Studi literatur interaksi obat pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember tahun 2013 - USD Repository

Gratis

0
0
144
9 months ago
Preview
Full text
(1)PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI i STUDI LITERATUR INTERAKSI OBAT PADA PERESEPAN PASIEN HIPERTENSI DI INSTALASI RAWAT JALAN RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL YOGYAKARTA PERIODE DESEMBER TAHUN 2013 SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.) Program Studi Farmasi Oleh : I Putu Yuda Pratama NIM : 118114077 FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2014

(2) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI ii STUDI LITERATUR INTERAKSI OBAT PADA PERESEPAN PASIEN HIPERTENSI DI INSTALASI RAWAT JALAN RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL YOGYAKARTA PERIODE DESEMBER TAHUN 2013 SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.) Program Studi Farmasi Oleh : I Putu Yuda Pratama NIM : 118114077 FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2014 i

(3) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI ii iii

(4) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI iv

(5) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI v “ Bukan banyaknya keinginan yang akan menghebatkan anda tapi besarnya kesungguhan di dalam satu keinginan yang jelas“ Mario Teguh Kupersembahkan untuk : Ida Sang Hyang Widhi penerang dan penolong jalanku Bapak dan ibu beserta keluarga yang selalu ada disampingku disaatku senang maupun susah Teman-teman tercinta dan Almamaterku iv

(6) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI v vi

(7) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI vi vii

(8) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI viii PRAKATA Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karuniaNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan skripsi yang berjudul “Studi Literatur Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Hipertensi Di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode Desember Tahun 2013” sebagai salah satu syarat guna memperoleh gelar sarjana farmasi di Fakultas Farmasi Sanata Dharma Yogyakarta. Proses penyusunan skripsi ini banyak menda[at bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, sehingga penyusun ingin mengucapkan terima kasih kepada: 1. Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma yang telah membimbing dan memberi arahan selama penulis menjadi mahasiswa di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma 2. Direktur RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta, dr I Wayan Sudana yang telah memberikan izin dalam pengambilan data penelitian kepada penulis 3. Ibu Aris Widayati, M.Si., Ph.D., Apt sebagai dosen pembimbing utama yang telah membimbing, memberi arahan dan dukungan selama proses penyusunan skripsi 4. Ibu Witri Susila Astuti, S.Si., Apt sebagai dosen pembimbing pendamping yang telah yang telah membimbing, memberi arahan dan dukungan selama proses penyusunan skripsi 5. Ibu Maria Wisnu Donowati M.Si., Apt yang telah membimbing, memberi arahan dan dukungan selama proses penyusunan skripsi vii

(9) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI ix 6. Kedua orang tua I Nyoman Widana dan Ni Kadek Ayu Mahayuni yang yang telah membimbing, memberi arahan dan dukungan selama proses penyusunan skripsi 7. Pande Made Desy Ratna Sari yang selalu mendampingi, memberi semangat dan dukungan dari awal penyususnan skripsi hingga akhir 8. Adikku tersayang Ni Kadek Ayu Divia Pridayanthi yang selalu mendampingi, memberi semangat dan dukungan dari awal penyususnan skripsi hingga akhir 9. Pande Putu Adhyka Sri Dharma Sakti, Pande Putu Indah Purnamayanti, Dimas Praditya, I Gede Wiwid Santika yang selalu mendampingi, memberi semangat dan dukungan dari awal penyususnan skripsi hingga akhir 10. Sahabat terbaikku Bangkit Yudha Sena, I Gusti Ngurah Teguh Pramana, Niedia Happy, I Gusti Kade Ratih Permata Sari, Leonardo Susanto Utomo, Aprianto Gomes, Cokde Perdana Wiguna, Prasetyo Handy Kurniawan, I Made Mudiarcana yang selalu memberi semangat dan dukungan dari awal penyususnan skripsi hingga akhir 11. Teman-Teman skripsi (Desy, Mochi, Chelsy) yang selalu mendukung dalam penyusunan skripsi 12. Teman-teman FSM B dan FKK A 2011 yang selalu memberi semangat dan dukungan dari awal penyususnan skripsi hingga akhir viii

(10) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI ix x

(11) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI xi DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ...................................................................................................... i HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING............................................................... ii HALAMAN PENGESAHAN ......................................................................................... iii HALAMAN PERSEMBAHAN ...................................................................................... iv PERNYATAAN KEASLIAN KARYA .......................................................................... v LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS ....................................................................... vi PRAKATA ..................................................................................................................... vii DAFTAR ISI .................................................................................................................. x DAFTAR TABEL .......................................................................................................... xvi DAFTAR GAMBAR ..................................................................................................... xvii DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................................... xviii INTISARI ....................................................................................................................... xix ABSTRACT .................................................................................................................... xx BAB I PENGANTAR ..................................................................................................... 1 A. Latar Belakang .......................................................................................................... 1 1. Perumusan Masalah............................................................................................. 3 2. Keaslian Penelitian .............................................................................................. 3 3. Manfaat Penelitian............................................................................................... 5 B. Tujuan Penelitian....................................................................................................... 6 x

(12) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI xii 1. Tujuan Umum ..................................................................................................... 6 2. Tujuan Khusus .................................................................................................... 6 BAB II PENELAAH PUSTAKA .................................................................................... 8 A. Hipertensi .................................................................................................................. 8 1. Definisi hipertensi ................................................................................................ 8 a. Hipertensi primer ............................................................................................ 9 b. Hipertensi sekunder ......................................................................................... 10 c. Hipertensi sistolik terisolasi ............................................................................ 11 d. Hipertensi maligna .......................................................................................... 11 2. Patofisiologi hipertensi ........................................................................................ 11 3. Manifestasi klinis hipertensi ................................................................................ 14 4. Diagnosis hipertensi ........................................................................................... 15 B. Manajemen terapi hipertensi ...................................................................................... 15 1. Tujuan terapi ...................................................................................................... 15 2. Strategi Terapi Non Farmakologis ...................................................................... 15 a. Membatasi asupan garam .............................................................................. 16 b. Mengurangi konsumsi alkohol ...................................................................... 16 c. Melakukan diet ............................................................................................. 17 d. Penurunan berat badan .................................................................................. 17 e. Melakukan aktivitas fisik teratur ................................................................... 18 3. Strategi Terapi Farmakologis .............................................................................. 18 a. Golongan obat hipertensi ............................................................................. 19 xi

(13) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI xiii 1) Diuretik ............................................................................................ 19 2) -blocker ......................................................................................... 20 3) Calcium channel blocker .................................................................. 21 4) Inhibitor angiotensin ......................................................................... 21 a) ACE inhibitor .............................................................................. 22 b) Angiotensin II receptor blocker .................................................... 24 b. Monoterapi dan terapi kombinasi obat hipertensi ......................................... 26 4. Algoritma terapi ................................................................................................. 28 C. Interaksi Obat ............................................................................................................ 29 1. Tipe interaksi obat .............................................................................................. 29 a. Interaksi farmakokinetik .............................................................................. 29 1) Interaksi pada proses absorpsi ............................................................... 29 2) Interaksi pada tahap distribusi ............................................................... 30 3) Interaksi obat pada tahap metabolisme .................................................. 31 4) Interaksi pada proses ekskresi ............................................................... 33 b. Interaksi farmakodinamik ............................................................................ 34 1) Efek obat sinergis .................................................................................. 34 2) Efek obat aditif ..................................................................................... 35 3) Efek obat antagonis ............................................................................... 35 c. Interaksi farmasetik ..................................................................................... 36 D. Kategori Signifikansi Klinis Interaksi Obat ................................................................ 36 xii

(14) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI xiv E. Keterangan Empiris .................................................................................................... 41 BAB III METODOLOGI PENELITIAN ........................................................................ 42 A. Jenis dan Rancangan Penelitian ................................................................................ 42 B. Variabel dan Definisi Operasional ............................................................................ 43 C. Subyek dan Bahan Penelitian ................................................................................... 45 D. Alat atau Instrumen Penelitian .................................................................................. 46 E. Tata Cara Penelitian ................................................................................................. 46 1. Tahap orientasi ................................................................................................... 46 2. Tahap penentuan subyek penelitian .................................................................... 47 3. Tahap pengambilan data ...................................................................................... 47 F. Tata Cara Analisis Data ............................................................................................ 48 G. Penyajian Hasil ........................................................................................................ 50 H. Keterbatasan Penelitian ............................................................................................ 51 BAB IV HASIL dan PEMBAHASAN ........................................................................... 52 A. Karakteristik pasien hipertensi .................................................................................. 52 1. Umur pasien hipertensi ....................................................................................... 52 2. Jenis kelamin pasien hipertensi ........................................................................... 53 B. Gambaran pola peresepan pada pasien hipertensi ..................................................... 55 1. Gambaran umum pola peresepan pada pasien hipertensi ...................................... 55 a. Proporsi penggunaan obat hipertensi dan obat lain ......................................... 55 b. Cara pemberian obat hipertensi dan obat lain ................................................. 57 c. Jumlah obat hipertensi dan obat lain tiap lembar rekam medik ....................... 58 xiii

(15) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI xv 2. Gambaran pola peresepan obat hipertensi ............................................................ 59 a. Golongan obat hipertensi yang diresepkan ..................................................... 59 b. Jenis obat hipertensi yang diresepkan ............................................................. 60 c. Jumlah obat hipertensi tiap lembar rekam medik ............................................ 62 d. Jumlah kombinasi golongan obat hipertensi tiap lembar rekam medik ............ 63 e. Cara pemberian obat hipertensi ...................................................................... 65 C. Studi literatur interaksi obat pada peresepan pasien hipertensi ............................ 65 1. Persentase jumlah peresepan yang terdapat interaksi obat antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain ................................... 66 2. Persentase interaksi obat pada peresepan pasien hipertensi terhadap seluruh peresepan pasien di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 ............................................................................................................. 67 3. Proporsi interaksi obat antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain pada peresepan pasien hipertensi ........................ 68 4. Persentase jenis interaksi obat yang terjadi antara obat hipertensi dengan obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain. ........................... 70 5. Jumlah signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 ................................................................................ 72 xiv

(16) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI xvi 6. Jenis interaksi, efek yang ditimbulkan, signifikansi klinis, mekanisme, jumlah dan persentase interaksi obat antar obat hipertensi pada peresepan pasien hipertensi berdasarkan studi literatur .................................................. 74 C. Rangkuman Pembahasan ........................................................................................... 110 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN .......................................................................... 111 A. Kesimpulan .............................................................................................................. 114 B. Saran ......................................................................................................................... 114 DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................... 115 BIOGRAFI PENULIS .................................................................................................... 124 xv

(17) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI xvii DAFTAR TABEL Tabel I. Kategori signifikansi klinis interaksi obat menurut Tatro (2007) .................. 39 Tabel II. Pembagian jumlah obat hipertensi dan obat lain menurut rute pemberian .... 57 Tabel III. Distribusi jumlah obat tiap lembar rekam medik .......................................... 58 Table IV. Distribusi golongan obat hipertensi.............................................................. 59 Tabel V. Distribusi jenis obat hipertensi ..................................................................... 61 Tabel VI. Distribusi jumlah obat hipertensi yang diresepkan ....................................... 62 Tabel VII. Distribusi jumlah kombinasi golongan obat hipertensi tiap lembar rekam medik ........................................................................................................ 64 Tabel VIII. Distribusi jumlah kategori signifikansi klinis interaksi obat antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain ............................................................................................................. 72 Tabel IX. Jenis, kategori signifikansi klinis dan efek interaksi obat antara obat hipertensi dengan obat hipertensi berdasarkan studi literatur....................................................................................................... 75 Tabel X. Jenis, kategori signifikansi klinis dan efek interaksi obat antara obat hipertensi dengan obat lain berdasarkan studi literatur......................... 84 Tabel XI. Ringkasan kajian literatur interaksi obat dan efek yang ditimbulkan ............................................................................................... 112 xvi

(18) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI xviii DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Tempat kerja ACE inhibitor dan Angiotensin II Receptor Blocker ................. 25 Gambar 2. Algoritma terapi hipertensi ........................................................................... 28 Gambar 3. Diagram distribusi umur pasien hipertensi ..................................................... 53 Gambar 4. Diagram distribusi jenis kelamin pasien ......................................................... 54 Gambar 5. Diagram proporsi obat hipertensi dan obat lain .............................................. 56 Gambar 6. Distribusi persentase jumlah peresepan dengan interaksi obat dan tanpa interaksi obat antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain............................................................................ 67 Gambar 7.Persentase peresepan dengan interaksi obat pada pasien hipertensi terhadap seluruh peresepan pasien di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati periode Desember tahun 2013 ........................................................ 68 Gambar 8. Proporsi persentase jumlah interaksi obat yang terjadi antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain ................................... 69 Gambar 9. Distribusi jenis interaksi obat yang terjadi antara obat hipertensi dan dengan obat lain ..................................................................................... 71 xvii

(19) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI xix DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1: Surat Keterangan Izin Penelitian di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta ................................................................................................ 120 Lampiran 2: Surat Keterangan Izin Penelitian di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta dari BAPPEDA Bantul ........................................................... 121 Lampiran 3: Alat atau instrumen pengambilan data penelitian peresepan obat pada pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 ............................................... 122 xviii

(20) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI xx INTISARI Penyakit hipertensi merupakan salah satu penyakit yang paling banyak terjadi di dunia. Pasien hipertensi dengan penyakit komplikasi atau penyakit penyerta menerima lebih dari satu jenis obat, sehingga terdapat kemungkinan terjadinya interaksi obat. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik pasien, gambaran pola peresepan, jumlah dan kategori signifikansi klinis interaksi obat pada pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013. Jenis penelitian ini adalah non eksperimental deskriptif evaluatif yang bersifat retrospektif. Data diambil dari rekam medik pasien dan dikaji secara teoritis berdasarkan literatur. Pada penelitian ini terdapat 114 pasien hipertensi dengan atau tanpa komplikasi yang digunakan sebagai subyek penelitian. Kasus terbanyak terdapat pada kelompok umur adult (54,4%) dan jenis kelamin perempuan (64%). Golongan obat hipertensi yang paling banyak diresepkan adalah Calcium Channel Blocker (43%) dengan jenis obat amlodipin (41,3%) dan cara pemberian obat hipertensi keseluruhan adalah peroral. Terdapat 76 interaksi obat dan yang paling banyak adalah interaksi farmakodinamik 65,4%. Kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien yang paling banyak adalah signifikan (47 kasus). Kata kunci : Hipertensi, interaksi obat, kategori signifikansi klinis interaksi obat xix

(21) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI xxi ABSTRACT Hypertension is one of the most common disease in the world. Hypertensive patient with complication disease or underlying disease receive more than one type of drug, so there is the possibility of unwanted drug interactions. This study aims to know the patient characteristic, prescribing patterns description, the number and categories of the clinical significance of drug interactions in hypertensive patients in Outpatient Unit Panembahan Senopati Bantul Hospital Yogyakarta December 2013. Design of this research is non-experimental descriptive evaluative with a retrospective data. Data retrieved from medical record of patients and studied theoretically based on the literature. There were 114 hypertensive patients with or without complications were used as research subjects in this study. Most cases are in the adult age group (54.4%) and female gender (64%). Hypertensive drug classes most commonly used is the Calcium Channel Blocker (43%) while the type is amlodipine (41,3%) and all of hypertensive treatment administered orally. There were 76 drug interactions and most of the interaction is pharmacodynamic interaction (65,4%). The most clinical significance of drug interactions is significant (47 cases). Key Word: Hypertension, drug interactions, clinical significance of drug interaction xx

(22) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 1 BAB I PENGANTAR A. Latar Belakang Sebanyak kurang lebih satu miliar orang diseluruh dunia menderita hipertensi. Di Amerika setidaknya satu dari tiga orang dewasa atau sekitar 73 juta orang mengalami penyakit hipertensi. Hipertensi sendiri merupakan faktor yang berkontribusi terhadap penyakit yang lain seperti infark miokard, stroke, gagal jantung, gagal ginjal, dan retinopati (Martin, 2008). Hipertensi merupakan penyakit yang menduduki peringkat sepuluh besar penyakit dominan di Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY). Penyakit hipertensi menempati urutan kedua setelah Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA) (Dinkes Yogyakarta, 2012). Hasil Riset kesehatan daerah tahun 2007 (Riskesdas, 2007) menunjukkan bahwa DIY masuk dalam lima besar kasus hipertensi terbanyak. Pada hasil Riskesdas tahun 2010 kasus hipertensi di DIY mencapai 35,8%, di atas rata-rata seluruh Indonesia yang mencapai 31,7% (Dinkes Yogyakarta, 2012). Interaksi obat adalah modifikasi efek suatu obat akibat obat lain yang diberikan pada awalnya atau diberikan bersamaan sehingga keefektifan atau toksisitas satu obat atau lebih berbeda. Efek – efeknya dapat meningkatkan atau mengurangi aktivitas atau menghasilkan efek baru yang tidak dimiliki sebelumnya (Syamsudin, 2011). Berdasarkan pada penelitian terdahulu seperti yang dilakukan oleh Fitriani (2007), pasien hipertensi mendapatkan peresepan lebih dari satu jenis obat hipertensi 1

(23) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 2 atau obat lain. Interaksi obat dapat terjadi jika dalam peresepan terdapat lebih dari satu macam obat hipertensi atau terdapat obat lain, sehingga terdapat kemungkinan interaksi obat yang dapat meningkatkan toksisitas obat, mengurangi efek obat, terjadi efek yang tidak diinginkan serta keefektifan dari satu atau lebih obat dapat berkurang. Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Panembahan Senopati merupakan RSUD yang terletak di Jalan Dr. Wahidin Sudirohusodo Kabupaten Bantul DIY. Pada tahun 2009 penyakit hipertensi menduduki posisi pertama dalam sepuluh besar kunjungan rawat jalan di RSUD Panembahan Senopati pada semua golongan umur di Kabupaten Bantul dengan 10.784 jumlah kasus (Dinkes Bantul, 2010). Berdasarkan survei awal, RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta mempunyai kebutuhan mengenai adanya evaluasi terkait interaksi obat pada peresepan pasien hipertensi. Diperkuat dengan data bahwa penyakit hipertensi masuk kategori sepuluh besar penyakit yang paling banyak terjadi di RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta. Hasil evaluasi tersebut nantinya akan digunakan oleh tenaga kesehatan terkait di rumah sakit tersebut untuk memikirkan upaya – upaya pencegahan agar efek interaksi obat yang merugikan tidak dialami oleh pasien. Berdasarkan latar belakang di atas maka dilakukan penelitian mengenai “Studi Literatur Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Hipertensi Di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode Desember Tahun 2013”. Hasil penelitian ini akan digunakan oleh apoteker dari pihak rumah sakit untuk melakukan skrining awal interaksi obat pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan.

(24) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 3 1. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang masalah tersebut maka disusun perumusan masalah sebagai berikut. a. Seperti apa karakteristik pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul pada periode Desember tahun 2013 yang meliputi umur dan jenis kelamin? b. Seperti apa gambaran umum pola peresepan obat pada pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 yang meliputi golongan, jenis, jumlah dan cara pemberian obat? c. Seperti apa interaksi obat (farmakokinetik dan farmakodinamik) antara obat hipertensi dan dengan obat lain pada peresepan pasien yang meliputi persentase jumlah interaksi, proporsi interaksi obat antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain dan persentase jenis interaksi obat yang dikaji berdasarkan studi literatur? d. Seperti apa kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Desember 2013? 2. Keaslian Penelitian Penelitian serupa pernah dilakukan oleh Yanuar (2001), dengan judul “Pola Penggunaan Obat Hipertensi pada Pasien Rawat Jalan di RSUD Panti Nugroho Yogyakarta Periode Januari – Juni Tahun 2000”. Penelitian ini berbeda dengan

(25) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 4 penelitian tersebut dalam hal waktu, lokasi, dan kajian yang diteliti, dalam penelitian ini lebih ditekankan pada interaksi yang terjadi antara obat hipertensi dengan obat hipertensi lain dan interaksi antara obat hipertensi dengan obat lain yang diresepkan. Pada penelitian Yanuar (2001) lebih ditekankan pada pola peresepan obat hipertensi yang diresepkan di RSUD Panti Nugroho Yogyakarta Periode Januari – Juni Tahun 2000. Penelitian lain pernah dilakukan oleh Hardi (2010), dengan judul “Evaluasi Penggunaan Obat pada Kasus Hipertensi Primer Tingkat II Usia Lanjut di Instalasi Rawat Inap RSUP DR. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008”. Penelitian ini berbeda dengan penelitian tersebut dalam hal waktu, lokasi, subyek dan kajian yang diteliti, dalam penelitian ini lebih ditekankan pada interaksi obat antara obat hipertensi dengan obat hipertensi lain dan interaksi antara obat hipertensi dengan obat lain yang diresepkan dengan subyek semua umur. Pada penelitian Hardi (2010) lebih ditekankan pada evaluasi tentang penggunaan obat hipertensi pada pasien hipertensi primer tingkat II usia lanjut di Instalasi Rawat Inap RSUP DR. Sardjito Yogyakarta Tahun 2008. Penelitian serupa mengenai studi literatur interaksi obat hipertensi juga pernah dilakukan Theodorine (2002), dengan judul “Studi Literatur Tentang Interaksi Obat Hipertensi tanpa Komplikasi Penderita Lanjut Usia pada Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Periode Januari-Desember 2001”. Perbedaan utama dari penelitian ini dengan penelitian Theodorine (2002) adalah dalam hal lokasi, waktu, subyek penelitian dan kajian yang diteliti. Pada

(26) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 5 penelitian ini mengambil lokasi di RSUD Panembahan Senopati Bantul dan dilakukan pada periode Desember tahun 2013 dan tanpa adanya batasan usia dari pasien yang diteliti. Penelitian ini juga berbeda dalam kajian yang diteliti yaitu pada penelitian ini mengkaji interaksi obat pada pasien hipertensi denga atau tanpa penyakit penyerta dan komplikasi. Penelitian serupa mengenai evaluasi interaksi obat hipertensi pernah dilakukan sebelumnya oleh Fitriani (2007), dengan judul “Profil Peresepan dan Evaluasi Interaksi Obat Hipertensi pada Pasien Geriatri di Instalasi Rawat Inap RSUD Panti Rapih Yogyakarta Tahun 2005”. Penelitian ini memiliki perbedaan yaitu pada penelitian Fitriani (2007) dilakukan dengan mengambil data dari catatan pengobatan pasien rawat inap geriatrik, sedangkan penelitian ini menggunakan subyek pasien rawat jalan semua umur. Pada penelitian ini mengambil lokasi di RSUD Panembahan Senopati Bantul dan dilakukan pada periode Desember tahun 2013 dan tanpa adanya batasan usia dari pasien yang diteliti. 3. Manfaat Penelitian Manfaat dari hasil penelitian Studi Literatur Interaksi Obat Pada Peresepan Pasien Hipertensi Di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode Desember Tahun 2013 adalah sebagai berikut. a. Manfaat teoritis. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan memberikan informasi mengenai interaksi obat (farmakokinetik dan

(27) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 6 farmakodinamik) antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain yang dikaji berdasarkan literatur. b. Manfaat praktis. Hasil penelitian ini diharapkan dapat mendukung dan meningkatkan peran farmasis dalam mengidentifikasi secara lebih dini interaksi obat, sehingga dapat meminimalkan kemungkinan terjadinya interaksi obat dengan efek yang membahayakan khususnya pada pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta. B. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mengetahui interaksi obat yang terjadi antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 yang dikaji berdasarkan literatur. 2. Tujuan Khusus Secara khusus penelitian ini bertujuan untuk mengetahui beberapa hal yang meliputi. a. Karakteristik pasien hipertensi. Karakteristik pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 yang meliputi umur dan jenis kelamin.

(28) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 7 b. Gambaran pola peresepan obat hipertensi dan obat lain. Gambaran pola peresepan obat hipertensi dan obat lain pada pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 yang meliputi golongan, jenis, jumlah dan cara pemberian obat. c. Interaksi obat (farmakokinetik dan farmakodinamik). Interaksi obat (farmakokinetik dan farmakodinamik) antara obat hipertensi dan dengan obat lain pada peresepan pasien hipertensi yang meliputi persentase jumlah interaksi, proporsi jumlah interaksi obat antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain dan persentase jenis interaksi obat berdasarkan studi literatur. d. Kategori signifikansi klinis interaksi obat. Kategori signifikansi klinis interaksi obat yang teridentifikasi pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Desember 2013 berdasarkan studi literatur.

(29) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 8 BAB II PENELAAHAN PUSTAKA A. Hipertensi 1. Definisi hipertensi Hipertensi merupakan keadaan dimana tekanan darah sistolik mencapai 140 atau lebih dan tekanan darah diastolik mencapai 90 mmHg atau lebih dan tekanan darah tersebut sudah diukur berulang (Martin, 2008). Terdapat beberapa katagori hipertensi menurut The Seventh Report of the Joint National Comitee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) yaitu prehipertensi (Tekanan darah sistolik 120-139mmHg dan tekanan darah diastolik 80-89 mm Hg, stage 1 (tekanan darah sistolik 140-159 mmHg atau tekanan darah diastolik 90-100 mm Hg) dan stage 2 (tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan darah diastolik > 100 mmHg) (Chobanian et al., 2003). Hipertensi yang terjadi pada individu mungkin merupakan kombinasi antara hipertensi sistolik dan diastolik atau hipertensi sistolik terisolasi. Kombinasi antara hipertensi sistolik dan diastolik didiagnosis sebagai hipertensi primer atau yang disebut juga dengan hipertensi esensial. Hipertensi sekunder disebabkan oleh penyakit penyerta seperti penyakit ginjal. Hipertensi merupakan penyakit seumur hidup yang hanya menimbulkan sedikit gejala sampai stadium lanjut. (Fulcher et al., 2012). 8

(30) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI a. 9 Hipertensi primer. Faktor spesifik yang menyebabkan hipertensi primer belum teridentifikasi, tetapi faktor genetik dan lingkungan berpotensi untuk meningkatkan kejadian hipertensi primer. Faktor risiko terkait dengan hipertensi primer meliputi riwayat penyakit hipertensi keluarga, bertambahnya usia, jenis kelamin (lebih banyak terjadi pada laki-laki pada usia dibawah 55 tahun dan lebih banyak terjadi pada wanita dengan usia diatas 55 tahun), konsumsi tinggi natrium, intoleransi glukosa (diabetes mellitus), perokok, obesitas, pengonsumsi alkohol berat, serta konsumsi kalsium, kalium, dan magnesium yang rendah (Huether and McCance, 2008). Hipertensi primer adalah hasil dari pengaruh genetik dan lingkungan yang dimediasi oleh efek neurohumoral pada host. Beberapa mekanisme yang mempengaruhi efek tersebut yaitu sistem saraf simpatik dan sistem renin angiotensin aldosteron. Inflamasi, disfungsi endothelial, dan resistensi insulin juga berpengaruh dalam peningkatan resistensi perifer dan peningkatan volume darah (Porth and Matfin, 2009). Kemungkinan perkembangan hipertensi primer meningkat seiring usia. Kenaikan resistensi perifer dan hipertensi awal biasanya terjadi dan berkembang pada usia 20-40 tahun. Jika kenaikan tekanan darah tidak terdeteksi dan diobati maka dapat berefek pada jaringan ketika individu berusia 30-50 tahun. Ini menunjukkan komplikasi hipertensi terjadi pada saat individu berusia 40 tahun keatas (Izzo et al., 2008).

(31) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 10 b. Hipertensi sekunder. Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang disebabkan oleh kondisi penyakit lain yang dipengaruhi oleh ginjal melaui sistem reninangiotensin-aldosteron (RRA). Renin merupakan enzim yang diproduksi oleh juktaglomerular dan dilepaskan jika terjadi perubahan tekanan darah di ginjal, berkurangnya kadar natrium, kalium dan klorida. Renin akan mengubah angiotensin menjadi angiotensin I di dalam darah, kemudian diubah menjadi angiotensin II oleh Angiotensin converting enzyme (ACE). Angiotensin II ini merupakan vasokonstriktor poten yang menyebabkan terjadinya vasokonstriksi. Selain itu Angiotensin II menstimulasi sintesis aldosteron dari korteks adrenal yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan darah (Dipiro et al., 2008). Selain penyakit ginjal, penyakit penyerta atau pengobatan yang meningkatkan resistensi vaskuler peripheral atau kardiak output juga berpengaruh terhadap terjadinya hipertensi sekunder. Seperti contoh penyakit vaskuler atau parenkim pada ginjal, tumor adrenokortikal, tumor adenomudular, dan obat seperti kontrasepsi oral, kortikosteroid dan antihistamin. Jika penyebab dari hipertensi sudah teridentifikasi maka penggunaan obat yang berpengaruh harus dihentikan dan penyakit penyerta harus diobati sebelum terjadi perubahan struktural yang permanen dan tekanan darah kembali normal (Kaplan et al., 2010).

(32) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 11 c. Hipertensi sistolik terisolasi. Hipertensi sistolik terisolasi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik ≥140 mmHg dan tekanan darah diastolik dibawah 90 mm Hg secara terus menerus. Hipertensi sistolik terisolasi biasanya dialami oleh individu yang berusia diatas 65 tahun dan hal tersebut berhubungan erat dengan kejadian kardiovaskular dan serebrovaskular. Hal ini dihubungkan dengan berkurangnya elastisitas aorta karena perubahan serabut elastis dan peningkatan komponen kaku seperti kolagen (Houston, 2009). d. Hipertensi maligna. Merupakan hipertensi progresif cepat dengan tekanan darah diastolik diatas 140 mm Hg. Hipertensi malignan dapat menyebabkan encephalopathy, dimana terdapat edema serebral yang dapat merusak fungsi serebral dan mengakibatkan kehilangan kesadaran. Tingginya tekanan arterial menyebabkan penurunan kemampuan arteri dalam regulasi aliran darah ke dalam kapiler serebral (Huether and McCance, 2008). Tingginya tekanan hidrostatik pada kapiler menyebabkan cairan vaskuler masuk kedalam ruang interstisial. Jika tekanan darah tidak dapat diturunkan maka terjadi peningkatan keparahan edema serebral dan disfungsi serebral sampai terjadi kematian (Huether and McCance, 2008). 2. Patofisiologi hipertensi Secara fisiologis pada orang normal maupun hipertensi tekanan darah dipertahankan oleh pengaturan curah jantung dan tekanan pembuluh darah tepi yang

(33) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 12 dilakukan pada arteriol, venula pascakapiler, jantung dan ginjal. Hipertensi dihasilkan oleh kenaikan resistensi perifer (vasokonstriksi arteri), kenaikan volume darah dalam sirkulasi atau keduanya (Ganong, 2005). Tekanan darah arteri merupakan hasil dari curah jantung dan resistensi perifer yang bisa ditunjukkan dengan persamaan. Tekanan darah = curah jantung x resistensi perifer (1) Peningkatan curah jantung atau resistensi perifer dapat meningkatkan tekanan darah yang bisa menghasilkan hipertensi. Terdapat beberapa faktor yang bisa mempengaruhi curah jantung yaitu peningkatan kontraktilitas otot jantung, denyut jantung atau aliran balik pembuluh vena (Ganong, 2005). Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik menyebabkan peningkatan kecepatan jantung dan vasokonstriksi sistemik mengakibatkan peningkatan tekanan darah. Sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAA) memegang peranan penting pada regulasi tekanan darah yaitu mempengaruhi retensi garam dan air oleh ginjal. Angiotensin II membantu remodeling arteriolar, yang mengubah struktur pada dinding pembuluh darah, mengakibatkan kenaikan resistensi perifer yang permanen. Hormon natriuretik memodulasi ekskresi cairan dan natrium renal, disfungsi hormon ini mengakibatkan retensi air dan garam sehingga meningkatkan volume darah yang berefek pada peningkatan tekanan darah (Huether and McCance, 2008).

(34) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 13 Inflamasi memegang peranan dalam patogenesis hipertensi, kerusakan endotel dan ischemia jaringan mengakibatkan pelepasan vasoactive inflammatory cytokines. Sitokin mempunyai aksi vasodilator pada inflamasi akut, inflamasi kronik berperan dalam remodeling vaskuler dan kontraksi otot polos. Kerusakan endotel dan disfungsi pada hipertensi primer ditandai dengan penurunan produksi vasodilator seperti Nitrat Oksida dan peningkatan produksi vasokonstriktor seperti endothelin (Izzo et al., 2008). Obesitas menyebabkan terjadinya hipertensi yang dihubungkan dengan kenaikan aktivitas sistem saraf simpatik dan sistem RAA. Obesitas dihubungkan dengan disfungsi endothelial (kenaikan vasokonstriktor endogen dan resistensi insulin). Resistensi insulin terjadi pada hipertensi, walaupun pada individu tanpa diabetes. Resistensi insulin dihubungkan dengan berkurangnya pelepasan nitrit oksida dan vasodilator endotel lain. Hal ini juga mempengaruhi fungsi ginjal dan menyebabkan resistensi garam dan air pada ginjal. Resistensi insulin tidak dihubungkan dengan aktivitas berlebihan dari sistem saraf simpatik dan sistem renin-angiotensinaldosteron (RAA) (Izzo et al., 2008). Ginjal mengontrol tekanan darah dengan mengontrol volume darah, penurunan tekanan perfusi ginjal dan pada arteriol-arteriol ginjal menyebabkan redistribusi aliran darah intrarenal dan peningkatan reabsorpsi garam dan air serta merangsang produksi renin yang meningkatkan angiotensin II. Angiotensin II menstimulasi sintesis aldosteron produk di dalam korteks adrenalis yang

(35) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 14 menyebabkan peningkatan absorpsi natrium dan volume darah intravaskuler serta mengakibatkan peningkatan resistensi perifer pembuluh darah (Katzung, 2012). 3. Manifestasi klinis hipertensi Tahap awal hipertensi tidak mempunyai manifestasi klinis yang spesifik selain kenaikan tekanan darah. Tidak ada tanda dan gejala yang jelas dari hipertensi, sehingga seseorang yang menderita hipertensi tidak mengetahui jika dia mengalami hipertensi oleh sebab itu penyakit hipertensi disebut sebagai silent disease (Beevers et al., 2007). Sebagian besar manifestasi kilnis yang timbul akibat penyakit hipertensi disebabkan oleh komplikasi yang merusak organ dan jaringan diluar sistem vaskuler. Disamping kenaikan tekanan darah tanda dan gejala lain yang spesifik terhadap organ dan jaringan yang dipengaruhi. Penyakit jantung, penurunan kemampuan ginjal, disfungsi sistem saraf pusat, sumbatan vaskuler atau edema disebabkan oleh hipertensi yang parah (Huether and McCance, 2008). Pada kasus hipertensi, sebagian besar kasus tidak menunjukkan gejala apapun sehingga sulit mengetahui seseorang mengalami hipertensi atau tidak. Gejala seperti sakit kepala biasa, pening ataupun mimisan bukan merupakan gejala dari penyakit hipertensi. Beberapa gejala dari hipertensi berupa keringat berlebihan, peningkatan frekuensi berkemih dan peningkatan denyut jantung secara cepat dan tidak teratur merupakan gejala yang ditimbulkan akibat terjadinya kerusakan ginjal pada hipertensi yang parah (Porth and Matfin, 2009).

(36) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 4. 15 Diagnosis hipertensi Hipertensi dan kelainan tekanan darah didiagnosis dengan pengukuran tekanan darah secara berulang. Pengukuran tekanan darah dilakukan saat pasien dalam keadaan tenang dan tidak merokok atau mengkonsumsi kafein selama 30 menit terakhir (Porth and Matfin, 2009). Pasien tenang yang dimaksud adalah pasien yang sudah beristirahat selama lima menit atau lebih setelah beraktivitas. Diagnosis hipertensi ditegakkan bila dalam pengukuran berulang tersebut diperoleh nilai rata-rata tekanan darah sistolik 140 mm Hg atau lebih dan tekanan darah diastolik 90 mm Hg atau lebih selama 6 bulan pemantauan, atau bila tekanan darah sistolik dan diastolik pasien yang dikukur selama 24 jam adalah 130 mmHg dan 80 mmHg atau lebih (Porth and Matfin, 2009). B. Manajemen terapi hipertensi 1. Tujuan Terapi Tujuan utama dari terapi hipertensi adalah untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas kardiovaskular dan ginjal, dimana fokus utama terapi adalah menurunkan tekanan darah sesuai dengan target tenakan darah menurut umur, penyakit penyerta dan warna kulit pasien (James et al., 2013). 2. Strategi Terapi Non Farmakologis Terapi untuk menurunkan tekanan darah secara non farmakologi berfokus pada perubahan gaya hidup pasien. Beberapa caranya meliputi berhenti merokok karena rokok merupakan faktor risiko peningkatan tekanan darah pada pasien hipertensi, mengurangi konsumsi alkohol, penurunan berat badan, melakukan aktivitas fisik

(37) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 16 secara rutin dan mengurangi asupan (diet) makanan yang mengandung garam, lemak dan kolesterol tinggi (Kaplan et al., 2010). a. Membatasi asupan garam. Terdapat hubungan kausal antara konsumsi garam dengan tekanan darah dan peningkatan konsumsi garam yang berkontribusi dalam hipertensi resisten. Mekanisme yang menghubungkan peningkatan konsumsi garam dengan kenaikan tekanan darah adalah peningkatan volume ekstraseluler dan resistensi perifer. konsumsi garam yang umum adalah sebanyak 9 sampai 12 g/hari dan penurunan konsumsi sampai 5g/hari mempunyai efek penurunan tekanan darah 1 – 2 mmHg pada individu tensi normal dan pada individu dengan hipertensi mempunyai efek menurunkan tekanan darah sebesar 4-5 mmHg. Efek lebih besar dari mengurangi asupan garam adalah pada orang tua dan pada individu dengan diabetes, gangguan metabolisme atau CKD dan mungkin mengakibatkan penurunan jumlah dan dosis penggunaan obat hipertensi (Mancia et al., 2013). b. Mengurangi konsumsi alkohol sampai pada batas menengah. Penggunaan alkohol rutin meningkatkan tekanan darah pada subjek hipertensi yang sudah mendapatkan terapi. Tetapi konsumsi alkohol dalam jumlah yang sedang tidak berbahaya, peningkatan konsumsi alkohol dari jumlah sedang ke jumlah berlebihan berhubungan dengan peningkatan tekanan darah. Berdasarkan studi tentang pencegahan dan pengobatan hipertensi, efek dari pengurangan alkohol terhadap tekanan darah pada kelompok intervensi menghasilkan penurunan tekanan sebanyak 1,2/0.7 mmHg lebih besar daripada kelompok kontrol pada

(38) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 17 akhir periode 6 bulan. Pria dengan hipertensi yang mengkonsumsi alkohol harus dianjurkan untuk membatasi konsumsi tidak lebih dari 20-30 g, dan wanita dengan hipertensi tidak lebih dari 10-20 g etanol per hari. Jumlah konsumsi alkohol tidak melebihi 140 g per minggu untuk pria dan 80 g per minggu untuk perempuan (Mancia et al., 2013). c. Melakukan diet. Pasien hipertensi harus dianjurkan untuk makan sayuran, produk susu rendah lemak, makanan berserat, biji-bijian dan protein dari tanaman, mengurangi lemak jenuh dan kolesterol. Buah-buahan segar juga direkomendasikan, namun perlu hati-hati dalam pemberian pada pasien dengan berat badan berlebih karena kandungan karbohidrat dalm buah mungkin menaikkan berat badan (Kaplan et al., 2010). Pada pasien dengan peningkatan tekanan darah, dibandingkan dengan melakukan Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) saja, kombinasi dari diet DASH dengan olahraga dan penurunan berat badan akan menghasilkan penurunan tekanan darah yang lebih besar (Mancia et al., 2013). d. Penurunan berat badan. Penurunan berat badan dianjurkan pada pasien hipertensi dengan berat badan berlebih dan obesitas untuk mengontrol faktor risiko, stabilisasi berat badan menjadi target bagi pasien (Kaplan et al., 2010). Pemeliharaan berat badan yang sehat (BMI sekitar 25 kg / m2) dan lingkar pinggang (<102 cm untuk pria dan <88 cm untuk wanita) dianjurkan untuk individu non hipertensi untuk mencegah hipertensi dan untuk pasien hipertensi untuk mengurangi tekanan darah (Mancia et al., 2013).

(39) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI e. 18 Melakukan aktivitas fisik yang teratur. Aktivitas fisik berupa aerobik teratur mungkin bermanfaat untuk pencegahan dan pengobatan hipertensi dan menurunkan risiko kematian dan CV. Penelitian menunjukkan bahwa aerobik mengurangi tekanan darah sistolik dan diastolik sebesar 3,0/ 2.4 mmHg dan bahkan 6,9/4.9mmHg pada subyek hipertensi. Pasien hipertensi harus dianjurkan untuk melakukan aktivitas fisik setidaknya 30 menit dengan intensitas latihan aerobik sedang (berjalan, jogging, bersepeda atau berenang) setidaknya 5-7 hari per minggu (Mancia et al., 2013). 3. Strategi Terapi Farmakologis Penggunaan monoterapi hipertensi menimbulkan efek samping lebih sedikit. Selain itu kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat juga menjadi lebih baik. Namun demikian sebagian besar pasien dengan hipertensi memerlukan dua atau lebih obat yang bekerja dengan mekanisme yang berbeda (Kaplan et al., 2010). Salah satu alasan terapi dengan menggunakan lebih dari satu jenis obat hipertensi adalah karena terdapat lebih dari satu patofisiologi hipertensi. Selain itu kebanyakan obat memicu mekanisme regulasi kompensatorik dalam menurunkan tekanan darah yang dapat menurunkan efektifitas penggunaanya. Sebagai contoh vasodilator seperti hidralazin dapat menurunkan resistensi vaskular perifer secara signifikan, namun penggunaannya dapat memicu takikardia dan retensi garam dan air yang akan menurunkan bahkan menghilangkan efeknya (Katzung, 2012). Obat hipertensi digolongkan sesuai dengan tempat kerjanya pada sistem anatomis manusia. Golongan obat hipertensi meliputi diuretik, β-blocker, Angiotensin

(40) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 19 Converting Enzyme (ACE) inhibitor , Angiotensin II Receptor Blocker (ARB), Calcium Channel Blocker (CCB), antagonis α1-adrenoreseptor, agonis α2-adrenergik yang bekerja di sistem saraf pusat, simpatoplegik kerja sentral dan vasodilator langsung (Porth and Matfin, 2009). a. Golongan obat hipertensi. Pedoman saat ini menegaskan bahwa diuretik (thiazid, chlorthalidone dan indapamide), beta-blocker, Calcium Channel Blocker, angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor dan angiotensin receptor blockers cocok untuk terapi awal dan pemeliharaan pengobatan antihipertensi, baik sebagai monoterapi atau dalam kombinasi (Mancia et al., 2013). 1) Diuretik. Diuretik merupakam dasar pengobatan antihipertensi sejak Joint National Committee (JNC) pertama melaporkan pada tahun 1977 dan WHO untuk pertama kali pada tahun 1978. Pada tahun 2003, mereka diklasifikasikan sebagai satu-satunya obat pilihan yang digunakan untuk memulai pengobatan, baik di JNC-7 ataupun WHO (International Society of Hypertension Guidelines) (Mancia et al., 2013). Diuretik merupakan obat penurun tekanan darah didasarkan pada mekanisme kerjanya dalam mengeluarkan natrium serta mengurangi volume darah. Natrium berperan dalam resistensi vaskuler dengan meningkatkan kekakuan pembuluh darah dan reaktivitas saraf (Katzung, 2012). Terapi diuretik tanpa kombinasi sudah cukup adekuat untuk hipertensi esensial dengan tingkat keparahan ringan sampai sedang. Pada hipertensi berat yang mendapat terapi obat simpatoplegik atau vasodilator, terapi

(41) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 20 diuretik diberikan untuk mengurangi kecenderungan terjadinya retensi natrium yang dihasilkan oleh obat tersebut. Penurunan tekanan darah oleh diuretik berkisar antara 10 sampai 15 mm Hg pada sebagian besar pasien (Black and Elliot, 2007). Dalam mengobati hipertensi, efek samping diuretik berupa deplesi kalium sering ditemukan pada penggunaan sebagian besar obat kecuali pada terapi diuretik hemat kalium. Diuretik hemat kalium seperti spironolakton bekerja menurunkan tekanan darah dan menghindari terjadinya deplesi kalium yang berlebihan pada pasien (Katzung, 2012). Akan tetapi penggunaan diuretik hemat kalium dapat menyebabkan hiperkalemia, terutama pada pasien dengan insufisiensi ginjal dan mereka yang mendapat ACE inhibitor atau Angiotensin II Receptor Blocker (ARB) (Mancia et al., 2013). 2) Obat penghambat adrenoreseptor beta (β-blocker). Sebagian besar penghambat adrenoreseptor beta terbukti efektif untuk menurunkan tekanan darah. Penghambat adrenoreseptor beta merupakan golongan obat yang bekerja pada reseptor β-adrenergik jantung dan mengakibatkan penurunan denyut jantung dan kardiak output (Porth and Matfin, 2009). Sifat farmakologik beberapa jenis obat ini berbeda dalam beberapa aspek dan memberi manfaat terapeutik dalam situasi klinis tertentu. Salah satu obat penghambat adrenoreseptor beta yaitu bisoprolol adalah penghambat β1 selektif yang terutama dimetabolisme di hati dengan waktu paruh panjang.

(42) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 21 Karena waktu paruh dari obat ini yang lama maka obat-obat ini dapat diberikan cukup sekali dalam satu hari (Huether and McCance, 2008). 3) Obat penghambat kanal kalsium (Calcium Channel Blocker). Penghambat kanal kalsium bekerja menurunkan dengan inhibisi influx kalsium ke dalam sel otot polos arteri yang akan menurunkan resistensi perifer dan vasokontriksi pembuluh darah. Obat ini bekerja secara langsung menurunkan kardiak output dan detak jantung. Pemilihan jenis obat penghambat kanal kalsium didasarkan pada beberapa perbedaan hemodinamik yang dimiliki jenis obat tertentu (Porth and Matfin, 2009). Beberapa obat penghambat kanal kalsium seperti nifedipin dan dihidropiridin lebih selektif sebagai vasodilator dan kurang memiliki efek menurunkan kardiak output dibandingkan verapamil dan diltiazem. Dosis obat penghambat kanal kalsium yang digunakan untuk mengobati hipertensi mirip dengan yang digunakan untuk mengobati angina (Huether and McCance, 2008). 4) Inhibitor angiotensin. Sistem renin, angiotensin dan aldosteron berperan penting pada pasien dengan hipertensi esensial. Pengeluaran renin dari korteks ginjal dirangsang oleh menurunnya tekanan arteri ginjal, rangsangan saraf simaptis, dan berkurangnya penyaluran natrium atau meningkatnya konsentrasi natrium di tubulus distal ginjal (Kaplan et al., 2010). Renin bekerja pada angiotensinogen untuk menghasilkan prekursor inaktif yaitu angiotensin I. Angiotensin I kemudian diubah oleh angiotensin

(43) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 22 converting enzyme endotel menjadi angiotensin II yang memilki aktivitas sebagai vasokonstriktor dan retensi natrium (Kaplan et al., 2010). Angiotensin berperan dalam mempertahankan tingginya resistensi vaskuler pada keadaan hipertensif yang dipengaruhi aktivitas renin plasma yang tinggi, seperti misalnya hipertensi malignan serta pada hipertensi esensial setelah menerima pengobatan dengan diuretik, atau vasodilator. Terdapat tiga kelas obat yang bekerja secara spesifik pada sistem reninangiotensin yaitu ACE inhibitor, inhibitor kompetitif angiotensin di reseptornya (Angiotensin II Receptor Blocker) dan antagonis non-peptida lainnya (Houston, 2009). a) ACE inhibitor. Obat-obat yang termasuk kedalam golongan ini bekerja dengan menghambat ACE (Angiotensin Converting Enzyme) yang menghidrolisis angiotensin I menjadi angiotensin II. Obat ini juga bekerja dengan mengaktifkan bradikinin, suatu vasodilator poten yang meransang pengeluaran nitrat oksida dan prostasiklin (Izzo et al., 2008). Angiotensin converting enzyme inhibitor paling efektif pada kondisikondisi yang berkaitan dengan peningkatan aktivitas renin plasma. Akan tetapi tidak terdapat korelasi baik antara aktivitas renin plasma dengan respon antihipertensif. Oleh karena itu, penentuan profil renin tidak diperlukan dalam konsumsi obat ini. ACE inhibitor berperan penting dalam mengobati pasien dengan penyakit ginjal kronik karena obat ini

(44) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 23 dapat mengurangi protenuria dan menstabilkan fungsi ginjal (Black and Elliot, 2007). Efek menstabilkan fungsi ginjal ini juga berguna pada pasien diabetes, dan obat-obat ini kini direkomendasikan pada diabetes bahkan tanpa hipertensi. Manfaaat ini disebabkan oleh membaiknya hemodinamika intrarenal, disertai penurunan resistensi arteriol eferen glomerulus dan berkurangnya tekanan kapiler intraglomerulus (Izzo et al., 2008). Inhibitor ACE juga terbukti sangat bermanfaat dalam mengobati gagal jantung, infark miokardium, serta terdapat bukti bahwa inhibitor ACE mengurangi risiko diabetes pada pasien dengan risiko kardiovaskular tinggi. Semua inhibitor ACE kecuali fosinopril dan moeksipril dieliminasi terutama oleh ginjal. Dosis obat-obat ini harus dikurangi pada pasien dengan insufisien ginjal (Kaplan et al., 2010). Pada pasien yang mengalami hipovolemik akibat diuretik, diet garam, atau kehilangan cairan melalui saluran cerna dapat mengalami hipotensi berat setelah pemberian dosis awal inhibitor ACE (Black and Elliot, 2007). Efek samping lain yang umum bagi semua inhibitor ACE adalah hiperkalemia, batuk kering, gagal ginjal akut, dan angiodema. Hiperkalemia lebih besar kemungkinannya terjadi pada pasien dengan insufisiensi ginjal atau diabetes. Bradikinin mungkin merupakan penyebab batuk dan angiodema yang ditemukan akibat inhibisi ACE oleh ACE inhibitor (Kaplan et al., 2010).

(45) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 24 b) Angiotensin II Receptor Blocker. Obat-obat ini juga berpotensi menghambat efek angiotensin secara total dibandingkan dengan inhibitor ACE karena terdapat enzim-enzim diluar ACE yang mampu menghasilkan angiotensin II. Jenis-jenis obat Angiotensin II Receptor Blocker adalah losartan valsartan, candesartan, eprosartan, irbesartan, telmisartan, dan olmesartan. Losartan dan valsartan adalah penghambat reseptor angiotensin II tipe 1 (AT1) yang pertama kali dipasarkan (Huether and McCance, 2008). Obat-obat ini tidak mempunyai efek pada metabolisme bradikinin, oleh karena itu obat ini menjadi penghambat efek angiotensin yang lebih selektif dibandingkan inhibitor ACE. Penghambat reseptor angiotensin memberikan manfaat yang serupa dengan manfaat inhibitor ACE pada pasien dengan gagal jantung dan penyakit ginjal kronik. Efek-efek samping dari obat penghambat reseptor angiotensin serupa dengan yang ditemukan untuk inhibitor ACE (Huether and McCance, 2008).

(46) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Angiotensin Kininogen Renin Kalikire Peningkatan sintesis n Angiotensin I 1 25 prostaglandin Bradikinin ACE kinase II Angiotensin II 1 Metabolit inaktif 2 Vasokonstriksi Sekresi aldosteron Vasodilatasi Peningkatan tekanan Peningkatan retensi vaskuler peirfer natrium dan air Penurunan tahanan vaskuler perifer Peningkatan tekanan darah Penurunan tekanan darah Gambar 1. Tempat kerja ACE inhibitor dan Angiotensin II Receptor Blocker Keterangan: 1 tempat penghambatan dari ACE inhibitor, 2 tempat penghambatan dari Angiotensin II Receptor Blocker, ACE : Angiotensin converting enzyme (Katzung, 2012).

(47) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI b. 26 Monoterapi dan terapi kombinasi obat hipertensi. Monoterapi dapat secara efektif mengurangi tekanan darah hanya pada beberapa pasien hipertensi, sebagian besar pasien memerlukan paling sedikit kombinasi dua obat untuk mencapai kontrol tekanan darah. Keuntungan dari memulai pengobatan dengan monoterapi adalah minimalnya efek samping yang ditimbulkan (Mancia et al., 2013) dan (James et al., 2013). Meta-analisis yang dilakukan pada lebih dari 40 studi menunjukkan bahwa menggabungkan dua agen dari dua golongan obat antihipertensi akan meningkatkan pengontrolan tekanan darah daripada meningkatkan dosis satu obat dari salah satu golongan. Memulai pengobatan dengan terapi kombinasi berpotensi menguntungkan pada pasien berisiko tinggi, probabilitas yang lebih besar untuk mencapai target tekanan darah pada pasien dengan nilai tekanan darah yang tinggi, dan mengurangi kemungkinan penurunan kepatuhan pasien (Mancia et al., 2013). Kombinasi juga dapat menimbulkan adanya sinergisme fisiologis dan farmakologis antara golongan obat yang berbeda, yang mungkin tidak hanya memberikan pengontrolan tekanan darah yang lebih baik tetapi juga menghasilkan efek samping yang lebih rendah (Mancia et al., 2013). Saat memulai pengobatan dengan monoterapi atau kombinasi dua obat, dosis dapat ditingkatkan jika perlu untuk mencapai target tekanan darah; jika target tidak tercapai dengan kombinasi dua obat pada dosis

(48) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 27 penuh, dilakukan peralihan ke kombinasi dua obat lain atau dapat juga dilakukan penambahan obat ketiga (Mancia et al., 2013). Terdapat beberapa kriteria kombinasi golongan obat antihipertensi berdasarkan efektifitas dan keamanan obat yaitu. 1) Kombinasi pilihan yaitu kombinasi dengan efektifitas bagus dan aman : kombinasi obat antara golongan diuretic thiazid, angiotensin receptor blockers, Calcium Antagonis, dan ACE inhibitors (pengecualian antara golongan obat ACE inhibitors dengan angiotensin receptor blockers) (Mancia et al., 2013). 2) Kombinasi yang efektif namun memiliki beberapa keterbatasan: Kombinasi antara obat dari golongan Diuretik Thiazid dan Betablockers (Mancia et al., 2013). 3) Kombinasi obat yang mungkin diberikan namun terdapat keterbatasan data mengenai kombinasi: Kombinasi antara obat golongan angiotensin receptor blockers dengan Beta-blockers, Calcium Antagonis dengan Beta-blockers, dan antara ACE inhibitors dengan Beta-blockers (Mancia et al., 2013). 4) Kombinasi yang tidak dianjurkan karena tidak aman bagi pasien: Kombinasi antara golongan obat ACE inhibitors dengan angiotensin receptor blockers (Mancia et al., 2013).

(49) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 28 4. Algoritma terapi hipertensi Dewasa umur ≥18 tahun dengan hipertensi Intervensi pengaruh gaya hidup Pengaturan tekanan darah yang diharapkan dan memulai pengobatan penurunan tekanan darah berdasarkan umur, diabetes dan penyakit ginjal kronis Usia ≥60 tahun Tujuan tekanan darah SBP < 150 mm Hg DBP < 90 mmHg Usia < 60 tahun Tujuan tekanan darah SBP < 140 mm Hg DBP < 90 mmHg bukan kulit hitam Pengobatan dengan diuretic tiazid atau ACEI atau ARB atau CCB dengan atau tanpa kombinasi Semua umur dengan penyakit penyerta diabetes Semua umur dengan CKD dengan atau tanpa diabetes Tujuan tekanan darah SBP < 140 mm Hg DBP < 90 mmHg Tujuan tekanan darah SBP < 140 mm Hg DBP < 90 mmHg kulit hitam Pengobatan dengan ACEI atau ARB dengan atau tanpa kombinasi Pengobatan dengan diuretic tiazid atau CCB dengan atau tanpa kombinasi Pemilihan terapi obat dengan titrasi A. Maksimalkan pengobatan pertama sebelum menambah dengan yang kedua atau B. Tambahkan pengobatan kedua sebelum mencapai dosis maksimal dari pengobatan pertama atau C. Mulai dengan 2 golongan pengobatan dengan atau tanpa fix dose combination Ya Tekanan darah sesuai dengan tujuan? Tidak A. Penambahan pengobatan dan pengubahan gaya hidup B. Untuk strategi A dan B, tambah dan titrasi diuretic thiazid atau ACEI atau ARB atau CCB (gunakan golongan obat tidak berkelanjutan dan hindari kombinasi ACEI dan ARB). Untuk strategi C titrasi dosis dari dosis awal ke dosis maksimum Ya Tekanan darah sesuai dengan tujuan? Tidak A. B. Penambahan pengobatan dan modifikasi gaya hidup Tambahkan dan titrasi diuretic thiazid atau ACEI atau ARB atau CCB (gunakan golongan obat tidak berkelanjutan dan hindari kombinasi ACEI dan ARB) Ya Tekanan darah sesuai dengan tujuan? Tidak A. B. Penambahan pengobatan dan modifikasi gaya hidup Penambahan golongan obat tambahan (beta blocker, aldosteron antagonis atau yang lain) Ya Tidak Tekanan darah sesuai dengan tujuan? Lanjutkan pengobatan dan monitoring Gambar 2. Algoritma terapi hipertensi (James et al., 2013)

(50) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 29 C. Interaksi obat Interaksi obat dapat didefinisikan sebagai fenomena perubahan efek atau farmakokinetik dari suatu obat yang disebabkan oleh obat lain bila diberikan secara bersamaan. Interaksi obat yang terjadi bisa membahayakan atau dapat mengurangi khasiat dari suatu obat. Namun terdapat beberapa interaksi obat yang bersifat menguntungkan (Becker, 2011). 1. Tipe interaksi obat Tipe interaksi obat dapat dibedakan menjadi 3 yaitu interaksi obat secara farmakokinetik, farmakodinamik dan farmasetik. a. Interaksi obat secara farmakokinetik. Interaksi farmakokinetik merupakan interaksi antar obat yang menyebabkan terjadinya perubahan absorpsi, distribusi, metabolisme dan ekskresi dari salah satu obat atau lebih (Syamsudin, 2011). Terjadinya interaksi secara farmakokinetik dapat menyebabkan perubahan khasiat obat yang menyebabkan kegagalan pengobatan dan perkembangan resistensi obat dimana terjadi perubahan pada nilai AUC suatu obat (Tatro, 2007) dan (Huang et al., 2013). 1) Interaksi pada proses absorpsi. Pada tahap absorpsi obat yang satu dapat berinteraksi dengan mengubah tingkat dan kecepatan penyebaran obat lain. Kecepatan absorpsi yang lebih lambat dapat bermakna secara klinis jika efek terapi yang diinginkan cepat. Apabila dua obat berinteraksi dan tingkat absorpsi salah satu obat mengalami penurunan maka konsentrasi akhir akan mengalami perubahan (Lehne, 2013).

(51) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 30 Laju absorpsi dari suatu obat dapat dipengaruhi oleh obat lain ketika seseorang mengkonsumsi dua obat atau lebih secara bersamaan. Dimana salah satu obat dapat menghambat, menurunkan, atau meningkatkan laju absorpsi obat yang lain. Hal tersebut dapat terjadi melalui tiga jalan yaitu memperpanjang atau memperpendek waktu pengosongan lambung, dengan mengubah pH lambung atau dengan membentuk kompleks obat. induksi atau inhibisi dari protein transporter obat, malabsorpsi yang disebabkan oleh obat dan mekanisme kompleks lainnya (Tatro, 2007). Obat-obat yang dapat meningkatkan kecepatan pengosongan lambung, seperti laksatif, meningkatkan motilitas lambung dan usus halus sehingga menurunkan absorpsi obat. Obat – obat narkotik dan antikolinergik memperpendek waktu pengosongan lambung dan menurunkan motilitas gastrointestinal (GI), sehingga laju absorpsi meningkat. Semakin banyak jumlah obat yang diabsorpsi pada usus halus, semakin banyak jumlah yang memasuki sirkulasi sistemik (Syamsudin, 2011). 2) Interaksi obat pada tahap distribusi. Setelah obat mengalami proses absorpsi ke dalam darah maka obat tersebut akan bersirkulasi secara cepat ke seluruh jaringan tubuh, saat darah mengalami sirkulasi obat bergerak dari aliran darah kemudian masuk ke jaringan tubuh. Distribusi obat adalah perjalanan obat dari darah dan ke darah serta beberapa

(52) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 31 jaringan tubuh seperti lemak, otot dan jaringan otak. Obat masuk ke dalam jaringan yang berbeda memiliki kecepatan yang berbeda tergantung pada kecepatan obat menembus membran (Tatro, 2007). Terjadi interaksi pada fase distribusi jika dua obat yang berikatan tinggi dengan protein atau albumin bersaing untuk mendapatkan tempat pada protein atau albumin di dalam plasma. Akibatnya terjadi penurunan dalam pengikatan dengan protein pada salah satu atau kedua obat itu sehingga lebih banyak obat bebas yang bersikulasi dalam plasma dan meningkatkan kerja obat, efek ini dapat menimbulkan toksisitas obat (Syamsudin, 2011). Interaksi pada proses distribusi dapat mempengaruhi dua hal yaitu perubahan pada ikatan protein obat dan induksi atau inhibisi dari protein transporter obat (Triplitt, 2006). 3) Interaksi obat pada tahap metabolisme. Tujuan dari proses metabolisme adalah untuk mengubah obat yang masuk ke dalam tubuh menjadi lebih polar agar dapat dieksresikan oleh ginjal dan menghasilkan metabolit inaktif. Terdapat dua fase pada proses metabolisme obat yaitu fase I terdiri dari reaksi oksidasi, reduksi dan hidrolisis. Fase II terdiri dari reaksi konjugasi metabolit atau obat dari reaksi fase I dengan substrat endogen seperti asam glukuronat. Reaksi fase pertama mengubah obat menjadi senyawa yang lebih polar dan reaksi fase kedua bertujuan membuat senyawa menjadi inaktif. (Syamsudin, 2011).

(53) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Didalam proses metabolisme, 32 sitokrom P450 (CYP450) dan keluarganya merupakan enzim-enzim yang berperan penting dalam proses metabolisme fase I. Isoenzim yang paling penting dalam proses metabolisme adalah CYP450, CYP2D6, CYP2C9 dan CYP2C19. Suatu obat dapat meningkatkan metabolisme obat lain dengan cara menginduksi atau menginhibisi enzim-enzim CYP450 dan isoenzimnya. Inhibitor enzim merupakan obat yang dapat menurunkan metabolisme obat lain dengan cara menginhibisi enzim-enzim di hati (Becker, 2011) dan (Bibi, 2008). Jika suatu obat dikombinasikan dengan inhibitor enzim pemetabolisme obat tersebut maka proses metabolisme obat akan menurun dan memperlambat proses eliminasi obat serta meningkatkan konsentrasi dan efek obat di dalam plasma. Proses metabolisme obat yang meningkat akan mempercepat proses eliminasi obat serta menurunkan konsentrasi obat di dalam plasma, yang berakibat menurunkan efek obat (Syamsudin, 2011). Interaksi antara obat hipertensi dari golongan Calcium Channel Blocker (CCB) yaitu amlodipin dengan obat hiperkolesterol dari golongan HMG-CoA inhibitor yaitu simvastatin dapat menimbulkan efek samping simvastatin yaitu Rhabdomyolysis (Chelmow et al., 2014). Amlodipin akan meningkatkan kadar simvastatin di dalam plasma dengan menghambat enzim CYP3A4 yang merupakan enzim

(54) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 33 pemetabolisme simvastatin, dengan dihambatnya enzim tersebut maka akan terjadi peningkatkan kadar simvastatin di dalam plasma dan meningkatkan kemungkinan terjadinya efek samping simvastatin yaitu rhabdomiolysis (Rowan et al., 2009). 4) Interaksi pada proses ekskresi. Ekskresi obat sebagian besar terjadi lewat ginjal melalui urin dan juga melalui empedu. Interaksi pada proses ekskresi dapat terjadi karena dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu perubahan pH urin, perubahan ekskresi empedu dalam bentuk siklus enterohepatik, perubahan ekskresi aktif pada tubulus ginjal dan perubahan aliran darah ginjal (Baxter, 2010). a) Perubahan ekskresi aktif pada tubular ginjal. Banyak obat yang memiliki mekanisme transport yang sama dalam tubulus ginjal yang dapat mengakibatkan penurunan ekskresi obat satu sama lain melalui kompetisi dalam berikatan. (Syamsudin, 2011). b) Perubahan pH urin. Obat-obatan adalah suatu asam lemah atau merupakan basa lemah, ketika urin bersifat basa maka obat-obatan dalam bentuk basa lemah akan direabsorpsi kedalam tubulus distal. pH urin dapat bervariasi sesuai dengan makanan yang dikonsumsi, variasi pH urin berkisar antara 4,5 – 8,0. Ketika pH urin asam maka obat –obatan yang bersifat basa akan lebih mudah diekskresikan. Pada suasana basa atau nilai pH tinggi, obat asam lemah yang memiliki pKa 3-7 sebagian besar berada dalam bentuk terion dan

(55) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 34 tidak larut dalam lemak, sehingga obat tidak dapat berdifusi ke dalam sel tubulus ginjal dan akan tetap berada dalam urin dan dikeluarkan dari tubuh (Syamsudin, 2011). Obat yang bersifat basa lemah dengan nilai pKa 7,5-10,5 dalam suasana basa akan berada dalam bentuk tidak terionisasi dan terlarut dalam lemak. Hal tersebut mengakibatkan obat dapat berdifusi ke dalam sel tubulus ginjal dan terjadi peningkatan konsentrasi obat. Sebaliknya pada saat suasana urin asam maka obat yang bersifat basa tersebut akan lebih mudah diekskresikan (Syamsudin, 2011). b. Interaksi obat secara farmakodinamik. Interaksi obat secara farmakodinamik adalah interaksi antar obat yang menyebabkan terjadinya perubahan respon pasien terhadap satu obat atau lebih yang diberikan secara bersamaan tanpa mempengaruhi farmakodinamik parameter farmakokinetik obat menimbulkan efek-efek obat tersebut. Interaksi yang aditif, sinergis (potensiasi), atau antagonis jika dua obat atau lebih yang mempunyai kerja yang serupa atau tidak serupa diberikan (Tatro,2007) dan (Pang et al., 2010). 1) Efek obat sinergis. Interaksi obat sinergis terjadi apabila dua obat atau lebih yang tidak memiliki ataupun memiliki efek farmakologi yang sama diberikan secara bersamaan akan memperkuat efek obat lain dan dapat menimbulkan peningkatan efek yang signifikan. Efek yang dihasilkan dapat merupakan efek yang diinginkan ataupun yang tidak

(56) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 35 diinginkan dan berbahaya bagi pasien yang mengkonsumsi obat tersebut (Tatro, 2007). Seperti contoh pemberian obat hipertensi dari golongan ACE inhibitor yaitu captopril dengan metformin akan menyebabkan peningkatan efek hipoglikemik yang dihasilkan oleh metformin dengan mekanisme retensi kalium oleh captopril (Rodriguez and Calvert, 2006). 2) Efek obat aditif. Interaksi yang terjadi pada dua atau lebih obat yang memiliki efek terapeutik yang sama saat diberikan secara bersamaan. Efek yang dihasilkan dari pemberian obat-obat tersebut secara bersamaan merupakan jumlah dari efek kedua obat yang digabungkan secara tersendiri sesuai dengan dosis yang digunakan. Efek yang terjadi tersebut dapat merupakan efek yang diinginkan atau tidak diinginkan. Contoh interaksi aditif yang diinginkan adalah barbiturat yang diberikan bersamaan dengan obat penenang sebelum operasi pembedahan dapat meningkatkan efek relaksasi dari pasien (Syamsudin, 2011). 3) Efek obat antagonis. Efek yang dihasilkan dari interaksi obat yang terjadi antara dua atau lebih obat yang memiliki efek antagonis atau efek farmakologi yang berlawanan. Efek dari obat-obat yang berinteraksi tersebut akan saling meniadakan efek obat satu sama lain jika diberikan secara bersamaan (Aschenbrenner and Venable, 2009). Seperti contoh pemberian obat hipertensi captopril bersamaan dengan obat NSAID yaitu aspirin. Pemberian kombinasi dari kedua obat dapat menimbulkan

(57) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 36 interaksi yang mengakibatkan berkurangnya efek antihipertensi dari captopril karena mekanisme penghambatan prostaglandin oleh NSAID yaitu aspirin (Guan, et al., 2007). c. Interaksi Obat secara farmasetik. Interaksi farmasetik terjadi di luar tubuh sebelum obat diberikan. interaksi farmasetik adalah interaksi yang terjadi karena pencampuran obat secara langsung baik interaksi secara fisik atau kimiawi. Hasil dari interaksi tersebut adalah terjadi pembentukan endapan, perubahan warna yang mungkin tidak terlihat. Interaksi farmasetik tersebut dapat mengakibatkan pengobatan yang tidak maksimal saat obat tersebut diberikan pada pasien (Aschenbrenner and Venable, 2009). D. Kategori signifikansi klinis interaksi obat Interaksi obat menimbulkan suatu dampak klinis yang berpengaruh (signifikansi klinis). Menurut Hansten and Horn (2002), kategori signifikansi klinis dibagi berdasarkan adanya potensi yang dapat membahayakan pasien dan ada tingkat dokumentasi interaksi obat. Tiga kategori signifikansi klinis menurut Hansten and Horn (2002), adalah kategori pertama adalah kombinasi obat yang harus dihindari karena interaksi obat lebih banyak menimbulkan risiko daripada manfaat dan keuntungannya pada pasien. Kategori signifikansi klinis kedua adalah kombinasi obat sebaiknya dihindari, namun jika manfaat kombinasi obat lebih besar daripada risiko, maka disarankan menggunakan kombinasi dengan obat lain dari jenis yang sama dan

(58) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 37 memiliki risiko yang lebih rendah. Harus dilakukan monitoring terhadap pasien yang mengalami interaksi tersebut (Hansten and Horn, 2002). Kategori signifikansi klinis ketiga adalah kombinasi obat memberikan risiko yang kecil, dan memiliki manfaat yang lebih banyak daripada risiko tersebut. Diperlukan adanya modifikasi dosis dan waktu pemberian obat bila ingin dikombinasikan serta dilakukan monitoring terhadap pasien yang mengalami interaksi tersebut (Hansten and Horn, 2002). Menurut Tatro (2007), kategori signifikansi klinis dapat dibedakan menjadi 5 berdasarkan atas onset, dokumentasi dan tingkat keparahan interaksi. Onset merupakan waktu yang dibutuhkan untuk munculnya efek klinis dari interaksi obat yang menyebabkan suatu tingkat keparahan, sehingga diperlukan tindakan pencegahan untuk menghindari efek dari interaksi tersebut. Terdapat 2 tingkat onset yang terdiri dari onset cepat dan onset lambat. Onset yang bersifat cepat ditandai dengan munculnya efek dari interaksi obat dalam waktu kurang dari 24 jam setelah pemberian obat. Onset bersifat lambat ditandai dengan munculnya efek dari interaksi obat dalam waktu lebih dari 24 jam. Tingkat keparahan suatu interaksi obat adalah potensi keparahan yang ditimbulkan akibat terjadinya interaksi obat dari kombinasi obat yang diberikan. Tingkat keparahan suatu interaksi obat sangat penting digunakan untuk menilai manfaat dan risiko terapi yang diberikan. Dibutuhkan modifikasi jalur dan waktu administrasi pemberian obat serta penyesuaian dosis yang tepat agar efek negatif interaksi obat dapat dihindari (Tatro, 2007).

(59) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 38 Tingkat keparahan interaksi obat dibedakan oleh Tatro (2007) menjadi tiga yaitu major, moderat dan minor. Tingkat keparahan major berpotensi dalam menyebabkan kerusakan permanen serta mengancam nyawa pasien. Tingkat keparahan moderat berpotensi menyebabkan penurunan status klinis pasien sehingga terapi tambahan perlu diberikan pada pasien untuk menangani interkasi obat yang terjadi sedangkan tingkat keparahan minor dapat menghasilkan efek ringan dan pengobatan tambahan biasanya tidak diperlukan. Dokumentasi merupakan tingkat kepercayaan mengenai interaksi obat yang menyebabkan perubahan pada respon klinis pasien. Tingkat dokumentasi adalah evaluasi kualitas dan relevansi klinis berdasarkan literatur yang mendukung terjadinya interaksi. Ada lima tingkat dokumentasi interaksi obat yaitu meliputi established, probable, suspected, possible, unlikely (Tatro, 2007). Dokumentasi established merupakan interaksi obat sangat mungkin terjadi, terbukti terjadi secara klinis berdasarkan penelitian-penelitian. Dokumentasi probable merupakan interaksi obat yang dapat terjadi, namun tidak terbukti secara klinis. Dokumentasi suspected merupakan interaksi obat yang diduga dapat terjadi serta terdapat beberapa data penelitian yang memerlukan studi lebih lanjut yang bertujuan untuk memastikan interaksi obat yang terjadi. Dokumentasi possible merupakan interaksi obat yang belum pasti terjadi, dan tidak ada cukup data penelitian yang mendukung. Dokumentasi interaksi obat unlikely merupakan interaksi obat dengan sedikit kemungkinan untuk terjadi serta tidak terdapat bukti terjadinya perubahan efek klinis pasien. (Tatro, 2007).

(60) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 39 Lima kategori signifikansi klinis interaksi obat menurut Tatro (2007) yang mencakup tingkat keparahan dan dokumentasinya dapat dilhat pada Tabel I berikut. Tabel I. Kategori signifikansi klinis interaksi obat menurut Tatro (2007) Kategori signifikansi klinis 1 Tingkat keparahan Dokumentasi Major 2 Moderat 3 Minor 4 5 Major atau moderat Minor Sebagian besar Established, probable atau suspected Established, probable atau suspected Established, probable atau suspected Possible Possible Unlikely Dari Tabel di atas dapat dilihat 5 kategori signifikansi klinis menurut Tatro (2007), keterangan dari kelima kategori signifikansi klinis dari interaksi obat tersebut yaitu. a. Kategori signifikansi klinis 1 memiliki tingkat keparahan major dengan risiko yang ditimbulkan berpotensi dalam mengancam jiwa individu atau dapat mengakibatkan kerusakan yang permanen, sehingga kombinasi obat harus dihindari. Dokumentasi mengenai interaksi obat meliputi established, probable atau suspected. b. Kategori signifikansi klinis 2 memiliki tingkat keparahan moderat, efek yang dihasilkan dapat mengakibatkan terjadinya penurunan dari status klinik pasien sehingga dibutuhkan terapi tambahan atau perawatan di rumah sakit.

(61) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 40 Dokumentasi mengenai interaksi obat meliputi established, probable atau suspected. c. Kategori signifikansi klinis 3 memiliki tingkat keparahan minor, efek yang dihasilkan akibat interaksi obat ringan dan secara signifikan tidak mempengaruhi status klinik pasien sehingga terapi tambahan tidak diperlukan. Dokumentasi mengenai interaksi obat meliputi established, probable atau suspected. d. Kategori signifikansi klinis 4 memiliki tingkat keparahan major atau moderat, efek yang dihasilkan dapat berbahaya karena dapat dapat mengubah respon farmakologi individu sehingga diperlukan terapi tambahan. Dokumentasi mengenai interaksi yaitu possible. e. Kategori signifikansi klinis 5 memiliki tingkat keparahan minor, efek yang dihasilkan ringan, respon klinik pasien dapat mengalami perubahan atau tidak dan dokumentasi mengenai interaksi yaitu possible. Menurut Chelmow et al., (2014) terdapat tiga kategori signifikansi klinis interaksi obat yaitu interaksi obat yang bersifat serius, signifikan dan bersifat minor. Pada kategori signifikansi klinis interaksi obat yang serius, kombinasi obat tidak boleh digunakan dan harus dihindari karena membahayakan kondisi pasien dan dibutuhkan alternatif untuk memilihan obat lain yang tidak membahayakan kondisi pasien. Dalam kategori klinis interaksi obat signifikan dan minor diperlukan adanya penyesuaian dosis antara kedua obat, modifikasi jalur dan waktu pemberian obat serta monitoring kondisi klinis pasien (Chelmow et al., 2014).

(62) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 41 E. Keterangan Empiris Yang Diharapkan Penelitian ini diharapkan memberikan informasi mengenai interaksi obat yang terjadi antar obat hipertensi atau antara obat hipertensi dengan obat lain pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember tahun 2013.

(63) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 42 BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Jenis dan Rancangan Penelitian Penelitian dengan judul “Studi Literatur Interaksi Obat Hipertensi Pada Peresepan Pasien di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Periode Desember Tahun 2013” ini termasuk jenis penelitian observasional deskriptif yang bersifat retrospektif dengan rancangan penelitian survei cross-sectional. Disebut penelitian observasional karena dilakukan observasi terhadap sejumlah variabel subyek menurut keadaan apa adanya tanpa intervensi dan manipulasi dari peneliti (Munif and Imron, 2010). Jenis penelitian deskriptif merupakan penelitian dengan tujuan untuk mendeskripsikan variabel-variabel utama subyek penelitian untuk mengetahui prevalensi fenomena tertentu (Nugrahaeni, 2010). Penelitian ini bersifat retrospektif karena data penelitian ini didapat dari lembar rekam medis pasien yang mendapat perawatan pada periode lampau yang ditentukan (Swarjana, 2012). Studi potong lintang merupakan suatu desain penelitian yang pengumpulan datanya dilakukan pada satu titik waktu tertentu atau hanya satu kali pada suatu periode tertentu pada populasi atau sampel yang merupakan bagian dari populasi (Swarjana, 2012). 42

(64) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 43 B. Variabel dan Definisi Operasional 1. Pasien hipertensi adalah pasien yang didiagnosis menderita penyakit hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember tahun 2013. 2. Karakteristik pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 meliputi umur dan jenis kelamin. Umur dapat dibagi menjadi tiga kelompok usia yaitu pediatri, adult dan geriatri. Pediatri memiliki rentang umur kurang dari sama dengan 21 tahun. Dewasa memiliki rentang umur lebih besar dari 21 tahun hingga kurang dari atau sama dengan 59 tahun. Geriatri memiliki rentang umur lebih besar atau sama dengan 60 tahun. Jenis kelamin terdiri dari perempuan dan laki-laki. 3. Gambaran umum pola peresepan obat hipertensi dan obat lain meliputi jenis obat dan golongan obat yang digunakan pasien di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember tahun 2013. 4. Interaksi obat adalah pemberian terapi berupa 2 atau lebih obat secara bersamaan yang dapat menghasilkan peningkatan atau penurunan efek dari salah satu atau kedua obat yang dikaji secara teoritis dengan mengacu pada Chelmow et al., (2014); Baxter (2010); Hansten and Horn (2002) dan Tatro (2007). 5. Kategori signifikansi interaksi obat adalah penggolongan tingkat interaksi obat menurut akibat yang ditimbulkan dikaji secara teoritis dengan mengacu pada Tatro (2007), Chelmow et al., (2014) dan Hansten and Horn (2002). Menurut Tatro (2007), kategori signifikansi klinis dibagi menjadi lima yaitu kategori

(65) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 44 signifikansi klinis 1, 2, 3, 4 dan 5. Kategori signifikansi klinis 1 adalah signifikansi klinis dengan tingkat keparahan major dan dokumentasi Established, probable atau suspecte. Kategori signifikansi klinis 2 adalah signifikansi klinis dengan tingkat keparahan moderat dan dokumentasi Established, probable atau suspected. Kategori signifikansi klinis 3 adalah signifikansi klinis dengan tingkat keparahan minor dan dokumentasi Established, probable atau suspected. Kategori signifikansi klinis 4 adalah signifikansi klinis dengan tingkat keparahan major atau moderat dan dokumentasi possible. Serta kategori signifikansi klinis 5 adalah signifikansi klinis dengan tingkat keparahan minor dan dokumentasi possible atau unlikely. Menurut Hansten and Horn (2002), kategori signifikansi klinis dibagi menjadi tiga yaitu kategori signifikansi klinis pertama, kedua dan ketiga. Kategori pertama interaksi menimbulkan risiko lebih tinggi daripada manfaatnya pada pasien sehingga harus dihindari. Kategori signifikansi klinis kedua adalah pemberian dua obat atau lebih yang sebaiknya dihindari apabila resiko lebih besar dari manfaat namun jika sebaliknya, kombinasi obat dapat diberikan dengan monitoring kondisi klinis pasien. Kategori signifikansi klinis ketiga adalah pemberian dua obat atau lebih yang memberikan risiko yang kecil dan memiliki manfaat yang lebih besar serta diperlukan monitoring terhadap kondisi klinis pasien. Menurut Chelmow et al., (2014), kategori signifikansi klinis dibagi menjadi tiga yaitu serius, signifikan dan minor. Pada kategori signifikansi klinis interaksi

(66) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 45 obat yang serius, pemberian obat harus dihindari karena membahayakan kondisi pasien dan dibutuhkan alternatif untuk memilihan obat lain yang tidak membahayakan kondisi pasien. Pada kategori klinis interaksi obat signifikan dan minor kombinasi dapat dilakukan namun diperlukan adanya penyesuaian dosis antara kedua obat atau lebih, modifikasi jalur dan waktu pemberian obat serta monitoring kondisi klinis pasien. C. Subyek dan Bahan Penelitian 1. Subyek penelitian meliputi seluruh pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan di RSUD Panembahan Senopati periode Desember tahun 2013. Kriteria inklusi subyek adalah pasien dengan penyakit hipertensi yang dirawat di RSUD Panembahan Senopati yang menerima peresepan obat hipertensi dengan atau tanpa obat lain periode Desember 2013. Kriteria eksklusi adalah pasien dengan rekam medis yang tidak terbaca dan rekam medis yang tidak lengkap. 2. Bahan penelitian yang digunakan berupa lembar rekam medis pasien hipertensi yang menerima peresepan obat hipertensi dengan obat lain dan tanpa obat lain di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Kabupaten Bantul periode Desember tahun 2013. Lembar rekam medis adalah catatan pengobatan dan perawatan pasien yang memuat data karakteristik pasien meliputi usia, jenis kelamin, alamat, diagnosis, instruksi dokter, catatan keperawatan, catatan penggunaan obat dan data hasil laboratorium pasien.

(67) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 46 D. Alat atau Instrumen Alat atau instrumen penelitian berupa lembar kerja yang bertujuan untuk mempermudah dalam pengambilan data terhadap penggunaan obat oleh pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013. Lembar kerja ini memuat data yang diambil dari rekam medis pasien yaitu tanggal pengobatan, nomor RM, umur, jenis kelamin, diagnosis, tekanan darah, jenis dan regimen dosis obat hipertensi, jenis dan regimen dosis obat lain, jumlah obat hipertensi dan obat lain, serta data klinik atau laboratorium. E. Tata Cara Penelitian Penelitian mengenai studi literatur interaksi obat hipertensi yang diresepkan kepada pasien di Instalasi Rawat Jalan di RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Desember tahun 2013 meliputi beberapa tahap sebagai berikut ini. 1. Tahap orientasi Pada tahap ini penelitian dimulai dengan menetapkan dan memastikan permasalahan yang akan dijadikan topik penelitian. Peneliti melakukan survei awal untuk mengetahui kebutuhan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta terkait dengan kebutuhan terkait evaluasi interaksi obat pada peresepan pasien hipertensi. Survei awal dilakukan dengan melakukan kunjungan ke RSUD Panembahan Senopati Bantul dan melakukan wawancara terkait dengan kebutuhan rumah sakit tersebut. Peneliti kemudian menyusun proposal penelitian dan melakukan pengurusan izin penelitian di RSUD Panembahan Senopati Bantul.

(68) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 47 2. Tahap penentuan subyek Peneliti mencari informasi terkait dengan jumlah pasien untuk menentukan pengambilan data memakai data populasi atau dengan memakai metode sampling. Setelah melakukan penggalian informasi dari petugas rekam medis didapatkan total jumlah peresepan obat hipertensi pada periode Desember tahun 2013 adalah sebanyak 1.927 resep. Dari data tersebut kemudian dilakukan pengambilan sampel. Perhitungan jumlah sampel yang diambil menggunakan rumus Taro Yamane sebagai berikut: = n = jumlah sampel N = jumlah populasi d2 = presisi yang diharapkan (Munif and Imron, 2010). Dari hasil perhitungan didapatkan jumlah sampel yang diambil dengan tingkat presisi 10 % adalah sebanyak 114 rekam medik yang terdiri dari 114 pasien. Penentuan sampel yang diambil dilakukan dengan teknik Simple Random Sampling yang dilakukan dengan menggunakan aplikasi Microsoft Office Excel. 3. Tahap pengambilan data Pada tahap ini akan dilakukan pengambilan data dari rekam medis pasien hipertensi secara retrospektif selama periode Desember tahun 2013 di RSUD Panembahan Senopati Bantul. Data yang diambil meliputi tanggal pengobatan, nomor RM, umur, jenis kelamin, diagnosis, tekanan darah, jenis dan regimen dosis obat

(69) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 48 hipertensi, jenis dan regimen dosis obat lain, jumlah obat hipertensi dan obat lain, serta data klinik atau laboratorium. F. Tata Cara Analisis Data Analisis interaksi obat yang terjadi antara obat hipertensi dengan obat hipertensi lain dan dengan obat lain dilakukan dengan cara studi literatur. Pengkajian dilakukan dengan mengacu pada Tatro (2007); Baxter (2010); Hansten and Horn (2002) dan Chelmow et al., (2014). Data penelitian yang diperoleh diolah dengan metode statistika deskriptif dengan menghitung persentasenya. 1. Persentase karakteristik pasien meliputi umur dan jenis kelamin, dihitung dengan cara jumlah subyek pada kelompok umur tertentu atau jenis kelamin tertentu dibagi dengan keseluruhan subyek dikalikan 100%. 2. Gambaran pola peresepan pasien hipertensi meliputi dua bagian yaitu bagian pertama mengenai gambaran umum pola peresepan pada pasien hipertensi yang meliputi proporsi penggunaan obat hipertensi dan obat lain, cara pemberian obat hipertensi dan obat lain serta jumlah obat hipertensi dan obat lain tiap lembar rekam medik. Bagian kedua mengenai gambaran pola peresepan obat hipertensi pada pasien hipertensi yang meliputi jumlah obat hipertensi tiap lembar rekam medik, golongan obat hipertensi, jenis obat hipertensi, kombinasi obat hipertensi serta cara pemberian obat hipertensi pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan

(70) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 49 Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 dihitung dengan cara setiap bagian tersebut dibagi dengan keseluruhan pasien dikalikan 100%. 3. Evaluasi ada tidaknya interaksi obat dilakukan dengan berdasarkan pusataka berikut: Tatro (2007), Baxter (2010), Hansten and Horn (2002) dan Chelmow et al. (2014). 4. Persentase interaksi antar obat hipertensi yang dihitung dengan cara, jumlah kasus peresepan obat hipertensi yang mengalami interaksi obat dibagi dengan seluruhan peresepan obat hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati periode Desember 2013 dikalikan 100%. 5. Persentase interaksi antara obat hipertensi dengan obat lain dihitung dengan cara, jumlah kasus peresepan obat hipertensi yang mengalami interaksi dengan obat lain dibagi dengan keseluruhan peresepan obat hipertensi yang diresepkan bersama obat lain di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati periode Desember 2013 dikalikan 100%. 6. Persentase interaksi obat pada peresepan pasien hipertensi terhadap seluruh peresepan pasien di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 dihitung dengan cara interaksi obat pada peresepan pasien hipertensi terhadap seluruh peresepan pasien di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 dibagi dengan keseluruhan pasien dikalikan 100%. 7. Proporsi interaksi obat antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD

(71) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 50 2013 berdasarkan studi literatur dihitung dengan cara proporsi interaksi obat antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain pada peresepan pasien hipertensi dibagi dengan keseluruhan pasien dikalikan 100%. 8. Persentase jenis interaksi obat (farmakokinetik dan farmakodinamik) pada peresepan pasien hipertensi berdasarkan studi literatur dihitung dengan cara jumlah jenis interaksi obat farmakokinetik dan farmakodinamik peresepan pasien hipertensi dibagi dengan keseluruhan pasien dikalikan 100%. 9. Kategori signifikansi klinis interaksi obat yang teridentifikasi pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta Desember 2013 dihitung dengan cara jumlah kategori signifikansi klinis interaksi obat yang teridentifikasi pada peresepan pasien hipertensi dibagi dengan keseluruhan pasien dikalikan 100%. G. Penyajian Hasil Hasil analisis data dari rekam medis pasien akan disajikan dengan bantuan tabel dan gambar. Hasil analisis data tersebut mencakup karakteristik pasien hipertensi, gambaran umum pola peresepan, persentase interaksi obat, persentase jenis interaksi obat (farmakokinetik dan farmakodinamik), persentase interaksi obat antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain serta kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien.

(72) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 51 H. Keterbatasan Penelitian Keterbatasan dalam penelitian ini adalah penelitian ini bersifat retrospektif sehingga tidak dapat diamati interaksi antar obat secara langsung dan interaksi obat tidak dapat dicegah dalam penelitian ini. Selain itu analisis data mengenai interaksi obat hanya sebatas berdasarkan data-data pada peresepan yang meliputi jenis dan golongan obat saja tanpa adanya konfirmasi lebih lanjut terkait aturan pakai, cara pemberian dan dosis yang dapat mempengaruhi terjadinya interaksi.

(73) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 52 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN Hasil dari penelitian disajikan dan dibahas menjadi tiga bagian. Bagian pertama yaitu karakteristik pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati periode bulan Desember tahun 2013. Bagian kedua adalah pola peresepan obat pada pasien hipertensi. Bagian ketiga yaitu kajian pustaka signifikansi klinis interaksi obat yang terjadi antara obat hipertensi dan dengan obat lain. A. Karakteristik pasien hipertensi Dalam penelitian ini karakteristik pasien yang dideskripsikan meliputi umur dan jenis kelamin pasien yang menerima peresepan obat hipertensi. 1. Umur pasien hipertensi Umur pasien hipertensi pada penelitian ini dikelompokkan menjadi tiga kelompok usia yaitu pediatri, adult dan geriatri. Pediatri memiliki rentang umur 021 tahun, adult yaitu 21 < umur ≤ 59 tahun dan geriatri memiliki rentang umur ≥60 tahun (William et al., 2012) dan (Madhu and Sreedevi, 2013). Distribusi umur pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul ditunjukkan oleh Gambar 3. Berdasarkan Gambar 3 di bawah, kejadian hipertensi paling banyak terdapat pada kelompok umur adult 62 kasus (54,4%). Kejadian paling banyak kedua pada kelompok umur geriatri 52 kasus (45,6 %) dan tidak terdapat kasus pada kelompok umur pediatri. 52

(74) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 53 54,4% 60% 45,6% 50% 40% 30% 20% 0% 10% 0% Pediatri Adult Geriatri Gambar 3. Diagram distribusi umur pasien hipertensi di Instalasi Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 Berdasarkan penelitian Berliani (2009) diperoleh hasil kejadian hipertensi paling banyak dialami oleh pasien dengan usia 40 tahun keatas. Pada umumnya penderita hipertensi adalah orang-orang yang berusia lebih dari 40 tahun. Peningkatan tekanan darah terjadi sesuai dengan bertambahnya usia akibat terjadinya pengerasan dinding pembuluh darah sehingga elastisitas dinding pembuluh darah berkurang dan mengakibatkan tekanan darah yang lebih tinggi dari dinding pembuluh darah normal yang masih elastis (Stokes, 2009). 2. Jenis kelamin pasien hipertensi Pengelompokan pasien hipertensi berdasarkan jenis kelamin pasien dapat dilihat pada Gambar 4 di bawah. Dari Gambar 4 tersebut dapat dilihat terdapat 41 kasus (36%) pada laki-laki dan 73 kasus (64,04%) pada perempuan. Hasil ini menunjukkan kejadian hipertensi lebih banyak terjadi pada perempuan

(75) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 54 dibandingkan pada laki-laki. Berdasarkan hasil penelitian Berliani (2009) diperoleh kejadian hipertensi lebih banyak pada pasien perempuan daripada lakilaki karena terdapat berbagai faktor yang mempengaruhi tekanan darah pada perempuan. 36% Laki-laki 64% Perempuan Gambar 4. Diagram distribusi jenis kelamin pasien hipertensi di Instalasi Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 Selain faktor risiko yang umum terdapat pada laki-laki dan perempuan seperti riwayat kelurga hipertensi, berat badan berlebih (obesitas), stress yang dapat meningkatkan tekanan darah secara akut akibat pelepasan adrenalin dan noradrenalin dan penyakit ginjal (Porth, 2011). Salah satu faktor yang spesifik pada perempuan yang meningkatkan kemungkinan terjadinya hipertensi adalah penggunaan obat kontrasepsi. Kontrasepsi oral dapat meningkatkan aktivitas sistem renin angiotensin terkait dengan esterogen eksogen yang merupakan steroid dapat memacu sintesis angiotensinogen dari hepar. Peningkatan angiotensinogen tersebut akan mengakibatkan produksi angiotensin II yang lebih banyak sehingga mengakibatkan vasokonstriksi (Lilly, 2010).

(76) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 55 Selain penggunaan kontrasepsi salah satu faktor yang juga berkontribusi mengakibatkan hipertensi pada perempuan lansia adalah postmenopouse. Perempuan postmenopause mengalami penurunan esterogen yang mengakibatkan terjadinya disfungsi endotel. Disfungsi endotel dikarakterisasi dengan terjadinya penurunan nitrat oksida dan peningkatan endothelin yang mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan perifer (Lima et al., 2012). B. Gambaran Pola Peresepan Pasien Hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Desember Tahun 2013 Gambaran pola peresepan pada pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Periode Desember Tahun 2013 yang disajikan dalam penelitian ini dibagi menjadi dua yaitu pertama gambaran umum pola peresepan yang mencakup obat hipertensi dan obat lain. Kedua adalah gambaran pola peresepan obat hipertensi yang hanya mencakup obat hipertensi. 1. Gambaran umum pola peresepan Gambaran umum pola peresepan pada pasien hipertensi meliputi proporsi penggunaan obat hipertensi dan obat lain, cara pemberian obat hipertensi dan obat lain dan jumlah obat tiap lembar rekam medik yang terdiri dari obat hipertensi dan obat lain. a. Proporsi penggunaan obat hipertensi dan obat lain pada peresepan pasien hipertensi. Penggunaan obat pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode

(77) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 56 Desember 2013 terdiri dari obat hipertensi dan obat lain selain obat hipertensi. Distribusi jumlah obat hipertensi dan obat lain yang diresepkan pada pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul ditunjukkan oleh Gambar 5. 300 250 200 150 Jumlah obat 100 50 0 Obat hipertensi Obat lain Gambar 5. Diagram proporsi obat hipertensi dan obat lain yang digunakan oleh pasien hipertensi di Instalasi Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 Berdasarkan pada Gambar 5 diatas, penggunaan obat lain pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 menunjukkan persentase yang lebih besar yaitu sebanyak 263 obat dibandingkan dengan obat hipertensi yaitu sebanyak 174 obat. Hasil tersebut berkaitan dengan pasien yang mengalami hipertensi tidak hanya mendapatkan obat hipertensi untuk mengontrol tekanan darah pasien namun juga mendapatkan obat lain untuk mengobati penyakit komplikasi maupun penyakit penyerta yang dialami oleh pasien hipertensi.

(78) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 57 b. Cara pemberian obat hipertensi dan obat lain. Cara pemberian obat hipertensi dan obat lain yang digunakan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 terdiri dari jalur peroral, subkutan, sublingual dan topikal. Cara pemberian obat dapat dilihat pada Gambar 6 dan pembagian jumlah obat menurut rute pemberian obat hipertensi dan obat lain dapat dilihat pada Tabel II di bawah ini. Tabel II. Pembagian jumlah obat hipertensi dan obat lain menurut rute pemberian obat Rute Pemberian Obat Hipertensi Obat lain Per oral 174 226 Subkutan 0 25 Sublingual 0 11 Topikal 0 1 174 263 Total Berdasarkan Tabel II di atas, obat hipertensi dan obat lain yang digunakan secara peroral merupakan cara pemberian terbanyak dengan total 400 obat yaitu seluruh obat hipertensi (174 obat) dan obat lain (226 obat). Pemberian obat secara subkutan sejumlah 25 obat. Kemudian pemberian obat secara sublingual sejumlah 11 obat dan pemberian obat secara topikal sebanyak 1 obat. Tidak terdapat peresepan obat hipertensi melalui jalur subkutan, sublingual dan topikal. Hasil tersebut didapat karena dalam peresepan pasien hipertensi juga terdapat obat lain selain obat hipertensi untuk mengobati penyakit penyerta. Dalam penelitian didapatkan pasien yang menerima peresepan insulin,

(79) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 58 isosorbid dinitrat dan miconazole yang diberikan melalui rute pemberian selain peroral. c. Jumlah obat hipertensi dan obat lain tiap lembar rekam medik. Pasien hipertensi dalam peresepan sering mendapat lebih dari satu jenis obat, baik obat hipertensi maupun obat lain. Pemberian obat tersebut memungkinkan terjadinya interaksi antara obat dengan obat. Jumlah obat yang digunakan pada tiap lembar rekam medik pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 disajikan dalam Tabel III di bawah ini. Tabel III. Distribusi jumlah obat tiap lembar rekam medik pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 No Jumlah obat 1 2 3 4 1-2 3-4 5-6 7-8 Jumlah lembar rekam medik N= 114 20 60 27 7 Obat Hipertensi 1 2 3 4 Persentase (%) 18 35 9 1 2 21 14 4 0 4 4 2 0 0 0 0 17,5 53 23,7 6,1 Tabel III menunjukkan bahwa pasien hipertensi yang menggunakan tiga sampai empat jenis obat memiliki jumlah yang paling besar yaitu sebanyak 60 pasien (53%). Pasien yang menggunakan lima sampai enam jenis obat adalah sejumlah 27 pasien (23,7%). Pasien yang menggunakan satu sampai dua jenis obat adalah sejumlah 20 pasien (17,5%). Pasien yang

(80) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 59 menggunakan tujuh sampai delapan jenis obat adalah sejumlah 7 pasien (6,1%). 2. Gambaran pola peresepan obat hipertensi Gambaran pola peresepan obat hipertensi pada pasien hipertensi meliputi jumlah golongan obat hipertensi yang diresepkan pada pasien, jumlah jenis obat hipertensi yang diresepkan pada pasien, jumlah obat tiap lembar rekam medik pasien, kombinasi obat hipertensi yang diberikan pada pasien dan cara pemberian obat hipertensi pada pasien. a. Golongan obat hipertensi yang diresepkan pada pasien. Distribusi golongan obat hipertensi yang digunakan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul ditunjukkan oleh Tabel IV. Table IV. Distribusi golongan obat hipertensi yang digunakan oleh pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 Jumlah obat Persentase Golongan obat hipertensi N=114 (%) CCB 75 65,8 ACE inhibitor 25 22 ARB 47 41,2 Diuretik 19 16,7 β-blocker 7 6,1 α-Blocker 1 0,9 Jumlah golongan obat hipertensi 174 Keterangan: ARB (Angiotensin II Receptor Blocker), ACE inhibitor (Angiotensin Converting Enzyme inhibitor), CCB (Calcium Channel Blocker) Dari Tabel IV dapat dilihat jumlah golongan obat hipertensi yang paling banyak diresepkan adalah CCB sebanyak 75 obat (43%), ACE inhibitor sebanyak 25 obat (15%), ARB sebanyak 47 obat (27,3%). Hasil ini sesuai

(81) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 60 dengan pernyataan Eight Joint National Comitee (JNC 8) yaitu first line terapi pada pasien hipertensi dengan atau tanpa komplikasi adalah diuretik tiazid, ACE inhibitor, CCB dan ARB dengan atau tanpa kombinasi (James et al., 2013). b. Jenis obat hipertensi yang diresepkan pada pasien. Jenis obat hipertensi yang digunakan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 dapat dilihat pada Tabel IV. Dari Tabel IV di bawah, dapat dilihat jenis obat yang paling banyak diresepkan pada terapi hipertensi adalah amlodipin yaitu sebanyak 72 peresepan (41,3%) kemudian terbanyak kedua adalah captopril yaitu sebanyak 21 peresepan (12,1%) dan yang ketiga adalah candesartan yaitu sebanyak 20 peresepan (11,5%). Hasil ini sesuai dengan pernyataan Eight Joint National Comitee (JNC 8) yaitu first line terapi pada pasien hipertensi dengan atau tanpa komplikasi adalah diuretik tiazid, ACE inhibitor, CCB dan ARB dengan atau tanpa kombinasi. (James et al., 2013). Selain itu dalam kareakteristik pasien hipertensi ditemukan bahwa jumlah penderita hipertensi dengan usia Adult dan geriatri memiliki jumlah terbanyak. Pasien dengan usia 40 tahun keatas dalam penelitian ini adalah sebanyak 102 pasien.

(82) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 61 Tabel V. Distribusi jenis obat hipertensi yang digunakan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 Jenis obat hipertensi Jumlah obat N=114 Persentase (%) Calcium Channel Blocker Amlodipin 72 Nifedipin 3 63,2 2,6 ACE inhibitor Captopril Imidapril Lisinopril 18,4 2,6 0,9 21 3 1 Angiotensin II Reseptor Blocker Valsartan 14 Candesartan 20 Irbesartan 6 Telmisartan 7 12,3 17,5 5,3 6,1 β- Blocker Bisoprolol 7 6,1 α – Blocker Terazosin HCl 1 0,9 Diuretik HCT Furosemid Spironolakton 5 12 2 4,4 10,5 1,7 Keterangan : HCT (Hydrochlorothiazid) Pada usia tersebut terjadi penurunan fungsi pembuluh darah, dimana terjadi kekakuan pembuluh darah yang diakibatkan oleh menurunnya nitrit oksida dan meningkatnya kada endothelin pada pembuluh darah. Hal tersebut akan meningkatkan resistensi perifer sehingga obat dari golongan

(83) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 62 Calcium Channel Blocker sesuai diberikan pada pasien dengan kondisi tersebut (Lilly, 2010). c. Jumlah obat hipertensi tiap lembar rekam medik. Distribusi jumlah obat hipertensi per peresepan yang digunakan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul ditunjukkan oleh Tabel VI. Dari Tabel VI di bawah dapat dilihat bahwa jumlah penggunaan satu obat hipertensi tanpa kombinasi adalah 63 peresepan (55,3%), jumlah penggunaan 2 obat hipertensi adalah sebanyak 40 peresepan (36%), jumlah penggunaan 3 obat hipertensi adalah sebanyak 9 peresepan (8,7%) dan tidak terdapat peresepan dengan jumlah obat hipertensi yang digunakan 4 obat atau lebih. Tabel VI. Distribusi jumlah obat hipertensi yang digunakan oleh pasien hipertensi tiap lembar rekam medik di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 Jumlah lembar No Jumlah obat hipertensi rekam medik Persentase (%) N=114 1 1 63 55,3 2 2 41 36 3 3 10 8,7 4 ≥4 0 0 Terapi antihipertensi dimulai dengan 2 obat ketika individu memiliki peningkatan tekanan darah lebih dari 20 mm Hg di atas batas tekanan darah sistolik dan/ atau lebih dari 10 mm Hg di atas batas tekanan darah diastolik. Karena rekomendasi ini terkait dengan target tekanan darah spesifik untuk

(84) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 63 setiap pasien, itu berlaku tidak hanya untuk hipertensi terisolasi tetapi juga pada komplikasi diabetes, penyakit ginjal, dan penyakit jantung, dengan tujuan tekanan darah yang berbeda (Nesbitt, 2007). d. Jumlah kombinasi golongan obat hipertensi tiap lembar rekam medik. Distribusi jumlah kombinasi obat hipertensi yang digunakan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul ditunjukkan oleh Tabel VII. Dari Tabel VII di bawah dapat dilihat bahwa penggunaan kombinasi obat hipertensi yang paling banyak digunakan adalah kombinasi antara Calcium Channel Blocker (CCB) dengan Angiotensin II Receptor Blocker (ARB) yaitu sebanyak 19 peresepan (37%). Hasil tersebut sesuai dengan penelitian Miura and Saku (2012) yaitu penggunaan kombinasi antara Calcium Channel Blocker dan Angiotensin II Receptor Blocker banyak digunakan dalam terapi karena efek penurunan tekanan darah yang dihasilkan baik dan keamanan dari kombinasi obat tersebut juga baik. Menurut The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the Europan Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) terapi kombinasi antara obat golongan Calcium Channel Blocker dengan Angiotensin II Receptor Blocker merupakan kombinasi pilihan yaitu kombinasi dengan efektifitas bagus dan aman (Mancia et al., 2013). Terapi antihipertensi memiliki manfaat dan target

(85) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 64 yang jelas, namun tercapainya kontrol tekanan darah yang optimal cukup sulit untuk didapatkan (Nesbitt, 2007). Tabel VII. Distribusi jumlah kombinasi golongan obat hipertensi pada tiap lembar rekam medik pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 Jumlah lembar Persentase No Kombinasi obat hipertensi rekam medik (%) N=114 1 ACE inhibitor + CCB 5 4,4 2 CCB + ARB 19 16,7 3 β-blocker + ACE inhibitor 2 1,7 4 ACE inhibitor + CCB + Diuretik 3 2,6 5 β-blocker + CCB 1 0,9 6 ARB + CCB + Diuretik 1 0,9 7 ARB + ACE inhibitor 3 2,6 8 Diuretik + CCB 2 1,7 9 ARB + β-blocker + Diuretik 3 2,6 11 β-blocker + Diuretik 1 0,9 12 CCB + CCB 4 3,5 13 ARB + Diuretik 3 2,6 14 Diuretik + Diuretik 1 0,9 15 Diuretik + ACE inhibitor + Diuretik 1 0,9 17 ACE inhibitor + Diuretik 2 1,7 Jumlah kombinasi obat 51 Keterangan : ARB (Angiotensin II Receptor Blocker), ACE inhibitor (Angiotensin Converting Enzyme inhibitor), CCB (Calcium Channel Blocker). Terapi kombinasi memberikan efek tercapainya kontrol tekanan darah yang lebih baik pada pasien, akan tetapi harus dilakukan pertimbangan cermat terhadap pemilihan obat. Kombinasi obat yang optimal (ACE inhibitor ditambah ARB, ACE inhibitor atau ARB ditambah CCB, ACE inhibitor atau ARB ditambah diuretik) digunakan dalam penggunaan klinis yang spesifik. Terapi kombinasi yang telah ditemukan terbukti aman dan

(86) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 65 ditoleransi dengan baik pada pasien, dengan bukti manfaat klinis dalam kebanyakan studi pengobatan hipertensi (Nesbitt, 2007). e. Cara pemberian obat hipertensi pada peresepan pasien hipertensi. Pada penelitian ini keseluruhan dari peresepan obat hipertensi yang diresepkan pada pasien hipertensi diberikan dengan cara pemberian peroral. Hal ini disebabkan karena rute peroral merupakan rute yang paling mudah diterima oleh pasien rawat jalan karena pasien mengkonsumsi obat secara mandiri. Rute pemberian lain seperti intravena hanya diberikan pada pasien dalam keadaan darurat (tekanan darah diastolik ≥120 mmHg) yang membutuhkan penurunan tekanan darah secara signifikan. Salah satu obat hipertensi yang digunakan dalam kondisi darurat ini adalah kalium nitroprusida (Lehne, 2013). C. Studi literatur interaksi obat pada peresepan pasien Studi literatur interaksi obat pada peresepan pasien hipertensi akan dibahas menjadi enam bagian. Bagian pertama yaitu persentase interaksi obat pada pasien hipertensi periode Desember tahun 2013. Bagian kedua yaitu persentase interaksi obat pada peresepan pasien hipertensi dibagi dengan keseluruhan peresepan pasien periode Desember tahun 2013. Bagian ketiga yaitu proporsi interaksi obat yang terjadi antara obat hipertensi dengan obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain. Bagian keempat yaitu jenis interaksi obat yang terjadi antara obat hipertensi dengan obat hipertensi

(87) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 66 dan antara obat hipertensi dengan obat lain. Bagian kelima adalah persentase katagori signifikansi klinis pada peresepan pasien. Bagian keenam yaitu jenis interaksi, efek yang ditimbulkan, signifikansi klinis, mekanisme, jumlah dan persentase interaksi obat antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain pada peresepan pasien hipertensi. 1. Persentase jumlah peresepan yang terdapat interaksi obat antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain Pada periode Desember tahun 2013 terdapat 114 peresepan pasien yang digunakan sebagai bahan penelitian. Peresepan tersebut terdiri dari 114 pasien dan dari keseluruhan peresepan tersebut terdapat peresepan dengan interaksi obat dan peresepan tanpa interaksi obat. Persentase jumlah peresepan dengan interaksi obat dan tanpa interaksi obat baik antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain pada pasien hipertensi periode Desember tahun 2013 tersebut akan disajikan pada Gambar 6 di bawah ini. Berdasarkan Gambar 6 di bawah dapat dilihat terdapat interaksi obat pada 49 lembar peresepan pasien hipertensi (43%) dan tidak terdapat interaksi obat pada 65 lembar peresepan pasien hipertensi (57%). Hal ini menunjukkan bahwa jumlah peresepan dengan interaksi obat lebih rendah daripada jumlah peresepan tanpa interaksi obat. Pada pengobatan hipertensi pasien menerima lebih dari satu macam jenis obat baik untuk mengontrol tekanan darah dan untuk mengobati penyakit

(88) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 67 komplikasi maupun penyerta, sehingga memungkinkan terjadinya interaksi obat (Berliani, 2009) dan (Theodorine, 2002). 57% 43% Peresepan dengan interaksi Peresepan tanpa interaksi Gambar 6. Distribusi persentase jumlah peresepan dengan interaksi obat dan tanpa interaksi obat antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain pada pasien hipertensi periode Desember tahun 2013 2. Persentase interaksi obat pada peresepan pasien hipertensi terhadap seluruh peresepan pasien di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati periode Desember tahun 2013 Terdapat 16.892 peresepan pasien di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati pada periode Desember 2013. Dari data yang didapat pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati periode Desember tahun 2013 terdapat 49 peresepan pasien dengan interaksi obat. Persentase peresepan pasien hipertensi dengan interaksi obat terhadap keseluruhan peresepan pasien di Instalasi Rawat Jalan periode Desember tahun 2013 adalah sebesar 0,3%.

(89) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 68 Persentase tersebut menunjukkan bahwa terdapat interaksi obat dengan jumlah yang relatif kecil dari keseluruhan peresepan pasien. Interaksi obat tersebut dapat berpengaruh terhadap pasien dengan menimbulkan efek yang menguntungkan ataupun merugikan pada pasien. Interaksi obat yang terjadi tersebut perlu lebih dicermati/dimonitor untuk lebih diminimalisir demi keamanan pasien. 0,3% Persentase peresepan dengan interaksi obat 99,7% Persentase peresepan tanpa interaksi obat Gambar 7. Persentase peresepan dengan interaksi obat pada pasien hipertensi terhadap seluruh peresepan pasien di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati periode Desember tahun 2013 3. Proporsi jumlah interaksi obat antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain. Interaksi obat yang terjadi antara obat hipertensi dengan obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain disajikan pada Gambar 8 di bawah ini. Dari Gambar 8 di bawah dapat dilihat bahwa interaksi obat yang terjadi antara obat hipertensi dan dengan obat lain memiliki persentase yang lebih tinggi yaitu sebanyak 84,6% dibandingkan dengan interaksi antara obat hipertensi dengan obat hipertensi yaitu sebanyak 15,4%. Berdasarkan penelitian Theodorine (2002), pasien hipertensi dengan penyakit penyerta atau penyakit lain menerima peresepan obat hipertensi dan obat

(90) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 69 lain selain obat hipertensi. Hasil penelitian tersebut menunjukkan kejadian interaksi antara obat hipertensi dengan obat lain lebih besar daripada obat hipertensi dengan obat hipertensi yaitu 52,86% berbanding 47,14%. 15.4% Obat hipertensi dengan obat hipertensi 84.6% Obat hipertensi dengan obat lain Gambar 8. Proporsi persentase jumlah interaksi obat yang terjadi antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 Hasil yang didapat dalam penelitian ini adalah interaksi antara obat hipertensi dengan obat lain lebih besar daripada obat hipertensi dengan obat hipertensi, hal tersebut dapat diakibatkan karena obat yang diberikan pada pasien bisa lebih dari satu obat hipertensi dan dengan lebih dari satu obat lain. Pemberian obat tersebut memungkinkan terjadinya interaksi antara obat hipertensi dengan obat hipertensi atau antara obat hipertensi dengan obat lain. Selain itu jumlah obat lain yang diresepkan pada pasien lebih besar daripada jumlah obat hipertensi yang diresepkan sehingga memperbesar kemungkinan terjadinya interaksi obat.

(91) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 70 4. Persentase jenis interaksi obat yang terjadi antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain Jenis interaksi obat dapat dibedakan menjadi 3 jenis meliputi interaksi farmasetik, interaksi farmakodinamik dan interaksi farmakokinetik. Jenis interaksi yang diteliti dalam penelitian ini meliputi interaksi obat secara farmakodinamik dan farmakokinetik. Persentase jenis interaksi yang terjadi pada peresepan pasien hipertensi dapat dilihat pada Gambar 9. Dari Gambar 9 di bawah dapat dilihat terdapat 8,3% interaksi farmakokinetik dan terdapat 91,7% jenis interaksi farmakodinamik antara obat hipertensi dengan obat hipertensi lain. Terdapat 42,2% interaksi farmakokinetik dan 57,8% jenis interaksi farmakodinamik antara obat hipertensi dengan obat lain. Hasil tersebut sesuai dengan penelitian Fitriani farmakodinamik (2007), pada yang peresepan menunjukkan pasien lebih bahwa banyak jumlah interaksi daripada interaksi farmakokinetik. Interaksi antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain lebih banyak masuk dalam jenis interaksi obat farmakodinamik dibandingkan jenis interaksi obat farmakokinetik karena tidak semua obat dapat mempengaruhi tubuh dan proses ADME dari obat lain (Chelmow et al., 2014).

(92) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 71 100.0% 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% Farmakodinamik Farmakokinetik Antar obat hipertensi Farmakodinamik Farmakokinetik Antara obat hipertensi dengan obat lain Gambar 9. Distribusi jenis interaksi obat yang terjadi antar obat hipertensi pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 Pada Gambar 9 di atas, persentase jumlah jenis interaksi farmakodinamik dan farmakokinetik antara obat hipertensi dengan obat lain menunjukkan bahwa jumlah interaksi farmakokinetik hampir mendekati jumlah interaksi farmakodinamik. Hasil tersebut didapat karena terdapat beberapa interaksi farmakokinetik antara obat hipertensi dengan obat lain dengan jumlah kasus interaksi paling banyak dalam penelitian ini. Interaksi antara obat hipertensi amlodipin dengan obat hiperkolesterol simvastatin pada peresepan pasien hipertensi terdapat 11 kasus yang merupakan jumlah kasus terbanyak serta interaksi antara valsartan dengan simvastatin sebanyak 7 kasus yang merupakan kasus terbanyak kedua dalam penelitian.

(93) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 72 5. Jumlah signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 Kategori signifikansi klinis interaksi obat menurut Tatro (2007), Chelmow et al., (2014) dan Hansten and Horn (2002) dapat dilihat pada Tabel VIII. Berdasarkan pada Tabel VIII di bawah, jumlah kategori signifikansi klinis interaksi obat yang paling besar menurut Chelmow et al., (2014) adalah kategori signifikansi klinis signifikan sebanyak 47 interaksi. Pada kategori interaksi obat signifikan diperlukan adanya penyesuaian dosis antara kedua obat dan modifikasi jalur serta waktu pemberian obat (Chelmow et al., 2014). Tabel VIII. Distribusi jumlah kategori signifikansi klinis interaksi obat antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain pada peresepan pasien hipertensi Jumlah kategori Kategori signifikansi klinis No signifikansi klinis interaksi obat interaksi obat Kajian literatur signifikansi klinis berdasarkan Chelmow et al., (2014) 1 Serius 14 2 Signifikan 47 3 Minor 0 Kajian literature signifikansi klinis berdasarkan Tatro (2007) 1 Kategori signifikansi klinis 1 2 2 Kategori signifikansi klinis 2 4 3 Kategori signifikansi klinis 3 0 4 Kategori signifikansi klinis 4 0 5 Kategori signifikansi klinis 5 0 Kajian literatur signifikansi klinis berdasarkan Hansten and Horn (2002) 1 Kategori signifikansi klinis 0 pertama 2 Kategori signifikansi klinis kedua 1 3 Kategori signifikansi klinis ketiga 8

(94) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 73 Kategori signifikansi klinis serius menurut Chelmow et al., (2014), adalah sebanyak 14 interaksi. Pada kategori interaksi obat serius, kombinasi obat tidak dapat digunakan atau harus dihindari karena dapat membahayakan keadaan pasien, sehingga dibutuhkan alternatif untuk pemilihan obat lain yang tidak membahayakan kondisi pasien (Chelmow et al., 2014). Pada peresepan pasien tidak terdapat signifikansi klinis interaksi obat minor. Menurut Tatro (2007), pada peresepan pasien terdapat 4 interaksi dengan kategori signifikansi klinis 2 yaitu. Kategori signifikansi klinis 2 memiliki tingkat keparahan moderat, efek yang dihasilkan dapat mengakibatkan terjadinya penurunan dari status klinik pasien sehingga dibutuhkan terapi tambahan atau perawatan di rumah sakit. Dokumentasi mengenai interaksi obat meliputi established, probable atau suspected. Terdapat 2 interaksi dengan kategori signifikansi klinis 1, kategori signifikansi klinis 1 memiliki tingkat keparahan major yaitu risiko yang ditimbulkan berpotensi mengancam jiwa individu atau dapat mengakibatkan kerusakan yang permanen, sehingga kombinasi obat harus dihindari. Dokumentasi mengenai interaksi obat meliputi established, probable atau suspected. Tidak terdapat kategori signifikansi klinis 3, 4 dan 5 pada peresepan. Menurut Hansten and Horn (2002), pada peresepan pasien hipertensi terdapat kategori signifikansi klinis ketiga sebesar 8 interaksi. Kategori signifikansi klinis ketiga adalah kombinasi obat yang memberikan risiko yang kecil, memiliki manfaat yang lebih banyak daripada risiko yang ditimbulkan. Diperlukan adanya modifikasi

(95) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 74 dosis dan waktu pemberian obat bila ingin dikombinasikan. Harus dilakukan monitoring terhadap pasien yang mengalami interaksi tersebut (Hansten and Horn, 2002). Signifikansi klinis kedua sebesar 1 interaksi, kategori signifikansi klinis kedua adalah kombinasi obat yang sebaiknya dihindari kecuali apabila manfaat dari kombinasi obat lebih besar daripada risiko yang ditimbulkan. Disarankan untuk menggunakan kombinasi obat lain yang sejenis dan memiliki risiko yang lebih kecil. Harus dilakukan monitoring terhadap pasien yang mengalami interaksi tersebut (Hansten and Horn, 2002). Serta tidak terdapat signifikansi klinis pertama pada peresepan pasien. 6. Jenis interaksi, efek yang ditimbulkan, signifikansi klinis, mekanisme, jumlah dan persentase interaksi obat antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain pada peresepan pasien hipertensi. Jenis interaksi, efek yang ditimbulkan, signifikansi klinis, mekanisme, jumlah interaksi obat antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain pada peresepan pasien hipertensi serta manajemen interaksi yang terjadi antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain mengacu pada Tatro (2007), Baxter (2010), Hansten and Horn (2002), dan Chelmow et al., (2014). Hasil dari pengkajian literatur tersebut dapat dilihat pada tabel IX dan X di bawah.

(96) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 75 Tabel IX. Jenis, kategori signifikansi klinis dan efek interaksi obat antara obat hipertensi dengan obat hipertensi pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 berdasarkan studi literatur Kategori Manajemen Interaksi Efek yang Jumlah No Jenis Obat yang Berinteraksi Jenis Interaksi Signifikansi obat Ditimbulkan Interaksi Klinis Interaksi 1 Captopril Candesartan Sinergisme Serius (Chelmow Meningkatkan 2 Pemantauan serum kalium farmakodinamik et al., 2014) risiko hipotensi dan tekanan darah pasien dan hiperkalemia secara berkala 2 Captopril Spironolakton Sinergisme Signifikan Terjadinya 1 Pemantauan kadar Kalium farmakodinamik (Chelmow et al., hiperkalemia pasien dan dosis 2014) spironolakton > 25 mg/hari 3 Nifedipin Amlodipin Aditif Signifikan Meningkatkan efek 1 Pemantauan tekanan darah Farmakodinamik (Chelmow et al., antihipertensi dari pasien dan menghentikan 2014) Calcium Channel kombinasi jika penurunan Blocker tekanan darah melebihi batas normal 4 Candesartan Carvedilol Sinergisme Signifikan Meningkatkan efek 1 Pemantauan kadar kalium farmakodinamik (Chelmow et al., antihipertensi dan dan takanan darah pasien 2014) kadar kalium serum 5 Captopril Furosemid Sinergisme Signifikan Meningkatkan efek 3 Penurunan dosis diuretik, farmakodinamik (Chelmow et al., antihipertensi serta pemantauan respon 2014) risiko terjadinya terhadap dosis awal hipotensi akut inhibitor ACE 6 Bisoprolol Obat hipertensi Sinergisme Signifikan Meningkatkan efek 3 Pemantauan kadar kalium golongan ARB farmakodinamik (Chelmow et al., antihipertensi yang dan tekanan darah pasien (Candesartan, 2014) dihasilkan Valsartan dan

(97) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 76 Lanjutan Tabel IX. 7 Amlodipin Irbesartan) Diltiazem Farmakokinetik Kategori signifikansi klinis ketiga (Hansten and Horn, 2002) Meningkatkan kadar amlodipin dalam sirkulasi sistemik dan meningkatkan efek hipotensi Total jumlah interaksi 1 12 Pemantauan penurunan tekanan darah dan perkembangan efek hipotensi yang dihasilkan.

(98) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 77 Dari Tabel IX tersebut dapat dilihat jenis interaksi, efek yang ditimbulkan, signifikansi klinis, jumlah dan persentase interaksi obat hipertensi dengan obat hipertensi pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati periode Desember 2013. Jenis interaksi, efek yang ditimbulkan, mekanisme interaksi, signifikansi klinis, jumlah dan persentase dari masing – masing interaksi adalah sebagai berikut. 1. Interaksi obat antara obat hipertensi dari golongan ACE inhibitor yaitu captopril dengan obat hipertensi dari golongan Angiotensin II Receptor Blocker yaitu candesartan pada peresepan pasien hipertensi terdapat 2 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakodinamik yaitu sinergisme farmakodinamik dengan signifikansi klinis dari interaksi adalah serius (Chelmow et al., 2014). Berdasarkan penelitian Fitriani (2007) Pemberian kombinasi kedua obat akan meningkatkan efek antihipertensi yang dihasilkan dan interaksi tersebut bersifat menguntungkan. Kombinasi antara captopril dan candesartan akan meningkatkan efek penurunan tekanan darah, captopril akan menghambat pembentukan Angiotensin II dengan menghambat angiotensin converting enzyme dan candesartan akan menghambat ikatan antara angiotensin II dengan reseptornya sehingga meningkatkan efek hipotensif yang dihasilkan (Porth and Matfin, 2009). Selain itu penghambatan sintesis aldosteron yang dihasilkan oleh kedua obat juga akan berpengaruh terhadap kadar kalium dalam tubuh, dimana akan terjadi penurunan sekresi kalium akibat dihambatnya pembentukan aldosteron

(99) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 78 oleh kedua obat tersebut (Rodriguez and Calvert, 2006). Manajemen dari interaksi tersebut adalah dengan melakukan pemantauan terhadap serum kalium, penurunan tekanan darah, dan fungsi ginjal secara cermat jika menggunakan kombinasi obat tersebut secara rutin (Baxter, 2010). 2. Interaksi antara obat hipertensi golongan ACE inhibitor yaitu captopril dengan obat hipertensi dari golongan diuretik hemat kalium yaitu spironolakton pada peresepan pasien hipertensi terdapat 1 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakodinamik dengan signifikansi klinis dari interaksi adalah signifikan (Chelmow et al., 2014). Pemberian kombinasi kedua obat tersebut akan meningkatkan kadar kalium serum dan berpotensi menghasilkan hiperkalemia. Hiperkalemia yang dihasilkan berkaitan dengan efek captopril yang menghambat pembentukan aldosteron dan efek spironolakton sebagai diuretik hemat kalium yang menghambat ikatan antara aldosteron dengan reseptornya pada tubulus renal yang mengakibatkan menurunnya ekskresi kalium (Baxter, 2010) dan (Rodriguez and Calvert, 2006). Manajemen dari interaksi yang terjadi adalah dengan melakukan pemantauan terhadap kadar kalium dan fungsi ginjal pada pasien yang mengkonsumsi captopril dan spironolakton. Dosis spironolakton yang diberikan tidak boleh lebih dari 25 mg/hari (Baxter, 2010). 3. Interaksi antara obat hipertensi golongan Calcium Channel Blocker yaitu nifedipin dan amlodipin pada peresepan pasien hipertensi terdapat 1 kasus.

(100) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 79 Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakodinamik yaitu aditif dengan signifikansi klinis dari interaksi adalah signifikan dengan efek peningkatan efek hipotensif yang dihasilkan (Chelmow et al., 2014). Nifedipin dan amlodipin merupakan obat hipertensi dai golongan yang sama yaitu Calcium Channel Blocker dimana mekanisme kerja dari kedua obat tersebut adalah menghambat masuknya ion kalsium melalui kanal kalsium ke dalam sel otot polos, otot jantung dan syaraf, dengan berkurangnya kalsium yang masuk kedalam sel maka akan mengakibatkan berkurangnya kontraksi otot polos pembuluh darah dan otot jantung (Porth and Matfin, 2009). Pemberian kombinasi kedua obat dari golongan Calcium Channel Blocker tersebut akan meningkatkan efek antihipertensi yang dihasilkan melalui jalur yang sama yaitu penghambatan kanal kalsium. Manajemen dari interaksi obat yang terjadi adalah dengan memonitoring tekanan darah pasien, dan pengobatan dengan salah satu obat dihentikan jika terjadi penurunan tekanan darah melebihi batas normal. 4. Interaksi antara obat hipertensi golongan Angiotensin II Receptor Blocker yaitu candesartan dengan obat hipertensi golongan beta-blocker yaitu carvedilol pada peresepan pasien hipertensi terdapat 1 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakodinamik yaitu sinergisme farmakodinamik dengan signifikansi klinis dari interaksi adalah signifikan dengan efek peningkatan efek hipotensif dan hiperkalemia (Chelmow et al., 2014). Menurut penelitian Fitriani (2007), pemberian obat golongan

(101) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 80 Angiotensin II Receptor Blocker dengan obat hipertensi golongan beta blocker akan meningkatkan efek hipotensif yang dihasilkan dan bersifat menguntungkan. Hasil penelitian yang didapat sesuai dengan hasil penelitian Fitriani dimana pemberian kombinasi antara Angiotensin II Receptor Blocker dengan beta-blocker akan meningkatkan efek hipotensif yang dihasilkan. Hasil tersebut terkait dengan mekanisme dari carvedilol yang menurunkan tekanan darah dengan menurunkan kontraktilitas miokard dan menurunkan denyut jantung dan mekanisme dari candesartan yang menghambat ikatan antara angiotensin II dengan reseptornya yang mengakibatkan penurunan tekanan darah (Porth and Matfin, 2009). Kombinasi antara candesartan dengan carvedilol juga mengakibatkan kenaikan kadar kalium yang berpotensi menghasilkan efek hiperkalemia. Pemberian candesartan akan mengakibatkan peghambatan pembentukan aldosteron yang akan berpengaruh terhadap penurunan ekskresi kalium dari tubuh dan pemberian carvedilol yang merupakan beta-blocker akan menurunkan aktivitas sodium-potassium adenosine trifosfat (ATPase) yang akan mengurangi jumlah kalium yang masuk kedalam sel sehingga terjadi penumpukan kalium di dalam sirkulasi sistemik (Baxter, 2010) dan (Rodriguez and Calvert, 2006). Manajemen dari interaksi tersebut adalah pemantauan tekanan darah pasien dan kadar kalium dalam darah pasien (Chelmow et al., 2014).

(102) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 81 5. Interaksi antara obat hipertensi golongan ACE inhibitor yaitu captopril dengan obat hipertensi golongan loop diuretik yaitu furosemid pada peresepan pasien hipertensi terdapat 1 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakodinamik yaitu sinergisme farmakodinamik dengan signifikansi klinis dari interaksi adalah minor dengan onset tertunda dan menimbulkan efek hipotensi akut (Tatro, 2007). Menurut penelitian Fitriani (2007), interaksi yang terjadi antara kedua obat efektif dalam menurunkan tekanan darah namun juga dapat menimbulkan efek hipotensi. Mekanisme terjadinya interaksi berkaitan dengan hilangnya jumlah natrium dan air saat pemberian diuretik yang akan meningkatkan efek hipotensi setelah pemberian ACE inhibitor (Baxter, 2010). Manajemen dari interaksi adalah dengan melakukan penurunan dosis diuretik (<80 mg) setidaknya 24 jam sebelum pemberian ACE inhibitor. Respon dari dosis awal ACE inhibitor harus dimonitoring setidaknya selama 2 jam dari saat pemberian, pemberian ACE inhibitor harus dimulai dari dosis yang paling rendah walaupun pada pasien dengan risiko rendah (Baxter, 2010). 6. Interaksi antara obat hipertensi obat hipertensi golongan beta-blocker yaitu bisoprolol dengan golongan Angiotensin II Receptor Blocker yaitu candesartan (1 kasus), valsartan (1 kasus) dan irbesartan (1 kasus) pada peresepan pasien hipertensi. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakodinamik yaitu sinergisme farmakodinamik dengan signifikansi klinis

(103) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 82 dari interaksi adalah signifikan dengan efek peningkatan efek hipotensif dan hiperkalemia (Chelmow et al., 2014). Menurut penelitian Fitriani (2007), pemberian obat golongan Angiotensin II Receptor Blocker dengan obat hipertensi golongan beta blocker akan meningkatkan efek hipotensif yang dihasilkan dan bersifat menguntungkan. Hasil penelitian yang didapat sesuai dengan hasil penelitian Fitriani (2007) dimana pemberian kombinasi antara Angiotensin II Receptor Blocker dengan beta-blocker akan meningkatkan efek hipotensif yang dihasilkan. Hasil tersebut terkait dengan mekanisme dari bisoprolol yang menurunkan tekanan darah dengan menurunkan kontraktilitas miokard dan menurunkan denyut jantung dan mekanisme dari candesartan , valsartan dan irbesartan yang menghambat ikatan antara angiotensin II dengan reseptornya yang mengakibatkan penurunan tekanan darah (Porth and Matfin, 2009). Kombinasi antara bisoprolol dengan candesartan, valsartan dan irbesartan juga mengakibatkan kenaikan kadar kalium yang berpotensi menghasilkan efek hiperkalemia. Pemberian candesartan, valsartan dan irbesartan akan mengakibatkan peghambatan pembentukan aldosteron yang akan berpengaruh terhadap penurunan ekskresi kalium dari tubuh dan pemberian bisoprolol yang merupakan beta-blocker akan menurunkan aktivitas sodium-potassium adenosine trifosfat (ATPase) yang akan mengurangi jumlah kalium yang masuk kedalam sel sehingga terjadi penumpukan kalium di dalam sirkulasi sistemik (Baxter, 2010) dan (Rodriguez and Calvert, 2006). Manajemen dari

(104) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 83 interaksi tersebut adalah pemantauan tekanan darah pasien dan kadar kalium dalam darah pasien (Chelmow et al., 2014). 7. Interaksi antara obat hipertensi golongan Calcium Channel Blocker yaitu amlodipin dengan obat hipertensi golongan Calcium Channel Blocker lain yaitu diltiazem pada peresepan pasien hipertensi terdapat 1 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakokinetik yaitu terjadi penghambatan metabolisme amlodipin dengan katagori signifikansi klinis ketiga dan menyebabkan peningkatan efek hipotensif dari pemberian amlodipin (Chelmow et al., 2014) dan (Hansten and Horn, 2002). Diltiazem merupakan inhibitor enzim CYP3A4 sedangkan amlodipin merupakan substrat dari emzim CYP3A4 tersebut (Triplitt, 2006). Penghambatan kerja enzim CYP3A4 oleh diltiazem akan mengakibatkan berkurangnya jumlah amlodipin yang dimetabolisme oleh enzim tersebut dan hal tersebut akan mengakibatkan peningkatan jumlah amlodipin dalam sirkulasi sistemik. Peningkatan jumlah amlodipin dalam sirkulasi sistemik akan meningkatkan terjadinya peningkatan efek antihipertensi dari amlodipin dan meningkatkan kemungkinan terjadinya efek hipotensi (Hansten and Horn, 2002) dan (Chelmow et al., 2014). Manajemen dari interaksi yang terjadi adalah dengan memantau penurunan tekanan darah dan perkembangan efek hipotensi yang terjadi saat pemberian dua obat secara bersamaan (Hansten and Horn, 2002).

(105) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 84 Tabel X. Jenis, kategori signifikansi klinis dan efek interaksi obat antara obat hipertensi dengan obat lain pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 berdasarkan studi literatur Kategori Manajemen Jumlah No Jenis Obat yang Berinteraksi Jenis Interaksi Signifikansi Klinis Efek yang Ditimbulkan Interaksi obat Kasus Interaksi 1 Amlodipin Simvastatin Farmakokinetik Serius (Chelmow et Menimbulkan efek 11 Tidak meresepkan al., 2014). samping dari simvastatin kedua obat secara yaitu rhabdomyolisis bersamaan atau dosis simvastatin diturunkan <20 mg/hari 2 Captopril Allopurinol Farmakodinamik Kategori Meningkatkan 2 Hentikan pemberian signifikansi klinis 1 kemungkinan kejadian kedua obat jika (Tatro, 2007) reaksi hipersensitivitas terjadi peningkatan manifestasi dan diberikan pengobatan sesuai reaksi hipersensitivitas yang terjadi 3 Captopril Aspirin Antagonisme Kategori Menurunkan efek 4 Pemantauan farmakodinamik signifikansi klinis antihipertensi dari kenaikan tekanan ketiga (Hansten captopril darah pasien dan and Horn, 2002) pemantauan dosis aspirin 4 Valsartan Gemfibrozil Farmakokinetik Signifikan Meningkatnya kadar 5 Pemantauan (Chelmow et al., valsartan dalam sirkulasi penurunan tekanan 2014) sistemik darah pasien

(106) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 85 Lanjutan Tabel X. 5 Valsartan Simvastatin Farmakokinetik 6 Farmakodinamik 7 Golongan ARB Kalium (Candesartan, Klorida Irbesartan dan Valsartan) Furosemid Aspirin 8 Captopril Kalium Diklofenak Antagonisme farmakodinamik Signifikan Menurunkan (Chelmow et al., antihipertensi 2014) captopril efek dari 1 9 Candesartan Kalium Diklofenak Antagonisme farmakodinamik Signifikan Menurunkan (Chelmow et al., antihipertensi 2014) candesartan efek dari 1 10 Nifedipin Simvastatin Farmakokinetik Serius (Chelmow et Meningkatkan kadar al., 2014) simvastatin dalam sirkulasi sistemik 1 Antagonisme farmakodinamik Signifikan Meningkatkan kadar (Chelmow et al., valsartan dalam sirkulasi 2014) sistemik Signifikan Meningkatkan kadar (Chelmow et al., kalium dalam tubuh dan 2014) meningkatkan risiko hiperkalemia Signifikan Menurunkan efek (Chelmow et al., antihipertensi dari 2014) furosemid 7 4 4 Memantauan penurunan tekanan darah pasien Memantau kenaikan kadar kalium pasien Pemantauan kenaikan tekanan darah pasien dan monitoring pemberian dosis aspirin Pemantauan kenaikan tekanan darah pasien dan monitoring pemberian dosis NSAID Pemantauan kenaikan tekanan darah pasien dan monitoring pemberian dosis NSAID Tidak meresepkan kedua obat secara bersamaan atau dosis simvastatin

(107) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 86 Lanjutan Tabel X. 11 Golongan ARB Meloxicam (Candesartan, Telmisartan dan Valsartan) Antagonisme farmakodinamik Signifikan Menurunkan efek (Chelmow et al., antihipertensi dari 2014) candesartan, valsartan dan telmisartan 5 12 Hydrochlorothiazid Farmakodinamik Kategori Menurunkan signifikansi klinis 2 hipoglikemik (Tatro, 2007) glimepirid efek dari 1 13 Golongan (Valsartan, Candesartan Irbesartan) Antagonisme farmakodinamik Signifikan Menurunkan (Chelmow et al., antihipertensi 2014) valsartan efek dari 6 kadar 1 efek dari 1 Glimepirid ARB Aspirin dan 14 Spironolakton Kalium klorida Farmakodinamik Kategori Meningkaatkan signifikansi klinis kalium serum kedua (Hansten and Horn, 2002) 15 Bisoprolol Aspirin Antagonisme farmakodinamik Kategori Menurunkan signifikansi klinis 2 antihipertensi (Tatro, 2007) bisoprolol diturunkan <20 mg/hari Pemantauan kenaikan tekanan darah pasien dan monitoring pemberian dosis NSAID Monitoring kadar glukosa darah pasien, naikkan dosis glimepirid jika terjadi hiperglikemia Pemantauan kenaikan tekanan darah pasien dan monitoring pemberian dosis aspirin Pemantauan kadar kalium dan pemberian kalium klorida hanya dilakukan saat terjadi hipokalemia yang parah Pemantauan kenaikan tekanan darah pasien dan

(108) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 87 Lanjutan Tabel X. 16 Captopril Glimepirid Sinergisme farmakodinamik Signifikan Meningkatkan (Chelmow et al., hipoglikemik 2014) glimepirid efek dari 1 17 Hydrochlorothiazid Metformin Antagonisme farmakodinamik Kategori Menurunkan signifikansi klinis 2 hipoglikemik (Tatro, 2007) metformin efek dari 1 18 Captopril Insulin aspart Sinergisme farmakodinamik Kategori Meningkatkan signifikansi klinis insulin aspart ketiga (Hansten and Horn, 2002) efek 3 19 Captopril Kalium klorida Farmakokinetik Signifikan Meningkatkan risiko (Chelmow et al., terjadinya hiperkalemia 2014) dengan menurunkan eliminasi 2 monitoring pemberian dosis aspirin Pemantauan penurunan kadar glukosa darah pasien dan dilakukan penurunan dosis glimepirid jika terjadi hipoglikemi Monitoring kadar glukosa darah pasien, naikkan dosis metformin jika terjadi hiperglikemia Pemantauan penurunan kadar glukosa darah pasien dan dilakukan penurunan dosis insulin jika terjadi hipoglikemi Pemantauan kadar kalium dan pemberian kalium klorida hanya dilakukan saat terjadi hipokalemia yang parah

(109) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 88 Lanjutan Tabel X. 20 Imidapril Insulin aspart Sinergisme farmakodinamik Signifikan Meningkatkan (Chelmow et al., insulin aspart 2014) 21 Captopril Digoxin Farmakokinetik Kategori Mempengaruhi signifikansi klinis 2 ketersediaan digoxin (Tatro, 2007) dalam plasma 22 Captopril Glibenklamid Sinergisme farmakodinamik Signifikan Meningkatkan (Chelmow et al., hipoglikemik 2014) glibenklamid efek 1 1 efek dari 1 Total jumlah kasus 64 Pemantauan penurunan kadar glukosa darah pasien dan dilakukan penurunan dosis insulin jika terjadi hipoglikemi Monitoring toksisitas dan efektivitas digoxin dengan monitoring kadar digoxin dalam tubuh Pemantauan penurunan kadar glukosa darah pasien dan dilakukan penurunan dosis glibenklamid jika terjadi hipoglikemi

(110) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 89 Dari Tabel X tersebut dapat dilihat jenis interaksi, efek yang ditimbulkan, signifikansi klinis, jumlah dan persentase interaksi obat hipertensi dengan obat lain pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati periode Desember 2013. Jenis interaksi, efek yang ditimbulkan, mekanisme interaksi, signifikansi klinis, jumlah dan persentase dari masing – masing interaksi adalah sebagai berikut. 1. Interaksi antara obat hipertensi dari golongan Calcium Channel Blocker (CCB) yaitu amlodipin dengan obat hiperkolesterol dari golongan HMGCoA inhibitor yaitu simvastatin pada peresepan pasien hipertensi terdapat 11 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakokinetik dimana terjadi penghambatan pada metabolisme simvastatin dengan signifikansi klinis dari interaksi adalah serius dan menimbulkan efek samping simvastatin yaitu Rhabdomyolysis (Chelmow et al., 2014). Dalam penelitian yang dilakukan oleh (Nishio et al., 2005) ditemukan bahwa terdapat interaksi yang signifikan antara simvastatin dengan amlodipin. Interaksi yang terjadi antara simvastatin dengan mlodipin tersebut berefek pada peningkatan kadar simvastatin dalam plasma yang menimbulkan terjadinya efek samping dari Simvastatin yaitu Rhabdomyolysis. Mekanisme dari interaksi obat tersebut adalah amlodipin akan meningkatkan kadar simvastatin di dalam plasma dengan menghambat enzim CYP3A4 yang merupakan enzim pemetabolisme simvastatin, dengan dihambatnya enzim tersebut maka akan terjadi peningkatkan kadar simvastatin di dalam plasma dan meningkatkan kemungkinan terjadinya

(111) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 90 efek samping simvastatin yaitu rhabdomiolysis (Rowan et al., 2009). Manajemen dari interaksi tersebut adalah dengan tidak meresepkan kedua obat secara bersamaan, salah satu obat diganti atau dengan menurunkan dosis dari simvastatin yang digunakan menjadi 20 mg/hari (Chelmow et al., 2014). 2. Interaksi antara obat hipertensi dari golongan ACE inhibitor yaitu captopril dengan obat allopurinol pada peresepan pasien terdapat 2 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakodinamik dengan signifikansi klinis dari interaksi adalah Kategori signifikansi klinis 1 dengan onset tertunda dan menghasilkan efek peningkatan kejadian reaksi hipersensitivitas (Tatro, 2007). Menurut penelitian Fitriani (2007), kombinasi antara obat hipertensi golongan ACE inhibitor dengan allopurinol menginduksi terjadinya reaksi hipersensitivitas. Kombinasi dari kedua obat tersebut akan meningkatkan kemungkinan terjadinya reaksi hipersensitivitas seperti Stevens Johnson Syndrome, Anaphylaxis, pengelupasan kulit, demam dan arthtalgia (Hansten and Horn, 2002), (Tatro, 2007) dan (Baxter, 2010). Kombinasi antara dua obat tersebut mungkin menambah kejadian hipersensitivitas karena pemberian captopril atau allopurinol tanpa kombinasi sudah dapat menimbulkan reaksi hipersensitivitas (Stockley, 2010). Manajemen dari interaksi obat tersebut adalah dengan melakukan pemantauan reaksi hipersensitivitas yang terjadi, hentikan pemberian kombinasi kedua obat tersebut jika terjadi peningkatan manifestasi dari hipersensitivitas dan

(112) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 91 diberikan pengobatan sesuai dengan reaksi hipersensitivitas yang terjadi (Tatro, 2007). 3. Interaksi antara obat hipertensi dari golongan ACE inhibitor yaitu captopril dengan obat anti inflamasi dari golongan NSAID yaitu aspirin pada peresepan pasien hipertensi terdapat 4 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakodinamik dimana terjadi antagonisme yang menyebabkan penurunan efek antihipertensi yang dihasilkan oleh captopril dengan kategori signifikansi klinis ketiga (Hansten and Horn, 2002). Menurut penelitian Fitriani (2007), Pemberian kombinasi dari kedua obat dapat menimbulkan interaksi yang mengakibatkan berkurangnya efek antihipertensi dari captopril karena mekanisme penghambatan prostaglandin oleh NSAID yaitu aspirin. Aspirin merupakan NSAID yang berfungsi sebagai inhibitor sintesis prostaglandin dengan menghambat enzim siklooksigenase (COX), salah satu prostaglandin yang dihambat adalah prostaglandin E 2 (PGE2) dengan dihambatnya sintesis prostaglandin E2 tersebut akan mengakibatkan terjadinya hipertensi (Guan, et al., 2007). Prostaglandin E 2 berperan dalam control homeostasis pembuluh darah dalam menghadapi stimulus tekanan, produksi PGE2 meningkatkan pelebaran (vasodilatasi) pembuluh darah sehingga mengurangi vasokonstriksi yang disebabkan oleh angiotensin II (Jia, et al., 2008). Karena mekanisme tersebut maka akan terjadi antagonisme efek antihipertensi dari captopril saaat diberikan bersama dengan NSAID (Baxter, 2010). Manajemen dari interaksi obat

(113) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 92 tersebut adalah dengan monitoring terjadinya kenaikan tekanan darah pasien dan dilakukan monitoring pemberian dosis aspirin (Hansten and Horn, 2002). 4. Interaksi antara obat hipertensi dari golongan Angiotensin II Receptor Blocker yaitu valsartan dengan obat hiperlipidemia dari golongan fenofibrat yaitu gemfibrozil pada peresepan pasien hipertensi terdapat 5 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakokinetik dengan signifikansi klinis dari interaksi adalah signifikan dimana terjadi penghambatan metabolisme valsartan (Chelmow et al., 2014). Gemfibrozil merupakan inhibitor uptake hepatik transporter OATP1B1 dan valsartan merupakan substrat dari uptake hepatik transporter OATP1B1 (Kalliokoski and Niemi, 2009). Mekanisme interaksi yang terjaditerkait dengan efek gemfibrozil menghambat metabolisme dari valsartan dengan menghambat uptake hepatik transporter OATP1B1 yang mengikat dan memetabolisme valsartan di hati sehingga terjadi peningkatan kadar valsartan dalam sirkulasi sistemik (Kalliokoski and Niemi, 2009). Manajemen interaksi yang terjadi adalah dengan monitoring konsentrasi valsartan dalam sirkulasi sistemik. 5. Interaksi antara obat hipertensi dari golongan Angiotensin II Receptor Blocker yaitu valsartan dengan obat hiperlipidemia dari golongan HMGCoA inhibotor yaitu simvastatin pada peresepan pasien hipertensi terdapat 7 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakokinetik

(114) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 93 dengan signifikansi klinis dari interaksi adalah signifikan dimana terjadi penghambatan metabolisme valsartan (Chelmow et al., 2014). Simvastatin merupakan inhibitor uptake hepatik transporter OATP1B1 dan valsartan merupakan substrat dari uptake hepatik transporter OATP1B1 (Kalliokoski and Niemi, 2009). Mekanisme interaksi yang terjadi terkait dengan efek simvastatin menghambat metabolisme dari valsartan dengan menghambat uptake hepatik transporter OATP1B1 yang mengikat dan memetabolisme valsartan di hati sehingga terjadi peningkatan kadar valsartan dalam sirkulasi sistemik (Kalliokoski and Niemi, 2009). Manajemen interaksi yang terjadi adalah dengan monitoring konsentrasi valsartan dalam sirkulasi sistemik dan monitoring tekanan darah pasien setelah diberikan kedua obat tersebut (Chelmow et al., 2014). 6. Interaksi antara obat hipertensi dari golongan Angiotensin II Receptor Blocker (ARB) yaitu kalium klorida dengan candesartan 1 kasus, irbesartan 2 kasus dan valsartan 1 kasus pada peresepan pasien. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakodinamik yang menyebabkan terjadinya hiperkalemia dengan signifikansi klinis dari interaksi adalah signifikan (Chelmow et al., 2014). Mekanisme dari interaksi terkait dengan efek candesartan, irbesartan dan valsartan menghambat ikatan antara angiotensin II dengan reseptornya sehingga mengakibatkan penurunan aldosteron (Porth and Matfin, 2009).

(115) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Penghambatan sintesis aldosteron yang dihasilkan 94 oleh candesartan, irbesartan dan valsartan akan berpengaruh terhadap kadar kalium dalam tubuh sehingga akan terjadi penurunan ekskresi kalium (Rodriguez and Calvert, 2006). Kemudian dengan diberikannya kalium klorida saat pemberian candesartan akan meningkatkan kadar kalium serum sehingga akan meningkatkan kejadian hiperkalemia (Baxter, 2010). Manajemen dari interaksi yang terjadi adalah dengan memantau kadar kalium serum dan jika terjadi peningkatan risiko hiperkalemia maka pemberian suplemen kalium harus dihentikan saat pemberian candesartan irbesartan dan valsartan (stockley, 2010). 7. Interaksi antara obat hipertensi dari golongan diuretik yaitu furosemid dengan obat anti inflamasi dari golongan NSAID yaitu aspirin pada peresepan pasien hipertensi terdapat 4 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakodinamik dimana terjadi antagonisme yang menyebabkan penurunan efek antihipertensi yang dihasilkan oleh furosemid dengan signifikansi klinis dari interaksi adalah signifikan (Chelmow et al., 2014). Menurut penelitian Theodorine (2002) dan Fitriani (2007), Pemberian kombinasi dari kedua obat dapat menimbulkan interaksi yang mengakibatkan berkurangnya efek antihipertensi dari diuretik yaitu furosemid karena mekanisme penghambatan prostaglandin oleh NSAID yaitu aspirin. Aspirin merupakan NSAID yang berfungsi sebagai inhibitor sintesis prostaglandin dengan menghambat enzim siklooksigenase (COX),

(116) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 95 salah satu prostaglandin yang dihambat adalah prostaglandin E 2 (PGE2) dengan dihambatnya sintesis prostaglandin E2 tersebut akan mengakibatkan terjadinya hipertensi (Guan, et al., 2007). Prostaglandin E 2 berperan dalam control homeostasis pembuluh darah dalam menghadapi stimulus tekanan, produksi PGE2 meningkatkan pelebaran (vasodilatasi) pembuluh darah sehingga mengurangi vasokonstriksi yang disebabkan oleh angiotensin II (Jia, et al., 2008). Karena mekanisme tersebut maka akan terjadi antagonisme efek antihipertensi dari furosemid saat diberikan bersama dengan NSAID (Baxter, 2010) . Manajemen dari interaksi obat tersebut adalah dengan monitoring terjadinya kenaikan tekanan darah pasien dan dilakukan monitoring pemberian dosis aspirin (Hansten and Horn, 2002). 8. Interaksi antara obat hipertensi dari golongan ACE inhibitor yaitu captopril dengan obat anti inflamasi dari golongan NSAID yaitu kalium diklofenak pada peresepan pasien hipertensi terdapat 1 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakodinamik dimana terjadi antagonisme yang menyebabkan penurunan efek antihipertensi yang dihasilkan oleh captopril dengan signifikansi klinis dari interaksi adalah signifikan (Chelmow et al., 2014). Menurut penelitian Fitriani (2007), Pemberian kombinasi dari kedua obat dapat menimbulkan interaksi yang mengakibatkan berkurangnya efek antihipertensi dari captopril karena mekanisme penghambatan prostaglandin oleh NSAID yaitu kalium diklofenak.

(117) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 96 Kalium diklofenak merupakan NSAID yang berfungsi sebagai inhibitor sintesis prostaglandin dengan menghambat enzim siklooksigenase (COX), salah satu prostaglandin yang dihambat adalah prostaglandin E2 (PGE2) dengan dihambatnya sintesis prostaglandin E 2 tersebut akan mengakibatkan terjadinya hipertensi (Guan, et al., 2007). Prostaglandin E2 berperan dalam control homeostasis pembuluh darah dalam menghadapi stimulus tekanan, produksi PGE2 meningkatkan pelebaran (vasodilatasi) pembuluh darah sehingga mengurangi vasokonstriksi yang disebabkan oleh angiotensin II (Jia, et al., 2008). Karena mekanisme tersebut maka akan terjadi antagonisme efek antihipertensi dari captopril saaat diberikan bersama dengan NSAID (Baxter, 2010) . Manajemen dari interaksi obat tersebut adalah dengan monitoring terjadinya kenaikan tekanan darah pasien dan dilakukan monitoring pemberian dosis NSAID (Hansten and Horn, 2002). 9. Interaksi antara obat hipertensi dari golongan Angiotensin II Receptor Blocker (ARB) yaitu candesartan dengan obat anti inflamasi dari golongan NSAID yaitu kalium diklofenak pada peresepan pasien hipertensi terdapat 1 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakodinamik dimana terjadi antagonisme yang menyebabkan penurunan efek antihipertensi yang dihasilkan oleh candesartan dengan signifikansi klinis dari interaksi adalah signifikan (Chelmow et al., 2014). Menurut penelitian Theodorine (2002), Pemberian kombinasi dari kedua obat dapat menimbulkan interaksi yang mengakibatkan berkurangnya efek

(118) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI antihipertensi dari candesartan karena mekanisme 97 penghambatan prostaglandin oleh NSAID yaitu kalium diklofenak. Kalium diklofenak merupakan NSAID yang berfungsi sebagai inhibitor sintesis prostaglandin dengan menghambat enzim siklooksigenase (COX), salah satu prostaglandin yang dihambat adalah prostaglandin E2 (PGE2) dengan dihambatnya sintesis prostaglandin E 2 tersebut akan mengakibatkan terjadinya hipertensi (Guan, et al., 2007). Prostaglandin E2 berperan dalam control homeostasis pembuluh darah dalam menghadapi stimulus tekanan, produksi PGE2 meningkatkan pelebaran (vasodilatasi) pembuluh darah sehingga mengurangi vasokonstriksi yang disebabkan oleh angiotensin II (Jia, et al., 2008). Karena mekanisme tersebut maka akan terjadi antagonisme efek antihipertensi dari candesartan saaat diberikan bersama dengan NSAID (Baxter, 2010) . Manajemen dari interaksi obat tersebut adalah dengan monitoring terjadinya kenaikan tekanan darah pasien dan dilakukan monitoring pemberian dosis NSAID (Hansten and Horn, 2002). 10. Interaksi antara obat hipertensi dari golongan Calcium Channel Blocker (CCB) yaitu nifedipin dengan obat hiperkolesterol dari golongan HMGCoA inhibitor yaitu simvastatin pada peresepan pasien hipertensi terdapat 1 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakokinetik dimana terjadi penghambatan pada metabolisme simvastatin dengan signifikansi klinis dari interaksi adalah serius dan menimbulkan efek samping simvastatin yaitu Rhabdomyolysis (Chelmow et al., 2014). Dalam

(119) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 98 penelitian yang dilakukan oleh (Nishio et al., 2005) ditemukan bahwa terdapat interaksi yang signifikan antara simvastatin dengan nifedipin. Interaksi yang terjadi antara simvastatin dengan nifedipin tersebut berefek pada peningkatan kadar simvastatin dalam plasma yang menimbulkan terjadinya efek samping dari Simvastatin yaitu Rhabdomyolysis. Mekanisme dari interaksi obat tersebut adalah nifedipin akan meningkatkan kadar simvastatin di dalam plasma dengan menghambat enzim CYP3A4 yang merupakan enzim pemetabolisme simvastatin, dengan dihambatnya enzim tersebut maka akan terjadi peningkatkan kadar simvastatin di dalam plasma dan meningkatkan kemungkinan terjadinya efek samping simvastatin yaitu rhabdomiolysis (Rowan et al., 2009). Manajemen dari interaksi tersebut adalah dengan tidak meresepkan kedua obat secara bersamaan, salah satu obat diganti atau dengan menurunkan dosis dari simvastatin yang digunakan menjadi 20 mg/hari (Chelmow et al., 2014). 11. Interaksi antara obat anti inflamasi dari golongan NSAID yaitu meloxicam dengan obat hipertensi dari golongan Angiotensin II Receptor Blocker (ARB) yaitu candesartan 3 kasus, telmisartan 1 kasus dan valsartan 1 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakodinamik dimana terjadi antagonisme yang menyebabkan penurunan efek antihipertensi yang dihasilkan oleh candesartan, telmisartan dan valsartan dengan signifikansi klinis dari interaksi adalah signifikan (Chelmow et al., 2014). Menurut penelitian Theodorine (2002), Pemberian kombinasi dari

(120) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 99 obat dapat menimbulkan interaksi yang mengakibatkan berkurangnya efek antihipertensi dari candesartan karena mekanisme penghambatan prostaglandin oleh NSAID yaitu meloxicam. Meloxicam merupakan NSAID yang berfungsi sebagai inhibitor sintesis prostaglandin dengan menghambat enzim siklooksigenase (COX), salah satu prostaglandin yang dihambat adalah prostaglandin E 2 (PGE2) dengan dihambatnya sintesis prostaglandin E2 tersebut akan mengakibatkan terjadinya hipertensi (Guan, et al., 2007). Prostaglandin E 2 berperan dalam control homeostasis pembuluh darah dalam menghadapi stimulus tekanan, produksi PGE2 meningkatkan pelebaran (vasodilatasi) pembuluh darah sehingga mengurangi vasokonstriksi yang disebabkan oleh angiotensin II (Jia, et al., 2008). Karena mekanisme tersebut maka akan terjadi antagonisme efek antihipertensi dari candesartan, telmisartan dan valsartan saaat diberikan bersama dengan NSAID (Baxter, 2010) . Manajemen dari interaksi obat tersebut adalah dengan monitoring terjadinya kenaikan tekanan darah pasien dan dilakukan monitoring pemberian dosis NSAID (Hansten and Horn, 2002). 12. Interaksi antara obat hipertensi dari golongan diuretik yaitu hydrochlorothiazid dengan obat hipoglikemik oral dari golongan sulfonylurea yaitu glimepirid pada peresepan pasien hipertensi terdapat 1 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakodinamik dimana terjadi antagonisme yang menyebabkan penurunan efek hipoglikemik yang dihasilkan oleh glimepirid dengan signifikansi klinis

(121) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 100 dari interaksi adalah Kategori signifikansi klinis 2 dengan onset tertunda (Tatro, 2007). Mekanisme dari terjadinya interaksi obat tersebut berkaitan dengan efek dari hydrochlorotiazid menurunkan jumlah kalium dalam sirkulasi sistemik dengan meningkatkan ekskresi kalium, penurunan jumlah kalium tersebut akan menurunkan jumlah pelepasan insulin yang akan mengakibatkan peningkatan glukosa darah sehingga akan menurunkan efek dari glimepirid pada dosis yang dianjurkan (Zillich et al., 2006) dan (Tatro, 2007). Manajemen dari interaksi yang terjadi adalah dengan monitoring gula darah pasien, jika terjadi hiperglikemia naikkan dosis dari glimepirid (Tatro, 2007). 13. Interaksi antara obat anti inflamasi dari golongan NSAID yaitu aspirin dengan obat hipertensi dari golongan Angiotensin II Receptor Blocker (ARB) yaitu valsartan 2 kasus, irbesartan 1 kasus dan candesartan 3 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakodinamik dimana terjadi antagonisme yang menyebabkan penurunan efek antihipertensi yang dihasilkan oleh candesartan, valsartan dan irbesartan dengan signifikansi klinis dari interaksi adalah signifikan (Chelmow et al., 2014). Menurut penelitian Theodorine (2002), Pemberian terapi kedua obat dapat menimbulkan interaksi yang mengakibatkan berkurangnya efek antihipertensi dari ARB yaitu valsartan karena mekanisme penghambatan prostaglandin oleh NSAID yaitu aspirin.

(122) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 101 Aspirin merupakan NSAID yang berfungsi sebagai inhibitor sintesis prostaglandin dengan menghambat enzim siklooksigenase (COX), salah satu prostaglandin yang dihambat adalah prostaglandin E 2 (PGE2) dengan dihambatnya sintesis prostaglandin E2 tersebut akan mengakibatkan terjadinya hipertensi (Guan, et al., 2007). Prostaglandin E 2 berperan dalam control homeostasis pembuluh darah dalam menghadapi stimulus tekanan, produksi PGE2 meningkatkan pelebaran (vasodilatasi) pembuluh darah sehingga mengurangi vasokonstriksi yang disebabkan oleh angiotensin II (Jia, et al., 2008). Karena mekanisme tersebut maka akan terjadi antagonisme efek antihipertensi dari valsartan, candesartan dan irbesartan saat diberikan bersama dengan NSAID (Baxter, 2010) . Manajemen dari interaksi obat tersebut adalah dengan monitoring terjadinya kenaikan tekanan darah pasien dan dilakukan monitoring pemberian dosis aspirin (Hansten and Horn, 2002). 14. Interaksi antara obat hipertensi dari golongan diuretik hemat kalium yaitu spironolakton dengan kalium klorida pada peresepan pasien hipertensi terdapat 1 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakodinamik yang menyebabkan peningkatan risiko terjadinya hiperkalemia dengan kategori signifikansi klinis kedua (Hansten and Horn, 2002). Spironolakton merupakan antagonis ikatan antara aldosteron dengan reseptornya yang akan mempengaruhi kadar serum kalium dengan merusak homeostasis kalium dalam sel-sel utama ginjal yang dimediasi oleh aldosteron. Aktivasi reseptor aldosteron merangsang pompa Na2-K-

(123) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 102 ATPase apikal dan aktivitas kanal kalium untuk ekskresi kalium ke ujung tubulus kontortus distal, sehingga dengan dihambatnya aktivasi reseptor aldosteron akan mengakibatkan kenaikan kadar kalium dan hiperkalemia (Maron and Leopold, 2010). Pemberian kalium klorida bersamaan dengan spironolakton akan makin meningkatkan kadar kalium serum sehingga meningkatkan risiko terjadinya hiperkalemia (Hansten and Horn, 2002). Manajemen dari interaksi tersebut adalah dengan menghindari pemberian kombinasi obat tersebut, pemberian kombinasi antara diuretik hemat kalium dengan suplemen kalium hanya jika terjadi hipokalemia yang parah dan harus dilakukan monitoring serum kalium saat pemberian kombinasi tersebut (Hansten and Horn, 2002). 15. Interaksi antara obat hipertensi dari golongan beta-blocker yaitu bisoprolol dengan obat anti inflamasi dari golongan NSAID yaitu aspirin pada peresepan pasien hipertensi terdapat 1 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakodinamik dimana terjadi antagonisme yang menyebabkan penurunan efek antihipertensi yang dihasilkan oleh bisoprolol dengan signifikansi klinis dari interaksi adalah Kategori signifikansi klinis 2 dengan onset cepat (Tatro, 2007). Menurut penelitian Fitriani (2007) dan Theodorine (2002), Pemberian kombinasi dari kedua obat dapat menimbulkan interaksi yang mengakibatkan berkurangnya efek antihipertensi dari bisoprolol karena prostaglandin oleh NSAID yaitu aspirin. mekanisme penghambatan

(124) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 103 Aspirin merupakan NSAID yang berfungsi sebagai inhibitor sintesis prostaglandin dengan menghambat enzim siklooksigenase (COX), salah satu prostaglandin yang dihambat adalah prostaglandin E 2 (PGE2) dengan dihambatnya sintesis prostaglandin E2 tersebut akan mengakibatkan terjadinya hipertensi (Guan, et al., 2007). Prostaglandin E 2 berperan dalam control homeostasis pembuluh darah dalam menghadapi stimulus tekanan, produksi PGE2 meningkatkan pelebaran (vasodilatasi) pembuluh darah sehingga mengurangi vasokonstriksi yang disebabkan oleh angiotensin II (Jia, et al., 2008). Karena mekanisme tersebut maka akan terjadi antagonisme efek antihipertensi dari bisoprolol saaat diberikan bersama dengan NSAID (Baxter, 2010) . Manajemen dari interaksi obat tersebut adalah dengan monitoring terjadinya kenaikan tekanan darah pasien, dilakukan penurunan dosis aspirin jika terjadi kenaikan tekanan darah serta anjurkan pemakaian agen antiplatelet non salisilat (Tatro, 2007). 16. Interaksi antara obat hipertensi dari golongan ACE inhibitor yaitu captopril dengan obat hipoglikemik oral dari golongan sulfonylurea yaitu glimepirid pada peresepan pasien hipertensi terdapat 1 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakodinamik dimana terjadi sinergisme yang menyebabkan peningkatan efek hipoglikemik yang dihasilkan oleh glimepirid dengan signifikansi klinis dari interaksi adalah signifikan (Chelmow et al., 2014). Menurut penelitian Fitriani (2007), Pemberian kombinasi dari kedua obat dapat menimbulkan interaksi yang

(125) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 104 mengakibatkan peningkatan efek hipoglikemik dari glimepirid karena peningkatan sensitivitas insulin yang dihasilkan captopril. Captopril dapat meningkatkan efek glimepirid dan menurunkan kadar kolesterol total di dalam tubuh sehingga terjadi penurunan LDL, penurunan trigliserida dan peningkatan HDL. Terjadinya peningkatan sensitivitas insulin dan peningkatan toleransi glukosa di dalam tubuh dengan cara meningkatkan aliran darah ke otot rangka dan jaringan sekitarnya atau dengan menghambat aktivitas adrenergik yang mengganggu sekresi insulin dan glukosa, sehingga terjadi penurunan kadar glukosa darah (Zillich et al., 2006) dan (Stockley, 2010). Pemberian glimepirid bersamaan dengan captopril tersebut akan meningkatkan pemakaian glukosa darah sehingga akan meningkatkan efek hipoglikemik yang dihasilkan (Stockley, 2010). Manajemen dari interaksi tersebut adalah monitoring kadar glukosa dalah dan dilakukan penurunan dosis glimepirid bila terjadi hipoglikemi (Hansten and Horn, 2002). 17. Interaksi antara obat hipertensi dari golongan diuretik yaitu hydrochlorothiazid dengan obat hipoglikemik oral dari golongan biguanid yaitu metformin pada peresepan pasien hipertensi terdapat 1 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakodinamik dimana terjadi antagonisme yang menyebabkan penurunan efek hipoglikemik yang dihasilkan oleh metformin dengan signifikansi klinis dari interaksi adalah Kategori signifikansi klinis 2 dengan onset tertunda (Tatro, 2007).

(126) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 105 Mekanisme dari terjadinya interaksi obat tersebut berkaitan dengan efek dari hydrochlorotiazid yaitu hydrochlorothiazid akan menurunkan jumlah kalium dalam sirkulasi sistemik dengan meningkatkan ekskresi kalium, penurunan jumlah kalium tersebut akan menurunkan jumlah pelepasan insulin yang akan mengakibatkan peningkatan glukosa dalam darah sehingga akan menurunkan efek dari metformin pada dosis yang dianjurkan (Zillich et al., 2006) dan (Tatro, 2007). Manajemen dari interaksi yang terjadi adalah dengan monitoring gula darah pasien, jika terjadi hiperglikemia naikkan dosis dari metformin (Tatro, 2007). 18. Interaksi antara obat hipertensi dari golongan ACE inhibitor yaitu captopril dengan insulin pada peresepan pasien hipertensi terdapat 3 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakodinamik dimana terjadi sinergisme yang menyebabkan peningkatan efek hipoglikemik yang dihasilkan oleh insulin dengan tingkat signifikansi klinis ketiga (Hansten and Horn, 2002).. Menurut penelitian Fitriani (2007), Pemberian kombinasi dari kedua obat dapat menimbulkan interaksi yang mengakibatkan peningkatan efek hipoglikemik dari insulin karena peningkatan sensitivitas insulin yang dihasilkan captopril. Captopril dapat meningkatkan efek glimepirid dan menurunkan kadar kolesterol total di dalam tubuh sehingga terjadi penurunan LDL, penurunan trigliserida dan peningkatan HDL. Terjadinya peningkatan sensitivitas insulin dan peningkatan toleransi glukosa di dalam tubuh dengan cara meningkatkan aliran darah ke otot rangka dan jaringan

(127) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 106 sekitarnya atau dengan menghambat aktivitas adrenergik yang mengganggu sekresi insulin dan glukosa, sehingga terjadi penurunan kadar glukosa darah (Zillich et al., 2006) dan (Stockley, 2010). Pemberian insulin bersamaan dengan captopril tersebut akan meningkatkan pemakaian glukosa darah sehingga akan meningkatkan efek hipoglikemik yang dihasilkan (Stockley, 2010). Manajemen dari interaksi tersebut adalah monitoring kadar glukosa dalah dan dilakukan penurunan dosis insulin bila terjadi hipoglikemi (Hansten and Horn, 2002). 19. Interaksi antara obat hipertensi dari golongan ACE inhibitor yaitu captopril dengan kalium klorida pada peresepan pasien hipertensi terdapat 2 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakokinetik dimana captopril akan menghambat eliminasi kalium klorida yang menyebabkan terjadinya hiperkalemia dengan signifikansi klinis dari interaksi adalah signifikan (Chelmow et al., 2014). Mekanisme dari interaksi terkait dengan efek captopril menghambat angiotensin converting enzyme yang mengubah angiotensin I menjadi angiotensin II sehingga mengakibatkan penurunan sintesis aldosteron (Porth and Matfin, 2009). Penghambatan sintesis aldosteron yang dihasilkan oleh captopril akan berpengaruh terhadap kadar kalium dalam tubuh yaitu akan terjadi penurunan ekskresi kalium (Rodriguez and Calvert, 2006). Kemudian dengan diberikannya kalium klorida saat pemberian captopril akan menghambat eliminasi kalium klorida karena penghambatan aktivasi reseptor aldosteron yang bertanggung jawab terhadap ekskresi kalium

(128) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 107 (Maron and Leopold, 2010). Dihambatnya eliminasi kalium klorida dan dihambatnya aktivasi reseoptor aldosteron akan meningkatkan kadar kalium serum sehingga akan meningkatkan kejadian hiperkalemia (Baxter, 2010). Manajemen dari interaksi yang terjadi adalah dengan menghentikan pemberian kalium klorida saat pemberian captopril pada pasien dan dilakukan monitoring serum kalium saat pemberian captopril (Baxter, 2010). 20. Interaksi antara obat hipertensi dari golongan ACE inhibitor yaitu imidapril dengan obat hipoglikemik yaitu insulin pada peresepan pasien hipertensi terdapat 1 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakodinamik dimana terjadi sinergisme yang menyebabkan peningkatan efek hipoglikemik yang dihasilkan oleh insulin dengan signifikansi klinis dari interaksi adalah signifikan (Chelmow et al., 2014). Menurut penelitian Fitriani (2007), Pemberian kombinasi dari kedua obat dapat menimbulkan interaksi yang mengakibatkan peningkatan efek hipoglikemik dari insulin karena peningkatan sensitivitas insulin yang dihasilkan imidapril. Penghambatan sintesis aldosteron yang dihasilkan oleh imidapril akan berpengaruh terhadap kadar kalium dalam tubuh yaitu akan terjadi penurunan ekskresi kalium sehingga akan meningkatkan konsentrasi kalium didalam tubuh (Rodriguez and Calvert, 2006). Peningkatan kadar kalium dalam tubuh akan meningkatkan sekresi dan pelepasan insulin sehingga akan meningkatkan sensitivitas insulin dalam menggunakan

(129) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 108 glukosa darah (Zillich et al., 2006) dan (Stockley, 2010). Pemberian insulin bersamaan dengan imidapril tersebut akan meningkatkan pemakaian glukosa darah sehingga akan meningkatkan efek hipoglikemik yang dihasilkan (Stockley, 2010). Manajemen dari interaksi tersebut adalah monitoring kadar glukosa dalah dan dilakukan penurunan dosis insulin bila terjadi hipoglikemi (Hansten and Horn, 2002). 21. Interaksi antara obat hipertensi dari golongan ACE inhibitor yaitu captopril dengan digoxin pada peresepan pasien hipertensi terdapat 1 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakokinetik dimana terjadi perubahan klirens renal dari digoxin dengan mekanisme yang belum diketahui. Signifikansi klinis dari interaksi tersebut adalah kategori signifikansi klinis 2 (Tatro, 2007). Manajemen dari interaksi tersebut adalah monitoring toksisitas dan efektivitas digoxin dengan melakukan monitoring terhadap ketersediaan digoxin dalam plasma (Tatro, 2007). 22. Interaksi antara obat hipertensi dari golongan ACE inhibitor yaitu captopril dengan obat hipoglikemik oral dari golongan sulfonylurea yaitu glibenklamid pada peresepan pasien hipertensi terdapat 1 kasus. Interaksi yang terjadi merupakan interaksi secara farmakodinamik dimana terjadi sinergisme yang menyebabkan peningkatan efek hipoglikemik yang dihasilkan oleh glibenklamid dengan signifikansi klinis dari interaksi adalah signifikan (Chelmow et al., 2014). Menurut penelitian Fitriani (2007), Pemberian kombinasi dari kedua obat dapat menimbulkan

(130) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 109 interaksi yang mengakibatkan peningkatan efek hipoglikemik dari obat hipoglikemik karena peningkatan sensitivitas insulin yang dihasilkan ACE inhibitor. Penghambatan sintesis aldosteron yang dihasilkan oleh captopril akan berpengaruh terhadap kadar kalium dalam tubuh yaitu akan terjadi penurunan ekskresi kalium sehingga akan meningkatkan konsentrasi kalium didalam tubuh (Rodriguez and Calvert, 2006). Peningkatan kadar kalium dalam tubuh akan meningkatkan sekresi dan pelepasan insulin sehingga akan meningkatkan sensitivitas insulin dalam menggunakan glukosa darah (Zillich et al., 2006) dan (Stockley, 2010). Pemberian glibenklamid bersamaan dengan captopril akan meningkatkan pemakaian glukosa darah sehingga akan meningkatkan efek hipoglikemik yang dihasilkan (Stockley, 2010). Manajemen dari interaksi tersebut adalah monitoring kadar glukosa dalah dan dilakukan penurunan dosis glibenklamid bila terjadi hipoglikemi (Hansten and Horn, 2002).

(131) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 110 D. Rangkuman Pembahasan 1. Karakteristik pasien hipertensi Persentase umur tertinggi terdapat pada kelompok adult 54,4% diikuti dengan kelompok geriatri 45,6%. Umur merupakan faktor risiko terjadinya hipertensi akibat berkurangnya elastisitas pembuluh darah. Persentase pasien hipertensi dengan jenis kelamin perempuan lebih banyak dibandingkan dengan laki-laki yaitu 64% berbanding 36%. Perempuan memiliki risiko yang lebih tinggi untuk terkena hipertensi terkait dengan penggunaan esterogen pada obat kontrasepsi serta terkait dengan postmenopause. 2. Gambaran pola peresepan pada pasien hipertensi Proporsi jumlah penggunaan obat lain lebih besar daripada obat hipertensi yaitu sebanyak 263 obat berbanding 174 obat. Hal tersebut berkaitan dengan penyakit penyerta atau komplikasi yang diderita pasien. Cara pemberian obat hipertensi dan obat lain yang paling banyak digunakan adalah secara peroral yaitu sejumlah 91,5% dengan seluruh obat hipertensi diresepkan secara peroral. Pasien yang menggunakan obat berjumlah tiga sampai empat jenis memiliki persentase terbesar yaitu 53%. Dalam mengontrol tekanan darah dan mengobati penyakit komplikasi maupun penyerta pasien hipertensi menggunakan obat lebih dari 1 jenis dan sebagian besar berjumlah 3-4 jenis obat. Golongan obat hipertensi yang paling banyak diresepkan pada pasien adalah CCB yaitu sebesar 65,8%,dengan jenis obat yang paling banyak diresepkan adalah amlodipin yaitu sebesar 63,2%. Hasil ini sesuai dengan pernyataan Eight Joint National Comitee (JNC 8) yaitu first line terapi pada pasien hipertensi dengan

(132) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 111 atau tanpa komplikasi adalah diuretik tiazid, ACE inhibitor, CCB dan ARB dengan atau tanpa kombinasi. Persentase penggunaan obat hipertensi tanpa kombinasi adalah 55,3%. Penggunaan kombinasi obat hipertensi yang paling banyak digunakan adalah kombinasi antara CCB dengan ARB sebanyak 16,7%. Penggunaan kombinasi antara CCB dengan ARB banyak digunakan dalam terapi karena efek penurunan tekanan darah yang dihasilkan baik dan keamanan dari kombinasi obat tersebut juga baik. 3. Studi literatur interaksi obat Terdapat interaksi obat pada 49 lembar peresepan pasien hipertensi dan tidak terdapat interaksi obat pada 65 lembar peresepan pasien hipertensi. Persentase peresepan dengan interaksi obat pada pasien hipertensi terhadap keseluruhan peresepan pasien di Instalasi Rawat Jalan periode Desember tahun 2013 adalah sebesar 0,3%. Interaksi obat yang terjadi antara obat hipertensi dan dengan obat lain memiliki persentase yang lebih tinggi daripada antar obat hipertensi yaitu sebesar 84,6%. Hal tersebut berhubungan dengan jumlah obat lain yang diresepkan pada pasien lebih besar daripada jumlah obat hipertensi yang diresepkan. Terdapat 8,3% interaksi farmakokinetik dan terdapat 91,7% jenis interaksi farmakodinamik antar obat hipertensi dan terdapat 42,2% interaksi farmakokinetik dan 57,8% jenis interaksi farmakodinamik antara obat hipertensi dengan obat lain. Jumlah kategori signifikansi klinis interaksi obat yang paling besar menurut Chelmow et al., (2014) adalah kategori signifikansi klinis signifikan sebanyak 47

(133) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 112 interaksi dan kategori signifikansi klinis serius sebanyak 14 interaksi. Menurut Tatro (2007), pada peresepan pasien terdapat 4 interaksi dengan kategori signifikansi klinis 2 dan terdapat 2 interaksi dengan kategori signifikansi klinis 1. Menurut Hansten and Horn (2002), pada peresepan pasien hipertensi terdapat 8 interaksi dengan kategori signifikansi klinis ketiga dan 1 interaksi dengan signifikansi klinis kedua. No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tabel XI. Ringkasan kajian literatur interaksi obat dan efek yang ditimbulkan Efek yang ditimbulkan dari interaksi obat Peningkatan efek antihipertensi Interaksi antara captopril dengan candesartan (2 kasus), furosemid (3 kasus); nifedipin dengan amlodipin (1 kasus); candesartan dengan carvedilol (1 kasus); bisoprolol dengan candesartan (1 kasus), valsartan (1 kasus), irbesartan (1 kasus), valsartan dengan gemfibrozil (5 kasus), simvastatin (7 kasus); amlodipin dengan diltiazem (1 kasus) Hiperkalemia Interaksi antara captopril dengan candesartan (2 kasus), spironolakton (1 kasus); candesartan dengan carvedilol (1 kasus); kalium klorida dengan candesartan (1 kasus), irbesartan (2 kasus), valsartan (1 kasus), spironolakton (1 kasus), captopril (2 kasus) Penurunan efek antihipertensi Interaksi antara aspirin dengan captopril (4 kasus), Irbesartan (1 kasus), furosemid (4 kasus), valsartan (2 kasus), candesartan (3 kasus), bisoprolol (1 kasus); kalium diklofenak dengan captopril (1 kasus), candesartan (1 kasus); meloxicam dengan candesartan (3 kasus), telmisartan (1 kasus), valsartan (1 kasus). Meningkatkan efek hipoglikemik Interaksi antara captopril dengan insulin aspart (3 kasus), imidapril dengan insulin aspart (1 kasus) dan captopril dengan glibenklamid (1 kasus). Menurunkan efek hipoglikemik Interaksi antara hidroklorotiazid dengan glimepirid (1 kasus), metformin (1 kasus); captopril dengan glimepirid (1 kasus) Menimbulkan reaksi hipersensitivitas Interaksi antara captopril dengan allopurinol (2 kasus) Menimbulkan efek samping rabdomyolisis Interaksi antara amlodipin dengan simvastatin (11 kasus)

(134) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 113 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian yang didapat, dapat disimpulkan beberapa hal sebagai berikut. 1. Karakteristik pasien hipertensi, meliputi kejadian hipertensi pada kelompok umur yang paling banyak adalah adult yaitu 62 kasus (54,4%). Jenis kelamin pasien hipertensi yang paling banyak adalah perempuan yaitu sebanyak 73 kasus (64%). 2. Gambaran umum pola peresepan pasien hipertensi, meliputi proporsi penggunaan obat hipertensi dan obat lain yang paling banyak digunakan adalah obat lain yaitu sebanyak 263 obat. Cara pemberian obat hipertensi dan obat lain yang paling banyak digunakan adalah jalur peroral yaitu sebesar 91,5% dengan keseluruhan obat hipertensi diberikan secara peroral. Persentase golongan obat hipertensi yang paling besar adalah Calcium Channel Blocker (CCB) yaitu sebesar 65,8%. Persentase jenis obat hipertensi yang paling besar adalah amlodipin yaitu sebesar 62,3%. Jumlah obat hipertensi tiap lembar rekam medik yang paling banyak diresepkan adalah sebanyak 1 obat tiap lembar rekam medik dengan persentase 55,3%. 3. Interaksi obat pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Desember tahun 2013 secara farmakodinamik dan farmakokinetik adalah sebanyak 76 interaksi. Terdapat 8,3% interaksi farmakokinetik dan 112 terdapat 91,7% jenis interaksi

(135) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 114 farmakodinamik antar obat hipertensi dan terdapat 42,2% interaksi farmakokinetik dan 57,8% jenis interaksi farmakodinamik antara obat hipertensi dengan obat lain. 4. Kategori signifikansi klinis interaksi obat pada peresepan pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember tahun 2013 menurut Chelmow (2014) yang paling banyak adalah signifikan yaitu sejumlah 47 interaksi. Menurut Tatro (2007), yang paling banyak adalah kategori signifikansi klinis 2 yaitu sejumlah 4 interaksi. Menurut Hansten and Horn (2002), yang paling banyak adalah kategori signifikansi klinis ketiga yaitu sebanyak 8 interaksi. B. Saran Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan, peneliti memberikan saran kepada penelitian selanjutnya yaitu. 1. Perlu dilakukan penelitian mengenai interaksi obat pada peresepan pasien dengan mempertimbangkan dosis pemberian obat karena akan mempengaruhi interaksi yang terjadi pada beberapa obat. 2. Perlu dilakukan penelitian mengenai interaksi obat pada pasien di Instalasi Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta untuk mengetahui akibat dari interaksi yang terjadi setelah pemberian obat. Saran yang diberikan peneliti kepada pihak RSUD Panembahan Senopati yaitu. 1. Perlu meningkatkan kewaspadaan dengan cara memonitoring efek interaksi antar obat hipertensi dan antara obat hipertensi dengan obat lain.

(136) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 115 Daftar Pustaka Aschenbrenner, D.S., and Venable, S.J., 2009, Drug Therapy in Nursing, 3rd edition, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, pp.61-63. Baxter, K., 2010, Stokley’s Drug Interactions, Ninth edition, Pharmaceutical Press, China, pp. 13, 15, 41. Becker, D.E., 2011, Adverse Drug Interactions, Anesth Prog, Dayton, Oiho, 3140. Beevers, D.G., Gregory, Y.H., O’Brien, E., 2007, ABC of Hypertension, 5th edition, Blackwell Publishing, Massachuesetts, USA, pp. 7-12. Berliani, P., 2010, Perbedaan Pola Peresepan Obat Hipertensi pada Pasien Gakin Antara Semester I dan Semester II di Puskesmas Induk Tegalrejo Yogyakarta Tahun 2009, Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta. Bibi, Z., 2008, Retracted: Role of Cytochrome P450 in Drug Interactions, Nutrition and Metabolism, 1-10. Black, H.R., and Elliot, W.J., 2007, Hypertension: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, Elsevier’s Health Sciences, Canada, pp. 39-53. Chelmow, D., Geibel, J., Grimm, L., Harris, J.E., Maron, D.J., Meyers, A.D., et al., Drug Interaction Checker, Medscape, http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker, diakses tanggal 28 mei 2014. Chobanian,V.A., Bakris, G.L., Black, H.R., Cushman, W.C., Greem, L.A., Izzo, L.J., et al., 2003, The Seventh Report of the Joint National Comitee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pessure, JAMA, 2560-2563. Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul, 2010, Rencana Strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul Tahun 2011-2015, Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul, Yogyakarta. Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY), 2012, Profil Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun 2012, Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY), Yogyakarta. Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M., 2008, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 7th edition, Mc-GrawHil, USA, pp.160-168. Fitriani, 2005, Profil Peresepan dan Evaluasi Interaksi Obat Hipertensi pada Pasien Geriatri Di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Tahun 2005, Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta. Fulcher, E.M., Fulcher, R.M., Soto, C.D., 2012, Pharmacology: Principles and Applications, 3rd edition, Elsevier Sounder, USA, pp.357-360.

(137) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 116 Guan, Y., Zhang, Y., Wu, J., Qi, Z., Yang, G., Dou, D., et al., 2007, Antihypertensive Effects of Selective Prostaglandin E2 Receptor Subtype 1 Targeting, The Journal of Clinical Investigation, Vol. 117, 2496-2504. Ganong, F.W., 2005, Medical Physiology, 22nd edition, McGraw-Hill, USA, p. 641. Hansten, P.D. and Horn, J.R., 2002, Managing Clinically Important Drug Interactions, Facts and Comparisons, USA, pp. 14, 65, 39-40, 99-100, 567. Huang, J., Niu, C., Green, C.D., Yang, L., Mei, H., Han, D.H., 2013, Sistemic Prediction of Pharmacodynamic Drug-Drug Interactions through Protein-Protein-Interaction Network, Network-based Prediction of Drug-Drug Interaction, 1-5. Huether, S.E., and McCance, K.L., 2008, Understanding Phatophysiology, 4th edition, Mosby Inc an affiliate of Elsevier Inc, China, pp. 588-598, 608614. Houston, M.C., 2009, Handbook of Hypertension, John Wiley and Sons, Garsington Road, UK, pp. 50-52, 97-106. Izzo, J.L., Sica, D.A., Black, H.R., 2008, Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure: Basic Science, Population Science, and Clinical Management, 4th edition, Lippincott Williams and Wilkins, pp. 144146, 163-165, 456-460. James, P.A., Oparil, S., Carter, B.L., Cushman, W.C., Himmelfarb, C.D., Handler, J., et al., 2013, Evidence- Based Guidline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eight Joint National Comitee (JNC8), JAMA. Jia, Z., Guo, X., Zhang, H., Wang, M.H., Dong, Z., Yang, T., 2008, Microsomal Prostaglandin Synthase-1-Derived Prostaglandin E2 Protects Against Angiotensin II-Induced Hypertension via Inhibition of Oxidative Stress, Journal of The American Heart Association, 952-958. Kalliokosko, A., and Niemi, M., 2009, Impact of OATP transporters on pharmacokinetics, The British Pharmacological Society, 693-701. Katzung, B.G., Masters, S.B., Trevor, A.J., 2012, Farmakologi Dasar dan Klinik, Vol.1, Edisi 12, Penerbit Kedokteran EGC, Jakarta, hal. 187-210. Kaplan, N.M., Victor, R.G., Flynn, J.T., 2010, Kaplan’s Clinical Hypertension, 10th edition, Lippincott Williams and Wilkins, pp. 169-180, 223-230. Kowalski, R.,E., 2007, The Blood Pessure Cure: 8 Weeks to Lower Blood Pressure without Prescription Drugs,diterjemahkan oleh Ekawati,S.,R., hal. 42,43, Qanita, Bandung.

(138) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 117 Lehne, R. A., 2013, Pharmacology for Nursing Care, 8th edition, Elsevier Health Science, St. Louis, Missouri, p. 547, 643-650. Lilly, L.S., 2010, Pathophysiology of Heart Disease : A Collaborative Project of Medical Students and Faculty, 5th edition, Lippincott Williams and Wilkins, China, p. 309. Lima, R., Wofford, M., and Reckelhoff, J.F., 2012, Hypertension in Postmenopausal Women, Curr Hypertens, 2-6. Madhu, T., and Sreedevi, A., 2013, A Study of Socio Demographic Profile of Geriatric Pepulation in the Field Practice Area of Kurnool Medical College, Int J Res Dev Health, 69-71. Mancia, G., Fagard, R., Narkiewicz, K., Redon, J., Zanchetti, A., Bohm, J., et al., 2013, The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the Europan Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), Journal of Hypertension, 1306-1316. Maron, B.A., and Leopold, J.A., 2010, Aldosterone Receptor Antagonists: Effective but Often Forgotten, Journal of the American Heart Association, 934-938. Martin, L.J., 2008, Hypertension Guidelines: Reversiting the JNC 7 Recommendation, The Journal of Lancaster General Hospital, vol.3, 91-97. Miura, S., and Saku, K., 2012, Efficacy and Safety of Angiotensin II Type 1 Receptor Blocker/Calcium Channel Blocker Combination Therapy for Hypertension: Focus on a Single-Pill Fixed-Dose Combination of Valsartan and Amlodipine, Journal of International Medical Research, 1-5. Munif, A., and Imron, M., 2010, Metodelogi Penelitian Bidang Kesehatan, Sagung Seto, Jakarta, hal: 107, 108, 158. Nesbitt, S., 2007, Antihypertensive Combination Therapy: Optimizing Blood Pressure Control and Cardiovascular Risk Reduction, The Journal of Clinical Hypertension, 27-30. Nishio, S., Watanabe, H., Kosuge, K., Uchida, S., Hayashi, H., and Ohashi, K., 2005, Interaction between Amlodipine and SImvastatin in Patients with Hypercholesterolemia and Hypertension, Hypertens Res, Vol. 28, Jepang, 223- 227. Nugrahaeni, K.D., 2010, Konsep Dasar Epidemiologi, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal : 129-133. Porth, M.C., and Matfin, G., 2009, Pathophysiology: Concepts of Altered Health States, 8th edition, Wolters Kluwer Health, Lipincott Williams and Wilkins, Philadelphia, pp. 505-528. Porth, C., 2011, Essentials of Pathophysiology:Concepts of Altered Health States, 3rd edition, Lippincott Williams and Wilkins,pp. 431-438.

(139) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 118 Rodriguez, J.C.H., and Calvert, J.F., 2006, Hyperkalemia, Journal of American Family Physician, Vol. 73, 283-288. Rowan, C., Brinker, A.D., Nourjah, P., Chang, J., Mosholder, A., Barrett, J.S., et al., 2009, Rhabdomyolysis Report Show Interaction between Simvastatin and CYP3A4 Inhibitors, Pharmacoepidemiol Drug Saf, 1-4. Stokes, G.S., 2009, Management of Hypertension in the Elderly Patient, Clinical Interventions in Aging, 378. Swarjana, I.K., 2012, Metodologi Penelitian Kesehatan Tuntunan Praktis Pembuatan Proposal Penelitian, Penerbit ANDI, Yogyakarta, hal: 5355. Syamsudin, 2011, Interaksi Obat Konsep Dasar dan Klinis, Penerbit Universitas Indonesia (UI-Pres), Jakarta, hal : 39-88. Tatro, D.S., 2007, Drug Interaction Facts, Wolters Kluwer Health, United States of America, pp. ix-xxix, 36, 277, 278, 286, 549, 942, 1195, 1424. Theodorine, G., 2002, Studi Literatur Tentang Interaksi Obat Hipertensi Tanpa Komplikasi Penderita Lanjut Usia pada Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Periode Januari-Desember 2001, Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta. Triplittt, C., 2006, Drug Interactions of Medications Commonly Used in Diabetes, Diabetes Spectrum Journals, 202-208. William, K., Thompson, D., Seto, I., Curtis,S., Constantin, E., Batmanabane, G., Hartling, L., et al., 2012, Standard 6 : Age Groups For Paediatric Trial, Paediatric Official Journal Of the American Academy Of Paediatric, 6. Zillich, A.J., Garg, J., Basu, S., Bakris, G.L., Carter, B.L., 2006, Tiazid Diuretics, Potassium, and the Development of Diabetes: A Quantitative Review, Journal of the American Heart Association, 219-221.

(140) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 119 LAMPIRAN

(141) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 120 Lampiran 1: Surat Keterangan Izin Penelitian di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta

(142) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 121 Lampiran 2: Surat Keterangan Izin Penelitian di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul dari BAPPEDA Bantul

(143) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 122 Lampiran 3: Alat atau instrumen pengambilan data penelitian peresepan obat pada pasien hipertensi di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 Terapi yang diberikan Pasien No Tanggal No. RM Obat Hipertensi Diagnosis Umur Jenis Kelamin Tekanan Darah Obat Lain Jumlah Obat Keterangan Jenis Obat Regimen Dosis Jenis Obat Regimen Dosis Obat HT Obat Lain

(144) PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 123 BIOGRAFI PENULIS I Putu Yuda Pratama merupakan anak pertama dari pasangan I Nyoman Widana dan Ni Kadek Ayu Mahayuni, lahir di Nongan tanggal 12 Mei 1993. Pendidikan dimulai di Taman Kanak Kanak Dipa Kumara Kuwum tahun 1998 hingga tahun 1999. Kemudian melanjutkan pendidikan di Sekolah Dasar Negeri 1 Kuwum mulai tahun 1999 hingga tahun 2005. Kemudian ke jenjang pendidikan Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Marga tahun 2005 hingga tahun 2008. Setelah itu naik ke jenjang pendidikan Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Tabanan mulai tahun 2008 hingga tahun 2011. Kemudian naik ke jenjang berikutnya pada tahun 2011 di Perguruan Tinggi Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta dan menyelesaikan masa studi pada tahun 2014. Selama menjadi mahasiswa penulis aktif dalam kegiatan kemahasiswaan antara lain Pharmacy day tahun 2012 dan Desa Mitra 1 dan 2 pada tahun 2013.

(145)

Dokumen baru

Tags

Dokumen yang terkait

Kajian interaksi obat pada peresepan pasien Hipertensi Geriatri di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta Periode Januari-Juni 2016.
0
12
56
Kajian interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta periode Januari 2015-Juni 2016.
0
0
50
Kajian interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta periode Januari 2015-Juni 2016.
0
4
50
Evaluasi penggunaan obat antihipertensi pada pasien geriatri di Instalasi Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati Bantul.
0
1
50
Evaluasi peresepan antibiotika pada pasien diare dengan metode gyssens di instalasi rawat inap RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode April 2015.
0
4
213
Evaluasi interaksi penggunaan obat hipoglikemi pada pasien rawat inap di Bangsal Cempaka RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Agustus 2015.
0
1
92
Evaluasi interaksi penggunaan obat antihipertensi pada pasien rawat inap di Bangsal Cempaka RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Agustus 2015.
0
4
109
Efektivitas penggunaan obat antihipertensi di Instalasi Rawat Inap bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Agustus 2015.
1
9
95
Studi literatur interaksi obat pada peresepan pasien gagal ginjal kronik di instalasi rawat jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013.
7
45
147
Studi pustaka interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013.
1
7
142
Evaluasi penggunaan obat antihipertensi pada pasien geriatri di Instalasi Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati Bantul
0
0
48
Kajian interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Panti Nugroho Yogyakarta periode Januari 2015 Juni 2016
0
1
48
Studi pustaka interaksi obat pada peresepan pasien tuberkulosis di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode Oktober-Desember 2013 - USD Repository
0
0
140
Evaluasi penggunaan obat antihipertensi pada pasien diabetes melitus tipe 2 dengan hipertensi di instalasi rawat inap RSUD Panembahan Senopati Bantul - USD Repository
0
0
152
Studi literatur interaksi obat pada peresepan pasien diabetes melitus tipe 2 di Instalasi Rawat Jalan RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta periode Desember 2013 - USD Repository
0
1
205
Show more