dalam: Ganiswara SG.

  

Farmakologi dan Terapi. Edisi IV, Jakarta: Fakultas Kedokteran UI.

  Shuang, Huang Rong, Yi‑Ming Cheng, Xiao‑Xi Zeng, Sehee Kim, Ping Fu. 2016.

  Renoprotective Effect of the Combination of Renin‑angiotensin System Inhibitor and Calcium Channel Blocker in Patients with Hypertension and Chronic Kidney Disease. China: Chinese Medical Journal.

  Siallagan Herdiani, Drh. Rasmaliah, M. Kes, Drs. Jemadi, M.Kes. 2011,

  Karakteristik Penderita Gagal Ginjal Kronik Yang Dirawat Inap Di Rs Martha Friska Medan Tahun 2011, Medan: penelitihan mahasiswa dan staf pengaja FKM USU.

  Sigarlaki Herke J.O., 2006, Karakteristik Dan Faktor Berhubungan Dengan

  Hipertensi Di Desa Bocor, Kecamatan Bulus Pesantren, Kabupaten Kebumen, Jawa Tengah, Tahun 2006, Jakarta: IKM FK, Universitas Kristen Indonesia.

  Soewanto. 2008. Pedoman Diagnosis dan Terapi, edisi III, Surabaya: RSU Dr.

  Soetomo. Solini Anna, Ele Ferrannini, MD. 2011, Pathophysiology, Prevention and

  Management of Chronic Kidney Disease in the Hypertensive Patient

With Diabetes Mellitus , Italy: The Journal of Clinical Hypertension.

  Steddon Simon, Neil Ashman, Alistair chesser, John Cunningham, 2013. Oxford

  Handbook of Nephrology and Hypertension, Second edition. London: Oxford University Press.

  Stevens Lestey A., Nicholas Stoycheff, and Andrew S. Levey, 2009. Chapter 53: Staging and management of Chronic Kidney Disease, in: Arthur Greenberg,

  

th

Primer on Kindey Disease . 5 ed. Philadelphia: National Kidney Foundation, Saunders ELSIVIER.

  Supadmi, woro. 2011. Evaluasi Penggunaan Obat Anti Hipertensi pada Pasien

  Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis. Yogyakarta:

  Fakultas Farmasi Universitas Ahmad Dahlan Jurnal Ilmiah Kefarmasian, Vol. 1, No. 1, 2011: 67 – 80.

  Suwitra K. 2001. Gagal Ginjal Kronik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1 Edisi ke-4. Jakarta: Balai pustaka FK UI. Suwitra K., 2009. Penyakit Ginjal Kronik, dalam : Sudoyo, A.W., dkk., Buku Ajar

  ILMU PENYAKIT DALAM, jilid 2 edisi kelima, Jakarta : Departemen

  70 Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Schwinghammer Terry L., 2009. Chapter 2: Cardiovascular disorders,

  Hypertension. In: Dipiro, Cecily V., Barbara G. Wells, Joseph T. Dipiro, Terry L. Schwinghammer, 2009. Pharmacotherapy Handbook, Seventh edition. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.

  Syamsudin, 2011, Buku Ajar Farmakoterapi Kardiovascular dan Renal, Jakarta; Penerbit Salemba Medika. Takács-Novák, Krisztina, Katalin Deák, Szabolcs Béni, Gergely Völgyi, 2013,

  Physico-chemical profiling of the ACE-inhibitor Lisinopril: Acid-base Properties. Hungary: Semmelweis University, Department of Pharmaceutical Chemistry.

  Tatro David S., 2007, A to Z Drug Facts, U.S: Wolters Kluwer Health. Weinstein, Robert, MD. 2012. Clinical Practice Guide on Red Blood Cell

  Transfusion. Washington, American Society of Hematology, adapted from

  “Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline from the AABB” Ann Intern Med. 2012; 157:49-58. Wilson Lorraine M. 2006, Anatomi dan Fisiologi Ginjal dan Saluran Kemih, dalam:

  Price Sylvia A., Lorraine M. Wilson, PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta: penerbit buku kedokteran ECG. Wilson, Lorraine M. 2006, Gagal Ginjal Kronik, dalam: Price Sylvia A., Lorraine M. Wilson, PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.

  Jakarta: penerbit buku kedokteran ECG.

  (National Kidney Foundation) di akses pada 09 Juli 2015.

  Wu, Cho-Kai, Yao-Hsu Yang, Jyh-Ming Jimmy Juang, Yi-Chih Wang, Chia-Ti Tsai, Ling-Ping Lai, Juey-Jen Hwang, Fu-Tien Chiang, Pau-Chung Chen, Jiunn-Lee Lin, and Lian-Yu Lin, 2014. Effects of Angiotensin Converting

  Enzyme Inhibition or Angiotensin Receptor Blockade in Dialysis Patients: A Nationwide Data Survey and Propensity Analysis, Taiwan: Wolters Kluwer Health, Inc.

  Xie, X, et al, 2015, Renin-Angiotensin System Inhibitors and Kidney and

  Cardiovascular Outcomes in Patients with CKD: A Bayesian Network Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. American Journal Kidney Disease.

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

  Kidney Disease merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai dengan

  menurunnya fungsi ginjal secara irreversibel. Penyakit gagal ginjal yang berat pada umumnya dibagi menjadi dua kategori yaitu Chronic Kidney Disease dan Acute

  

Kidney Disease. Acute Kidney Disease (AKD) terjadi secara cepat, dalam beberapa

  hari atau beberapa minggu, sedangkan Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat. Ginjal kehilangan kemampuanya untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan normal. Chronic Kidney Disease (CKD) terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak nefron ginjal. Beberapa penyakit utama ginjal utamanya menyerang glomerulus (glomerulonefritis), sedangkan jenis yang lain terutama menyerang tubulus ginjal (Dipiro, 2009; Suwitra, 2009).

  Chronic kidney disease (CKD) merupakan proses kerusakan pada

  dengan rentang waktu lebih dari 3 bulan. CKD dapat menimbulkan gejala berupa

  2

  di bawah 60 mL/menit/1,73 m . Chronic Kidney Disease sendiri memiliki kriteria seperti berikut: 1) Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi: Kelainan patologis, dan terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin dan kelainan radiologi; 2) Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang

  2

  dari 60ml/menit/1,73 m selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal (KDIGO, 2012).

  Global Burden of Disease studi mengatakan bahwa CKD memasuki daftar 27 penyebab kematian terbesar di seluruh dunia pada tahun 1990, namun pada tahun 2010 meningkat menjadi 18. Penyakit ginjal merupakan salah satu penyakit yang menyebabkan kematian utama di dunia, saat ini di Amerika Serikat sebanyak 26 juta orang dewasa telah menderita Chronic Kidney Disease (CKD), sedangkan jutaan lainnya memiliki faktor resiko menderita CKD. Di Malaysia, dengan

  1

  2 populasi 18 juta penduduk, diperkirakan terdapat 1800 kasus baru gagal ginjal pertahunnya. Di Negara-negara berkembang lainnya, insiden ini diperkirakan sekitar 40-60 kasus perjuta penduduk per tahun. Angka kejadian di Indonesia belum dapat diketahui pasti. Selama dua dekade, penyebab penyakit ginjal kronik sebagian besar disebabkan oleh glomerulonefritis kronis tetapi pada saat ini diabetes melitus dan hipertensi merupakan penyebab utama dan diikuti oleh glomerolonefritis serta penyakit kistik ginjal (Suwitra 2001).

  Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya, termasuk diabetes, hipertensi, infeksi, mengurangi suplai darah

  .

  ke ginjal, obstruksi saluran kemih dan perubahan genetik Tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama (Novoa, et al, 2010). Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa (surviving nephrons) sebagai upaya kompensasi, yang diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth

  

factors, hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh

peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus (Schieppati et al. 2009).

  Proses adaptasi ini berlangsung singkat, yang akhirnya diikuti oleh proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi (M. Wilson, 2006).

  Penatalaksanaan penyakit Chronic Kidney Disease secara umum meliputi: terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya; pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid; memperlambat progresifitas dari fungsi ginjal; pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular; pencegahan dan terapi terhadap komplikasi; terapi pengganti ginjal berupa dialysis atau transplantasi ginjal (Stevens, et al, 2009). Beberapa guidelines internasional menunjukkan bahwa penggunaan

  

angiotensin- converting enzyme inhibitors dan angiotensin-II receptor antagonists

  yang secara kolektif disebut juga renin, angiotensin, aldosteron sistem bloker (RAAS Blocker) merupakan pilihan pengobatan untuk hipertensi pada kebanyakan pasien dengan CKD (Jain et.al. 2012).

  3 Dari penelitian yang dilakukan oleh M. Baltatzi, Savopoulos Ch. Dan Hatzilotios A, didapatkan hasil bahwa Renin-angiotensin-aldosteron system (RAAS) memiliki peran penting dalam banyak patofisiologi perubahan yang mengarah untuk perkembangan penyakit ginjal. RAAS dianggap sebagai sistem endokrin dan peran utamanya adalah untuk menjaga tekanan darah. Manfaat kontrol tekanan darah dalam memperlambat perkembangan penyakit ginjal telah ditunjukkan dalam beberapa uji klinis dan pertanyaan golongan tertentu seperti

  

Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) dan Angiotensin Reseptortor

Blocker (ARB) memberikan manfaat renoprotektif selain untuk menurunkan

  tekanan darah. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa ACEI dan ARB mendukung fungsi ginjal dibandingkan golongan antihipertensi lainnya (M. Baltatzi, et al., 2011).

  Dari jurnal Renin-Angiotensin System Inhibitors and Kidney and

  

Cardiovascular Outcomes in Patients With CKD: A Bayesian Network Meta-

analysis of Randomized Clinical Trials, didapatkan hasil perbandingan tidak

  menunjukkan efek yang signifikan terhadap risiko kematian kardiovaskular. ACE- Inhibitor secara signifikan mengurangi kemungkinan semua penyebab kematian dibandingkan kontrol aktif. Dibandingkan dengan ARB, ACE-Inhibitor secara konsisten dapat dikaitkan dengan probabilitas yang lebih tinggi untuk mengurangi gagal ginjal, kematian kardiovaskular, atau semua penyebab kematian. Penggunaan ACE inhibitor atau ARB pada pasien CKD dapat mengurangi risiko gagal ginjal dan kejadian kardiovaskular. ACE inhibitor juga mengurangi resiko untuk semua penyebab kematian dibandingkan golongan ARB untuk gagal ginjal, kematian kardiovaskular, dan semua penyebab kematian pada pasien dengan CKD, menunjukkan bahwa ACE-Inhibitor dan ARB tersebut bisa menjadi pilihan pertama untuk pengobatan pada populasi ini (Xie, et al, 2015).

  Efek samping yang sering muncul dari obat golongan ACE-Inhibitor yaitu dapat menimbulkan batuk kering. Selain itu efek samping yang lain adalah adanya gangguan fungsi ginjal dan hiperkalemia, hipotensi ortostatis, sesak nafas, kehilangan rasa, reaksi alergi pada kulit, pusing, nyeri, sakit kepala (Raharja, 2007).

  4 Atas dasar fakta yang diuraikan di atas, maka penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pola penggunaan obat golongan ACE Inhibitor pada pasien Chronic

  Memahami pola penggunaan obat golongan ACE-Inhibitor pada terapi pasien Chronic Kidney Disease (CKD) untuk meningkatkan kualitas hidup

  Inhibitor yang sesuai pada terapi CKD sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan dan kualitas hidup pasien.

  b) Memberi informasi tentang penggunaan obat golongan ACE

  a) Memahami pola terapi farmakologi pada pasien CKD sehingga farmasis dapat memberi pelayanan kefarmasian bersama dengan petugas kesehatan lain.

  a) Memahami pola terapi penggunaan obat golongan ACE Inhibitor pada pasien CKD meliputi jenis, dosis, interval, frekuensi dan tingkat keberhasilan terapi.

  1.3.2 Tujuan Khusus

  1.3.1 Tujuan Umum

  

Kidney Disease (CKD) dengan harapan bahwa kualitas hidup pasien dapat menjadi

  1.3 Tujuan Penelitian

  Muhammadiyah Lamongan?

  Chronic Kidney Disease (CKD) di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit

  Bagaimana pola penggunaan obat golongan ACE-Inhibitor pada pasien

  1.2 Rumusan Masalah

  lebih baik. Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan dengan pertimbangan bahwa rumah sakit ini adalah Rumah Sakit rujukan bagi rumah sakit lain di sekitarnya.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Bagi Peneliti

  5

1.4.2 Bagi Rumah Sakit

  a) Sebagai masukan untuk proses pengambilan keputusan atau rekomendasi terapi dalam pelayanan farmasi klinis.

  b) Sebagai masukan dan pertimbangan bagi Rumah dalam proses pengadaan obat bagi pasien.

Dokumen baru
Dokumen yang terkait
Tags

STUDI PENGGUNAAN ACE-INHIBITOR PADA PASIEN CH..

Gratis

Feedback