Evaluasi penggunaan antibiotika dengan metode DDD (Defined Daily Dose) pada pasien anak di Rawat Inap Bangsal Inska II RSUP DR. Sardjito Yogyakarta periode Januari - Juni 2013 - USD Repository

113 

Full text

(1)

EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DENGAN METODE DDD

(DEFINED DAILY DOSE) PADA PASIEN ANAK DI RAWAT INAP

BANGSAL INSKA II RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA PERIODE

JANUARI – JUNI 2013

Skripsi

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)

Program Studi Farmasi

Oleh :

Maria Carolina

NIM : 108114091

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SANATA DHARMA

YOGYAKARTA

(2)
(3)
(4)

Karya ini kupersembahkan untuk:

Keluarga Tercinta, Terima kasih atas support dan doanya

(Mama, Vindy, Vido, Ayah, Kak Tian dan Kak Titin, Tante, Om, Kakek, Nenek,

Saudara-saudari yang terkasih di Kutai Barat)

Dosen Pembimbing yang selalu setia, sabar, dan cekatan, thank you so much

(Ibu Aris Widayati)

Teman-teman seperjuangan You Guys are Awesome

(Intan, Rere, Odex, Putri, Defi, Keluarga besar FKK A 2010)

Almamater ku tercinta, thank’s for this marvelous 4 years

(Universitas Sanata Dharma Yogyakarta dan Fakultas Farmasi Sanata Dharma)

Dan yang terakhir karya ini aku persembahkan untuk, orang yang menjadi

inspirasi dan alasan bagiku untuk terus berkarya, yang mungkin sudah tidak dapat

bersamaku didunia tetapi selalu melihatku dari surga, this is my prize for you Dad,

I hope you proud of me and I wish I could see you sooner or later,

(5)

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN

PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya mahasiswa Universitas Sanata Dharma :

Nama : Maria Carolina

Nomor Mahasiswa : 108114091

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, saya memberikan kepada Perpustakaan Universitas Sanata Dharma karya ilmiah saya yang berjudul :

Evaluasi Penggunaan Antibiotika Dengan Metode DDD (Defined Daily Dose) pada Pasien Anak di Rawat Inap Bangsal INSKA II RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Januari – Juni 2013

Beserta perangkat yang diperlukan (bila ada). Dengan demikian saya memberikan kepada perpustakaan Universitas Sanata Dharma hak untuk menyimpan, mengalihkan dalam bentuk media lain, mengelolanya dalam bentuk pangkalan data, mendistribusikan secara terbatas, dan mempublikasikannya di internet atau media lain untuk kepentingan akademis tanpa perlu meminta ijin dari saya maupun memberika royalty kepada saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di Yogyakarta

Pada tanggal, 05 Maret 2014

Yang menyatakan

(6)

PRAKATA

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena

atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan skripsi ini. Penulisan

skripsi ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai

gelar Sarjana Farmasi di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma. Penulis

menyadari sangatlah sulit bagi penulis untuk menyelesaikan skripsi ini tanpa

bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak sejak penyusunan proposal sampai

dengan terselesaikannya skripsi ini. Bersama ini penulis menyampaikan terima

kasih yang sebesar-besarnya serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada:

1. Dekan Fakultas Farmasi Sanata Dharma yang telah memberikan sarana

dan prasarana kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan

skripsi ini dengan baik.

2. Staf Instalasi Rekam Medik dan Diklit RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

yang telah membantu dalam proses pengumpulan data dan proses

pembuatan izin penelitian.

3. Ibu Aris Widayati, M.Si., Apt., Ph.D. selaku dosen pembimbing yang telah

menyediakan waktu, tenaga dan pikiran untuk membimbing penulis dalam

penyusunan Skripsi ini.

4. Orang tua beserta keluarga penulis yang senantiasa memberikan dukungan

moral maupun material

5. Ibu Maria Wisnu Donowati, M.Si., Apt. dan ibu Dra. Th. B. Titien Siwi

(7)

6. Para sahabat A.A. Sagung Intan, Realita Rosada, Gede Wiwid Santika,

Defilia Anogra, dan Ni Made Putri Laksmi Dewi serta teman-teman FKK

A 2010 dan FSM 2010 yang selalu memberi dukungan dalam menyelesai

skripsi ini

7. Serta pihak lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu atas

bantuannya secara langsung maupun tidak langsung sehingga skripsi ini

dapat terselesaikan dengan baik

Akhir kata, penulis berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas

segala kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga skripsi ini dapat

bermanfaat bagi pembaca.

Yogyakarta, 05 Maret 2014

(8)

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa skripsi yang saya tulis ini

tidak memuat karya atau bagian karya orang lain, kecuali yang telah disebutkan

dalam kutipan dan daftar pustaka, sebagaimana layaknya karya ilmiah.

Apabila di kemudian hari ditemukan indikasi plagiarisme dalam naskah

ini, maka saya bersedia menanggung segala sanksi sesuai peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Yogyakarta, 05 Maret 2014

Penulis

(9)

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ... i

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ... ii

HALAMAN PENGESAHAN ... iii

HALAMAN PERSEMBAHAN ... viii

LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ... v

PRAKATA ... vi

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ... iv

DAFTAR ISI ... ix

DAFTAR TABEL ... xii

DAFTAR GAMBAR ... xiii

DAFTAR LAMPIRAN ... xiv

INTISARI ... xv

ABSTRACT ... xvi

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1

1. Perumusan Masalah... 4

2. Keaslian Penelitian ... 4

3. Manfaat Penelitian... 10

B. Tujuan Penelitian 1. Umum ... 10

2. Khusus ... 10

(10)

A. Antibiotika ... 12

B. Pengunaan Antibiotika pada Pasien Anak ... 17

C. Kuantitas Penggunaan Antibiotika/Metode DDD ... 25

D. Keterangan Empiris ... 29

BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis dan Rancangan Penelitian ... 30

B. Variabel ... 30

C. Definisi Operasional ... 30

D. Bahan Penelitian ... 32

E. Perhitungan Sampel dan Teknik Sampling ... 33

F. Alat Penelitian ... 36

G. Tempat Penelitian ... 36

H. Tata Cara Penelitian ... 37

I. Tata Cara Analisis Data dan Penyajian ... 39

J. Keterangan Empiris ... 42

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Pola Penyakit ... 49

B. Pola Peresepan Antibiotika ... 51

C. Nilai DDD 100 patient-days ... 62

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ... 76

(11)

LAMPIRAN ... 84

(12)

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel I. Distribusi jumlah pasien berdasarkan range usia di

bangsal anak INSKA II RSUP Dr. Sardjito periode

Januari – Juni 2013 ... 48 Tabel II. Distribusi sepuluh teratas penyakit utama pada

pasien anak di bangsal INSKA II RSUP Dr. Sardjito

periode Januari – Juni 2013 ... 49 Tabel III. Distribusi sepuluh teratas penyakit penyerta pada

pasien anak di bangsal INSKA II RSUP Dr. Sardjito

periode Januari – Juni 2013 ... 51 Tabel IV. Distribusi aturan pemakaian antibiotika pada pasien

anak di bangsal INSKA II RSUP Dr. Sardjito periode

Januari – Juni 2013 ... 55 Tabel V. Distribusi lama pemakaian antibiotika pada pasien

anak di bangsal INSKA II RSUP Dr. Sardjito periode

Januari – Juni 2013 ... 57 Tabel VI. Distribusi golongan, jenis serta frekuensi penggunaan

antibiotika pada pasien anak di bangsal INSKA II

RSUP Dr. Sardjito selama periode Januari – Juni 2013 ... 59 Tabel VII. Distribusi lama rawat inap pasien anak di bangsal INSKA

II RSUP Dr. Sardjito periode Januari – Juni 2013 ... 61 Tabel VIII. Nilai DDD/100 patient-days untuk masing-masing

antibiotika dan golongannya beserta kode ATC dan

(13)

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1. Perbandingan jumlah pasien anak laki-laki dan perempuan

di bangsal INSKA II RSUP Dr. Sardjito Periode

Januari – Juni 2013 ... 47 Gambar 2. Perbandingan jumlah rute pemakaian antibiotika pada pasien

anak di bangsal INSKA II RSUP Dr. Sardjito periode Januari

– Juni 2013 ... 52 Gambar 3. Perbandingan jumlah pemakaian bentuk sediaan antibiotika

pada pasien anak di bangsal INSKA II RSUP Dr. Sardjito

(14)

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1. Perhitungan sampel dengan menggunakan

software Sample Size Calculator ... 85

Lampiran 2. Lembar/form data dasar pasien ... 86

Lampiran 3. Lembar/form data penggunaan antibiotika ... 86

Lampiran 4. Surat izin penelitian dari RSUP Dr. Sardjito ... 87

Lampiran 5. Ethical clearance ... 88

Lampiran 6 Data lengkap lama rawat inap pasien anak di bangsal INSKA II RSUP Dr. Sardjito Periode Januari-Juni 2013 ... 89

Lampiran 7. Jenis penyakit utama pada pasien anak rawat inap di bangsal INSKA II RSUP Dr.Sardjito periode Januari – Juni 2013 ... 91

(15)

INTISARI

Kelompok pasien anak merupakan salah satu penerima pengobatan antibiotika yang terbesar di rumah sakit, dengan demikian berpotensi menimbulkan penggunaan antibiotika yang tidak rasional. Penelitian ini bertujuan mengevaluasi penggunaan antibiotika pada pasien anak rawat inap RSUP Dr. Sardjito menggunakan metode DDD (Defined Daily Dose).

Penelitian ini merupakan penelitian non eksperimental deskriptif evaluatif dengan pendekatan kuantitatif, menggunakan rancangan studi cross-sectional, dan bersifat retrospektif. Data penggunaan antibiotika diperoleh dari 249 rekam medik periode rawat Januari – Juni 2013 yang dipilih berdasarkan metode random sampling. Data yang diambil meliputi profil pasien, diagnosis, dan peresepan antibiotika. Data kemudian diolah secara deskriptif, dan data kuantitas penggunaan antibiotika dihitung dengan menggunakan rumus DDD 100 patient-days.

Selama periode penelitian, penyakit yang paling banyak adalah pneumonia (20,9%). Terdapat 28 jenis antibiotika yang diresepkan dengan total nilai DDD 100 patient-days sebesar 41,99. Ampisilin merupakan jenis antibiotika yang paling sering diresepkan dengan persentase 13,9% dengan nilai DDD tertinggi yaitu 10,33. Terdapat beberapa jenis antibiotika yang nilai DDD-nya melebihi standar nilai DDD WHO. Hal ini menunjukkan bahwa penggunaan antibiotika kemungkinan masih belum selektif sehingga dikhawatirkan akan ditemukan penggunaan yang tidak rasional. Oleh karena itu perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi kuantitas penggunaan antibiotika pada pasien anak.

(16)

ABSTRACT

Antibiotics are commonly prescribed for pediatric and potentially lead to an irrational use of antibiotics. Therefore, the objective of this study is to evaluate the use of antibiotics in pediatric patients at Dr. Sardjito hospital using DDD (Defined Daily Dose) method.

This is a non-experimental descriptive evaluative study using cross-sectional design and retrospective approach. Data were obtained from 249 medical records of pediatric patients who were in-patient during January to June 2013. They were selected using a simple random sampling method. Data included

patients’ profiles, diagnoses and antibiotic prescriptions. Data were analyzed

using descriptive statistics and data of quantity of antibiotic prescriptions were calculated using DDD 100 patient-days.

The most frequent disease found is pneumonia (20,9%). There are 28 kinds of antibiotics prescribed. The most frequent antibiotic is ampicilline (13,9%). Total value of DDD 100 patient-days of those antibiotics is 41,99. The highest DDD value is ampicilline, i.e: 10,33. A number of antibiotics have DDD value highest than the WHO standard. Based on those results, it can be concluded that the DDD values found in this study indicate the prescriptions of antibiotics are probably not yet selective and maybe irrational as well. Therefore it is important to conduct a study about factors that influenced the quantitity of antibiotics use in children.

(17)

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit infeksi masih merupakan salah satu masalah kesehatan

masyarakat yang penting, khususnya di negara-negara berkembang (Hadi et al.,

2008). Anak – anak merupakan salah satu populasi terbesar pengidap penyakit

infeksi. Berdasarkan data yang dihimpun dari buku Profil Kesehatan Indonesia

tahun 2011 dan buku Profil Kesehatan Provinsi D. I. Yogyakarta tahun 2011

menunjukan bahwa, untuk kelompok pasien rawat inap, terutama pasien anak,

penyakit utama penyebab rawat inap disebabkan penyakit infeksi (Departemen

Kesehatan RI, 2011; Dinas Kesehatan Provinsi D. I. Yogyakarta, 2012).

Tingginya kejadian penyakit infeksi pada pasien anak di rawat inap

menyebabkan antibiotika sering diresepkan sebagai obat yang digunakan untuk

melawan kuman penyebab penyakit infeksi (Bauchner, 1999; Depkes RI, 2011).

Sebuah studi di dua kota besar di Indonesia (Semarang dan Surabaya) menemukan

76% peresepan antibiotika ditujukan untuk kelompok pasien anak (Hadi et al.,

2008).

Tingginya peresepan antibiotika yang ditujukan pada pasien anak akan

menimbulkan potensi terjadinya ketidakrasionalan penggunaan antibiotika.

Ketidakrasionalan penggunaan antibiotika diartikan sebagai penggunaan

antibiotika yang tidak sesuai dengan salah satu atau lebih dari beberapa kriteria

(18)

2

penggunaan antibiotika pada anak yang sering ditemui adalah ketidaktepatan pada

indikasi penggunaan antibiotika. Salah satu penyebab utamanya adalah klinisi

tidak dapat membedakan infeksi bakterial dan infeksi virus yang terjadi pada anak

dengan gejala demam. Hal ini menyebabkan klinisi mengindikasikan antibiotika

pada hampir semua anak yang mengalami gejala demam (Darmansjah, 2008).

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Bauchner (1999) dan

Darmansjah (2008) terdapat sekitar 90% peresepan antibiotika pada anak untuk

penyakit virus dengan gejala demam. Penelitian lain yang dilakukan tim

Antimicrobial Resistance in Indonesia, Prevalence and Prevention (AMRIN)

terdapat 49 sampai dengan 97 persen pasien anak yang menjalani rawat inap

menerima peresepan antibiotika dan sebagian besarnya (46-54%) dianggap tidak

diperlukan dan tidak tepat indikasi (Hadi et al., 2008). Penelitian terbaru yang

dilakukan di rumah sakit umum pendidikan di kota Semarang tahun 2012 dengan

subjek studi pasien anak rawat inap menunjukan bahwa persentase kerasionalan

penggunaan antibiotika pada pasien anak adalah sebesar 55,1% dan hasil ini

masih jauh dari angka kerasionalan penggunaan antibiotika yang diharapkan,

yakni mendekati 100% (Febiana, 2012). Temuan dari beberapa penelitian yang

dikemukakan di atas memperlihatkan bahwa masih banyak peresepan antibiotika

yang tidak rasional yang ditemui pada pasien anak yang menjalani rawat inap.

Penggunaan antibiotika yang tidak rasional dan berlebihan dapat

mendorong terjadinya resistensi dan resistensi silang terhadap bakteri tertentu

(19)

morbiditas dan mortalitas pada pasien sehingga turut pula meningkatkan biaya

perawatan yang harus ditanggung oleh pasien (WHO, 2001)

Untuk memastikan dan mengetahui kerasionalan penggunaan antibiotika

pada pasien anak, diperlukan evaluasi terhadap penggunaan antibiotika. Evaluasi

penggunaan antibiotika dapat dilakukan baik dengan pendekatan secara kuantitatif

maupun kualitatif. Metode Defined Daily Dose atau DDD merupakan metode

evaluasi yang dikembangkan oleh World Health Organization (WHO) pada tahun

1996 di Oslo, Norwegia (WHO, 2003). Metode DDD merupakan metode evaluasi

secara kuantitatif untuk penggunaan antibiotika yang akan dilakukan dengan cara

menghitung DDD per 100 patient-days, untuk dapat mengetahui jenis dan jumlah

antibiotika yang digunakan sehingga nantinya berdasarkan data pengukuran

kuantitas tersebut dapat diketahui trend penggunaan serta dapat menjadi prediksi

awal terkait dengan kerasionalan penggunaan antibiotika (Nouwen, 2006;

Kemenkes RI, 2011).

Berdasarkan uraian yang telah dikemukakan di atas, peneliti tertarik ingin

mengevaluasi penggunaan antibiotika pada pasien anak rawat inap di bangsal

INSKA (Instalasi Kesehatan Anak) II, dengan metode DDD. Metode ini ditujukan

untuk menghitung kuantitas penggunaan antibiotika pada pasien anak dirawat inap

RSUP Dr. Sardjito. Hasil penelitian ini nantinya diharapkan dapat digunakan

untuk mendeskripsikan profil kuantitas penggunaan antibiotika pada RSUP Dr.

Sardjito selama periode Januari sampai dengan Juni 2013 serta dapat menjadi

bahan pembelajaran bagi sesama kalangan mahasiswa dan pembaca serta dapat

(20)

4

dilaksanakan sehubungan dengan kuantitas penggunaan antibiotika pada RSUP

Dr. Sardjito.

1. Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah dikemukakan di atas, terkait dengan

penggunaan antibiotika pada pasien anak di rawat inap, maka dapat dirumuskan

tiga permasalahan sebagai berikut.

a. Seperti apakah pola penyakit di bangsal anak INSKA II RSUP Dr.

Sardjito selama periode Januari – Juni 2013?

b. Seperti apakah pola peresepan antibiotika di bangsal anak INSKA II

RSUP Dr. Sardjito selama periode Januari – Juni 2013?

c. Berapakah nilai DDD/100 patient-days dari penggunaan antibiotika

pada pasien anak rawat inap di bangsal anak INSKA II RSUP DR.

Sardjito selama periode Januari - Juni 2013?

2. Keaslian Penelitian

Penelitian mengenai Evaluasi Penggunaan Antibiotika dengan Metode

DDD (Defined Daily Dose) Pada Pasien Anak di Rawat Inap bangsal INSKA II

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Januari – Juni 2013 belum pernah

dilakukan. Terdapat beberapa penelitian serupa yang pernah dilakukan

sebelumnya sejauh penelusuran penulis, penelitian-penelitian serupa tersebut dan

perbedaan-perbedaanya dengan penelitian yang dilakukan oleh penulis adalah

sebagai berikut :

a. Penelitian serupa dengan judul “Kajian Rasionalitas Penggunaan

(21)

Agustus-Desember 2011” dilakukan oleh Febiana (2012). Jenis penelitian

ini adalah non-eksperimental dengan desain observasional deskriptif dan

pendekatan retrospektif dengan metode yang digunakan untuk mengukur

kuantitas antibiotika adalah metode DDD sementara untuk pengukuran

kualitas antibiotika digunakan metode Gyssens. Hasil yang didapat yaitu,

pengunaan antibiotika yang secara kuantitas paling banyak digunakan

adalah seftriakson, sedangkan kualitas penggunaan antibiotika adalah

sebesar 55,1%. Perbedaan penelitian penulis dengan penelitian ini adalah

terletak pada jumlah metode yang dipakai. Pada penelitian ini terdapat 2

metode pendekatan yang digunakan yakni, pendekatan dengan metode

kuantitatif DDD dan metode kualitatif Gyssens sementara pada penelitian

penulis metode yang digunakan hanya metode kuantitatif DDD.

b. Penelitian serupa lainnya berjudul “Kuantitas Penggunaan Antibiotik di

Bangsal Bedah dan Obsgin RSUP DR. Kariadi setelah Kampanye

PP-PPRA”. Penelitian ini dilakukan oleh Laras (2012) dengan jenis penelitian

observasional analitik dengan pendekatan prospektif. Hasil yang didapat

adalah kuantitas penggunaan antibiotika di bangsal Bedah lebih tinggi

daripada di bangsal Obsgin. Jenis antibiotika yang tidak sesuai dengan

pedoman penggunaan antibiotika secara statistik lebih banyak di bangsal

bedah. Perbedaan penelitian penulis dengan penelitian ini adalah pada

subjek uji yang digunakan. Pada penelitian ini subjek uji yang digunakan

adalah semua pasien dewasa yang menjalani rawat di bangsal bedah dan

(22)

6

pasien anak rawat inap yang menjalani rawat inap (kecuali pasien

NICU/PICU)

c. Studi Penggunaan Antibiotik Berdasarkan Sistem ATC/DDD dan Kriteria

Gyysens di Bangsal Penyakit Dalam RSUP DR. M. Djamil Padang.

Penelitian dilakukan oleh Lestari, Almahdy, Zubir, dan Darwin (2011)

dengan jenis studi observasional menggunakan desain cross-sectional, dan

diperoleh hasil dari 105 resep yang diterima penyakit dalam secara

kuantitatif dengan sistem ATC/DDD yang terbanyak yaitu seftriakson

38,955 DDD/100 pasien-hari dengan kode ATC J01DD04 sedangkan yang

paling sedikit yaitu gentamisin 0,507 DDD/100 pasien-hari dengan kode

ATC J01DH02. Sedangkan studi penggunaan antibiotik secara kualitatif

dengan alur kriteria gyssens yang tepat atau kategori I sebesar 43,18% dan

yang tidak tepat atau kategori II-VI sebesar 56,19 %. Perbedaan penelitian

penulis dengan penelitian ini adalah subjek uji yang digunakan. Pada

penelitian ini subjek uji yang digunakan adalah pasien dewasa yang di

rawat inap sementara pada penelitian penulis subjek uji yang digunakan

adalah pasien anak rawat inap. Perbedaan lainnya terletak pada jumlah

metode yang digunakan dimana pada penelitian ini terdapat 2 metode yang

digunakan yaitu metode analisis secara kuantitatif dengan menggunakan

DDD dan metode analisis secara kualititatif dengan menggunakan metode

gyssens.

(23)

Bagian Hematologi dan Onkologi di Rumah Sakit Dr. Soetomo pada

Tahun 2006 dan 2008 oleh Andarsini (2011) yang dilakukan secara

prospektif dengan pendekatan kuantitatif menggunakan metode DDD/100

patient-days dan kualitatif dengan menggunakan kriteria Gyssens. Hasil

yang diperoleh untuk nilai DDD/100 patient-days terjadi peningkatan

setelah program dimana sebelum program ARCP nilai DDD/100

patient-days adalah 14,52 dan setelah program ARCP adalah sebesar 15,47. Hasil

yang diperoleh untuk kriteria Gyssens adalah terjadi peningkatan terhadap

beberapa nilai untuk kriteria I, IIA, dan IIIB, sementara terjadi penurunan

nilai untuk kriteria IIIA, IIIB, IVC, IVD, dan V. Perbedaan penelitian ini

dengan penelitian yang dilakukan penulis adalah terletak pada jumlah

metode yang digunakan. Penelitian ini menggunakan kombinasi metode

kuantitatif-kualitatif (DDD-Gyssens) sementara pada penelitian penulis

hanya digunakan metode kuantitatif dengan menggunakan metode DDD.

Penelitian ini termasuk pada penelitian eksperimental karena pada

penelitian ini dilakukan perbandingan hasil pengukuran

kuantitatif-kualitatif sebelum dan setelah program ARCP (terdapat intervensi

terhadap subjek uji). Penelitian yang dilakukan oleh penulis tergolong

penelitian non eksperimental karena tidak dilakukan intervensi terhadap

subjek uji.

e. Penelitian serupa tentang Pola Penggunaan Antibiotik Sebagai Upaya

Pengendalian Resistensi Antibiotik yang dilakukan oleh Pradipta, Febrina,

(24)

8

dengan jenis penelitian observasional deskriptif-evaluatif dengan

pendekatan retrospektif dengan menggunakan metode DDD/100 hari

rawat dan DU90% dan diperoleh hasil untuk nilai DDD/100 hari rawat

pada tahun 2009 adalah sebesar 390,98 sementara untuk nilai DDD/100

hari rawat pada tahun 2010 adalah sebesar 381,34. Hasil dari nilai segmen

DU90% adalah pada tahun 2009 terdapat sebelas jenis antibiotika yang

masuk ke dalam segmen DU90% sementara untuk tahun 2010 terdapat 18

jenis antibiotika yang masuk ke dalam segmen DU90%. Perbedaan

penelitian ini dengan penelitian yang dilakukan oleh penulis adalah

penelitian ini menggunakan subjek uji orang dewasa di rawat inap

sementara pada penelitian penulis subjek uji yang digunakan adalah pasien

anak di rawat inap. Selain itu pada penelitian ini digunakan metode lain

yaitu metode DU90% yang dikombinasikan dengan metode DDD yang

digunakan. Pada penelitian penulis, tidak dilakukan kombinasi antara

metode DDD dan metode DU90%.

f. Penelitian serupa mengenai Analisis Penggunaan Antibiotik Pada Terapi

Demam Tifoid Pasien Rawat Inap di RSU PKU Muhammadiyah Bantul

Pada Tahun 2010 dan 2011 dengan Metode ATC/DDD yang dilakukan

oleh Siwi (2011) dengan jenis penelitian observasional deskriptif dengan

pendekatan kuantitatif dengan menggunakan metode DDD/100

patient-days. Hasil penelitian menunjukkan bahwa terjadi peningkatan nilai

(25)

nilai DDD/100 patient-days adalah sebesar 147,55. Perbedaan penelitian

ini dengan penelitian yang dilakukan oleh penulis adalah terletak pada

subjek uji dimana pada penelitian ini subjek uji yang diteliti spesifik pada

pasien (dewasa maupun anak) yang mengidap demam tifoid yang

menggunakan antibiotika. Pada penelitian yang dilakukan oleh penulis,

subjek uji yang digunakan adalah pasien anak tetapi tidak spesifik merujuk

hanya pada satu penyakit seperti yang dilakukan pada penelitian ini.

Penelitian penulis ditujukan pada semua pasien anak di rawat inap yang

menggunakan antibiotika. Selain itu perbedaan lainnya adalah, pada

penelitian ini dilakukan perbandingan antara nilai DDD pada 2 periode,

yaitu tahun 2010 dan 2011. Perbedaan yang didapat dikemukakan serta

dikaji penyebab perbedaannya. Sementara pada penelitian penulis tidak

dilakukan perbandingan nilai DDD antara tahun ke tahun. Penelitian

penulis hanya membahas nilai DDD pada suatu periode saja.

g. Penelitian serupa mengenai Kajian Rasionalitas Penggunaan Antibiotik di

Intensive Care Unit RSUP Dr. Kariadi Semarang Periode Juli-Desember

2009 yang dilakukan oleh Yuniftiadi (2010) dengan jenis penelitian

observasional deskriptif dengan pendekatan studi cross-sectional dan

teknik simple random sampling. Penilaian kuantitas dihitung dengan

menggunakan metode DDD/100 pasien dengan hasil penelitian dari 40

rekam medik diketahui bahwa nilai kuantitas DDD/100 pasien untuk

antibiotika seftriakson adalah sebesar 62,3 dan merupakan nilai DDD/100

(26)

10

Perbedaan penelitian ini dengan penelitian yang dilakukan oleh penulis

adalah pada subjek uji yang digunakan dimana pada penelitian penulis

subjek uji yang digunakan adalah pasien anak di rawat inap kecuali pasien

anak yang berada di NICU/PICU sementara pada penelitian ini subjek uji

yang digunakan adalah pasien dewasa yang dirawat inap di ICU.

3. Manfaat Penelitian

a. Manfaat teoretis

Penelitian ini dapat digunakan sebagai salah satu cara untuk

pembelajaran dalam evaluasi penggunaan antibiotika dikaji dari segi kuantitas

dengan mengunakan metode DDD (Defined Daily Dose).

b. Manfaat praktis

Dapat menjadi bahan evaluasi bagi RSUP Dr. Sardjito, terkait dengan

hasil dari perhitungan kuantitas antibiotika menggunakan DDD/100 patient-days

yang dapat dijadikan sebagai prediksi awal mengenai rasionalitas penggunaan

antibiotika di bangsal anak INSKA II RSUP Dr. Sardjito.

B. Tujuan Penelitian

1. Umum

Mengevaluasi penggunaan antibiotika pada pasien anak di rawat inap

bangsal anak INSKA II pada periode Januari – Juni 2013 dikaji dari segi kuantitas

penggunaanya.

2. Khusus

(27)

b. Mendeskripsikan pola peresepan antibiotika di bangsal anak INSKA II

RSUP Dr. Sardjito pada periode Januari – Juni 2013.

c. Menghitung nilai DDD dari penggunaan antibiotika pada pasien anak di

rawat inap bangsal anak INSKA II RSUP Dr. Sardjito selama periode

(28)

BAB II

PENELAAHAN PUSTAKA

A. Antibiotika

Antibiotika adalah senyawa yang dihasilkan oleh berbagai jenis

mikroorganisme (bakteri, fungi, aktinomisetes). Namun belakangan pengertian

antibiotika ini diperluas hingga meliputi senyawa antimikroba sintetik seperti

sulfonamide dan kuinolon (Hardman dan Limbird, 2012). Pengertian lain dari

antibiotika adalah :

“zat kimiawi yang dihasilkan oleh mikroorganisme atau secara semisintesis, yang

memiliki kemampuan untuk membunuh atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme lain dimana antibiotika bersifat kurang toksik untuk pejamunya” (Dorland, 2011).

Antibiotika ditemukan dalam berbagai sediaan, dan penggunaannya dapat

melalui jalur topikal, oral, maupun intravena (Peterson, 2005). Ada berbagai

macam jenis antibiotika. Antibiotika secara umum dapat digolongkan sebagai

berikut ini :

1. Berdasarkan struktur kimianya

Berdasarkan struktur kimianya, antibiotika dikelompokkan sebagai

berikut:

a. Golongan aminoglikosida, antara lain amikasin, dibekasin, gentamisin,

kanamisin, neomisin, netilmisin, paromomisin, sisomisin, streptomisin,

tobramisin.

(29)

b. Golongan beta-laktam, antara lain golongan karbapenem (ertapenem,

imipenem, meropenem), golongan sefalosporin (sefaleksin, sefazolin,

sefuroksim, sefadroksil, seftazidim), golongan beta-laktam monosiklik,

dan golongan penisilin (penisilin, amoksisilin). Penisilin adalah suatu agen

antibakterial alami yang dihasilkan dari jamur jenis Penicillium

chrysognum.

c. Golongan glikopeptida, antara lain vankomisin, teikoplanin, ramoplanin

dan dekaplanin.

d. Golongan poliketida, antara lain golongan makrolida (eritromisin,

azitromisin, klaritromisin, roksitromisin), golongan ketolida (telitromisin),

golongan tetrasiklin (doksisiklin, oksitetrasiklin, klortetrasiklin).

e. Golongan polimiksin, antara lain polimiksin dan kolistin.

f. Golongan kuinolon (fluorokuinolon), antara lain asam nalidiksat,

siprofloksasin, ofloksasin, norfloksasin, levofloksasin, dan trovafloksasin.

g. Golongan streptogramin, antara lain pristinamisin, virginiamisin,

mikamisin, dan kinupristin-dalfopristin.

h. Golongan oksazolidinon, antara lain linezolid.

i. Golongan sulfonamida, antara lain kotrimoksasol dan trimetoprim.

j. Antibiotik lain yang penting, seperti kloramfenikol, klindamisin dan asam

fusidat (Gunawan, Setiabudi, Nafrialdy, dan Elysabeth, 2007).

2. Berdasarkan toksisitas selektif

Berdasarkan toksisitas selektifnya antibiotika dapat dibagi menjadi dua

(30)

14

dikenal dengan aktivitas bakteriostatik dan antibiotika yang bersifat membunuh

mikroba yang biasa dikenal dengan aktivitas bakterisid (Gunawan et al., 2007).

Pembagian bakteriostatik dan bakteriosid ini tidak absolut, tergantung dari

konsentrasi obat, spesies bakteri dan fase perkembangannya. Pembagian ini

berguna dalam pemilihan antibiotika pada pasien dengan status imunologi yang

rendah (misalnya : penderita HIV) (Utami, 2012).

Kadar minimal yang diperlukan untuk menghambat dan atau membunuh

pertumbuhan mikroba biasanya disebut kadar hambat minimal (KHM) dan kadar

bunuh minimal (KBM). Pada antibiotika tertentu aktivitasnya dapat meningkat

dari bakteriostatik menjadi bakterisid apabila kadar antibiotika tersebut

ditingkatkan melebihi KHM-nya (Gunawan et al., 2007).

3. Berdasarkan mekanisme kerja antibiotika

Berdasarkan mekanisme kerjanya, antibiotika/antimikroba dibagi kedalam

lima kelompok :

a. Antibiotika yang menghambat metabolisme sel bakteri

Antibiotika yang termasuk dalam golongan ini adalah sulfonamide,

trimetoprim, asam-p-aminosalisilat dan sulfon, dengan mekanisme penghambatan

metabolisme sel ini diperoleh efek bakteriostatik bagi sel bakteri. Kuman patogen

harus mensintesis sendiri asam folat yang sangat berguna bagi kelangsungan

hidup mikroba, dari asam amino benzoate (PABA). Penghambatan metabolisme

terjadi dengan cara menghambat pembentukan dari asam folat (Gunawan et al.,

2007).

(31)

b. Antibiotika yang menghambat sintesis dinding sel mikroba

Antibiotika yang termasuk dalam kelompok ini antara lain, golongan beta

laktam dan senyawa lain seperti vankomisin. Antibiotika pada kelompok ini

menghambat rangkaian reaksi pembentukan dinding sel bakteri yang tersusun dari

peptidoglikan, mulai dari reaksi pembentukan awal sampai dengan reaksi paling

akhir yaitu transpeptidasi (Gunawan et al., 2007; Brunton et al., 2010).

c. Antibiotika yang mengganggu keutuhan sel mikroba

Antibiotika yang termasuk dalam kelompok ini antara lain: polimiksin

golongan polien serta antimikroba kemoteraupetik. Antibiotika pada kelompok ini

bekerja dengan cara bereaksi dengan merusak membran sel setelah bereaksi

dengan fosfat pada fosfolipid membran sel mikroba. Untuk antibiotika polien akan

bereaksi dengan struktur sterol yang terdapat pada membran sel fungus sehingga

mempengaruhi permeabilitas selektif membran tersebut. Kerusakan membran sel

dapat menyebabkan keluarnya komponen-komponen penting dalam sel mikroba

seperti protein, asam nukleat, nukleotida dan lain-lain (Gunawan et al., 2007).

d. Antibiotika yang menghambat sintesis protein sel

Antibiotika yang termasuk dalam kelompok ini antara lain : golongan

aminoglikosida, makrolida, linkomisin, tetrasiklin dan kloramfenikol. Senyawa

antibiotika jenis ini menghambat dan mengganggu fungsi sub-unit ribosom

sehingga terjadi penghambatan sintesis protein yang reversibel. Sintesis protein

terjadi di ribosom dengan bantuan m-RNA, t-RNA dan dua sub-unit ribosom.

(32)

16

ribosom yang ada pada saat sintesis protein sehingga proses sintesis protein akan

terganggu (Gunawan et al., 2007; Brunton et al., 2010).

e. Antibiotika yang menghambat sintesis asam nukleat

Antibiotika yang termasuk dalam kelompok ini antara lain: rifampisin dan

golongan kuinolon. Antibiotika golongan ini bekerja dengan cara berikatan dan

menghambat enzim-enzim yang berfungsi untuk sintesis asam nukleat sehingga

sintesis dari asam nukleat terganggu (Gunawan et al., 2007).

4. Berdasarkan aktivitas antibiotika

Berdasarkan aktivitasnya, antibiotika dapat dibagi menjadi 2 golongan

yakni :

a. Antibiotika spektrum luas (broad spectrum)

Antibiotika yang termasuk dalam golongan ini antara lain: tetrasiklin dan

kloramfenikol (Gunawan et al., 2007). Antibiotika berspektrum luas seringkali

dipakai untuk mengobati infeksi yang menyerang pasien dan belum teridentifikasi

dengan pembiakan dan sensitifitas (Kee dan Hayes, 1996).

b. Antibiotika spektrum sempit (narrow spectrum)

Antibiotika yang termasuk dalam golongan ini antara lain: benzyl-

penisilin dan streptomisin (Gunawan et al., 2007). Antibiotika pada golongan ini

umumnya efektif untuk melawan satu jenis organisme, karena antibiotika

berspektrum sempit ini bersifat selektif, maka antibiotika ini lebih aktif dalam

melawan organisme tunggal daripada antibiotika yang berspektrum luas (Kee et

al., 1996).

(33)

5. Berdasarkan pola farmakokinetika antibiotika

Berdasarkan farmakokinetika antibiotika terhadap bakteri maka dapat

kelompokan menjadi dua kelompok yaitu :

a. Time-dependent killing

Pada pola ini antibiotika akan menghasilkan daya bunuh maksimal jika

kadarnya dipertahankan cukup lama di atas kadar hambat minimal kuman. Contoh

antibiotika yang masuk dalam golongan ini antara lain penisilin, sefalosporin,

linezoid dan eritromisin (Gunawan et al., 2007).

b. Concentration-dependent killing

Pada pola ini antibiotika akan menghasilkan daya bunuh maksimal

terhadap kuman apabila kadarnya diusahakan relatif tinggi, tetapi dengan catatan

kadar yang tinggi ini tidak perlu dipertahankan terlalu lama. Contoh antibiotika

yang masuk kedalam golongan ini adalah antibiotika golongan aminoglikosida,

flourokuinolon, dan ketolid (Gunawan et al., 2007).

B. Penggunaan Antibiotika Pada Pasien Anak

Pasien anak merupakan salah satu populasi terbesar pengidap penyakit

infeksi. Besarnya kejadian penyakit infeksi pada anak menyebabkan banyaknya

peresepan antibiotika ditujukan pada pasien anak guna menangani penyakit

infeksi yang dialami oleh anak (Bauchner, 1999; Depkes RI, 2011). Sebuah studi

di dua kota besar di Indonesia (Semarang dan Surabaya) menemukan 76%

(34)

18

Pada pasien anak, semua usia dalam kategorinya masing-masing memiliki

kemungkinan terserang penyakit infeksi. Berdasarkan Hurlock (1994) dan

Simandjuntak (1984) (cit., Suharjono, Yuniarti, Sumarsono dan Sumedi, 2009)

pembagian kategori usia pada anak terdiri atas :

1. Infant (usia anak <1 tahun)

2. Toddler (usia anak 1 ≤ umur < 3 tahun)

3. Pre-school/pra-sekolah (usia anak 3 ≤ umur < 6 tahun)

4. School period/usia sekolah (usia anak 6 ≤ umur ≤ 12 tahun)

Biasanya infeksi pada saluran pernapasan merupakan kasus penyakit

infeksi yang paling sering ditemukan pada pasien anak pada segala kategori usia.

Meskipun demikian pada beberapa kategori usia terdapat perbedaan kasus

penyakit infeksi yang menyerang sehingga menimbulkan penggunaan antibiotika

yang beragam pada pasien anak (Shea Florini, dan Barlam, 2001). Contohnya,

pada anak usia di bawah 1 tahun, memiliki kemungkinan 10 kali lebih mudah

untuk terserang berbagai macam penyakit infeksi dibandingkan dengan anak usia

di atas 1 tahun. Hal ini dikarenakan pada usia di bawah 1 tahun sistem imun yang

dimiliki belum bekerja sempurna. Penyakit-penyakit infeksi yang menyerang anak

pada usia ini biasanya didominasi oleh penyakit komplikasi setelah kelahiran

seperti sepsis ataupun penyakit bawaan akibat dari kondisi dari ibu seperti

gonorea (Shea et al., 2001). Penggunaan antibiotika pada penanganan kasus

(35)

infeksi seperti sepsis dan infeksi bawaan dari ibu pada anak dengan rentang usia

dibawah 1 tahun (Komite Pelayanan Medik, 2005; Hardman et al., 2010).

Contoh lain, pada kategori usia toddler, anak belajar untuk mengenal

lingkungan sekitar dengan cara menyentuh dan memasukkan benda-benda yang

ada dilingkungan sekitarnya ke dalam mulut. Perilaku anak yang seperti ini

membuat anak rentan terjangkit penyakit infeksi dari kuman/bakteri yang terdapat

di lingkungan sekitarnya. Penyakit infeksi yang umunya menyerang anak pada

kategori usia ini adalah penyakit infeksi pada paru (pneumonia), bronkial

(bronkitis) dan pada saluran pencernaan (diare) (Shea et al., 2001). Penggunaan

antibiotika untuk menagani kasus ini infeksi pada kategori usia ini akan

didominasi oleh jenis antibiotika ampisilin (untuk infeksi pada paru dan

bronkitis), metronidazol dan kotrimoksasol (untuk infeksi pada saluran

pencernaan) (Martin dan Jung, 2005).

Seiring dengan pertumbuhan anak terutama menjelang memasuki usia

sekolah, kemampuan sistem imunitas telah bekerja secara sempurna dan terjadi

pula perubahan terhadap tingkah laku pada anak. Pada kategori usia ini umumnya

anak jarang terkena penyakit infeksi karena kemampuan tubuh anak dalam

melawan invasi kuman penyebab penyakit infeksi meningkat dan tingkah laku

anak yang dapat menjaga kebersihan diri sehingga kemungkinan terjadinya

penyakit infeksi pada anak menurun (Shea et al., 2001). Perbedaan yang terjadi

pada setiap kategori usia juga turut berkontribusi terhadap beragamnya jenis

(36)

20

Secara umum ada 2 macam terapi penggunaan antibiotika, berdasarkan

ditemukannya kuman atau tidak yakni terapi empiris dan terapi definitif. Terapi

empiris adalah terapi yang diberikan berdasarkan diagnosis klinis dengan

pendekatan ilmiah dari klinisi. Sedangkan terapi definitif dilakukan berdasarkan

hasil pemeriksaan mikrobiologis yang sudah memastikan kuman dan kepekaan

kuman tersebut terhadap antibiotika yang dipakai (Jawetz, 1997). Selain itu

terdapat pula terapi profilaksis yaitu terapi antibiotika yang diberikan adalah

untuk pencegahan pada pasien yang rentan terkena infeksi. Pada terapi ini

antibiotika yang digunakan adalah antibiotika yang memiliki spektrum sempit dan

kerjanya spesifik antibiotika kebanyakan diresepkan sebagai terapi empiris,

daripada terapi profilaksis atau definitif (Kakkilaya, 2008).

Klinisi tidak boleh memberikan terapi secara sembarangan tanpa

mempertimbangkan indikasi pemberian atau malah menunda pemberian

antibiotika. Pada kasus infeksi yang telah ditegakkan diagnosanya secara klinis,

meskipun tanpa hasil pemeriksaan mikrobiologi, harus segera ditangani dan

diberikan terapi antibiotika. Pada kasus infeksi yang tergolong gawat seperti

sepsis, demam dengan neutropeni, dan meningitis bakterial terapi dengan

menggunakan antibiotika tidak boleh ditunda walaupun belum diketahui hasil dari

pemeriksaan kultur mikrobiologisnya. Diagnosis awal menjadi acuan penting bagi

klinisi untuk menentukan terapi awal dari penggunaan antibiotika pada pasien.

Biasanya setelah menegakkan diagnosis awal klinisi akan memberikan terapi

(37)

antibiotika yang digunakan biasanya memiliki spektrum luas. Hasil pemeriksaan

mikrobiologi juga menjadi acuan penting bagi penentuan terapi antibiotika yang

akan digunakan. Berdasarkan hasil pemeriksaan mikrobiologi nantinya dapat

diketahui kuman apa yang menginfeksi kemudian dapat ditentukan secara spesifik

antibiotika apa yang dapat digunakan untuk menangani kuman yang menginfeksi

(Leekha, Terrel, dan Edson, 2011).

Secara umum penggunaan antibiotika pada anak memerlukan perhatian

khusus. Anak memiliki risiko mendapatkan efek merugikan lebih tinggi akibat

penggunaan antibiotika dibandingkan dengan orang dewasa (Shea et al., 2001).

Terdapat tiga faktor yang membuat penggunaan antibiotika pada anak

memerlukan perhatian khusus. Penyebab pertama, karena penggunaan antibiotika

pada anak seringkali tidak tepat indikasi. Penyebab kedua karena terbatasnya

penggunaan antibiotika pada pasien anak akibat dari tidak diperbolehkannya

penggunaan beberapa jenis antibiotika digunakan pada pasien anak. Golongan

antibiotika tetrasiklin dan flourokuinolon merupakan contoh dari beberapa

golongan antibiotika yang penggunaanya dilarang pada pasien anak terkait dengan

efek samping merugikan yang ditimbulkan pada anak. Terbatasnya penggunaan

antibiotika pada pasien anak akan menyebabkan klinisi cenderung meresepkan

antibiotika yang sama. Apabila antibiotika yang sama diresepkan terus menerus

hal ini akan menyebabkan tingginya resiko terjadinya resistensi terhadap

antibiotika (Shea,et al., 2001; Bueno dan Stull, 2009). Ketiga, terkait dengan

fungsi fisiologis anak yang belum sempurna bekerja. Pada anak proses absorpsi,

(38)

22

untuk pengobatan pada pasien anak, belum maksimal bekerja dikarenakan fungsi

fisiologis yang belum sempurna sehingga akan berpengaruh pada profil

farmakokinetik dan farmakodinamik antibiotika. Akibat adanya pengaruh pada

profil farmakokinetik dan farmakodinamik, hal ini dapat memicu terjadinya efek

samping (Hakim, 2012).

Penggunaan antibiotika secara rasional diartikan sebagai pemberian

antibiotika yang tepat indikasi, tepat penderita, tepat obat, tepat dosis dan waspada

terhadap efek samping antibiotika. Menurut WHO kriteria pemakaian obat yang

rasional antara lain : (1) Sesuai dengan indikasi penyakit; (2) Diberikan dengan

dosis yang tepat dengan memperhitungkan umur, berat badan dan kronologis

penyakit; (3) Cara pemberian dengan interval waktu pemberian yang tepat; (4)

Lama pemberian yang tepat; (5) obat yang diberikan harus efektif, mutu terjamin

serta tersedia setiap saat dengan harga yang terjangkau; (6) Meminimalkan efek

samping dan alergi obat (WHO, 2001).

Dewasa ini, penggunaan antibiotika yang tidak rasional sering ditemukan

pada pasien anak. Terdapat kesulitan pembedaan infeksi bakteri dan virus pada

saat diagnosis awal dan tidak adanya hasil dari pemeriksaan mikrobiologis

membuat dokter meresepkan antibiotika bagi semua anak yang menderita demam

(Farida, Herawati, Hapsari, Notoatmojo, dan Hardian, 2008). Lebih dari separuh

pasien dalam perawatan rumah sakit menerima antibiotika sebagai pengobatan

(39)

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Bauchner (1999) dan

Darmansjah (2008) terdapat sekitar 90% peresepan antibiotika pada anak untuk

penyakit virus dengan gejala demam. Penelitian lain yang dilakukan tim

Antimicrobial Resistance in Indonesia, Prevalence and Prevention (AMRIN)

terdapat 49 sampai dengan 97 persen pasien anak yang menjalani rawat inap

menerima peresepan antibiotika dan sebagian besarnya (46-54%) dianggap tidak

diperlukan dan tidak tepat indikasi (Hadi et al., 2008). Penelitian terbaru yang

dilakukan di rumah sakit umum pendidikan di kota Semarang tahun 2012 dengan

subjek studi pada pasien anak rawat inap menunjukan bahwa persentase

kerasionalan penggunaan antibiotika pada pasien anak adalah sebesar 55,1% dan

hasil ini masih jauh dari angka kerasionalan penggunaan antibiotika yang

diharapkan yakni, mendekati 100% (Febiana, 2012).

Penggunaan antibiotika yang meluas dan irasional dapat memunculkan

resiko terjadinya resistensi (Bisht et al., 2009). Resistensi terjadi ketika bakteri

berubah dalam satu atau lain hal yang menyebabkan turun atau hilangnya

efektivitas obat, senyawa kimia atau bahan lainnya yang digunakan untuk

mencegah atau mengobati infeksi. Bakteri yang mampu bertahan hidup dan

berkembang biak, menimbulkan lebih banyak bahaya. Kepekaan bakteri terhadap

kuman ditentukan oleh kadar hambat minimal yang dapat menghentikan

perkembangan bakteri (Bari, Mahajan, dan Surana, 2008).

Ketika bakteri menjadi resisten terhadap pengobatan antibiotika lini

pertama, maka harus digunakan antibiotika lini kedua atau ketiga, yang mana

(40)

negara-24

negara berkembang, dimana antibiotika lini pertama maupun kedua tidak tersedia,

menjadikan potensi resistensi terhadap antibiotika lini pertama menjadi lebih

besar. Antibiotika di negara berkembang didapatkan dalam jumlah sangat terbatas,

bahkan antibiotika yang seharusnya ada untuk mengatasi penyakit infeksi yang

disebabkan bakteri patogen resisten, tidak terdaftar dalam daftar obat esensial.

Selain itu peningkatan resistensi telah menyebabkan terjadinya peningkatan

terhadap morbiditas dan mortalitas pada pasien sehingga turut pula meningkatkan

biaya perawatan yang harus ditanggung oleh pasien (WHO, 2001; Bisht et al.,

2009).

Resistensi turut memberikan konsekuensi yang fatal bagi pasien akibat

dari bakteri yang gagal berespon terhadap pengobatan mengakibatkan

perpanjangan penyakit (prolonged illness), meningkatnya resiko kematian

(greater risk of death) dan semakin lamanya masa rawat inap di rumah sakit

(length of stay). Ketika respon terhadap pengobatan menjadi lambat bahkan gagal,

pasien menjadi infeksius untuk beberapa waktu yang lama (carrier). Hal ini

memberikan peluang yang lebih besar bagi galur resisten untuk menyebar kepada

orang lain (Deshpande dan Joshi, 2011).

Untuk mengendalikan jumlah penggunaan antibiotika, menuntun

penggunaan antibiotika menjadi lebih rasional serta mencegah terjadinya

resistensi pada pasien di Indonesia Kementrian Kesehatan RI memberikan

rekomendasi untuk tiap-tiap rumah sakit serta instalasi kesehatan untuk

(41)

Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA). Komite – komite ini

merupakan kepanitiaan dirumah sakit yang berperan dalam menetapkan kebijakan

penggunaan antibiotika, pencegahan dan penyebaran antibiotika serta

pengendalian resistensi bakteri terhadap antibiotika (Kemenkes RI, 2011).

Terdapat juga sebuah tim yang disebut Antimicrobial Resistance in

Indonesia-Prevalence and Prevention study (AMRIN) yang mengembangkan program untuk

menilai resistensi antibiotika, kuantitas, dan kualitas penggunaan antibiotika serta

pengukuran kontrol infeksi di rumah sakit di Indonesia yang terstandarisasi dan

efisien (Hadi et al., 2008).

C. Pengukuran Kuantitas Penggunaan Antibiotika

Data yang akurat berkenaan dengan kuantitas penggunaan antibiotika

sangat diperlukan. Data-data tersebut akan lebih bernilai jika dikumpulkan,

dianalisis, serta disajikan dengan suatu sistem dan metode yang terstandar.

Kebutuhan akan adanya suatu metode yang terstandar untuk mengevaluasi

kualitas penggunaan antibiotika dan juga untuk menetapkan kuantitas penggunaan

antibiotika sangat diperlukan untuk menunjang pengetahuan tentang

perkembangan dan kerasionalan dari penggunaan obat-obatan (Nouwen, 2006).

Kuantitas penggunaan antibiotika di rumah sakit dapat ditentukan atau

dihitung dengan menggunakan metode Defined Daily Dose (DDD). Sistem DDD

dan klasifikasi Anatomical Theraupetic Chemical (ATC) dikembangkan oleh

peneliti asal Norwegia. Pada sistem ATC obat diklasifikasikan ke dalam beberapa

(42)

26

kandungan kimia, farmakologi dan terapi. Antibiotika yang akan dimasukkan

dalam perhitungan pada metode DDD harus terdapat dalam klasifikasi ATC

(WHO, 2003).

Metode DDD adalah metode digunakan untuk menghitung rata-rata dosis

per-hari yang digunakan pada orang dewasa. Metode DDD diasumsikan sebagai

rata-rata dosis per-hari untuk obat yang digunakan untuk indikasi utama

pengobatan pada orang dewasa. Penggunaan metode DDD pada pasien anak dapat

dilakukan apabila tersedia dosis harian dan indikasi dalam populasi anak-anak

harus digunakan dan dibandingkan dengan nilai-nilai DDD, agar didapat

perkiraan tentang prevalensi penggunaan obat pada anak. Jika sub-kelompok

pediatrik sulit untuk diidentifikasi, metode DDD umum harus digunakan sebagai

alat ukur untuk perbandingan secara keseluruhan. Untuk memperkirakan jumlah

penggunaan obat pada anak-anak tidak mungkin dengan menggunakan data

penjualan obat/antibiotika yang disajikan dalam bentuk DDD. Hal ini dikarenakan

data penjualan mentah yang tersedia tidak dapat menggambarkan pemakaian

antibiotika yang sesungguhnya pada pasien anak. Pada perhitungan DDD untuk

pasien anak, sangat penting untuk mengecek dosis penggunaan harian yang

dipakai yang dapat diperoleh di lembar rekam medik. Untuk produk obat disetujui

untuk digunakan pada anak-anak, perhitungan pada DDD memperhatikan

rekomendasi dosis. Dosis yang diberikan pada anak akan berbeda dengan dosis

yang diberikan pada orang dewasa, karena perhitungan dosis pada anak

(43)

Hal inilah yang menyebabkan data penjualan mentah tidak dapat digunakan untuk

menghitung DDD pada pasien anak, karena antibiotika yang terjual biasanya

masih dalam range dosis untuk dewasa terutama pada sediaan tablet dan injeksi.

Banyak produk obat yang digunakan pada anak-anak bahkan tidak disetujui

penggunaannya pada pasien anak, serta beberapa antibiotika dokumentasi

mengenai regimen dosis tidak tersedia sehingga tidak dapat digunakan pada

pasien anak (WHO, 2012).

Untuk mengukur kuantitas penggunaan antibiotika pada pasien rawat inap

di rumah sakit, WHO memberikan rekomendasi untuk menggunakan metode

DDD/100 bed days (WHO, 2003). Dalam perkembangannya perhitungan DDD

untuk pasien rawat inap di rumah sakit dapat pula menggunakan rumus DDD/100

patient-days dimana rumusan DDD/100 patient-days merupakan pengembangan

dari rumus DDD/100 bed days. Metode DDD yang dipakai dalam penilaian

kuantitas penggunaan antibiotika yang dipakai di rumah sakit adalah DDD/100

patient-days dengan rumus:

(Kemenkes RI, 2011).

Perhitungan DDD dapat dibantu dengan menggunakan Antibiotics

Consumption Calculator (ABC calc) yang telah digunakan oleh negara-negara di

Eropa. Klasifikasi ATC dan metode DDD biasa digunakan untuk membandingkan

penggunaan antibiotika antar rumah sakit dan dapat pula digunakan untuk

membandingkan konsumsi antibiotika antar negara. Apabila diterapkan di

(44)

DDD/100-28

bed days adalah yang paling direkomendasikan. Sementara untuk perhitungan

antar negara biasanya digunakan DDD/1000-inhibitants per day atau DDD per

inhibitants per year (WHO, 2003).

Dengan menggunakan metode ATC/DDD, hasil evaluasi penggunaan obat

dapat dengan mudah dibandingkan. Adanya perbandingan penggunaan obat di

tempat yang berbeda sangat bermanfaat untuk mendeteksi adanya perbedaan

substansial yang akan menuntun untuk dilakukannya evaluasi lebih lanjut ketika

ditemukan perbedaan bermakna yang akhirnya akan mengarah pada identifikasi

masalah dan perbaikan sistem penggunaan obat (Jankgnet, Lashof, Gould, dan

Meer, 2000; Bergman, Risinggard, Palcevski, dan Ericson, 2004).

Hasil penelitian tentang perhitungan kuantitas penggunaan antibiotika

dengan metode DDD pada pasien anak rawat inap di RSUP Dr. Kariadi didapat

nilai total DDD/100 patient-days sebesar 39,4. Antibiotika dengan nilai DDD

terbesar adalah seftriakson dengan DDD/100 patient-days sebesar 10,6 dimana

nilai DDD untuk antibiotika seftriakson tersebut melebihi nilai standar DDD yang

ditetapkan untuk antibiotika sefriakson, dimana nilai standar seharusnya adalah 4

(Febiana, 2012).

Penelitian lain yang dilakukan dilakukan di RSUP Dr. Soetomo Surabaya

pada pasien anak di bagian hematologi dan onkologi dengan total nilai DDD/100

patient-days sebesar 15,47. Antibiotika dengan nilai DDD terbesar adalah

(45)

ampisilin-sulbaktam, dngan nilai standar seharusnya adalah 2 (Andarsini, 2011).

Tingginya beberapa nilai antibiotika yang tidak sesuai dengan standar

WHO pada beberapa penelitian di atas, menunjukkan bahwa masih terdapat

penggunaan antibiotika yang kemungkinan tidak rasional. Menurut Laras (2012),

apabila nilai DDD dikaitkan dengan kerasionalan semakin kecil hasil pengukuran

kuantitas maka hal ini menunjukan bahwa klinisi kemungkinan lebih selektif

dalam memberikan peresepan antibiotika pada pasien. Pemberian antibiotika

hanya benar-benar didasarkan pada indikasi tertentu yang benar membutuhkan

pengobatan dengan menggunakan antibiotika akan lebih mendekati prinsip

penggunaan antibiotika yang rasional. Ketika kuantitas penggunaan antibiotika

nilainya lebih tinggi dan tidak sesuai dengan standar yang telah ditetapkan pada

nilai standar DDD WHO menandakan bahwa peresepan dan penggunaan

antibiotika pada pasien kemungkinan tidak selektif. Ketidakselektifan peresepan

dan penggunaan antibiotika dikhawatirkan akan menimbulkan banyaknya

peresepan dan penggunaan antibiotika yang tidak tepat indikasi sehingga hal ini

akan berpengaruh pada kerasionalan penggunaan antibiotika pada pasien.

D. Keterangan Empiris

Masih terdapat antibiotika yang nilai DDD-nya lebih besar daripada nilai

DDD standar yang ditetapkan oleh WHO pada pasien anak di rawat inap bangsal

(46)

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

A. Jenis dan Rancangan Penelitian

Penelitian ini termasuk penelitian non-eksperimental deskriptif evaluatif

dengan pendekatan kuantitatif. Rancangan penelitian ini adalah cross-sectional

dan bersifat retrospektif.

B. Variabel

Variabel-variabel dalam penelitian ini :

1. Pola penyakit

2. Pola peresepan antibiotika

3. Nilai DDD (Defined Daily Dose) penggunaan antibiotika

C. Definisi Operasional

1. Pola Penyakit

Pola penyakit yang dimaksud disini adalah jenis-jenis penyakit (penyakit

utama dan penyerta) selama periode Januari – Juni 2013 pada pasien anak rawat

inap di bangsal anak INSKA II.

2. Pola peresepan

Pola atau karakteristik peresepan yang dimaksudkan dalam penelitian ini

adalah gambaran peresepan antibiotika yang diterima oleh pasien anak rawat inap

(47)

diresepkan, dan lama rawat inap pada pasien anak rawat inap di bangsal anak

INSKA II, RSUP Dr. Sardjito, selama periode Januari – Juni 2013.

3. Nilai DDD

Nilai DDD merupakan nilai pengukuran kuantitas antibiotika yang

dikeluarkan oleh WHO. Untuk obat-obat yang dianalis dengan metode DDD harus

terdapat atau termasuk dalam klasifikasi ATC. Pada penelitian ini digunakan

DDD per 100 patient-days dengan rumus perhitungan:

DDD/100 patient-days :

Keterangan :

LOS (length of stay): lama rawat inap pasien (terhitung sejak hari pertama pasien

masuk rumah sakit sampai dengan hari dimana pasien keluar dari rumah sakit)

yang didapat dari rekam medik yang terpilih sebagai sampel selama periode

Januari – Juni 2013.

Nilai yang didapat dari hasil perhitungan DDD/100 patient-days

dibandingkan dengan standar WHO. Apabila nilai DDD yang didapat lebih besar

daripada nilai standar WHO maka penggunaan antibiotika diperkirakan kurang

selektif. Apabila penggunaan antibiotika tidak selektif maka dikhawatirkan

terdapat ketidakrasionalan penggunaan antibiotika. Parameter kerasionalan yang

dapat diperkirakan dengan menggunakan nilai DDD adalah ketepatan indikasi dan

dosis. Apabila hasil nilai DDD yang diperoleh lebih besar daripada nilai standar

(48)

32

antibiotika yang penggunaannya tidak tepat indikasi serta kemungkinan adanya

pemberian dosis yang terlalu tinggi pada pasien anak.

D. Bahan Penelitian

Bahan penelitian yang digunakan adalah rekam medik pasien anak rawat

inap, dalam hal ini peneliti mengambil data dari lembar rekam medik pasien yang

memuat penggunaan antibiotika pada pasien anak rawat inap di RSUP Dr.

Sardjito tepatnya di bangsal anak INSKA II.

Kriteria inklusi dari bahan penelitian adalah :

1. Rekam medik pada pasien anak di rawat inap RSUP Dr. Sardjito

selama periode Januari – Juni 2013 yang memuat tentang terapi

antibiotika.

2. Rekam medik yang jelas terbaca.

3. Rekam medik yang memuat penggunaan antibiotika yang terdapat

dalam klasifikasi ATC

4. Pasien dengan status keluar dari rumah sakit” diizinkan” dengan

keadaan keluar “membaik/sembuh”.

Kriteria eksklusi dari bahan penelitian adalah :

1. Rekam medik yang tidak lengkap (data mengenai penggunaan

antibiotika tidak lengkap).

2. Pasien yang menjalani rawat inap di NICU/PICU.

(49)

E. Perhitungan Sampel dan Teknik Sampling

Berikut diuraikan tata cara perhitungan sampel dan teknik sampling yang

dilakukan:

1. Berdasarkan hasil studi pendahuluan peneliti, terdapat 2457 kasus rawat

inap selama periode Januari – Juni 2013. Dari 2457 kasus rawat inap,

didapat 603 kasus yang memenuhi kriteria inklusi. Untuk perhitungan

sampel minimum digunakan taraf kepercayaan 95%, dan selang

kepercayaan 5%, proporsi penggunaan antibiotika berdasarkan penelitian

sebelumnya 50% (Pradipta, 2009) serta populasi 603. Untuk menentukan

jumlah sampel yang digunakan dilakukan perhitungan dengan

menggunakan bantuan software Sample size calculator (Lampiran 1). Dari

hasil perhitungan didapatkan jumlah sampel minimum adalah 235 data.

Rumus perhitungan formula dari sample size calculator :

Dengan : Z = Confidence Level

p = Proporsi penggunaan antibiotika

c = Confidence Interval

Pada penelitian ini diambil proporsi 50% dikarenakan berdasarkan penelitian

terdahulu tentang penggunaan antibiotika di RSUP Dr. Sardjito didapatkan

proporsi penggunaan sebesar 50% (Pradipta, 2009). Serta pada penelitian lain

didapatkan proporsi penggunaan antibiotika sebesar 100% (Ambariyah, 2012),

(50)

34

ditemukannya proporsi penggunaan pasti terhadap penggunaan antibiotika

pada pasien anak di rawat inap RSUP Dr. Sardjito maka diambil proporsi

penggunaan antibiotika sebesar 50%

2. Walaupun kriteria inklusi dan ekslusi telah ditentukan, namun berdasarkan

analisis situasi (orientasi yang telah dilakukan sebelumnya) diperoleh

informasi bahwa mekanisme penyediaan bahan penelitian (rekam medik) oleh

institusi tempat penelitian tidak sepenuhnya dapat memenuhi kriteria inklusi

yang ditetapkan. Mekanisme yang terjadi sangat memungkinkan terdapat

bahan penelitian yang masih belum memenuhi kriteria inklusi ikut terambil

pada saat pengambilan sampel walaupun proporsi/persentasenya sangat kecil.

Mengingat hal tersebut diluar kendali, maka dilakukan antisipasi.

Untuk mengantisipasi jumlah sampel yang diambil kurang dari jumlah sampel

minimal maka pengambilan besar sampel ditambahkan ± 10% dari jumlah

total sampel minimal sehingga total sampel yang diambil adalah :

Jumlah dari rekam medik yang didapat dibagi berdasarkan jumlah bulan untuk

mendapatkan distribusi jumlah rekam medik yang merata pada setiap

(51)

3. Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik random sampling. Berdasarkan

perhitungan sampel tersebut di atas didapatkan jumlah sampel yang diambil

adalah sebesar 259 sampel. Langkah-langkah pengambilan sampel adalah

sebagai berikut:

a. Semua rekam medik yang masuk dalam kriteria inklusi selama periode

Januari – Juni 2013 (603 rekam medik) dikelompokkan berdasarkan bulan.

b. Kemudian rekam medik yang telah dikelompokkan per-bulan diberikan

penomoran dari 1 sampai dengan jumlah terakhir rekam medik pada setiap

bulan (seperti pada bulan Januari tercatat ada 126 rekam medik,

penomoran dilakukan dari nomor 1 sampai dengan 126).

c. Setelah itu diambil secara acak dengan menggunakan sistem cabut-undi

sebanyak 43-45 rekam medik yang mewakili jumlah sampel minimum

untuk tiap bulan.

d. Dari proses pada poin c di atas diperoleh 259 rekam medik. Namun

demikian seperti yang telah dijelaskan di atas terkait dengan masalah

mekanisme penyediaan bahan penelitian maka ketika dilakukan

pengecekan ulang terdapat 10 buah rekam medik harus tidak diikut

sertakan sebagai sampel. Sepuluh buah rekam medik tidak dikutkan

sebagai sampel karena ada 6 rekam medik yang tercatat dirawat di

NICU/PICU, 3 rekam medik ternyata tidak menggunakan antibiotika serta

1 rekam medik yang ternyata antibiotika yang digunakan tidak termasuk

(52)

36

yang awalnya 259 harus berkurang sehingga jumlah sampel total yang

digunakan menjadi 249 rekam medik.

F. Alat Penelitian

Alat yang digunakan dalam penelitian adalah lembar pencatatan data yang

terdiri atas :

1. Lembar data dasar pasien yang memuat data – data berikut : nomor rekam

medik pasien, nama pasien, umur, jenis kelamin, tanggal masuk dan

keluar, diagnosis utama dan penyerta, tujuan keluar dan keadaan keluar,

serta riwayat penyakit atau riwayat kesehatan pasien. Contoh tabel ada

pada Lampiran 2.

2. Lembar data pengunaan antibiotika yang memuat data – data berikut:

nama antibiotika, dosis antibiotika (g), jumlah penggunaan antibiotika

perhari (g), lama pengunaan antibiotika, total penggunaan antibiotika (g).

Contoh tabel ada pada Lampiran 3.

G. Tempat Penelitian

Penelitian di bangsal anak INSKA II Rumah Sakit Umum Pendidikan

Sardjito Kota Yogyakarta. Bangsal anak INSKA II terdiri atas sub-bagian ruangan

yang terbagi atas paviliun VIP Cempaka Mulya, paviliun rawat inap kelas I, II dan

III serta ruang NICU (Neonatal Intensive Care Unit) dan PICU (Pediatric

(53)

H. Tata Cara Penelitian

1. Tahap Orientasi dan Studi Pendahuluan

Pada tahapan ini dilakukan penyusunan proposal kegiatan dan mengurus

perizinan No. 1156/D/VII/13 (Lampiran 4). Dilakukan pula pengurusan ethical

clearance di RSUP Dr. Sardjito No.KE/FK/1020/EC (Lampiran 5).

Pada tahap orientasi peneliti memperoleh informasi mengenai teknis

pengambilan bahan penelitian setelah itu dilakukan studi pendahuluan mengenai

teknis pengambilan data secara rinci. peneliti melakukan studi pendahuluan untuk

mencari informasi tentang gambaran penggunaan antibiotika pada pasien anak

rawat inap di RSUP Dr. Sardjito selama periode Januari – Juni 2013. Hasil studi

pendahuluan Selama periode Januari – Juni 2013, tercatat ada 2457 rekam medik

pasien anak rawat inap.

Berdasarkan hasil studi pendahuluan, peneliti tidak mendapatkan data pasti

tentang berapa banyak pasien anak yang benar-benar menggunakan antibiotika.

Pada tahapan studi pendahuluan ini peneliti hanya mendapatkan print out yang

memuat data dasar pasien meliputi (Identitas, Diagnosis masuk, Diagnosis

penyerta dan tanggal keluar-masuk RS) yang dirawat selama Januari – Juni 2013.

Untuk menentukan jumlah sampel yang masuk dalam kriteria inklusi, peneliti

mencocokan diagnosis utama dan penyerta dari pasien dengan standar pelayanan

medik (SPM) dari RSUP Dr. Sardjito sehingga akan didapat data/bahan penelitian

yang diperkirakan benar-benar menggunakan antibiotika. Pencocokan dengan

Gambar

Tabel I.  Distribusi jumlah pasien berdasarkan range usia di
Tabel I Distribusi jumlah pasien berdasarkan range usia di . View in document p.12
Gambar 2.  Perbandingan jumlah rute pemakaian antibiotika pada pasien
Gambar 2 Perbandingan jumlah rute pemakaian antibiotika pada pasien . View in document p.13
Gambar 1. Perbandingan jumlah pasien anak laki-laki dan perempuan di
Gambar 1 Perbandingan jumlah pasien anak laki laki dan perempuan di . View in document p.63
Tabel I. Distribusi jumlah pasien berdasarkan range usia di bangsal anak INSKA
Tabel I Distribusi jumlah pasien berdasarkan range usia di bangsal anak INSKA . View in document p.64
Tabel II. Distribusi sepuluh teratas penyakit utama pada pasien anak di bangsal
Tabel II Distribusi sepuluh teratas penyakit utama pada pasien anak di bangsal . View in document p.65
Tabel III. Distribusi sepuluh teratas penyakit penyerta pada pasien anak di bangsal INSKA II RSUP Dr
Tabel III Distribusi sepuluh teratas penyakit penyerta pada pasien anak di bangsal INSKA II RSUP Dr. View in document p.67
Gambar 2. Perbandingan jumlah rute pemakaian antibiotika pada pasien
Gambar 2 Perbandingan jumlah rute pemakaian antibiotika pada pasien . View in document p.68
Gambar 3.  Perbandingan jumlah pemakaian bentuk sediaan antibiotika
Gambar 3 Perbandingan jumlah pemakaian bentuk sediaan antibiotika . View in document p.70
Tabel IV. Distribusi aturan pemakaian antibiotika pada pasien anak di bangsal
Tabel IV Distribusi aturan pemakaian antibiotika pada pasien anak di bangsal . View in document p.71
Tabel V. Distribusi lama pemakaian antibiotika pada pasien anak di bangsal
Tabel V Distribusi lama pemakaian antibiotika pada pasien anak di bangsal . View in document p.73
Tabel VI. Distribusi golongan, jenis serta frekuensi penggunaan antibiotika pada pasien anak di bangsal INSKA II RSUP Dr
Tabel VI Distribusi golongan jenis serta frekuensi penggunaan antibiotika pada pasien anak di bangsal INSKA II RSUP Dr. View in document p.75
Tabel VII. Distribusi lama rawat inap pasien anak di bangsal INSKA II RSUP Dr. Sardjito periode Januari – Juni 2013
Tabel VII Distribusi lama rawat inap pasien anak di bangsal INSKA II RSUP Dr Sardjito periode Januari Juni 2013 . View in document p.77
Tabel VIII.
Tabel VIII . View in document p.78
Tabel VIII. Nilai DDD/100 patient-days untuk masing-masing antibiotika dan
Tabel VIII Nilai DDD 100 patient days untuk masing masing antibiotika dan . View in document p.79

Referensi

Memperbarui...

Download now (113 pages)