Evaluasi drug related problems pada pasien geriatri dengan hipertensi di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Juli 2012-Juni 2013 - USD Repository

Gratis

0
0
157
7 months ago
Preview
Full text
(1)PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS PADA PASIEN GERIATRI DENGAN HIPERTENSI DI RUMAH SAKIT PANTI RINI YOGYAKARTA PERIODE JULI 2012 – JUNI 2013 SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm.) Program Studi Ilmu Farmasi Oleh : Christian Januari Pratama NIM : 108114166 FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2014

(2) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI EVALUASI DRUG RELATED PROBLEMS PADA PASIEN GERIATRI DENGAN HIPERTENSI DI RUMAH SAKIT PANTI RINI YOGYAKARTA PERIODE JULI 2012 – JUNI 2013 SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm.) Program Studi Ilmu Farmasi Oleh : Christian Januari Pratama NIM : 108114166 FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2014 i

(3) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI ii

(4) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI iii

(5) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI HALAMAN PERSEMBAHAN “I will mention the lovingkindness of the Lord, and praise of the Lord, according to all that the Lord hath bestowed on us” Isaiah 63:7 “And of His fullness have all we received” John 1:16 iv

(6) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI v

(7) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI vi

(8) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI PRAKATA Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat, rahmat dan penyertaan-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan skripsi yang berjudul “Evaluasi Drug Related Problems Pada Pasien Geriatri Dengan Hipertensi Di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013”dengan baik sebagai salah salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) program studi Farmasi Universitas Sanata Dharma. Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan skripsi ini tidak terlepas dari bantuan dan dukungan dari berbagai pihak secara langsung maupun tidak langsung baik berupa moral, materiil maupun spiritual. Oleh sebab itu, penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada : 1. dr. Y. Wibowo Soerahjo, MMR. selaku direktur Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta yang memberikan ijin untuk melakukan penelitian di RS Panti Rini. 2. Bapak Ipang Djunarko, M.Si., Apt. selaku Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma. 3. Ibu Aris Widayati, M.Si., Apt., Ph.D. selaku Dosen Pembimbing skripsi atas perhatian, kesabaran, bimbingan, masukan dan motivasi kepada penulis dalam proses penyusunan skripsi ini. 4. Ibu Maria Wisnu Donowati, M.Si., Apt. Selaku Dosen Pembimbing skripsi atas perhatian, kesabaran, bimbingan, masukan dan motivasi kepada penulis dalam proses penyusunan skripsi ini. vii

(9) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 5. Ibu dr. Fenty, M.Kes., Sp.K sebagai dosen penguji yang telah memberikan kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan skripsi. 6. Ibu Dr. Rita Suhadi M.Si., Apt. sebagai dosen penguji yang telah memberikan kritik dan saran yang membangun selama proses pembuatan skripsi. 7. Dr. Michael Agus Prasetyo, Sp.S., selaku dokter yang telah membantu penulis dengan memberi bantuan dan memberi saran dalam penyusunan skripsi ini. 8. Papa dan mama tercinta atas dukungan doa dan kasih sayang yang telah diberikan pada penulis. 9. Kakakku tersayang Christina Narulita Puspitasari, terimakasih atas doa, dukungan dan motivasi bagi penulis dalam menyelesaikan skripsi. 10. Teman-teman seperjuangan dalam tim Aji, Yosri, Adra, Suryo, untuk semangat, kerjasama, bantuan, dan informasi yang selalu di bagikan dalam proses penyusunan skripsi ini dari awal hingga akhir. 11. Sahabatku Djanuar, Andika, Archie, Reza, Chandra, Kenny, Tora, Lili, terimakasih untuk tawa dan semangatnya selama pengerjaan skripsi ini. 12. Teman-teman FSM D 2010 dan FKK B 2010, terima kasih atas kebersamaannya dan pengalaman yang tak terlupakan selama menjalani kuliah dan praktikum bersama peneliti selama penyusunan skripsi. 13. Teman-teman dari angkatan 2007-2013 yang penulis kenal yang telah memberikan semangat dan bantuan kepada penulis dalam penyelesaian skripsi. 14. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas akhir ini dengan baik. viii

(10) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI Penulis menyadari bahwa tidak ada manusia yang sempurna. Demikian juga dengan tugas akhir ini yang belum sempurna dan masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak agar skripsi ini dapat menjadi lebih baik. Akhir kata, penulis berharap semoga tugas akhir ini dapat bermanfaat bagi semua pihak terutama demi kemajuan pengetahuan di bidang farmasi. Yogyakarta, 8 April 2014 Penulis ix

(11) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL .................................................................................. i HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ....................................... ii HALAMAN PENGESAHAN ................................................................... iii HALAMAN PERSEMBAHAN ............................................................... iv PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ................................................... v LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS ................................... vi PRAKATA ................................................................................................ vii DAFTAR ISI ............................................................................................. x DAFTAR TABEL ..................................................................................... xiv DAFTAR GAMBAR ................................................................................ xv DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................. xvi INTISARI .................................................................................................. xvii ABSTRACT ................................................................................................ xviii BAB I. PENGANTAR ............................................................................... 1 A. Latar Belakang ............................................................................... 1 B. Perumusan Masalah ....................................................................... 4 C. Keaslian Penelitian ......................................................................... 5 D. Manfaat Penelitian ......................................................................... 7 E. Tujuan Penelitian ........................................................................... 7 1. Tujuan umum ........................................................................... 7 x

(12) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 2. Tujuan khusus .......................................................................... 8 BAB II. PENELAAHAN PUSTAKA ...................................................... 9 A. Hipertensi ...................................................................................... 9 1. Klasifikasi hipertensi ............................................................... 9 2. Etiologi hipertensi ................................................................... 9 3. Patogenesis hipertensi ............................................................. 14 4. Gejala dan tanda hipertensi ..................................................... 17 5. Diagnosis hipertensi ................................................................ 20 6. Penatalaksanaan hipertensi ...................................................... 20 B. Karakteristik Pasien Geriatri ......................................................... 30 C. Drug Related Problems (DRPs) .................................................... 31 1. Definisi drug related problems ............................................... 31 2. Pengelompokan drug related problems .................................. 32 3. Penyebab drug related problems ............................................ 33 D. Keterangan Empiris ....................................................................... 34 BAB III. METODOLOGI PENELITIAN ................................................ 35 A. Jenis dan Rancangan Penelitian .................................................... 35 B. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional ............................... 35 C. Subjek Penelitian ........................................................................... 37 D. Bahan Penelitian ............................................................................ 38 E. Lokasi Penelitian ........................................................................... 38 F. Tata Cara Penelitian ...................................................................... 38 1. Ijin penelitian .......................................................................... 38 xi

(13) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 2. Analisis situasi ........................................................................ 38 3. Pengambilan data .................................................................... 38 4. Pengolahan data ...................................................................... 39 a. Profil pasien ...................................................................... 39 b. Profil penggunaan Obat ..................................................... 40 c. Drug Related Problems (DRPs) ........................................ 40 d. Outcome terapi ................................................................... 41 5. Penyajian hasil dan pembahasan ............................................. 41 G. Kesulitan dan Keterbatasan Penelitian .......................................... 42 BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN ................................................. 44 A. Profil Pasien .................................................................................. 44 1. Persentase umur pasien .......................................................... 44 2. Persentase jenis kelamin pasien ............................................. 45 3. Persentase jenis penyakit penyerta pasien ............................... 46 B. Profil Penggunaan Obat ................................................................ 47 1. Obat yang bekerja sebagai antiinfeksi, alergi dan sistem imun 48 2. Obat yang mempengaruhi hormon .......................................... 49 3. Obat yang bekerja sebagai nutrisi ........................................... 49 4. Obat yang bekerja pada sistem gastrointestinal dan hepatomobiler .......................................................................... 5. Obat yang bekerja pada sistem kardiovaskular 50 dan hematopoietik .......................................................................... 51 6. Obat yang bekerja pada sistem saluran kemih ........................ 52 xii

(14) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 7. Obat yang bekerja pada sistem muskoskeletal ........................ 52 8. Obat yang bekerja pada sistem pernapasan ............................. 53 9. Obat yang bekerja pada sistem saraf pusat ............................. 53 C. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) ...................................... 54 1. Terapi tanpa indikasi (unnecessary drug therapy) .................. 56 2. Memerlukan terapi tambahan (needs additional drug therapy) 57 3. Pemilihan obat yang tidak efektif (ineffective drug) ............... 58 4. Dosis terlalu rendah (dosage too low) ..................................... 58 5. Efek obat yang tidak diinginkan (adverse drug reaction) ...... 60 6. Dosis terlalu tinggi (dosage too high) ..................................... 61 D. Outcome Terapi .............................................................................. 62 1. Lama tinggal (length of stay) ................................................... 62 2. Keadaan pasien keluar ............................................................. 63 E. Rangkuman Pembahasan .............................................................. 65 BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN ................................................... 67 A. Kesimpulan ................................................................................... 67 B. Saran .............................................................................................. 68 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................... 69 LAMPIRAN .............................................................................................. 74 BIOGRAFI PENULIS .............................................................................. 138 xiii

(15) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI DAFTAR TABEL Tabel I. Tabel II. Tabel III. Tabel 1V. Tabel V. Tabel VI. Tabel VII. Klasifikasi Hipertensi Menurut The Seventh Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) ………………... Penyebab – Penyebab Drug Related Problems Menurut Pengelompokan Jenis DRPs ………………………………... Persentase Penyakit Penyerta pada Pasien Geriatri dengan Hipertensi di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013 ………………… Persentase Distribusi Penggunaan Obat yang Digunakan pada Pasien Geriatri Dengan Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RS Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013 …………………………………………………………. Persentase Kasus DRPs yang Teridentifikasi pada Pasien Geriatri dengan Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RS Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013 …………… Hasil Evaluasi DRPs dan Status Keluar Pasien Hipertensi di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013 …………………………………………………………. Data Pasien dengan Tingkat Penurunan Fungsi Ginjal ……... xiv 9 33 46 47 55 64 75

(16) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Diagram yang Merepresentasikan Sistem Renin – Angiotensin – Aldosteron (RAA) …………………………… 16 Gambar 2. Algoritma Terapi Hipertensi Menurut JNC 7 ……………….. 21 Gambar 3. Algoritma Terapi Hipertensi Secara Farmakologi ................... 23 Gambar 4. Compelling Indications dalam Terapi Hipertensi ………....... 30 Gambar 5. Bagan Pemilihan Subjek Penelitian di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 - Juni 2013 …………….. 37 Gambar 6. Persentase Pasien Geriatri dengan Hipertensi Berdasarkan Umur di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013 …………………………………………….. Persentase Pasien Geriatri dengan Hipertensi Berdasarkan Jenis Kelamin di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013 …............................................................ Lama Perawatan (Length Of Stay) Pasien Geriatri dengan Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RS Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013 ……………………………….. Keadaan Pasien Geriatri dengan Hipertensi Ketika Keluar dari RS Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013 44 Gambar 7. Gambar 8. Gambar 9. xv 45 62 63

(17) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Penentuan Nilai Glomerular Filtration Rate (GFR) ………. Lampiran 2. Persentase Distribusi Penggunaan Obat yang Digunakan 77 Pasien Geriatri dengan Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RS Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013…………… Data SOAP Pasien Geriatri dengan Hipertensi di Instalasi 81 Rawat Inap RS Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013 ……………….. Hasil Wawancara Peneliti Pada Dokter Di Rumah Sakit 136 Panti Rini Mengenai Standar Pengobatan Pasien Hipertensi Lampiran 3. Lampiran 4. Lampiran 5. Surat Keterangan Telah Melakukan Penelitian Di Rumah Sakit Panti Rini …………………………………………...... xvi 75 137

(18) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI INTISARI Hipertensi merupakan penyakit kardiovaskular. Prevalensinya meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Diuretik direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk kebanyakan pasien hipertensi. Pasien geriatri umumnya mengalami penurunan fungsi organ dan menerima berbagai macam obat untuk kesehatannya. Penggunaan berbagai macam obat dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya Drug Related Problems (DRPs). Tujuan penelitian ini adalah memberikan gambaran DRPs yang terjadi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan catatan keperawatan pasien. Desain penelitian ini deskriptif evaluatif dan data diperoleh menggunakan metode retrospektif yaitu data rekam medis yang meliputi catatan keperawatan, diagnosa, hasil laboratorium dan wawancara dokter mengenai terapi. Pengambilan data dilakukan di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta pada pasien yang menjalani terapi dalam periode Juli 2012 – Juni 2013. Kriteria inklusi pasien usia 60 tahun ke atas dengan hipertensi non komplikasi serta menerima obat diuretik dan menjalani uji laboratorium. Kemudian hasil dianalisis dengan metode deskriptif evaluatif. Dari 25 pasien yang masuk dalam kriteria inklusi, ditemukan 24 kasus DRPs yang meliputi 1 kasus terapi tanpa indikasi, 2 kasus memerlukan terapi tambahan, 4 kasus dosis terlalu rendah, 14 kasus efek obat yang tidak diinginkan, dan 3 kasus dosis terlalu tinggi. Kata kunci : hipertensi, non komplikasi, geriatri, diuretik, DRPs xvii

(19) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI ABSTRACT Hypertension is a cardiovascular disease. The prevalence increases as the increase of age. Diuretic is recommended as first line therapy for almost hypertensive patients. Geriatric patients generally experience a decline in organ function and receive a variety of drug to manage their health problems. The use of various drugs may increase the likelihood of Drug Related Problems (DRPs). The aims of this research is to provide an overview DRPs based on the results of the physical examination and nursing records of patients. The design of this research was descriptive evaluative and the data were obtained by retrospective method which is medical record that include nursing record, diagnose, laboratorium result and interview with doctor about therapy . The data conducted at Panti Rini Hospital Yogyakarta for patients who received therapy in the period of July 2012 - June 2013. Data retrieved through the patient's medical record with inclusion criteria of age 60 years and older with uncomplicated hypertension who receiving diuretics and tested at laboratory. The result were analyzed by descriptive evaluative method. From 25 patients who met the inclusion criteria, 24 DRPs cases found which include 1 case of unnecessary drug therapy, 2 cases needs additional drug therapy, 4 cases dosage too low, 14 cases adverse drug reaction, and 3 cases dosage too high. Keywords : hypertension, uncomplicated, geriatrics, diuretics, Drug Related Problems (DRPs). xviii

(20) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI BAB I PENGANTAR A. Latar Belakang Hipertensi didefinisikan sebagai suatu peningkatan tekanan darah sistolik dan/atau diastolik yang tidak normal. Peningkatan tekanan darah diartikan sebagai hal penting bagi adekuatnya perfusi organ pada awalnya, tetapi sekarang hal tersebut dianggap sebagai salah satu faktor resiko yang paling signifikan bagi penyakit kardiovaskular (Saseen dan MacLaughlin, 2008). Di Amerika, diperkirakan 30% penduduknya (± 50 juta jiwa) menderita tekanan darah tinggi (≥ 140/90 mmHg) dengan persentase biaya kesehatan cukup besar setiap tahunnya. Menurut National Health and Nutrition Examination Survey (NHNES), insiden hipertensi pada orang dewasa di Amerika tahun 1999 – 2000 adalah sekitar 29 - 31% (Binfar, 2006). Untuk kasus hipertensi yang terjadi di Indonesia sendiri telah didata oleh Depkes melalui Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) pada tahun 2007 menunjukkan bahwa prevalensi hipertensi di Indonesia sebesar 31,7% (Departemen Kesehatan, 2012). Sampai dengan umur 55 tahun, laki-laki lebih banyak menderita hipertensi dibanding perempuan. Dari umur 55 sampai dengan 74 tahun, sedikit lebih banyak perempuan dibanding laki-laki yang menderita hipertensi. Pada populasi lansia (umur ≥ 60 tahun), prevalensi untuk hipertensi sebesar 65,4% (Binfar, 2006). Penting diingat bahwa lansia menunjukkan variabilitas tekanan darah yang lebih besar, dan dengan demikian hal itu sangat penting bahwa 1

(21) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 2 beberapa pengukuran darah diambil pada beberapa kesempatan untuk mengkonfirmasi diagnosis hipertensi (Williams, et al., 2004). Hipertensi terjadi pada lebih dari dua per tiga individu > 65 tahun. Populasi ini juga sering menunjukkan pengontrolan tekanan darahnya kurang. Terapi hipertensi pada lansia, termasuk pada lansia dengan isolated systolic hypertension sama dengan terapi hipertensi secara umum. Pada kebanyakan individu, dosis awal yang lebih rendah disarankan untuk menghindari munculnya gejala, bagaimanapun, dosis standar dan beberapa obat diperlukan pada kebanyakan individu untuk mencapai target tekanan darah (Lionakis, Mendrinos, Sanidas, Favatas, dan Georgopolou, 2012). Masalah kesehatan yang biasa muncul pada usia lanjut adalah perubahan fisiologik yang dapat berupa penuaan, multipatologi, munculnya penyakit non – spesifik dan penurunan fungsi organ yang dapat berpengaruh terhadap terapi pengobatan yang dapat menyebabkan masalah terkait dengan obat (drug related problems, DRPs) (Pramantara, 2007). Tiga akibat negatif penting dan dapat dicegah terkait dengan DRPs pada lansia adalah efek samping akibat penghentiaan penggunaan obat (adverse drug withdrawal events, ADWEs), merupakan serangkaian gejala dan tanda klinis signifikan yang disebabkan penghentian obat; kegagalan terapi (terapi yang tidak sesuai atau tidak adekuat dan tidak berhubungan dengan berkembangnya penyakit); dan reaksi samping obat (adverse drug reactions, ADRs), merupakan reaksi yang merugikan, tidak diinginkan, dan muncul pada dosis normal yang digunakan untuk profilaksis, diagnosis atau terapi (Starner et al., 2008). Sehingga diperlukan pemantauan

(22) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 3 pengobatan baik dari segi dosis maupun dari segi efek samping yang kemungkinan besar dapat terjadi (Koda-Kimble et al., 2008). Petunjuk dari Chobanian et al. (2003) merekomendasikan diuretik tipe tiazid bila memungkinkan sebagai terapi lini pertama untuk kebanyakan pasien dengan hipertensi, baik sendiri atau dikombinasi dengan salah satu dari kelas lain (angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI), angiotensin II – receptor blockers (ARB), beta blockers, calcium channel blockers (CCB)). Diuretik tipe tiazid sudah menjadi terapi utama antihipertensi pada kebanyakan trial. Diuretik sangat efektif menurunkan tekanan darah bila dikombinasi dengan kebanyakan obat antihipertensif lain. Pada pasien dengan fungsi ginjal cukup (± GFR> 30 mL/menit), tiazid paling efektif untuk menurunkan tekanan darah. Bila fungsi ginjal berkurang, diuretik yang lebih kuat diperlukan untuk mengatasi peningkatan retensi sodium dan air (Lionakis et al., 2012). Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta merupakan rumah sakit swasta yang dimiliki oleh Yayasan Panti Rapih. Rumah Sakit Panti Rini memiliki pelayanan pelayanan medik yang cukup lengkap meliputi medical check up, umum, gigi, dan pelayanan spesialistik, yaitu bagian Spesialis Anak, Bedah, Kebidanan dan Kandungan, Penyakit Dalam, Saraf, Telinga, Hidung, dan Tenggorokan (THT), Mata, Kulit, Jantung, dan Bedah Tulang. Berdasarkan informasi dari pihak Rumah Sakit Panti Rini bagian Pelayanan Medik dan Penunjang Medik, hipertensi masuk ke dalam 10 besar penyakit yang sering terjadi pada tahun 2012. Oleh karena itu, perlu dilakukan penelitian mengenai penggunaan obat pada pasien geriatri dengan hipertensi di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta sebagai tempat penelitian.

(23) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 4 B. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas, maka permasalahan sehubungan dengan pasien hipertensi di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta dapat dirumuskan sebagai berikut: 1. Seperti apa profil pasien geriatri dengan hipertensi yang meliputi distribusi umur, jenis kelamin, dan penyakit penyerta di RS Panti Rini Yogyakarta periode Juli 2012 – Juni 2013? 2. Seperti apa profil penggunaan obat pasien geriatri dengan hipertensi yang menjalani rawat inap di RS Panti Rini Yogyakarta periode Juli 2012 – Juni 2013? 3. Apakah terdapat drug related problems (DRPs) yang teridentifikasi pada pasien geriatri dengan hipertensi yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Juli 2012 – Juni 2013? 4. Bagaimana outcome terapi pasien geriatri dengan hipertensi, meliputi lama tinggal di rumah sakit (length of stay), dan keadaan pasien keluar dari rumah sakit yang meliputi pasien sembuh / membaik, dan belum sembuh/meninggal di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Juli 2012 – Juni 2013?

(24) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 5 C. Keaslian Penelitian Penelitian mengenai “Evaluasi Drug Related Problems Pada Pasien Geriatri Dengan Hipertensi Di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013” belum pernah dilakukan sebelumnya. Penelitian sejenis yang pernah dilakukan sebelumnya mengenai hipertensi antara lain: 1. Widianingrum (2009) melakukan penelitian tentang “Identifikasi Drug Related Problems (DRPs) Potensial Kategori Ketidaktepatan Dosis Pada Pasien Hipertensi Geriatri Di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta”, mendapatkan hasil sebagai berikut: ketidaktepatan dosis terjadi pada 21 pasien (55,3%) dari 38 pasien, dengan total kejadian DRPs kategori dosis adalah 27 kasus pada 21 pasien, meliputi ketidaktepatan dosis kategori tinggi sebanyak 14 kasus (51,9%) dan ketidaktepatan dosis kategori dosis rendah sebanyak 13 kasus (48,2%). 2. Wulandari (2010) melakukan penelitian tentang “Identifikasi Potential Drug Related Problems (DRPs Potensial) Kategori Ketidaktepatan Pemilihan Obat pada Pasien Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RSUD Sukoharjo tahun 2009”, mendapatkan hasil sebagai berikut: dari total 96 pasien dengan 70 kasus obat, yang mengalami Potential DRPs kategori ketidaktepatan pemilihan obat terjadi sebanyak 51% (49 pasien) yang meliputi adanya obat yang dikontraindikasikan bagi pasien sebanyak 75,7%, adanya obat yang ridak efektif sebanyak 8,6%, dan adanya kombinasi obat yang tidak diperlukan sebanyak 15,7%.

(25) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 6 3. Dewi (2013) melakukan penelitian tentang “Identifikasi Drug Related Problems pada Pasien Hipertensi Geriatri di Instalasi Rawat Jalan Poli Penyakit Dalam RSUP Persahabatan Periode April – September 2012” mendapatkan hasil sebagai berikut: kejadian Drug Related Problems reaksi obat merugikan (47,0%) masalah kepatuhan pasien (17%), terapi obat tidak perlu (9,5%), dosis terlalu tinggi (8,8%), dosis terlalu rendah (8,3%), pemilihan obat yang kurang tepat (4,7%), dan membutuhkan terapi obat tambahan (4,7%). Dari 261 pasien yang mengalami kejadian DRPs sebanyak 191 pasien (73, 2%) dan kejadian yang paling banyak terjadi adalah masalah reaksi obat yang merugikan. 4. Setiawan (2007) melakukan penelitian tentang “ Evaluasi Terapi Diuretik pada Pengobatan Pasien Gagal Jantung yang Menjalani Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Januari – Desember 2006”. Hasil yang didapat DRPs yang terjadi untuk dosis berlebih sebesar 12%, pemilihan obat kurang tepat sebesar 5%, interaksi obat sebesar 36%, dan efek samping yang terjadi sebesar 29,4%. 5. Melcher et al. (2007) dalam penelitiannya “Drug Related Problems in Hospitals: a Review the Recent Literature” menunjukkan faktor risiko terpenting terjadinya DRPs. Faktor-faktor tersebut meliputi polifarmasi, jenis kelamin wanita, obat indeks terapi sempit, obat yang tereliminasi di ginjal, umur > 65 tahun, antikoagulan, dan diuretik. Perbedaan penelitian ini dibandingkan dengan penelitian yang telah disebut diatas terletak pada subyek, tempat, waktu, dan kajian penelitian, yaitu

(26) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 7 pasien geriatri dengan hipertensi yang menggunakan diuretik di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Juli 2012 – Juni 2013 dengan kajian hipertensi yaitu aspek indikasi yang meliputi terapi tanpa indikasi dan memerlukan terapi tambahan, aspek efektivitas yang meliputi pemilihan obat yang tidak efektif dan dosis terlalu rendah, serta aspek keamanan yang meliputi efek yang tidak diinginkan dan dosis terlalu tinggi. Penelitian ini bersifat penelitian non eksperimental deskriptif evaluatif dengan menggunakan data retrospektif. Persamaan dengan penelitian terdahulu terletak pada topik penelitian, yaitu evaluasi DRPs pada pasien di rumah sakit. D. Manfaat Penelitian Penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan pada umumnya serta meningkatkan ketepatan penggunaan obat pada pasien hipertensi khususnya pada Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta. E. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Penelitian ini secara umum ditujukan untuk mengevaluasi penggunaan obat pada pasien geriatri dengan hipertensi di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Juli 2012 – Juni 2013.

(27) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 8 2. Tujuan Khusus Untuk mencapai tujuan umum tersebut, maka secara khusus penelitian ini ditujukan untuk mengetahui : a. Mengetahui profil pasien geriatri dengan hipertensi yang meliputi distribusi umur, jenis kelamin, dan penyakit penyerta di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Juli 2012 – Juni 2013. b. Mengetahui profil penggunaan obat pasien geriatri dengan hipertensi yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Juli 2012 – Juni 2013. c. Mengetahui drug related problems (DRPs) yang teridentifikasi pada pasien geriatri dengan hipertensi yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Juli 2012 – Juni 2013. d. Mengetahui outcome terapi pasien geriatri dengan hipertensi, meliputi lama tinggal di rumah sakit (length of stay), dan keadaan pasien keluar dari rumah sakit di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Juli 2012 – Juni 2013.

(28) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI BAB II PENELAAHAN PUSTAKA A. Hipertensi Hipertensi didefinisikan sebagai suatu peningkatan tekanan darah sistolik dan/atau diastolik yang tidak normal. Peningkatan tekanan darah diartikan sebagai hal penting bagi adekuatnya perfusi organ pada awal dan pertengahan tahun 1900an, tetapi sekarang hal tersebut dianggap sebagai salah satu faktor resiko yang paling signifikan bagi penyakit kardiovaskular (Saseen dan Maclaughlin, 2008). 1. Klasifikasi hipertensi Klasifikasi hipertensi berdasarkan tekanan darah pada penderita dengan usia 18 tahun ke atas: Tabel I. Klasifikasi Hipertensi Menurut The Seventh Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) (Chobanian et al., 2003) Klasifikasi tekanan darah Normal Prehipertensi Hipertensi stage 1 Hipertensi stage 2 Tekanan darah sistolik (mmHg) <120 120-139 140-159 ≥ 160 dan atau atau atau Tekanan darah diastolik (mmHg) <80 80-89 90-99 ≥ 100 2. Etiologi hipertensi Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi 2 golongan, yaitu: hipertensi esensial atau hipertensi primer dan hipertensi sekunder atau hipertensi renal. a. Hipertensi esensial. Lebih dari 90% individu dengan hipertensi merupakan hipertensi esensial. Berbagai mekanisme telah diidentifikasi berkontribusi terhadap patogenesis dari bentuk hipertensi ini, jadi untuk 9

(29) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 10 mengetahui penyebabnya secara jelas merupakan hal yang tidak mungkin. Faktor genetik mungkin berperan penting dalam perkembangan hipertensi esensial (Saseen, et al., 2008). Faktor lingkungan juga berperan signifikan. Peningkatan konsumsi garam telah lama dicurigai, tetapi hal tersebut mungkin tidak cukup untuk meningkatkan tekanan darah pada tingkat abnormal. Adanya kombinasi antara banyaknya konsumsi garam ditambah dengan kecenderungan genetik diperlukan. Faktor lain yang mungkin terlibat dalam patogenesis hipertensi esensial antara lain: 1) Hiperaktivitas sistem saraf simpatetik. Hiperaktivitas sistem saraf simpatetik merupakan hal yang nyata terlihat pada awal hipertensi, yang mungkin memperlihatkan adanya takikardi dan peningkatan cardiac output. Korelasi antara kadar katekolamin plasma dan tekanan darah buruk. Insensitivitas dari barorefleks mungkin berperan dalam asal hiperaktivitas adrenergik (Tierney, 2002). 2) Sistem renin – angiotensin. Insidensi hipertensi dan komplikasinya mungkin meningkat pada individu dengan genotipe DD dari allele coding untuk angiotensin – converting enzyme. Meskipun berperan dalam sistem pengaturan tekanan darah, hal tersebut mungkin tidak berperan besar dalam patogenesis kebanyakan hipertensi esensial (Tierney, 2002). 3) Kecacatan pada sistem natriuresis. Individu normal meningkatkan ekskresi sodium renalnya sebagai respon terhadap peningkatan tekanan

(30) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 11 arteri dan terhadap peningkatan atau pemasukan sodium. Pasien hipertensi, khususnya ketika tekanan darah mereka normal, menunjukkan penurunan kemampuan ekskresi sodium. Kecacatan ini dapat menyebabkan peningkatan volume plasma dan hipertensi. Pada hipertensi kronik, pemasukan sodium biasanya dapat ditangani secara normal (Tierney, 2002). 4) Kandungan sodium dan kalsium dalam sel. Na+ intrasel meningkat dalam sel darah dan jaringan lain pada hipertensi esensial. Ini mungkin hasil dari ketidaknormalan pertukaran Na+ - K- dan mekanisme transport Na+ yang lain. Peningkatan Na+ intrasel dapat memicu peningkatan konsentrasi Ca2+ sebagai hasil pertukaran dan dapat menjelaskan peningkatan ritme otot halus vaskular yang merupakan ciri dari hipertensi (Tierney, 2002). 5) Faktor lain yang memperburuk hipertensi. Obesitas dihubungkan dengan peningkatan volume intravaskular dan peningkatan cardiac output. Hubungan antara konsumsi sodium dam hipertensi masih menjadi kontroversi dan beberapa – tidak semua – hipertensi merespon konsumsi tinggi garam dengan peningkatan tekanan darah. Konsumsi alkohol secara berlebihan juga meningkatkan tekanan darah, mungkin dengan meningkatkan kadar katekolamin dalam plasma. Merokok meningkatkan tekanan darah dengan cara meningkatkan kadar norepinefrin dalam plasma. Polisitemia, baik primer ataupun karena berkurangnya volume plasma, meningkatkan viskositas darah dan

(31) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 12 mungkin meningkatkan tekanan darah. Non – steroidal anti – inflamamatory drugs (NSAIDs) menghasilkan kenaikan tekanan darah rata – rata sebesar 5 mmHg, dan lebih baik dihindari pada pasien dengan kenaikan tekanan darah atau pada batas atas tekanan darah normal. Kurangnya konsumsi potasium dihubungkan dengan tingginya tekanan darah pada beberapa pasien (Tierney, 2002). b. Hipertensi sekunder. Kurang dari 10% pasien mengalami hipertensi sekunder yang entah karena penyakit komorbid ataupun obat bertanggung jawab pada peningkatan darah. Pada kebanyakan kasus, disfungsi renal yang disebabkan penyakit ginjal kronik atau penyakit renovaskular merupakan penyebab utama. Beberapa obat, baik secara langsung maupun tidak langsung, dapat menyebabkan hipertensi ataupun memperburuk hipertensi dengan meningkatkan tekanan darah (Saseen et al., 2008). 1) Penggunaan estrogen. Peningkatan kecil dalam tekanan darah muncul pada kebanyakan wanita yang mengkonsumsi kontrasepsi oral, tetapi peningkatan ini ditandai secara serta – merta. Hal ini disebabkan oleh pertambahan volume dikarenakan adanya peningkatan aktivitas dari sistem renin – angiotensin – aldosteron (RAA). Ketidaknormalan utama yang terjadi adalah peningkatan sintesis hepatik dari renin. Dalam kebanyakan kasus, hipertensi ini bersifat reversibel dengan menghentikan penggunaan kontrasepsi, namun mungkin memerlukan waktu beberapa minggu (Tierney, 2002).

(32) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 13 2) Penyakit renal. Penyakit parenkimal renal merupakan penyebab umum terbanyak dari hipertensi sekunder. Hipertensi mungkin merupakan hasil dari penyakit glomerular, penyakit tubular interstitial dan polisistik ginjal. Kebanyakan kasus berhubungan dengan kenaikan volume intravaskular atau peningkatan aktivitas dari sistem RAA (Tierney, 2002). 3) Hipertensi renovaskular. Stenosis arteri renal terjadi pada 1 – 2% pasien hipertensi. Penyebab utama stenosis pada individu muda adalah hiperplasia fibromuskular, yang umumnya terjadi pada wanita dibawah usia 50 tahun. Penyakit renovaskular lain menjadi penyebab hipertensi dikarenakan stenosis arterosklerosis dari arteri proksimal renal. Mekanisme terjadinya hipertensi adalah pengeluaran renin yang berlebihan dikarenakan berkurangnya aliran darah renal dan dan tekanan perfusi (Tierney, 2002). 4) Hiperaldosteronisme primer dan Cushing’s syndrome. Pasien dengan sekresi aldosteron berlebihan menyebabkan kurang dari 0,5% dari total kasus hipertensi. Umumnya lesi yang terjadi berupa adenoma adrenal, walaupun sejumlah pasien memiliki hiperplasia adrenal bilateral. Harus dicurigai pada diagnosis ketika pasien menunjukkan mengalami hal tersebut disertai dengan hipokalemia karena terapi diuretik yang berhubungan dengan ekresi berlebihan potassium pada urin (umumnya >140 mEq/L) dan tertahannya aktivitas renin plama dimana serum sodium biasanya meningkat sampai 140 mEq/L. Pasien dengan

(33) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 14 Cushing’s syndrome (kadar glukokortikosteroid berlebihan) dapat menunjukkan adanya hipertensi (Tierney, 2002). 5) Pheochromocytoma. Pheochromocytoma merupakan timbulnya catecholamine – secreting tumor pada medula adrenal, yang menyebabkan munculnya hipertensi pada pasien usia muda sampai menengah. Pusing secara tiba - tiba, palpitasi, dan diaforesis umumnya terjadi. Hal lain yang ditemukan berhubungan adalah penurunan berat badan, hipotensi ortostatik, dan toleransi glukosa (Kasper et al., 2005). Walaupun hipertensi dikarenakan Pheochromocytoma tidak disengaja, namun kebanyakan pasien memiliki kenaikan tekanan darah yang tetap. Kebanyakan pasien memiliki penurunan ortostatik pada tekanan darah, kebalikan dari hipertensi esensial. Sementara pada beberapa pasien yang lain timbul intoleransi glukosa (Tierney, 2002). 6) Penyebab hipertensi sekunder yang lain. Hipertensi juga dihubungkan dengan hiperkalsemia yang disebabkan apapun, akromegali, hipertiroidisme, hipotiroidisme, dan berbagai gangguan saraf yang menyebabkan peningkatan tekanan darah. Sejumlah obat – obatan juga dapat menyebabkan atau memperparah hipertensi, dimana kebanyakan berupa golongan siklosporin dan NSAIDs (Tierney, 2002). 3. Patogenesis hipertensi Peranan renin angiotensin sangat penting pada hipertensi renal atau yang disebabkan karena gangguan pada ginjal. Apabila terjadi gangguan pada ginjal,

(34) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 15 maka ginjal akan banyak mensekresikan sejumlah besar renin (Basso, Terragno, dan Norberto, 2001). Renin adalah enzim dengan protein kecil yang dilepaskan oleh ginjal bila tekanan arteri turun sangat rendah. Renin bekerja secara enzimatik pada protein plasma lain, yaitu suatu globulin yang disebut angiotensinogen, untuk melepaskan peptida asam amino – 10, yaitu angiotensin I. Angiotensin I memiliki sifat vasokonstriktor yang ringan tetapi tidak cukup untuk menyebabkan perubahan fungsional yang bermakna dalam fungsi sirkulasi (Saseen et al., 2008). Renin menetap dalam darah selama 30 menit sampai 1 jam dan terus menyebabkan pembentukan angiotensin I selama sepanjang waktu tersebut. Dalam beberapa detik setelah pembentukan angiotensin I, terdapat dua asam amino tambahan yang memecah dari angiotensin untuk membentuk angiotensin II peptida asam amino – 8. Perubahan ini hampir seluruhnya terjadi selama beberapa detik sementara darah mengalir melalui pembuluh kecil pada paru-paru, yang dikatalisis oleh suatu enzim, yaitu enzim pengubah, yang terdapat di endotelium pembuluh paru yang disebut angiotensin converting enzyme (ACE) (Saseen et al., 2008).

(35) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 16 Gambar 1. Diagram yang Merepresentasikan Sistem Renin – Angiotensin – Aldosteron (RAA) (Saseen et al., 2008) Angiotensin II bekerja di kelenjar adrenal, ginjal, usus, sistem saraf pusat, sistem saraf periferal, otot polos pembuluh darah, dan jantung. Apabila angiotensin II merangsang kelenjar korteks adrenalin menyebabkan pelepasan hormon aldosteron. Hormon aldosteron bekerja pada tubula distal nefron, yang bekerja menyerap kembali lebih banyak ion natrium dan air yang menyebabkan penambahan cairan ekstraseluler atau meningkatkan volume darah, resistensi perifer total dan akhirnya tekanan darah. Proses ini terjadi juga pada ginjal dan usus, yaitu angiotensin II menaikkan tekanan dengan cara menyempitkan

(36) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 17 arteriola, menurunkan aliran darah ke banyak kapiler, termasuk kapiler ginjal (Saseen et al., 2008). Angiotensin II merangsang tubula proksimal nefron untuk menyerap kembali NaCl dan air. Hal tersebut akan mengurangi jumlah garam dan air yang diekskresikan dalam urine dan akibatnya adalah peningkatan volume darah dan tekanan darah. Kerja angiotensin pada sistem saraf pusat yaitu berhubungan dengan kenaikan sekresi vasopresin sehingga volume darah meningkat. Akibat peningkatan volume darah ini akan meningkatkan resistensi total periferal sehingga terjadi peningkatan tekanan darah. Pada sistem saraf periferal akan mengaktifkan simpatis dan meningkatkan resistensi perifer total dan tekanan darah. Angiotensin II mempunyai efek langsung pada otot polos pembuluh darah yaitu berupa vasokonstriksi dan perubahan struktur yang menyebabkan kenaikan resistensi sehingga menambah kenaikan tekanan darah. Sedangkan kerja angiotensin II pada jantung akan meningkatkan kontraksi otot jantung yang akan mengakibatkan peningkatan cardiac output seperti pada stres yang menimbulkan takikardi dan atau peningkatan tekanan darah (Saseen et al., 2008). 4. Gejala dan tanda hipertensi a. Gejala. Hipertensi tidak menimbulkan gejala yang khas pada umumnya dan sangat jarang dirasakan atau dikeluhkan oleh penderita. Biasanya timbul gejala seperti sakit kepala, kelelahan, mual dan muntah, sesak nafas, gelisah, pandangan menjadi kabur. Manifestasi klinis pada hipertensi berat mungkin hingga terjadi koma, penurunan kesadaran

(37) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 18 karena terjadi pembengkakan pada otak yang disebut hipertensi ensefalopati (Sustrani, 2006). Hipertensi esensial ringan ke sedang umumnya tidak menimbulkan gejala selama beberapa tahun. Sakit kepala, khususnya muncul pada pagi hari dan menghilang pada siang hari, dikatakan merupakan ciri khasnya, namun segala macam tipe sakit kepala dapat muncul. Hipertensi yang timbul secara cepat dihubungkan dengan mengantuk, kebingungan, gangguan penglihatan, dan mual serta muntah. Pasien dengan pheochromocytoma yang mensekresi norepinefrin umumnya memiliki hipertensi terus – menerus dapat pula memiliki hipertensi yang tak menentu. Serangan ansietas, palpitasi, keringat berlebihan, muka pucat, tremor, mual dan muntah muncul. Tekanan darah meningkat, dan angina atau edema paru akut dapat muncul. Pada aldosteronisme primer, pada pasien dapat timbul lemah otot, poliuria, dan nokturia dikarenakan hipokalemia. Sementara hipertensi malignan jarang ditemukan (Tierney, 2002). Hipertensi kronis umumnya berkembang ke hipertropi ventrikular kiri, yang mungkin berhubungan pada disfungsi diastolik atau, pada tahap selanjutnya disfungsi sistolik. Keterlibatan pada otak disebabkan stroke karena trombosis atau perdarahan dan gejala yang muncul tergantung pada pembuluh mana yagn terlibat. Hipertensi ensefalopati kemungkinan disebabkan oleh kongesti dan eksudasi kapiler akut disertai dengan edema otak (Tierney, 2002).

(38) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 19 b. Tanda. Seperti gejala, pencarian tanda bergantung pada penyebab, durasi dan keparahan, dan derajat efek pada organ target dari hipertensi. 1) Tekanan darah. Pada pemeriksaan awal, tekanan darah diperiksa pada kedua tangan dan jika denyut nadi tubuh bagian bawah hilang atau tertunda, di kaki untuk menghilangkan kecurigaan koartasi aorta. Penurunan ortostatik muncul pada pheochromocytoma. Pasien yang lebih tua mungkin mengalami kesalahan pembacaan oleh sphygmomanometry dikarenakan pembuluh yang tidak kompresif. Terkadang diperlukan pengukuran langsung tekanan intra arteri, terutama pada pasien dengan hipertensi yang tidak toleransi terhadap terapi (Tierney, 2002). 2) Retina. Penyempitan diameter arteri kurang dari 50% diameter vena, penampakan berwarna perak atau tembaga, adanya eksudat, pendarahan, atau papiledema dihubungkan dengan prognosis buruk (Tierney, 2002). 3) Jantung dan arteri. Perbesaran ventrikular kiri disertai timbulnya ventrikular kiri mengindikasikan adanya hipertropi parah atau kronis. Pasien yang lebih tua umumnya mengalami dengungan yang disebabkan sklerosis aorta, dan dapat berkembang menjadi stenosis aorta pada beberapa individu. Insufiensi aorta mungkin berkembang pada hingga 5% pasien, dan insufiensi aorta tidak signifikan secara hemodinamika danpat dideteksi dengan Doppler echocardiography pada 10 – 20% pasien. Presystolic (S4) gallop dikarenakan

(39) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 20 berkurangnya pemenuhan ventrikel kiri umun terjadi pada pasien dengan ritme sinus (detak jantung normal) (Tierney, 2002). 4) Nadi. Pengukuran nadi bagian tubuh atas dan bawah harus dibandingkan untuk mengeksklusi koartasi aorta. Semua nadi harus diukur untuk mengeksklusi pembedahan aorta dan arterosklerosis, yang berhubungan dengan keterlibatan arteri renal (Tierney, 2002). 5. Diagnosis hipertensi Hipertensi disebut sebagai silent killer dikarenakan kebanyakan pasien tidak memiliki gejala. Hal utama yang ditemukan dari pemeriksaan fisik adalah peningkatan tekanan darah. Diagnosis hipertensi tidak dapat dilakukan hanya berdasarkan satu hasil pengukuran tekanan darah saja. Rata – rata dua atau lebih pengukuran dilakukan dapat digunakan untuk diagnosa hipertensi. Kemudian, rata – rata tekanan darah ini dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis, dan mengelompokkan tingkat hipertensi berdasarkan tabel I (Saseen et al., 2008). 6. Penatalaksanaan hipertensi a. Tujuan dan Sasaran Terapi. Tujuan terapi hipertensi adalah untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat hipertensi. Morbiditas dan mortalitas tersebut berhubungan dengan kerusakan organ, seperti gangguan kardiovaskular, renal dan gagal jantung. Penurunan tekanan darah diastolik akan tercapai apabila penurunan tekanan darah sistolik tercapai. Oleh karena itu, penanganan tekanan darah difokuskan pada penurunan tekanan darah sistolik (Saseen et al., 2008).

(40) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 21 Modifikasi Gaya Hidup Belum mencapai tujuan tekanan darah (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg untuk pasien dengan diabetes atau penyakit ginjal kronik Terapi pilihan pertama Tanpa Compelling Indications Hipertensi stage 1 (SBP 140-159 atau DBP 90-99 mmHg) Hipertensi stage 2 (SBP ≥160 atau DBP ≥100 mmHg Umumnya diuretik tiazid. Pertimbangkan ACEI, ARB, BB, CCB atau kombinasi Umumnya kombinasi 2 obat (umumnya diuretik tiazid dan ACEI, atau ARB, atau BB, atau CCB) Dengan Compelling Indications Obat untuk compelling indications Masing-masing kelas obat untuk compelling indications Antihipertensi lain (diuretik, ACEI, ARB, BB, CCB) jika diperlukan Belum mencapai tujuan tekanan darah Lakukan peningkatan dosis atau penambahan obat lain sampai tujuan tekanan darah tercapai. Pertimbangkan konsultasi dengan spesialis hipertensi Gambar 2. Algoritma Terapi Hipertensi Menurut JNC 7 (Chobanian et al., 2003) Sasaran terapi adalah penderita yang didiagnosis hipertensi stage 1 dan hipertensi stage 2. Pasien hipertensi stage 1 dan 2 sebaiknya di tempatkan pada terapi modifikasi gaya hidup, seperti diet sehat, mengurangi asupan natrium, olahraga, meghindari alkohol dan rokok serta melakukan terapi farmakologi (Sukandar et al., 2009).

(41) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 22 b. Penatalaksanaan Terapi 1) Terapi non – farmakologi. Modifikasi gaya hidup pada penderita hipertensi, dapat membantu menurunkan tekanan darah. Beberapa pola hidup yang harus diperbaiki adalah mengurangi berat badan untuk individu yang mengalami obesitas (kegemukan), mengadopsi pola makan DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) yang kaya akan kalium dan kalsium, diet rendah natrium, meningkatkan aktivitas fisik, menghentikan merokok dan mengurangi konsumsi alkohol (Kuswardhani, 2005). 2) Terapi Farmakologi. Umur dan adanya penyakit lain merupakan faktor yang dapat mempengaruhi efek farmakologi obat sehingga harus dipertimbangkan pada terapi pengobatan hipertensi. Hendaknya pemberian obat dimulai dari dosis kecil dahulu kemudian ditingkatkan sampai diperoleh respon yang diinginkan (Naftriadi, 2007). Menurut Chobanian et al. (2003), diuretik tiazid (DT) merupakan pilihan awal pengobatan hipertensi tahap 1 tanpa indikasi memaksa (compelling indications). Untuk hipertensi dengan compelling indications dapat digunakan obat kombinasi sesuai dengan compelling indications yang muncul. Penggunaan obat antihipertensi golongan angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI), angiotensin II - receptor blockers (ARB), beta blockers (BB), atau calcium channel blockers (CCB) dapat dipertimbangkan sebagai obat tunggal atau kombinasi. Hipertensi stadium 2 membutuhkan

(42) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 23 kombinasi DT dengan obat antihipertensi yang lain (Kasper, et al., 2005). Obat Pilihan Pertama Tanpa Compelling Indications Hipertensi stage 1 (SBP 140-159 atau DBP 90-99 mmHg Hipertensi stage 2 (SBP >160 atau DBP >100 mmHg Umumnya diuretik tiazid Umumnya kombinasi 2 obat Dapat dipertimbangkan ACEI, ARB, CCB, atau kombinasi Dengan Compelling Indications Obat yang spesifik untuk compelling indications. Obat antihipertensi (diuretik, ACEI, ARB, CCB, beta blockers) Biasanya diuretik tiazid dengan ACEI, atau ARB, atau CCB Gambar 3. Algoritma Terapi Hipertensi Secara Farmakologi (Saseen et al., 2008) Obat yang dapat digunakan untuk menurunkan tekanan darah tinggi yaitu : a) Diuretik. Diuretik menurunkan tekanan darah dengan cara menyebabkan diuresis. Diuretik yang biasa digunakan sebagai antihipertensi adalah golongan tiazid, diuretik hemat kalium (potassium – sparing diuretics), dan antagonis aldosteron. Contoh obat golongan diuretik adalah hidroklorotiazid, furosemid, dan spironolakton (Saseen et al., 2008).

(43) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 24 Diuretik menjadi pilihan pertama untuk kebanyakan pengobatan hipertensi. Tiazid dipilih dibanding diuretik loop karena durasi yang lebih panjang. Diuretik loop lebih efektif ketika GFR < 25 mL/menit. Efek samping utama diuretik meliputi hipokalemia, hiperglikemia, dan hiperurisemia, yang bisa diminimalisir dengan dosis rendah (contohnya hidroklorotiazid 12,5 – 50 mg per hari). Diuretik efektif khususnya pada pasien lansia dan berkulit hitam (Kasper et al., 2005). b) Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI). Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) mencegah perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II. ACEI juga akan mencegah degradasi brakinin dan menstimulasi sintesis senyawa vasodilator lainnya. Contoh obat golongan ACEI yaitu kaptopril (Saseen et al., 2008). Angiotensin converting enzyme inhibitors dapat digunakan sebagai monoterapi atau kombinasi dengan beta blockers, antagonis kalsium, atau diuretik. Efek sampingnya jarang dan termasuk ruam, angioedema, proteinuria, atau leukopenia, terutama pada pasien dengan kenaikan serum kreatinin. Pada 10% pasien yang menggunakan ACEI dapat muncul batuk sehingga pada pasien yang tidak mentolerir batuk atau angioedema, dipertimbangkan menggunakan angiotensin receptor antagonist saja (Kasper et al., 2005).

(44) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 25 c) Angiotensin II – receptor blockers (ARB). Angiotensin II – receptor blockers (ARB) bekerja menahan langsung reseptor angiotensin I yang memperantarai efek angiotensin II, namun tidak seperti ACEI, ARB tidak menginduksi keluarnya bradikinin sehingga menggurangi efek samping batuk. Contoh obatnya adalah valsartan (Saseen et al., 2008). d) Beta Blockers. Mekanisme kerja dari beta blockers belum begitu jelas dipahami, hanya beta blockers diketahui dapat menginhibisi pelepasan renin dari ginjal. Contoh obat yaitu atenolol (Saseen, et al., 2008). Beta blockers umumnya efektif pada pasien muda dengan sirkulasi hiperkinetik. Penggunaannya dimulai dari dosis rendah (contohnya atenolol 25 mg per hari) dan dikontraindikasikan pada pasien dengan bronkospasme, CHF, AV block, bradikardi, dan diabetes tergantung insulin (Kasper et al., 2005). e) Calcium channel blockers (CCB). Calcium channel blockers (CCB) menyebabkan relaksasi jantung dan otot polos dengan menghambat saluran kalsium yang sensitif terhadap tegangan, sehingga mengurangi masuknya ion kalsium kedalam sel. Relaksasi otot polos vaskular menyebabkan vasodilatasi dan berhubungan dengan reduksi tekanan darah. Contoh obatnya adalah verapamil (Saseen et al., 2008).Veparamil dan diltiazem

(45) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 26 dapat menyebabkan bradikardi dan AV block, sehingga kombinasi dengan beta blockers umumnya dihindari (Kasper et al., 2005). f) Vasodilator. Vasodilator bekerja secara langsung merelaksasi otot polos pembuluh darah arteri, sehingga terjadi dilatasi pembuluh darah, peningkatan denyut dan curah jantung. Vasodilator menyebabkan retensi natrium dan air, sehingga penggunaannya biasa dikombinasikan dengan diuretik. Efek samping yang sering terjadi dari obat ini adalah retensi cairan tubuh dan gangguan saluran cerna. Penggunaannya dikontraindikasikan pada penderita dengan gangguan pembuluh darah aorta dan gangguan ginjal berat (Karyadi, 2002). c. Pemilihan Obat. Diuretik (terutama tiazid), ACEI, ARB, atau CCB dianggap sebagai antihipertensi primer yang cocok untuk pilihan lini pertama hipertensi. Obat – obatan ini harus digunakan pada pasien hipertensi karena terbukti memiliki keuntungan mengurangi resiko penyakit kardiovaskular. Sementara beta blockers dipilih untuk mengobati compelling indication, atau kombinasi dengan antihipertensi primer pada pasien tanpa compelling indication. Kelas antihipertensi lain dipertimbangkan sebagai alternatif pada pasien setelah antihipertensi primer (Saseen et al., 2008). Diuretik, terutama tiazid, merupakan terapi lini pertama untuk hipertensi. Lebih lanjut, ketika terapi kombinasi dibutuhkan pada hipertensi untuk mengontrol tekanan darah, diuretik direkomendasikan

(46) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 27 sebagai salah satu obat yang digunakan. Terdapat empat sub – kelas diuretik yang digunakan dalam pengobatan hipertensi: tiazid, loop, agen penahan kalium, dan antagonis aldosteron. Diuretik sangat efektif dalam menurunkan tekanan darah ketika digunakan dalam kombinasi dengan sebagian besar antihipertensi lain. Respon tambahan ini dijelaskan dengan dua efek farmakodinamik yang berbeda. Pertama, ketika dua obat menyebabkan efek farmakologis yang sama (menurunkan tekanan darah) melalui mekanisme aksi yang berbeda, kombinasi mereka biasanya menghasilkan efek tambahan atau sinergis. Hal ini relevan terutama ketika suatu beta blockers, ACEI, atau ARB diindikasikan pada orang Afrika – Amerika, tetapi tidak menujukkan efek antihipertensi yang cukup. Penambahan diuretik pada situasi ini dapat menurunkan tekanan darah secara signifikan. Kedua, peningkatan retensi sodium dan cairan tubuh sering terjadi pada penggunaan antihipertensi. Masalah ini dapat diatasi dengan penggunaan diuretik secara teratur (Saseen et al., 2008). Diuretik memiliki keuntungan teoritis dibanding antihipertensi lain karena mengurangi cairan tubuh total lebih banyak dibandingkan antihipertensi lain. Antihipertensi lain yang mengurangi cairan tubuh, ACEI dan ARB, berada ditempat kedua. Beta blockers menempati tempat ketiga karena memiliki efek netral pada cairan tubuh total. CCB dan alpha blockers merupakan pilihan terakhir dikarenakan mereka menyebabkan retensi cairan (Blankfield, 2004).

(47) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 28 Berkurangnya eksresi sodium yang disebabkan kebanyakan antihipertensi kemungkinan berasal dari satu atau beberapa mekanisme sebagai berikut. Pertama, perubahan pada hemodinamika ginjal dapat menyebabkan perubahan pada tubulus proksimal untuk meningkatkan reabsorpsi sodium. Kedua, perubahan pada perfusi antara nefron superficial dan juxtaglomerular dapat timbul tanpa perubahan dari aliran darah ginjal. Ketiga, reabsorpsi aktif sodium dapat meningkat sebagai respon dari perubahan konsentrasi substansi seperti angiotensin II, prostaglandin, bradikinin, dan hormon natriuretik. Dari mekanisme – mekanisme ini, kemungkinan besar yang memainkan peranan langsung dalam retensi cairan adalah peningkatan pada aktivitas saraf simpatetik dan peningkatan aktivitas lokal atau sistemik dari sistem renin – angiotensin. Sebagai contoh, vasodilator kemungkinan menyebabkan retensi cairan melalui kombinasi dari aktivasi sistem saraf simpatetik dan sistem renin – angiotensin. Lain halnya dengan β-adrenergic receptor blocker yang menekan produksi renin tetapi dapat menyebabkan retensi sodium melalui stimulasi α-adrenergic receptor pada ginjal (Ledingham, 1981). Peningkatan aktivitas saraf simpatetik menyebabkan meningkatnya cardiac rate dan output dan vasokonstriksi pada kulit dan terutama ginjal. Kemungkinan terjadi efek langsung pada reabsorpsi tubulus proksimal sebagaimana halnya retensi sodium sebagai akibat dari perubahan hemodinamika ginjal dan stimulasi pelepasan renin. Penurunan

(48) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 29 tekanan arteri atau volume darah menstimulasi produksi renin secara langsung oleh efek reseptor di arteriol aferen glomerulus, dan secara tidak langsung oleh peningkatan refleks aktivitas β-adrenergic. Peningkatan renin pada pembuluh darah ginjal menyebabkan meningkatnya konsentrasi plasma angiotensin II sistemik dan hal tersebut menyebabkan terjadinya vasokonstriksi langsung dan peningkatan sympathetic outflow dari area postrema di batang otak. Kedua efek tersebut akan mengatur tekanan arteri sebagaimana halnya dengan perfusi ginjal. Produksi aldosteron meningkat secara pari passu (proporsional) dengan peningkatan plasma angiotensin II, tetapi kemungkinan berkontribusi kecil pada retensi sodium (Ledingham, 1981). Prinsip dari terapi pengobatan pada geriatri adalah memberikan obat yang benar – benar diperlukan. Pemberian regimen dosis yang sederhana (idealnya 1 kali per hari) dan pemilihan obat berdasarkan rasio manfaat bagi pasien merupakan hal yang pemting. Pengobatan sebaiknya dimulai dengan dosis lebih sedikit dari dosis dewasa (Gunawan, 2007).

(49) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 30 Compelling Indication(s) Left Ventricular Function Post myocardial Infarction Coronary Disease Diabetes Mellitus Chronic Kidney Disease Recurrent Stroke Prevention Diuretik dengan ACEI β-blocker β-blocker ACEI ACEI kemudian ditambah ACEI atau ARB kemudian ditambah ACEI atau ARB atau atau Diuretik dengan ACEI ARB ARB atau Kemudian ditambah β-blocker ARB atau aldosterone antagonist ARB Aldosterone antagonist CCB, diuretik Diuretik β-blocker, CCB Gambar 4. Compelling Indications dalam Terapi Hipertensi (Saseen et al., 2008) B. Karakteristik Pasien Geriatri Pembagian terhadap populasi berdasarkan usia meliputi tiga tingkatan (menurut WHO), yaitu (Walker dan Edward, 2003) : a. Lansia (elderly) dengan kisaran umur 60-75 tahun, b. Tua (old) dengan kisaran umur 75-90 tahun, c. Sangat tua (very old) dengan kisaran umur > dari 90 tahun.

(50) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 31 Pasien geriatri merupakan pasien merupakan pasien dengan karakteristik yang khusus. Pada pasien geriatri telah terjadi penurunan massa dan fungsi organ serta sistem organ. Hal ini menyebabkan kelompok pasien geriatri juga mengalami perubahan dalam farmakokinetik dan farmakodinamik obat, sehingga pemantauan pengobatan baik dari segi dosis maupun dari segi efek samping yang kemungkinan besar dapat terjadi (Koda-Kimble et al., 2008). Sampai dengan umur 55 tahun, laki-laki lebih banyak menderita hipertensi dibanding perempuan. Dari umur 55 sampai dengan 74 tahun, sedikit lebih banyak perempuan dibanding laki-laki yang menderita hipertensi. Pada populasi lansia (umur ≥ 60 tahun), prevalensi untuk hipertensi sebesar 65.4 % (Binfar, 2006). Menurut Chobanian et al. (2003), hipertensi muncul pada dua per tiga individu setelah umur 65 tahun, sementara menurut data dari Framingham Heart Study, pada laki – laki dan perempuan tanpa hipertensi pada umur 55 tahun mengindikasikan adanya resiko berkembangnya hipertensi sampai umur 80 tahun sebesar 93% dan 91%. Dengan kata lain, lebih dari 90% individu tanpa hipertensi pada umur 55 tahun akan mengembangkan hipertensi pada selama sisa waktu hidup mereka (Lionakis et al., 2012). C. Drug Related Problems (DRPs) 1. Definisi drug related problems Drug therapy problems (DTP)/ drug related problems (DRPs) merupakan domain klinis praktisi pharmaceutical care. Drug related problems

(51) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 32 adalah hal yang tidak diinginkan yang dialami oleh pasien yang melibatkan, atau diduga melibatkan, terapi pengobatan, dan yang menghalangi tercapainya tujuan terapi yang diinginkan. Tujuan identifikasi DRP adalah untuk membantu pasien mencapai tujuan terapi dan mewujudkan kemungkinan terbaik dari terapi (Cipolle et al., 2004). Drug related problems (DRPs) ada yang besifat aktual dan potensial. Drug related problems aktual adalah masalah yang telah terjadi dan perlu dilakukan penanganan untuk memperbaikinya, sedangkan DRPs potensial merupakan resiko terjadinya masalah namun perlu dilakukan penanganan (Rovers, Curie, Hagel, McDonough, dan Sobotka, 2003). 2. Pengelompokan drug related problems Dari 7 kategori DRP, bisa dikerucutkan kembali menjadi empat kategori besar, yaitu aspek : Indikasi yang terdiri dari memerlukan terapi tambahan, dan terapi tanpa indikasi; Efektivitas yang terdiri dari pemilihan obat yang tidak efektif dan dosis terlalu rendah; Keamanan yang terdiri dari efek obat yang tidak diinginkan dan dosis terlalu tinggi; serta kategori kepatuhan (Cipolle et al., 2004). Ketujuh drug related problems tersebut adalah: a. Terapi tanpa indikasi (unnecessary drug therapy) b. Memerlukan terapi tambahan (needs additional drug therapy) c. Pemilihan obat yang tidak efektif (ineffective drug) d. Dosis terlalu rendah (dosage too low) e. Efek obat yang tidak diinginkan (adverse drug reaction) f. Dosis terlalu tinggi (dosage too high)

(52) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 33 g. Ketidakpatuhan pasien (noncompliance) Outcome dari ketujuh permasalahan tersebut yang dapat diketahui adalah masalah keamanan dan efektivitas terapi (Cipolle et al., 2004). 3. Penyebab drug related problems Berikut ini merupakan penyebab – penyebab drug related problems yang terjadi pada terapi: Tabel II. Penyebab – Penyebab Drug Related Problems Menurut Pengelompokan Jenis DRPs (Cipolle et al., 2004) Kategori DRPs Penyebab DRPs Terapi tanpa indikasi (unnecessary drug therapy) a) Tidak terdapat indikasi untuk terapi obat. b) Polifarmasi digunakan pada kondisi yang seharusnya memerlukan terapi tunggal. c) Kondisi yang seharusnya mendapat terapi non farmakologi. d) Terapi efek samping yang dapat dihindari dengan penggantian pengobatan lainnya. e) Masalah yang disebabkan oleh penyalah-gunaan obat, konsumsi alkohol, atau merokok. Memerlukan terapi tambahan (needs additional drug therapy) a) Adanya kondisi yang memerlukan terapi obat. b) Perlunya terapi pencegahan untuk mengurangi resiko munculnya kondisi yang baru. c) Adanya kondisi yang memerlukan tambahan terapi untuk memperoleh efek sinergis atau efek tambahan. Pemilihan obat yang tidak efektif (ineffective drug) a) Obat yang digunakan tidak/kurang efektif untuk kondisi yang sedang dihadapi. b) Kondisi yang sukar untuk sembuh dengan pengobatan saat itu. c) Obat yang digunakan tidak sesuai dengan indikasi yang ditangani.

(53) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 34 Tabel II. Lanjutan Dosis terlalu rendah (dosage too low) a) Dosis terlalu rendah untuk memberikan respon. b) Jarak pemberian obat dalam frekunsi yang jarang untuk memberikan respon. c) Adanya interaksi obat yang mengurangi jumlah zat aktif obat yang tersedia. d) Durasi terapi obat terlalu singkat untuk menghasilkan respon. Efek obat yang tidak diinginkan (adverse drug reaction) a) Obat menimbulkan efek yang tidak diinginkan tetapi tidak ada hubungannya dengan dosis. b) Obat yang lebih aman diperlukan dikarenakan adanya faktor resiko. c) Adanya interaksi obat yang menghasilkan reaksi yang tidak diinginkan tetapi tidak ada hubungannya dengan dosis. d) Aturan dosis yang terlalu cepat diberikan atau diganti. e) Obat yang menyebabkan alergi. f) Obat yang dikontraindikasikan dikarenakan adanya faktor resiko. Dosis terlalu tinggi (dosage too high) a) b) c) d) e) Ketidakpatuhan pasien (noncompliance) a) Pasien tidak memahami instruksi yang diberikan. b) Pasien lebih memilih untuk tidak menggunakan obat. c) Pasien lupa menggunakan obat. d) Obat terlalu mahal untuk pasien. e) Pasien tidak dapat menelan obat atau menggunakan sendiri obat secara tepat. f) Obat tidak tersedia untuk pasien. Dosis yang diberikan terlalu tinggi. Frekuensi pemberian obat terlalu singkat. Durasi pengobatan terlalu panjang. Interaksi obat dapat menghasilkan reaksi toksik. Obat diberikan terlalu cepat. D. Keterangan Empiris Penelitian ini diharapkan dapat mengidentifikasi drug related problems (DRPs) pada pasien geriatri dengan hipertensi di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta.

(54) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Jenis dan Rancangan Penelitian Penelitian mengenai “Evaluasi Drug Related Problems pada Pasien Geriatri dengan Hipertensi di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013” merupakan jenis penelitian deskriptif evaluatif menggunakan data retrospektif. Rancangan penelitian ini adalah deskriptif evaluatif sebab tujuan dari penelitian ini untuk memberikan gambaran profil dan mengevaluasi penggunaan obat pada pasien geriatri tanpa melakukan analisis terhadap hubungan sebab akibat (Imron, 2010; Jogiyanto, 2008). Cara pengambilan data pada penelitian ini bersifat retrospektif sebab data yang digunakan merupakan data dari lembar rekam medis terdahulu. Lembar rekam medis pasien yang digunakan pada penelitian ini adalah rekam medis di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta pada periode Juli 2012 – Juni 2013. B. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional 1. Hipertensi adalah hipertensi yang tidak disertai dengan penyakit komplikasi, seperti penyakit kardiovaskular, diabetes mellitus, dan stroke, serta penyakit penyerta vertigo. 2. Variabel profil pasien meliputi distribusi umur, jenis kelamin, dan penyakit penyerta. Umur pasien dibagi menjadi 3 kategori (lansia, tua, dan sangat tua). Yang dimaksud penyakit penyerta pada penelitian ini merupakan penyakit 35

(55) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 36 yang muncul bersamaan dan menyertai kondisi pasien geriatri yang mengalami penyakit hipertensi tanpa komplikasi dan penyakit penyerta vertigo di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Juli 2012 – Juni 2013. 3. Subjek adalah semua pasien berusia 60 tahun keatas yang telah terdiagnosa hipertensi tanpa komplikasi dan penyakit penyerta vertigo dan telah menerima terapi obat golongan didi Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Juli 2012 – Juni 2013. 4. Variabel profil pengobatan meliputi kelas terapi, golongan, dan jenis obat, misal kelas terapi antihipertensi, golongan ACEI, jenis obat captopril. 5. Variabel drug related problems (DRPs) merupakan hal yang tidak diinginkan yang dialami oleh pasien yang melibatkan, atau diduga melibatkan, terapi pengobatan, dan yang menghalangi tercapainya tujuan terapi yang diinginkan. Pada penelitian ini, variabel drug related problems (DRPs) meliputi terapi tanpa indikasi, memerlukan terapi tambahan, pemilihan obat yang tidak efektif, dosis terlalu rendah, efek obat yang tidak diinginkan, dan dosis terlalu tinggi mengacu pada Cipolle et al. (2004). 6. Variabel outcome terapi digambarkan dengan lama rawat (length of stay) yaitu lama pasien dirawat di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta dan kondisi pasien ketika keluar dari rumah sakit yaitu kondisi pasien ketika telah keluar dari rumah sakit setelah menjalani rawat inap dan pengobatan yang meliputi pasien sembuh atau membaik, dan belum sembuh atau meninggal sesuai yang tertera di dalam rekam medis.

(56) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 37 C. Subjek Penelitian Subjek penelitian ini adalah semua pasien berusia 60 tahun keatas yang telah terdiagnosa hipertensi dan telah menerima terapi obat golongan diuretik di Rumah Sakit Panti Rini periode Juli 2012 – Juni 2013. Kriteria inklusi pasien yaitu usia 60 tahun keatas dengan tekanan sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan diastolik ≥ 90 mmHg, tanpa penyakit komplikasi dan penyakit penyerta vertigo dan menerima obat diuretik kemudian telah menjalani uji laboratorium terkait kreatinin serum. Kriteria eksklusi yang diberlakukan adalah pasien geriatri dengan hipertensi yang menerima obat diuretik tetapi mengalami penyakit komplikasi dan penyakit penyerta vertigo, dan pasien dengan rekam medis yang hilang, tidak lengkap, atau tidak terbaca tanpa bisa dikonfirmasi. 114 pasien hipertensi 70 pasien geriatri yang mengalami hipertensi Inklusi 25 pasien Ekslusi 27 pasien 1. Tidak menggunakan diuretik: 12 pasien 2. Dengan vertigo: 5 pasien 3. Rekam medis tidak lengkap: 10 pasien 52 pasien geriatri dengan hipertensi non - komplikasi Gambar 5. Bagan Pemilihan Subjek Penelitian di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 - Juni 2013

(57) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 38 D. Bahan Penelitian Bahan penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah lembar rekam medis pasien geriatri. E. Lokasi Penelitian Lokasi penelitian adalah di bagian Rekam Medis Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta yang beralamat di Jl. Solo Km 12,5 Kalasan Yogyakarta. F. Tata Cara Penelitian 1. Ijin penelitian Penelitian dimulai dengan mengurus izin penelitian untuk dapat mengambil data di lokasi penelitian yaitu Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta. Izin penelitian didapat dari rumah sakit tersebut untuk dapat mengambil data. 2. Analisis situasi Setelah mendapatkan izin, analisis situasi dilanjutkan dengan mencari data nomor rekam medis pasien yang telah terdiagnosa hipertensi dan dilakukan seleksi subyek penelitian yang sesuai dengan kriteria inklusi. 3. Pengambilan data Pencatatan data, dilakukan dengan mencatat data pasien geriatri yang telah terdiagnosa hipertensi tanpa komplikasi dan tanpa penyakit vertigo dan telah menerima terapi obat diuretik. Data yang dikumpulkan meliputi nomor rekam medis, nama pasien, umur, jenis kelamin, data vital, data laboratorium, tanggal pasien masuk dan

(58) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 39 keluar, lama perawatan, penyakit penyerta, terapi yang dijalani, dosis dan frekuensi pemberian obat, perkembangan kondisi selama menjalani perawatan, serta keluhan yang dirasakan oleh pasien yang diduga merupakan efek samping atau hasil interaksi obat, dan outcome terapi pasien. 4. Pengolahan data Data yang diperoleh diolah dan dianalisis untuk menggambarkan variabel deskriptif dan mengevaluasi variabel evaluatif. Variabel deskriptif terdiri dari profil pasien, profil penggunaan obat, dan outcome terapi. Variabel evaluatif terdiri dari drug related problems (DRPs) yang teridentifikasi pada pasien. Data yang diperoleh diolah dan dianalisis secara deskriptif dan evaluatif. a. Deskriptif: Profil pasien. Profil pasien akan dikelompokkan berdasarkan distribusi umur, jenis kelamin, dan penyakit penyerta. Persentase karakteristik pasien dihitung dengan cara: 1) Persentase umur pasien dihitung dengan cara menghitung jumlah pasien yang terdapat dalam range umur tertentu dibagi dengan jumlah keseluruhan pasien kemudian dikalikan 100%. 2) Persentase jenis kelamin pasien dihitung dengan cara menghitung jumlah masing – masing pria dan dibagi dengan jumlah keseluruhan pasien kemudian dikalikan 100%. 3) Persentase jenis penyakit penyerta pasien dihitung dengan cara menghitung jumlah pasien masing – masing penyakit penyerta dibagi dengan jumlah keseluruhan pasien kemudian dikalikan 100%.

(59) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 40 b. Deskriptif: Profil penggunaan obat. Pengelompokan obat berdasarkan variabel operasional. Persentase profil penggunaan obat dihitung dengan cara menghitung jumlah penggunaan obat berdasarkan masing – masing kelas terapi dibagi dengan jumlah keseluruhan penggunaan obat kemudian dikalikan 100%. Misal: Kelas terapi hormon, frekuensi digunakan 2 kali, persentasenya sebesar 0,8%. c. Evaluatif: Drug Related Problems (DRPs). Identifikasi DRPs dilakukan untuk menentukan kerasionalan penggunaan obat dan untuk dapat mengetahui permasalahan yang muncul terkait dengan penggunaan obat. Evaluasi kerasionalan terapi berdasarkan drug related problems dengan metode SOAP secara kasus per kasus: 1) Menentukan data subyektif 2) Menentukan data obyektif 3) Melakukan assessment a) Terapi tanpa indikasi (unnecessary drug therapy) b) Memerlukan terapi tambahan (needs additional drug therapy) c) Pemilihan obat yang tidak efektif (ineffective drug) d) Dosis terlalu rendah (dosage too low) e) Efek obat yang tidak diinginkan (adverse drug reaction) f) Dosis terlalu tinggi (dosage too high) 4) Memberikan plan / rekomendasi Persentase DRPs dihitung dengan cara menghitung jumlah masing – masing kategori drug related problems dibagi dengan jumlah keseluruhan kasus

(60) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 41 DRPs yang terjadi kemudian dikalikan 100%. Misal: Terapi tanpa indikasi (unnecessary drug therapy), jumlah kasus yang teridentifikasi 7, persentasenya sebesar 38,9%. Literatur yang digunakan sebagai acuan evaluasi DRPs adalah Chobanian et al. (2003), Lacy et al. (2011), Binfar (2006), Baxter (2008), Aronow et al. (2011), dan NCGC (2011). d. Deskriptif: Outcome terapi. Outcome terapi dapat diketahui dari lama menginap (length of stay) dan kondisi pasien ketika keluar dari rumah sakit setelah menjalani rawat inap yang meliputi pasien membaik/sembuh dan pasien memburuk/ meninggal. Presentase dihitung dengan cara menghitung jumlah pasien sesuai dengan jenis kondisi dibagi dengan jumlah total pasien dikalikan 100%. 5. Penyajian hasil dan pembahasan Hasil disajikan berdasarkan penggolongan profil pasien, profil penggunaan obat, evaluasi drug related problems (DRPs), dan outcome terapi. a. Profil pasien dibagi berdasarkan umur, jenis kelamin, dan penyakit penyerta pasien. b. Profil penggunaan obat, dibagi berdasarkan kelas terapi masing – masing obat. c. Evaluasi drug related problems (DRPs) dibagi berdasarkan masing – masing kategori DRP. d. Outcome terapi dibagi berdasarkan waktu tinggal (length of stay) dan keadaan pasien keluar.

(61) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 42 Hasil deskriptif disajikan dalam tabel dan gambar. Hasil evaluatif yang rinci tercantum dalam lampiran. Pembahasan dibahas dengan cara membandingkan hasil yang diperoleh dari penelitian kemudian dibandingkan dengan penelitian – penelitian yang telah dilakukan sebelumnya. Kemudian dilakukan evaluasi jika ditemukan perbedaan dari hasil yang didapatkan. G. Kesulitan dan Keterbatasan Penelitian Kesulitan yang dialami dalam penelitian ini adalah terdapat beberapa rekam medis tidak dapat ditemukan, tidak lengkap, atau tidak terbaca dan tidak memungkinkan untuk diakses. Kesulitan ini diatasi dengan bertanya kepada perawat dan apoteker yang sedang bertugas pada saat itu. Jika belum dapat teratasi juga, maka hal tersebut dimasukkan ke dalam daftar kriteria eksklusi. Salah satu keterbatasan pada penelitian ini adalah metode penelitian yang digunakan, yaitu metode retrospektif. Pada metode retrospektif terdapat beberapa kekurangan, yaitu tidak dapat mengamati langsung kondisi pasien saat dirawat di rumah sakit. Hal ini menyebabkan peneliti tidak dapat melihat kepatuhan pasien terhadap regimen terapi, sehingga aspek kepatuhan dalam DRPs tidak dapat dievaluasi. Komunikasi dengan 3 dokter mengenai pilihan terapi yang diberikan pada pasien terbatas oleh daya ingat ( dapat terjadi recall bias) dan dokter yang diwawancara bukan merupakan dokter pemberi resep, sehingga hanya dapat melakukan evaluasi pengobatan pasien berdasarkan data yang ada di rekam medis. Keterbatasan lain yang terjadi dalam penelitian ini adalah masih dimasukkannya kriteria inklusi “menggunakan obat diuretik”. Hal ini disebabkan

(62) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 43 karena diuretik, terutama tiazid, merupakan terapi lini pertama pada sebagian besar pasien dengan hipertensi dan umumnya disertakan sebagai terapi kombinasi dengan antihipertensi lainnya. Adanya kriteria inklusi ini menyebabkan evaluasi DRPs tidak dilakukan pada semua pasien geriatri dengan hipertensi, tetapi hanya pada pasien geriatri dengan hipertensi yang menggunakan diuretik saja.

(63) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Profil Pasien 1. Persentase umur pasien Pasien geriatri dengan hipertensi dikelompokkan berdasarkan klasifikasi pembagian umur geriatri menurut WHO, yaitu 60 – 75 tahun, 76 – 90 tahun, dan lebih dari 90 tahun. Persentase pasien geriatri hipertensi disajikan pada Gambar 6. Distribusi Pasien berdasarkan Umur 0% 44% 60 - 75 tahun 56% 76 - 90 tahun >90 tahun Gambar 6. Persentase Pasien Geriatri dengan Hipertensi Berdasarkan Umur di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013 Berdasarkan Gambar 6, dapat diketahui jumlah pasien dengan kelompok umur 60-75 tahun memiliki persentase paling banyak yaitu 56%, diikuti dengan kelompok umur 76 – 90 tahun sebesar 44%. Pasien dengan kelompok umur > 90 tahun tidak ditemukan pada penelitian ini. Menurut Lionakis et al. (2012), sekitar 90% individu pada usia 55 tahun keatas akan cenderung mengembangkan penyakit hipertensi selama sisa waktu hidupnya, sementara menurut Chobanian et al. (2003), hipertensi muncul pada dua per tiga individu setelah umur 65 tahun, 44

(64) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 45 sehingga dapat disimpulkan bahwa pada individu diatas umur 55 tahun, berisiko mengalami hipertensi. 2. Persentase jenis kelamin pasien Persentase jenis kelamin pasien geriatri hipertensi disajikan pada Gambar 7. Distribusi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin 44% 56% Laki - laki Perempuan Gambar 7. Persentase Pasien Geriatri dengan Hipertensi Berdasarkan Jenis Kelamin di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013 Berdasarkan Gambar 7, dapat diketahui kelompok pasien dengan jenis kelamin perempuan memiliki persentase paling banyak yaitu 56%, diikuti dengan kelompok pasien dengan jenis kelamin laki – laki sebesar 44%. Menurut Lionakis et al. (2012), prevalensi hipertensi lebih rendah pada perempuan dibandingkan laki – laki sampai umur 45 tahun, sama pada kedua jenis kelamin dari umur 45 sampai 64 tahun, dan lebih tinggi pada perempuan dibandingkan laki – laki pada umur diatas 65 tahun, sehingga dapat disimpulkan pada penelitian ini, perempuan lebih banyak menderita hipertensi.

(65) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 46 3. Persentase jenis penyakit penyerta pasien Pasien geriatri dengan hipertensi umumnya menjalani rawat inap dengan keluhan. Keluhan tersebut dapat didiagnosa sebagai penyakit penyerta pasien, seperti epitaksis, dyspnea, maupun anemia. Persentase penyakit penyerta pada pasien geriatri dengan hipertensi disajikan pada Tabel III. Tabel III. Persentase Penyakit Penyerta pada Pasien Geriatri dengan Hipertensi di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013 No Penyakit Penyerta Jumlah Pasien (n=25) Persentase (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Epitaksis Anoreksia Atralgia Bradikardi* Cephalgia Dyspnea Hemiparese* Iritasi mata Suspect transient ischemic attack (TIA)* Vomitus Abdominal pain dan vomitus Anemia dan hematemesis melena Dyspepsia dan suspect transient ischemic attack (TIA)* Dyspnea*, asma dan anoreksia Fraktur femur dan pneumonia Hematemesis melena dan epitaksis Kolik abdomen dan retensi urin Penurunan kesadaran dan hemiparese* 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 *Dapat menjadi komplikasi kardiovaskular terkait hipertensi Pada penelitian ini, penyakit penyerta yang paling banyak ditemukan adalah epitaksis sebesar 8%. Pada pasien hipertensi, terjadi kerusakan yang berat pada pembuluh darah di hidung disebabkan kenaikan tekanan darah yang

(66) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 47 abnormal, sehingga akan menghancurkan dinding pembuluh darah sehingga memicu terjadinya epitaksis (Budiman dan Hafiz, 2012). B. Profil Penggunaan Obat Profil penggunaan obat pada pasien hipertensi merupakan gambaran pengobatan yang diberikan meliputi kelas terapi obat, golongan obat, jenis obat, dan frekuensi penggunaan obat yang disajikan dalam bentuk tabel yang akan disertai dengan penjelasan. Gambaran umum distribusi penggunaan obat yang digunakan pada pasien geriatri dengan hipertensi di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013 menurut kelas terapinya dapat dilihat pada Tabel IV. Tabel IV. Persentase Distribusi Penggunaan Obat yang Digunakan pada Pasien Geriatri dengan Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RS Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kelas Terapi Antiinfeksi, Alergi dan Sistem imun Hormon Nutrisi Sistem Gastrointestinal dan Hepatomobiler Sistem Kardiovaskular dan Hematopoietik Sistem Saluran Kemih Sistem Muskoskeletal Sistem Pernapasan Sistem Saraf Pusat Frekuensi Penggunaan (n=25) 10 2 25 Persentase (%) 23 25 1 3 1 18 92 100 4 12 4 72 40 8 100 Terapi pengobatan pada pasien geriatri hipertensi ini terdiri dari 9 kelas terapi. Dari Tabel V, penggunaan obat terbanyak terdapat pada kelas terapi obat sistem kardiovaskuler dan hematopoietik dan nutrisi masing -masing sebesar

(67) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 48 100%. Hal tersebut sesuai dengan terapi pilihan dalam pengobatan terhadap pasien hipertensi dimana pasien tersebut memerlukan tindakan tepat dalam perawatan untuk menangani penyakit yang diderita (Fagan, 2005). Detail distribusi penggunaan obat dapat dilihat di Lampiran 2. 1. Obat yang bekerja sebagai antiinfeksi, alergi dan sistem imun Berdasarkan Lampiran 2, penggunaan obat antiinfeksi, alergi dan sistem imun terbanyak terdapat pada sub – kelas terapi antibiotik. Pada sub – kelas ini terdiri hanya dari satu jenis yaitu golongan sefalosporin. Sefalosporin bekerja dengan menghambat sintesis dinding sel bakteri (Kasper, et al., 2005). Sefalosporin yang paling banyak digunakan dalam penelitian ini adalah ceftriaxone Na sebesar 20%. Sefalosporin memiliki aktivitas spektrum yang luas terhadap banyak bakteri Gram positif dan Gram negatif. Kebanyakan sefalosporin dapat ditoleransi, walaupun beberapa memiliki efek samping seperti hipersensitivitas, nausea, dan diare (Anderson, Knoben, dan Troutman, 2002). Sefalosporin aman digunakan terutama bagi lansia; sefalosporin diekskresi di renal, tapi jarang menyebabkan toksisitas ketika secara tidak sengaja digunakan dengan dalam dosis berlebih pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, tidak menyebabkan delirium, dan jarang terjadi masalah interaksi obat (McCue, 2006). Hal ini yang kemungkinan menjadi dasar pemilihan sefalosporin pada pasien geriatri dalam penelitian ini.

(68) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 49 2. Obat yang mempengaruhi hormon Berdasarkan Lampiran 2, penggunaan obat hormon hanya pada sub – kelas terapi hormon kortikosteroid sub - golongan glukokortikoid. Glukokortikoid merupakan agen terapi yang biasa digunakan pada berbagai macam gangguan seperti asma, rheumatoid arthritis dan psoriasis. Glukokortikoid bekerja sebagai pengganti atau penambah hormon glukokortikoid dalam tubuh pada situasi supresi adrenal (Burgess, 2008). Kortikosteroid sistemik diindikasikan pada semua pasien dengan asma akut parah yang tidak memberikan respon sempurna terhadap pemberian inhalasi β2 – agonist. Kebanyakan pasien mencapai 70% FEV1 normal dalam 48 jam dan 80% dari yang diprediksi dalam 6 hari setelah mencapai keadaan tunak pada hari ke – 3. Direkomendasikan penggunaan kortikosteroid pada dosis maksimal dilanjutkan hingga peak flow pasien mencapai 70% atau nilai terbaik yang dapat dicapai oleh pasien. Dosis harian ganda dari kortikosteroid sistemik untuk terapi awal eksaserbasi asma akut nampaknya diperlukan karena afinitas pengikatan reseptor pada reseptor kortikosteroid paru – paru berkurang akibat inflamasi saluran napas. Penggunaan dosis tinggi dan dosis yang sangat tinggi dari kortikosteroid tidak memperbesar outcome pada asma akut parah tetapi berhubungan dengan kemungkinan efek samping yang lebih besar (Kelly dan Sorkness, 2008). 3. Obat yang bekerja sebagai nutrisi Pada penelitian ini, pasien seringkali mengalami keluhan mual dan muntah. Hal tersebut dapat menyebabkan berkurangnya nutrisi serta cairan di

(69) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 50 dalam tubuh. Oleh karena itu, pemberian nutrisi baik secara enteral maupun parenteral harus diperhatikan untuk mencegah terjadinya malnutrisi dan dehidrasi (Kasper et al., 2005). Karena terpenuhinya keseimbangan gizi dapat mendukung perbaikan kondisi pasien. Berdasarkan Lampiran 2, penggunaan obat nutrisi yang paling banyak terdapat pada sub – kelas terapi elektrolit. Hampir semua pasien mendapatkan elektrolit untuk mencegah dan mengatasi ketidaksembangan elektrolit dalam tubuh yang dapat disebabkan karena muntah, diare, maupun karena adanya penggunaan obat. Hal yang sama juga berlaku pada penggunaan suplemen dan nutrisi parenteral. 4. Obat yang bekerja pada sistem gastrointestinal dan hepatomobiler Obat sistem gastrointestinal dan hepatomobiler yang paling banyak digunakan adalah sub – kelas terapi antasid, obat antirefluks dan antiulserasi, terutama obat penghambat pompa proton (proton pump inhibitors, PPI). Proton pump inhibitors menghambat sekresi asam lambung dengan cara menghambat H+/K+ - ATPase yang ada dalam sel parietal lambung (Sukandar, et al., 2009). Proton pump inhibitors umumnya aman digunakan, namun harus diperhatikan adanya potensi efek samping seperti pusing, sakit kepala, diare, konstipasi, dan nausea. Interaksi obat dengan PPI bervariasi terhadap masing – masing jenis PPI. Semua PPI dimetabolisme oleh sitokrom P450, terutama oleh enzim CYP2C19 dan CYP3A4. Tidak ditemukan adanya interaksi lanzoprazole, pantoprazole, atau rabeprazole dengan beberapa substrat CYP2C19 seperti diazepam, warfarin dan fenitoin. Pantoprazole juga dimetabolisme oleh cytosolic

(70) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 51 sulfotransferase dan nampaknya lebih jarang menyebabkan interaksi obat dibanding jenis PPI lain. Walaupun umumnya tidak menyebabkan masalah besar, omeprazole berpotensi menghambat metabolisme warfarin, diazepam, dan fenitoin, dan lansoprazole dapat mengurangi kadar teofilin. Interaksi obat lain dengan omeprazole menjadi masalah pada pasien yang dianggap pemetabolisme lambat (slow metabolizers) yang umumnya terdapat pada populasi Asia. Pasien yang menggunakan obat yang dapat menyebabkan interaksi, seperti warfarin, harus dimonitoring jika berpotensi menimbulkan masalah. Secara umum, penggunaan PPI umumnya aman dan efektif dan pemilihan obat umumnya didasarkan pada harga (Williams dan Schade, 2008). Sub – kelas terapi antiemetik digunakan untuk mengatasi gejala mual yang timbul pada pasien. Hipertensi yang timbul secara cepat dihubungkan dengan mengantuk, kebingungan, gangguan penglihatan, dan mual serta muntah (Tierney, 2002). Oleh sebab itu, diperlukan tambahan obat untuk mengatasi gejala tersebut. 5. Obat yang bekerja pada sistem kardiovaskular dan hematopoietik Penggunaan obat yang bekerja pada sistem kardiovakular dan hematopoietik yang paling banyak digunakan pada penelitian ini adalah sub – kelas terapi antihipertensi. Hal tersebut wajar karena penelitian ini dilakukan pada pasien hipertensi. Obat antihipertensi yang digunakan terdiri dari enam kelompok yaitu angiotensin – converting enzyme inhibitors (ACEI), angiotensin receptor blockers (ARB), calcium channel blockers (CCB), beta blockers, diuretik dan alpha – 2 – adrenergic agonist.

(71) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 52 Penggunaan obat yang bekerja pada sistem kardiovakular dan hematopoietik terbanyak selanjutnya adalah obat dislipidemia dan vasodilator perifer dan aktivator serebral. Vasodilator digunakan untuk mengatasi gejala sakit kepala yang sering dikeluhkan pada pasien. Sakit kepala merupakan salah satu gejala dari hipertensi. Obat dislipidemia digunakan untuk mengatasi dislipidemia pada pasien yang merupakan faktor risiko penyakit kardiovaskular. Menurut Framingham Heart Study (2004), pasien dengan hipertensi mempunyai peningkatan risiko penyakit koroner, stroke, penyakit arteri perifer dan gagal jantung (Binfar, 2006). 6. Obat yang bekerja pada sistem saluran kemih Obat yang bekerja pada sistem saluran kemih yang digunakan pada peneltian ini hanya golongan antiseptik saluran kemih, yaitu pipemidic acid. Pipemidic acid efektif dalam 94% kasus infeksi saluran kemih akut dan 87,5% kasus infeksi saluran kemih kronis. Obat ini umumnya tidak memiliki efek samping dan dapat diberikan sebagai profilaksis untuk mengontrol infeksi sekunder pada pasien yang menggunakan kateter (Kamran, Ali, dan Katthak, 1984). 7. Obat yang bekerja pada sistem muskoskeletal Obat yang bekerja pada sistem muskoskeletal yang paling banyak digunakan adalah golongan obat hiperurisemia dan gout, yaitu allopurinol. Penggunaan allopurinol pada beberapa lansia diperlukan dalam dosis yang rendah terkait dengan penurunan fungsi ginjal pada lansia. Ruam, reaksi hipersensitivitas, mual, dan muntah merupakan efek samping yang dapat muncul. Allopurinol dapat

(72) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 53 berinteraksi dengan obat lain seperti kaptopril, siklosporin, ampisilin, dan diuretik (Anderson, et al., 2002), sehinggga diperlukan monitoring bagi pasien yang menggunakan obat –obatan tersebut, terutama fungsi ginjal dikarenakan subjek penelitian secara keseluruhan menggunakan diuretik. 8. Obat yang bekerja pada sistem pernapasan Obat yang bekerja pada sistem pernapasan digunakan untuk pasien yang mengalami gangguan pernapasan. Pada penelitian ini, terdapat pasien yang mengalami penyakit asma, sehingga diperlukan pengobatan sehingga tidak menyebabkan kekurangan oksigen pada pasien. Obat yang bekerja pada sistem pernapasan yang digunakan adalah golongan short-acting beta-2-receptor agonist (SABA). Beta-2 agonist merupakan bronkodilator yang paling efektif, bekerja dengan cara mentimulasi beta-2-adrenergic receptor yang akan mengaktivasi adenil siklase, yang menghasilkan peningkatan cAMP intraselular. Hal ini menyebabkan relaksasi otot polos, stabilisasi membrane sel mast, dan stimulasi otot skelet. Penggunaan beta-2 agonist dapat menyebabkan hipokalemia, yang dapat bertambah parah dengan penggunaan obat yang menyebabkan penurunan serum kalium, sehingga perlu diperhatikan penggunaannya (Kelly dan Sorkness, 2008). 9. Obat yang bekerja pada sistem saraf pusat Berdasarkan Lampiran 2, obat sistem saraf pusat yang paling banyak digunakan adalah analgesik golongan non – steroidal anti – inflammatory drugs (NSAIDs). Non – steroidal anti – inflammatory drugs banyak digunakan sebagai antipiretik, analgesik, dan antiinflamasi. Namun, penggunaan NSAIDs memiliki

(73) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 54 efek samping dan resiko dimana pasien yang menggunakan NSAIDs empat kali beresiko mengalami komplikasi gastrointestinal dan satu sampai dua kali beresiko mengalami komplikasi kardiovaskular dibandingkan yang tidak menggunakan NSAIDs (McGettigan dan Henry, 2011). Hal ini menyebabkan perlunya dilakukan pertimbangan terhadap penggunaan NSAIDs agar tidak menimbulkan hal yang merugikan pada pasien. C. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) Drug related problems (DRPs) adalah adalah domain klinis bagi praktisi pharmaceutical care. Tujuan dari identifikasi DRPs adalah untuk membantu pasien mencapai tujuan terapi dan menyadari kemungkinan outcome terbaik dari terapi pengobatan. Harus ditegaskan bahwa tugas utama praktisi pharmaceutical care adalah untuk mencegah munculnya DRPs (Cipolle, et al., 2004). Untuk mengidentifikasi, memecahkan, dan mencegah DRPs, praktisi harus mengetahui bagaimana pasien dengan DRPs dapat muncul. Drug related problems yang dialami pasien selalu memiliki tiga komponen utama. Pertama, merupakan suatu kejadian atau risiko munculnya kejadian yang dialami oleh pasien. Drug related problems dapat berbentuk keluhan, gejala, tanda, diagnosis, penyakit, kelainan, nilai laboratorium yang abnormal, atau berupa sindrom. Kejadian dapat merupakan akibat dari kondisi pasien (fisiologi, psikologi, sosial budaya, atau ekonomi). Kedua, adanya terapi obat (produk dan/atau regimen dosis) yang terlibat. Ketiga, adanya hubungan antara kejadian pada pasien yang tidak diinginkan dan terapi pengobatan. Hubungan ini dapat berupa konsekuensi

(74) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 55 dari terapi pengobatan yang menunjukkan adanya hubungan langsung atau bahkan sebab – akibat, atau memerlukan tambahan atau modifikasi terapi pengobatan untuk mencegah atau mengatasi masalah yang muncul (Cipolle, et al., 2004). Dari 114 pasien hipertensi yang menjalani rawat inap di RS Panti Rini Periode Juli 2012 – Juni 2013 terdapat 25 pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Evaluasi drug related problems (DRPs) dilakukan dengan melihat informasi dari rekam medis pasien berupa keterangan subjektif dan objektif serta tindakan pengobatan yang diberikan pada pasien. Dari hasil evaluasi, ditemukan adanya 24 DRPs dari 25 pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Kasus – kasus tersebut terdiri dari 1 kasus terapi tanpa indikasi, 2 kasus membutuhkan obat tambahan, 4 kasus dosis terlalu rendah, 14 kasus efek obat yang tidak diinginkan dan 3 kasus dosis terlalu tinggi. Kasus tersebut dievaluasi dengan mengunakan literatur sebagai tolak ukur untuk menilai terapi pengobatan yang diterima oleh pasien. Tabel V. Persentase Kasus DRPs yang Teridentifikasi pada Pasien Geriatri dengan Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RS Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013 No 1 2 3 4 5 6 Jenis DRP yang teridentifikasi Terapi tanpa indikasi (unnecessary drug therapy) Memerlukan terapi tambahan (needs additional drug therapy) Pemilihan obat yang tidak efektif (ineffective drug) Dosis terlalu rendah (dosage too low) Efek obat yang tidak diinginkan (adverse drug reaction) Dosis terlalu tinggi (dosage too high) No Kasus Persentase (%) 21 Jumlah DRP (n=24) 1 6, 22 2 8,33 - - - 3, 5, 16, 23 1, 2, 4, 5, 8, 10, 11, 12, 14, 17, 19, 21, 24, 25 10, 11, 14 4 14 16,66 58,33 3 12,50 4,16

(75) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 56 Berdasarkan Tabel V dengan total DRPs sebanyak 24, dapat diketahui bahwa DRPs yang paling banyak ditemukan adalah efek obat yang tidak diinginkan sebanyak 14 DRPs. 1. Terapi tanpa indikasi (unnecessary drug therapy) Terapi hipertensi harus dibedakan berdasarkan menurut umur dan ras. NCGC (2011) merekomendasikan untuk pasien berusia ≥55 tahun, terapi diawali dengan pemberian CCB atau diuretik tiazid. Sementara Aronow et al. (2011) dan Chobanian et al. (2003) merekomendasikan penggunaan diuretik, terutama tiazid, CCB, ACEI, ARB, atau beta blockers pada terapi hipertensi. Lebih lanjut, ketika terapi kombinasi dibutuhkan pada hipertensi untuk mengontrol tekanan darah, diuretik direkomendasikan sebagai salah satu yang dipakai dalam kombinasi tersebut. Kasus yang terjadi dalam terapi tanpa indikasi ini disebabkan karena tidak terdapat indikasi untuk terapi obat. Pada kasus nomor 21, pemberian HCT pada pasien tidak diperlukan dikarenakan tujuan terapi (penurunan tekanan darah <140/90 mmHg) telah tercapai dengan penggunaan kombinasi valsartan, bisoprolol dan amlodipine besylate. Chobanian et al. (2003), Aronow et al. (2011), dan NCGC (2011), menyarankan penambahan obat lain dilakukan jika kombinasi dua obat tidak menghasilkan tujuan terapi yang diinginkan. Dalam kasus ini, terapi kombinasi menggunakan valsartan, bisoprolol dan amlodipine besylate telah menunjukkan efek pengontrolan tekanan darah sehingga tidak perlu dilakukan penambahan obat antihipertensi lain. Jenis DRPs yang terjadi dengan

(76) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 57 kategori terapi tanpa indikasi ditemukan pada kasus 21. Detail hasil evaluasi dapat dilihat di Lampiran 2. 2. Memerlukan terapi tambahan (needs additional drug therapy) Berdasarkan Tabel IX, pasien pada umumnya memerlukan tambahan obat antihipertensi lain untuk mengontrol tekanan darah. Chobanian et al. (2003), NCGC (2011) dan Aronow et al. (2011) merekomendasikan kombinasi antihipertensi, dimana kebanyakan berupa kombinasi antara diuretik terutama golongan tiazid dengan antihipertensi golongan lain seperti ARB, CCB, atau ACEI. Diuretik sangat efektif dalam menurunkan tekanan darah ketika digunakan dalam kombinasi dengan sebagian besar antihipertensi lain (Saseen et al., 2008). Kasus memerlukan terapi tambahan pada penelitian ini disebabkan karena adanya kondisi yang memerlukan tambahan terapi untuk memperoleh efek sinergis atau efek tambahan. Pada kasus nomor 6 dan 22, diperlukan terapi tambahan karena belum tercapainya tujuan terapi (penurunan tekanan darah <140/90 mmHg). Hal ini dikarenakan terapi antihipertensi yang diberikan belum menghasilkan tujuan terapi yang diinginkan, terlihat dari belum stabilnya tekanan darah <140/90 mmHg. Chobanian et al. (2003), NCGC (2011) dan Aronow et al. (2011) menyarankan peningkatan dosis atau kombinasi dua obat agar dapat tercapainya tujuan terapi. Jenis DRPs yang terjadi dengan kategori memerlukan terapi tambahan ditemukan pada kasus 6 dan 22. Detail hasil evaluasi dapat dilihat di Lampiran 2. Pada pasien geriatri dengan hipertensi, terapi kombinasi menghasilkan efek penurunan tekanan darah yang signifikan tanpa perlu

(77) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 58 menaikkan dosis terapi jika diberikan terapi tunggal, yang dapat menimbulkan efek samping (Lionakis et al., 2012). Oleh sebab itu, sebaiknya pada hipertensi sedang – berat dianjurkan untuk menggunakan terapi kombinasi. 3. Pemilihan obat yang tidak efektif (ineffective drug) Pemilihan obat yang digunakan menjadi suatu hal yang penting dalam terapi pengobatan hipertensi agar tujuan terapi dapat tercapai. Secara keseluruhan tujuan terapi hipertensi adalah mengurangi morbiditas dan mortalitas (Saseen et al., 2008). Seringkali terjadi perdebatan tentang golongan antihipertensi mana yang harus digunakan pertama kali pada pasien lansia dengan hipertensi. Pemilihan terapi harus didasarkan ada tidaknya compelling indications yang muncul seperti diabetes mellitus, stroke, atau gagal jantung dan toleransi pasien terhadap pengobatan tunggal atau kombinasi (Lionakis et al., 2012). Harus ditanamkan dalam pikiran bahwa jika obat yang telah menunjukkan efikasi pada 75% pasien dengan kondisi medis yang sama, maka 25% sisanya dengan kondisi yang sama akan tidak memberikan respon yang sama, bahkan jika obat yang digunakan merupakan terapi first – line atau drug of choice, tidak akan efektif bagi semua pasien. Pada penelitian ini tidak ditemukan adanya DRPs terkait pemilihan obat yang tidak efektif. 4. Dosis terlalu rendah (dosage too low) Masalah dosis yang terlalu rendah berkaitan erat hubungannya dengan tidak efektifnya pengobatan pada pasien sehingga tidak menghasilkan efek farmakologis yang diinginkan. Kebanyakan orang beranggapan bahwa dengan dosis yang kecil maka kecil kemungkinan mengalami efek yang tidak diinginkan.

(78) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 59 Di sisi lain, hampir tidak ada kemungkinan pasien akan medapatkan keuntungan dari dosis yang kurang. Namun, terdapat juga alasan mengapa pasien diberikan terapi pengobatan dalam dosis yang kecil. Hal tersebut dilakukan untuk melihat apa yang akan terjadi selanjutnya pada terapi pengobatan, yang mana hal tersebut wajar bagi praktisi pharmaceutical care (Cipolle et al., 2004). Masalah dosis terlalu rendah dalam penelitan ini disebabkan karena dosis obat yang diberikan terlalu rendah untuk memberikan respon. Pada kasus nomor 3 dan 23, target tekanan darah pasien masih belum tercapai (<140/90 mmHg). Hal ini dapat disebabkan karena dosis antihipertensi yang diberikan masih kurang untuk dapat memberikan efek hipotensi. Dosis awal furosemid pada lansia adalah 20 mg/hari, kemudian ditingkatkan secara bertahap sampai didapatkan respon yang diinginkan, sementara dosis awal nifedipin adalah 30 mg/hari (Lacy et al., 2011), sehingga adanya peningkatan dosis diharapkan dapat menyebabkan tercapainya tujuan terapi. Pada kasus nomor 5 dan 16, terapi kombinasi furosemid, nifedipin dan losartan K tidak memberikan efek yang diinginkan, dilihat dari belum tercapainya tujuan terapi (penurunan tekanan darah <140/90 mmHg). Ditinjau dari nilai eGFR, pasien mengalami penurunan fungsi ginjal tahap 3. Pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, dosis furosemid yang disarankan hingga 1 – 3 g/hari untuk menimbulkan respon (Lacy et al., 2011). Jenis DRPs yang terjadi dengan kategori dosis terlalu rendah ditemukan pada kasus 3, 5, 16, dan 23. Detail hasil evaluasi dapat dilihat di Lampiran 2.

(79) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 60 5. Efek obat yang tidak diinginkan (adverse drug reaction) Masalah efek obat yang tidak diinginkan terjadi jika pasien mengalami reaksi negatif terhadap suatu obat. Solusi dari hal tersebut dengan menghentikan penggunaan obat tersebut dan mengidentifikasi obat lain yang lebih efektif serta aman bagi pasien. Harus diperhatikan masalah kategori DRPs ini dengan efek yang tidak diinginkan yang disebabkan oleh dosis yang terlalu tinggi. Penting bagi praktisi pharmaceutical care untuk membedakan antara efek yang tidak diinginkan yang tergantung dosis dan yang tidak (Cipolle et al., 2004). Masalah efek obat yang tidak diinginkan dalam penelitian ini disebabkan karena obat menimbulkan efek yang tidak diinginkan tetapi tidak ada hubungannya dengan dosis dan adanya potensi terjadinya interaksi yang menimbulkan efek samping. Pada kasus nomor 2, didapatkan dua penyebab masalah efek obat yang tidak diinginkan. Pertama, pasien mengalami hipokalemia (<3,5 mEq/L) yang kemungkinan besar disebabkan oleh penggunaan furosemid. Diuretik dapat menyebabkan terjadinya peningkatan aliran distal yang kemudian mengakibatkan terjadinya hipokalemia (Kasper et al., 2005). Hipokalemia biasanya ditangani dengan memperbaiki gejala yang timbul atau menghentikan penggunaan obat yang menjadi penyebab, bersama dengan penambahan suplemen kalium (Kasper et al., 2005). Oleh sebab itu, disarankan untuk menghentikan penggunaan furosemid dan mengganti dengan obat antihipertensi golongan lain. Kedua, pasien menggunakan tizanidine HCl bersama dengan amlodipine besylate dan furosemid. Tizanidine HCl dapat berinteraksi

(80) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 61 meningkatkan efek hipotensi dari amlodipine besylate dan furosemid sehingga perlu dilakukan monitoring terhadap tekanan darah pasien untuk mengetahui muncul atau tidaknya efek samping. Jenis DRPs yang terjadi dengan kategori efek obat yang tidak diinginkan ditemukan pada kasus 1, 2, 4, 5, 8, 10, 11, 12, 14, 17, 19, 21, 24, dan 25. Detail hasil evaluasi dapat dilihat di Lampiran 2. 6. Dosis terlalu tinggi (dosage too high) Obat sering memiliki aktivitas farmakologi pada banyak tempat di dalam tubuh atau pada beberapa sistem organ atau jalur enzimatik pada waktu yang bersamaan. Beberapa dari aktivitas farmakologi dianggap menguntungkan bagi pasien, sementara aktivitas farmakologi yang lain dianggap merugikan atau biasa disebut dengan efek samping. Oleh sebab itu, penting bagi praktisi pharmaceutical care untuk memiliki pengetahuan yang mendalam terhadap farmakologi obat pasien terima (Cipolle et al., 2004). Permasalahan dosis terlalu tinggi pada penelitian ini dikarenakan adanya penggunaan dosis yang terlalu tinggi. Penggunaan dosis diuretik yang terlalu tinggi dapat menyebabkan efek samping seperti hipokalemia, hiperglikemia, dan hiperurisemia (Kasper et al., 2005). Pada kasus nomor 10, 11, dan 14, dosis awal furosemid yang digunakan tinggi (60 mg/hari) bagi lansia ketika dikombinasikan dengan antihipertensi lain. Dosis awal furosemid yang digunakan pada lansia adalah 20 mg/hari, kemudian ditingkatkan secara perlahan sampai mendapat respon yang dinginkan (tercapainya tujuan terapi, tekanan darah <140/90 mmHg) (Lacy et al., 2011). Lionakis et al. (2012) dalam jurnalnya juga menyatakan bahwa dosis awal obat antihipertensi harus diawali dari dosis yang paling rendah

(81) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 62 dan kemudian ditingkatkan secara perlahan hingga dosis maksimal tergantung pada respon tekanan darah. Oleh sebab itu disarankan untuk dilakukan penyesuaian dosis furosemid. Jenis DRPs yang terjadi dengan kategori dosis terlalu tinggi ditemukan pada kasus 10, 11, dan 14. Detail hasil evaluasi dapat dilihat di Lampiran 2. D. Outcome Terapi Outcome terapi dapat diketahui dari lama tinggal (length of stay) dan keadaan pasien saat keluar dari rumah sakit. 1. Lama Tinggal (length of stay) Rata – rata pasien hipertensi menjalani perawatan di rumah sakit yaitu dari 1 – 5 hari. Sebanyak 88% pasien menjalani perawatan selama 1 – 5 hari dan sebanyak 12% pasien menjalani perawatan selama 6 – 10 hari. Hal tersebut disebabkan karena pasien hanya mengalami keluhan atau gejala yang ringan seperti mual, muntah, dan pusing sehingga tidak membutuhkan waktu lama untuk memulihkan kondisinya. Distribusi Pasien Menurut Lama Keluar 12% 1 - 5 hari 88% 6 - 10 hari Gambar 8. Lama Perawatan (Length of Stay) Pasien Geriatri dengan Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RS Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013

(82) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 63 2. Keadaan pasien keluar Pasien geriatri dengan hipertensi menjalani rawat inap dikarenakan adanya gejala atau keluhan yang mengganggu. Selama menjalani rawat inap, pasien menjalani terapi dengan harapan dapat mengurangi gejala atau keluhan serta memperbaiki kondisinya. Keadaan pasien setelah keluar rumah sakit merupakan keadaan pasien yang dapat berupa keadaan membaik/sembuh dan memburuk/ meninggal. Dari Gambar 10 dapat diketahui setelah menjalani rawat inap, sebanyak 92% pasien keluar dari rumah sakit dalam keadaan membaik/sembuh, dan sebanyak 8% dalam keadaan belum sembuh/meninggal. Pada pembahasan selanjutnya akan dibahas mengenai hubungan antara keadaan pasien dan DRPs yang terjadi. Distribusi Pasien Menurut Keadaan Keluar 8% membaik atau sembuh 92% belum sembuh atau meninggal Gambar 9. Keadaan Pasien Geriatri dengan Hipertensi Ketika Keluar dari RS Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013 Tabel VI menyajikan hasil evaluasi beserta status keluar pasien yang dirawat di RS Panti Rini Yogyakarta. Berdasarkan Tabel VI, dapat dilihat bahwa dari 25 pasien, terdapat 19 pasien yang terindetifikasi mengalami DRPs. 19 pasien

(83) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 64 yang terindetifikasi mengalami DRPs keluar dari rumah sakit dengan status membaik atau sembuh dan diizinkan pulang atau minta pulang. Sementara hanya 1 Pasien yang teridentifikasi mengalami DRPs keluar dari rumah sakit dengan status meninggal. Berdasarkan hasil tersebut dapat dikatakan bahwa DRPs yang teridentifikasi pada penelitian ini tidak terlalu mempengaruhi kondisi pasien ketika keluar dari rumah sakit. Tabel VI. Hasil Evaluasi DRPs dan Status Keluar Pasien Hipertensi di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013 Kasus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 DRPs Efek obat yang tidak diinginkan Efek obat yang tidak diinginkan Dosis terlalu rendah Efek obat yang tidak diinginkan a. Dosis terlalu rendah b. Efek obat yang tidak diinginkan Memerlukan terapi tambahan Tidak terjadi DRPs Efek obat yang tidak diinginkan Tidak terjadi DRPs a. Dosis terlalu tinggi b. Efek obat yang tidak diinginkan a. Dosis terlalu tinggi b. Efek obat yang tidak diinginkan Efek obat yang tidak diinginkan Jenis DRPs Status Keluar Pasien Potensial Sembuh dan diizinkan pulang Potensial Membaik dan minta pulang Potensial Membaik dan diizinkan pulang Potensial Membaik dan diizinkan pulang a. Potensial b. Potensial Membaik dan diizinkan pulang Potensial Membaik dan diizinkan pulang - Sembuh dan diizinkan pulang Potensial Membaik dan diizinkan pulang - Sembuh dan diizinkan pulang a. Potensial b. Potensial Sembuh dan diizinkan pulang a. Potensial b. Potensial Sembuh dan diizinkan pulang Potensial Sembuh dan diizinkan pulang

(84) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 65 Tabel VI. Lanjutan Tidak terjadi DRPs a. Dosis terlalu tinggi 14 b. Efek obat yang tidak diinginkan Tidak terjadi 15 DRPs Dosis terlalu 16 rendah Efek obat yang 17 tidak diinginkan Tidak terjadi 18 DRPs Efek obat yang 19 tidak diinginkan Tidak terjadi 20 DRPs a. Terapi tanpa indikasi 21 b. Efek obat yang tidak diinginkan Memerlukan 22 terapi tambahan Dosis terlalu 23 rendah Efek obat yang 24 tidak diinginkan Efek obat yang 25 tidak diinginkan DRPs = Drug Related Problems 13 - Sembuh dan diizinkan pulang a. Potensial b. Potensial Sembuh dan diizinkan pulang - Sembuh dan diizinkan pulang Potensial Sembuh dan diizinkan pulang Potensial Belum sembuh dan minta pulang - Sembuh dan diizinkan pulang Potensial Sembuh dan diizinkan pulang - Sembuh dan diizinkan pulang a. Potensial b. Potensial Sembuh dan diizinkan pulang Potensial Meninggal Potensial Membaik dan diizinkan pulang Potensial Sembuh dan diizinkan pulang Potensial Membaik dan diizinkan pulang E. Rangkuman Pembahasan Selama periode Juli 2012 – Juni 2013 terdapat 52 pasien geriatri dengan hipertensi non komplikasi yang dirawat di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rini. Dari 52 pasien tersebut ditemukan 25 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan dilakukan identifikasi DRPs pada pengobatan pasien-pasien tersebut.

(85) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 66 Berdasarkan 25 pasien yang dievaluasi diketahui bahwa kasus hipertensi non komplikasi banyak terjadi pada pasien dengan kisaran 60 – 75 tahun sebesar 56% dan lebih banyak terjadi pada perempuan dibandingkan laki – laki yaitu sebesar 56% pada perempuan dan 44% pada laki – laki. Penyakit penyerta terbanyak yang dialami oleh pasien adalah epitaksis sebesar 8%. Obat yang diberikan pada pasien dibagi menjadi 9 kelas terapi obat yaitu obat yang bekerja sebagai antiinfeksi, alergi dan sistem imun, obat yang mempengaruhi hormon, nutrisi, obat yang bekerja pada sistem gastrointestinal dan hepatomobiler, kardiovaskular dan hematopoietik, sistem saluran kemih, sistem muskoskeletal, sistem pernapasan, dan sistem saraf pusat. Kejadian DRPs yang paling banyak terjadi pada pasien geriatri dengan hipertensi non – komplikasi adalah efek obat yang tidak diinginkan yaitu sebanyak 14 kasus. Drug related problems ini terjadi karena obat menimbulkan efek yang tidak diinginkan tetapi tidak ada hubungannya dengan dosis dan adanya potensi terjadinya interaksi yang menimbulkan efek samping. Selain efek obat yang tidak diinginkan, DRPs yang terjadi adalah 1 kasus terapi tanpa indikasi, 2 kasus memerlukan terapi tambahan, tidak terdapat kasus pemilihan obat tidak efektif, 4 kasus dosis terlalu rendah, dan 3 kasus dosis terlalu tinggi. Pasien yang keluar dengan keadaan membaik/sembuh sebanyak 92% dan 88% pasien umumnya menjalani rawat inap selama 1 - 5 hari.

(86) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Dari penelitian mengenai “Evaluasi Drug Related Problems pada Pasien Geriatri dengan Hipertensi di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013” diperoleh hasil; 1. Kasus hipertensi paling banyak terjadi pada pasien dengan kisaran 60 – 75 tahun sebanyak 56%, dan terjadi pada 56% pasien perempuan dan 44% pasien laki – laki. Penyakit penyerta terbanyak yang dialami oleh pasien adalah epitaksis sebesar 8%. 2. Terdapat 9 kelas terapi yang diberikan pada pasien geriatri dengan hipertensi dan yang paling banyak digunakan adalah obat dari kelas terapi kelas terapi sistem kardiovaskular dan hematopoietik dan kelas terapi nutrisi masing – masing sebesar 100 %. 3. Drug Related Problems pada pasien geriatri dengan hipertensi yang teridentifikasi adalah 1 kasus terapi tanpa indikasi, 2 kasus memerlukan terapi tambahan, tidak terdapat kasus pemilihan obat tidak efektif, 4 kasus dosis terlalu rendah, 14 kasus efek obat yang tidak diinginkan dan 3 kasus dosis terlalu tinggi. 4. Setelah menjalani rawat inap, sebanyak 92% pasien keluar dari rumah sakit dalam keadaan membaik/sembuh, dan 8% dalam keadaan meninggal. Mayoritas pasien menjalani rawat inap selama 1 – 5 hari sebesar 88%. 67

(87) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 68 B. Saran 1. Untuk RS Panti Rini Yogyakarta: a. Perlunya standar terapi yang mencantumkan obat – obat pilihan yang diberikan pada pasien geriatri dengan hipertensi. b. Perlu dilakukan penyesuaian pada geriatri terkait dengan dosis dan pemilihan obat, serta terkait adanya potensi drug related problems secara yang dapat terjadi. c. Kedisiplinan dalam penulisan rekam medis, mengenai kelengkapan data pasien, bahasa yang digunakan tulisan yang tidak dapat terbaca agar tidak terjadi kesalahan dalam membaca sehingga penatalaksanaan terapi dapat berjalan lebih optimal. 2. Untuk penelitian selanjutnya: a. Perlu dilakukan penelitian secara prospektif mengenai penggunaan obat pada pasien geriatri dengan hipertensi agar dapat dilihat kajian kepatuhan pada aspek pharmaceutical care.

(88) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI DAFTAR PUSTAKA Anderson, P.O., Knoben, J.E., dan Troutman, W.G., 2002, Handbook of Clinical Drug Data, 10th Edition, McGraw-Hill Companies, Inc., USA, pp. 129 – 130, 757. Anonim, 2004, KDOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease, National Kidney Foundation, Inc., USA. Aronow, W. S., Fleg, J. L., Pepine, C. J., Artinian, N. T., Bakris, G., Brown, A. S., et al., 2011, ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly, Journal of the American College of Cardiology, American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association, Inc., USA. Basso, N., Terragno, dan Norberto, A., 2001. History About the Discovery of the Renin-Angiotensin System. Hypertension, 38(6): 1246. Baxter, K., 2008, Stockley’s Drug Interaction, 8th ed., Pharmaceutical Press, United Kingdom, pp.13 – 959. Binfar, 2006, Pharmaceutical Care untuk Penyakit Hipertensi, Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik, Departemen Kesehatan RI, Jakarta, pp. 1 – 3, 6, 8,10, 14, 16, 31. Blankfield, R.P., 2004, Fluid Matters in Choosing Antihypertensive therapy: A Hypotesis That the Data Speak Volumes, Journal of the American Board of Family Practice, Vol. 18 No. 2, 113 – 124. Budiman, B. J., dan Hafiz, A., 2012, Epitaksis dan Hipertensi: Adakah Hubungannya?, Bagian Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorokan, Bedah Kepala, dan Leher, Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, 1 – 9. Burgess, D. S., 2008, Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach, 7th edition, McGrawHill, New York, pp.1731-1742. Chobanian, A., V., Bakris, G. I., Black, H. R., Cushman, W. C., Green, L. A., Izzo, J. I., et al., 2003, The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report, JAMA, 289(19): 2560 – 2571. Cipolle, R,J., Strand, L. M., dan Morley, P. C., 2004, Pharmaceutical Care Practice: the clinicians guide 2nd, The McGraw Hill Companies, USA, pp.173 – 187. 69

(89) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 70 Darmansjah, I., 2006, Polifarmasi Usia Lanjut., http://www.iwandarmansjah.web.id, diakses tanggal 15 Desember 2013. Departemen Kesehatan, 2012, Masalah Hipertensi Di Indonesia, http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/1909-masalahhipertensi-di-indonesia.html, diakses tanggal 20 April 2013. Dewi, U. A., 2013, Identifikasi Drug Related Problems pada Pasien Hipertensi Geriatri di Instalasi Rawat Jalan Poli Penyakit Dalam RSUP Persahabatan Periode April – September 2012, Skripsi, Universitas Pancasila, Jakarta, xiv. Dowling, T. C., 2008, Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach, 7th edition, McGrawHill, New York, pp.705-719. Fagan, S. C., dan Hess, D. C., 2005,Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, 3rd ed., Appleton and Lange Stampord Conecticut, USA, pp. 148 – 151. Fenty, 2010, Laju Filtrasi Glomerulus pada Lansia Berdasarkan Tes Klirens Kreatinin dengan Formula Cockroft – Gault, Cockroft – Gault Standarisasi, dan Modification of Diet in Renal Disease, Jurnal Penelitian 13(2): 217 – 225. Gennaro, A.R., 2000, Remington: The Science and Practice of Pharmacy, 20th, Philadelphia College of Pharmacy and Science, USA, pp. 1344 – 1352. Gunawan, S.G., 2007, Farmakologi dan Terapi edisi 5, Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, pp. 886 – 896. Imron, M., 2010, Metodologi Peneitian Bidang Kesehatan, CV Sagung Seto, Jakarta, pp. 107 – 110, 117 – 137. Julio, D.D. dan Rhonda, M.C., 2010, Mechanisms for Blood Pressure Lowering and Metabolic Effects of Thiazide and Thiazide-like Diuretics, Expert Rev Cardiovasc Ther. 8(6): 793 – 802. Kamran, M.A.J., Ali, S., dan Khattak, K., 1984, Therapeutic Evaluation of Pipemidic Acid in Urinary Tract Infection. A Preliminary Report, JPMA 34: 235. Karyadi, E., 2002, Hidup Bersama Penyakit Hipertensi, Asam Urat, Jantung Koroner, Penerbit PT Intisari Media Utama, Jakarta, pp. 1 – 25. Kasper, D. L., Brauwald, E., Fauci, A. S., Hauser, S.L., Longo, D. L., dan Jameson, J. L., (Eds.) 2005, Harrison’s Manual of Medicine, 16th edition, The McGraw Hill Companies, pp. 5, 14, 362, 616 – 621.

(90) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 71 Kelly, W. H., dan Sorkness, C.A., 2008, Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach, 7th edition, McGrawHill, New York, pp. 478. Knott, L., 2009, Assessing Renal Function, http://www.patient.co.uk/doctor/Assessing-Renal-Function.htm, diakses tanggal 5 Mei 2013. Koda-Kimble, M. A., Young, L. Y., Alldredge, B. K., Corelli, R. L., Guglielmo, B. J., Kradjan, W. A., et al., 2008, Applied Therapeutics The Clinician Use of Drugs, Ninth Edition, Lippincott William & Wilkins, Philadelphia, 99-1 – 99-4. Kuswardhani, R.A.T., 2005, Penatalaksanaan Hipertensi Pada Lanjut Usia Jurnal Penyakit Dalam Volume 7 Nomor 2 Mei 2005. Lacy, C.F., Armstrong, L.L., Goldman, M.P., dan Lance L.L., 2011, Drug Information Handbook, 20th Ed., Lexi-comp, Ohio, pp. 712 – 1911. Ledingham, J.G.G., 1981, Implications of Antihypertensive Therapy on Sodium Balance and Sodium and Water Retention, Br. J. clin. Pharmac., 12, 15S – 21S. Lionakis, N., Mendrinos, D., Sanidas, E., Favatas, G., dan Georgopoulou, M., 2012, Hypertension in the elderly, World Journal of Cardiology, 135 – 147. McCue, J.D., 2006, Antibiotic Therapy for Geriatric Patients, Taylor & Francis Group, LLC., USA, pp. 91. McGettigan, P., dan Henry, D., 2011, Cardiovascular Risk with Non – Steroidal Anti – Inflammatory Drugs: Systematic Review of Population – Based Controlled Observational Studies, PLoS Med 8(9): e1001098. Melcher, A., Schlienger, R., Lampert, M., Hascke, M., Drewe, J., and Krahenbul, S., et al., 2007, Drug-Related Problems In Hospitals: A Review of The Recent Literature, Drug Saf., 30(5), 379 – 407. MIMS, 2011, MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi, edisi 11, PT Bhuana Ilmu Populer, Jakarta. Nafrialdi, 2007, Antihipertensi dalam Gunawan, S.G., Farmakologi dan Terapi edisi 5, Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, pp. 341 – 343. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative, 2012, Chronic Kidney Disease, http://www.kidneyhi.org/index.php?cid=36, diakses tanggal 8 Mei 2013.

(91) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 72 NCGC, 2011, NICE Clinical Guideline 127: The Clinical Management of Primary Hypertension in Adults, National Clinical Guideline Centre, London. Patel, P., 2009, Glomerular Filtration Rate, http://www.nlm.nih.gov/ medlineplus/ency/article/007305.htm, diakses tanggal 8 Mei 2013. Pramantara, I.D.P., 2007, Kekhususan Masalah Kesehatan Usia Lanjut yang Terkait Terapi Obat, Makalah Seminar Nasional: Menyiapkan Strategi Terpadu untuk Meningkatkan Kualitas Pelayanan Obat pada Pasien Geriatri, Fak. MIPA Jur. Farmasi, UII Yogyakarta, 16 Juni 2007. Rovers, J.P., Curie, J.D., Hagel, H.P., McDonough, R.P., dan Sobotka, J.L., 2003, A Practical to Pharmaceutical Care, 2nd edition, American Pharmaceutical Association, Washington DC, pp. 21 – 22. Saseen, J. J., dan Maclaughlin, E. J., 2008, Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach, 7th edition, McGrawHill, New York, pp. 139 – 168. Setiawan, M. R., 2007, Evaluasi Terapi Diuretik Pada Pengobatan Pasien Gagal Jantung Yang Menjalani Rawat Inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Januari-Desember 2006, Skripsi, Universitas Islam Indonesia, Yogyakarta, 24-26. Starner, C.I., Gray, S.L., Guay, D.R.P., Hajjar, E.R., Handler, S.M., dan Handlon, J.T., 2008, Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach, 7th edition, McGrawHill, New York, pp. 61. Sukandar, E.Y., Andrajati, R., Sigit, J.I., Adyana, I. K., Setiadi, A. P., dan Kusnandar, (Eds.), 2009, ISO Farmakoterapi, PT. ISFI Penerbitan, Jakarta, pp. 119 – 133. Sustrani L., 2006, Hipertensi. PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta. TheTask Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), 2013, ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, Journal of Hypertension, 1284 – 1357. Tierney, L. M., 2002, Current Medical: Diagnosis & Treatment, The McGraw Hill Companies, USA, pp. 459 – 464. Walker, R., dan Edwards, C., 2003, Clinical Pharmacy and Therapeutics, 3rd ed., Churchill Livingstone, Philadhelphia, pp. 65. Widianingrum, T., 2009, Identifikasi Drug Related Problems (DRPs) Potensial Kategori Ketidaktepatan Dosis Pada Pasien Hipertensi Geriatri Di Instalasi

(92) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 73 Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta, Skripsi, Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta, xiv. Williams, B., Poulter, N.R., Brown, M.J., Davis, M., McInnes, G.T., dan Potter, J.F., 2004, Guidelines for Management of Hypertension: Report of the Fourth Working Party of the British Hypertension Society, 2004-BHS IV, Journal of Human Hypertension 18, 139 – 185. Williams, D. B., dan Schade, R. R., 2008, Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach, 7th edition, McGrawHill, New York, pp. 563. Wulandari, R. R., 2010, Identifikasi potential Drug Related Problems (Potensial DRPs) Kategori Ketidaktepatan Pemilihan Obat pada Pasien Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RSUD Sukoharjo tahun 2009, Skripsi, Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta, xiv.

(93) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 74 LAMPIRAN

(94) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 75 Lampiran 1. Penentuan Nilai Glomerular Filtration Rate (GFR) Rumus yang digunakan untuk menghitung eGFR adalah rumus MDRD: GFR (mL/min/1,73 m2) = 186 x (Scr)-1,154 x (umur)-0,203 x (0,742 jika wanita) x (1,212 bila African-American) Tabel VII . Data Pasien dengan Tingkat Penurunan Fungsi Ginjal No kasus No rekam medis Usia (tahun) 1 19 90 67 87 2 20 08 61 80 3 18 70 93 65 4 12 50 69 76 5 11 37 97 64 6 19 04 90 60 7 19 98 26 62 8 13 65 00 68 9 03 89 32 87 10 15 49 55 80 11 06 43 08 76 12 19 55 66 70 13 20 32 72 84 14 20 44 54 62 15 19 77 82 60 16 20 60 52 65 17 09 83 30 78 18 20 73 02 63 19 20 73 02 63 20 16 40 71 67 21 19 64 53 75 22 20 46 30 85 23 08 17 80 69 24 15 60 22 69 25 20 47 34 86 L: Laki – laki; P: Perempuan Jenis kelamin SeCr (mg/dL) eGFR (ml/min/1,73 m2) Tingkat penurunan fungsi ginjal* L L L L L L P P P P P L L L P P P P P P P L L L P 1,0 1,2 duplo 0,7 0,74 1,0 1,0 0,6 0,7 1,0 0,8 0,7 1,0 1,1 1,1 1,0 1,0 0,8 0,8 0,7 0,7 1,7 0,8 0,8 1,3 duplo 0,8 75,13 61,92 120,29 81,10 59,33 81,01 107, 66 88,44 55,74 73,35 86,47 78,52 67,78 72,09 60,11 59,14 73,73 77,00 89,83 88,71 31,14 97,65 101,87 58,17 72,28 Ringan Ringan Normal Ringan Sedang Ringan Normal Ringan Sedang Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan Ringan Sedang Ringan Ringan Ringan Ringan Sedang Normal Normal Sedang Ringan *Penurunan fungsi ginjal berdasarkan nilai eGFR menurut The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF – KDOQI) (2012) ; Tahap 1 (Normal): >90; Tahap 2 (Ringan): 60 – 89; Tahap 3 (Sedang): 30 – 59; Tahap 4 (Parah): 15 – 29; Tahap 5 (Sangat Parah): <15 atau sedang menjalani dialisis

(95) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 76 Pada usia lanjut terjadi penurunan fungsi ginjal dan menurunnya creatinin clearance. Hal ini dapat menyebabkan berkurangnya ekskresi obat, dan memperpanjang waktu kerja obat (Darmansjah, 2006). Dengan demikian kelompok pasien geriatri mengalami perubahan dalam farmakokinetik dan farmakodinamik obat, sehingga diperlukan pemantauan pengobatan baik dari segi dosis maupun dari segi efek samping yang kemungkinan besar dapat terjadi (Kimble, et al., 2008). Terdapat beberapa parameter untuk megukur fungsi ginjal, salah satu parameternya ialah laju filtrasi glomerulus (LFG)/ glomerular filtration rate (GFR). LFG adalah jumlah darah yang terfiltrasi melalui glomerulus tiap menit dan seringkali digunakan sebagai undeks dalam pengukuran fungsi ginjal (Patel, 2009).

(96) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 77 Lampiran 2. Persentase Distribusi Penggunaan Obat yang Digunakan Pada Pasien Geriatri dengan Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RS Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013 No Kelas Terapi dan Golongan Jenis Frekuensi (n=25) Persentase (%) 10 40 Ceftriaxone Na 5 20 Cefditoren pivoxil 1 4 Cefpirome 1 4 Cefixime 4 16 Mebhydrolin napadysylate 1 4 2 8 Dexamethasone 1 4 6-alphamethylprednisolone 1 4 25 100 1 Antiinfeksi, Alergi & Sistem imun a Antibiotik Sefalosporin b Antialergi Antihistamin 2 Hormon Hormon kortikosteroid Kortikosteroid 3 Nutrisi a Suplemen 1) Elektrolit K l-aspartate 3 12 2) Enzim Coenzyme Q10 3 12 Lumbrokinase 2 8 3) Vitamin Vitamin K 1 4 4) Golongan lain Choline citrate 147,5 mg, cytidine monophosphate 121,5 mg, phosphatidyl serine 125 mg Ekstrak Curcuma longa rhizome 150 mg, silymarin phytosome 35 mg, ekstrak Schizandrae fructus 135 mg, Liquiritae radix 135 mg, choline bitartrate 150 mg, vit B6 2 mg 3 12 2 8 K l-aspartate 300 mg, Mg l-aspartate 100 mg KCl 7 28 4 16 Na lactate 3,1 g, NaCl 6 g, KCl 0,3 g, CaCl 0,2 g, air utk inj ad 1.000 mL NaCl 9 g, air utk inj ad 1.000 ml 25 100 1 4 b Elektrolit Elektrolit

(97) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 78 Lampiran 2. Lanjutan c Produk nutrisi parenteral Produk nutrisi parenteral 4 Glucose 75 g, total free amino acids 30 g, total nitrogen 4,7 g, essential/non-essential amino acids 1,44 g Amino acids 50 g, sorbitol 50 g, xylitol 50 g, vit, electrolytes Sistem Gastrointestinal & Hepatomobiler a Antasid, obat antirefluks & antiulserasi 1) Gastrointestinal agents Sucralfate 1 4 2) Proton Pump Inhibitors Pantoprazole Na 13 52 Omeprazole 2 8 Lansoprazole 1 4 Ranitidine HCl 9 36 Kombinasi hyoscine-Nbutylbromide 10 mg, dan paracetamol 500 mg 1 4 Bisacodyl 5 mg 2 8 Ondansetron HCl 4 12 Domperidone 2 8 Metoclopramide HCl 2 8 25 100 Isosorbid Dinitrate 2 8 3) H2-receptor antagonist b Antispasmodik Golongan lain c 1 4 1 4 23 92 Laksatif Laksatif d Antiemetik 1) Serotonin -5-HT3 receptor antagonist 2) Antidopaminergic 5 Sistem Kardiovaskular & Hematopoietik a Obat antiangina Nitrat b Antihipertensi 1) Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) Kaptopril 1 4 Lisinopril 1 4 Angiotensin receptorblockers (ARB) Valsartan 4 16 Losartan K 3 12 Calcium channel blockers (CCB) Amlodipine besylate 11 44 Kombinasi amlodipine besylate dan valsartan Diltiazem HCl 2 8 2 8 Nifedipin 3 12 Flunarizine 6 24 Bisoprolol 1 4 2) 3) 4) Beta – blockers

(98) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 79 Lampiran 2. Lanjutan 5) Diuretik Hidroklorotiazid 3 12 Furosemid 20 80 Manitol 2 8 Clonidine 5 20 6) Alpha – 2 adrenergic agonists c Vasodilator perifer & aktivator serebral 1) Ergot derivate Nicergoline 4 16 2) Phosphatidylcholine Citicoline 3 12 d Obat dislipidemia 1) Statin Simvastatin 2 8 Pitavastatin 4 16 Atorvastatin Ca 1 4 Gemfibrozil 1 4 Fenofibrate 1 4 Tranexamic acid 7 28 3 12 1 4 1 4 3 12 Allopurinol 2 8 Tizanidine HCl 1 4 1 4 1 4 18 72 Alprazolam 3 12 2) e Fibric acid agents Hemostatik Anti fibrinolytic agents f Antikoagulan, antiplatelet, & fibrinolitik (trombolitik) Antiplatelet agents 6 Clopidogrel Sistem Kemih Kelamin Antiseptik saluran kemih Pyridopyrimidine 7 Sistem Muskoskeletal a Obat hiperurisemia & gout Xanthine oksidase inhibitor b Relaksan otot Alpha – 2 adrenergic agonists 8 Pipemidic acid Sistem Pernapasan Antiasma 9 Short-acting beta-2-receptor agonist (SABA) Sistem Saraf Pusat a Ansiolitik Anxiolitic agents Salbutamol sulfate b Antikonvulsan 1) Antiepileptik Fenitoin 1 4 2) Analog GABA Gabapentin 2 8 Pregabalin 1 4 Dimenhydrate 2 8 Betahistine mesylate 4 16 Betahistine diHCl 2 8 c Antivertigo Golongan lain

(99) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 80 Lampiran 2. Lanjutan d Analgesik Non – Steroidal AntiInflammatory Drugs (NSAIDs) e 5 20 Metamizole Na 10 40 Kombinasi tramadol & paracetamol Kombinasi metamizole & diazepam Kombinasi paracetamol 500 mg & n – acetylcysteine 200 mg Kombinasi methampyrone 500 mg & diazepam 2 mg Paracetamol 2 8 2 8 2 8 1 4 1 4 Diclofenac Na 1 4 Mecobalamin 3 12 Kombinasi bromelain 40 mg & crystalline trypsin 1 mg 1 4 Nootropik & neurotropik/neurotonik Vitamin f Ketorolac tromethamine Antiinflamasi Enzim antiinflamasi

(100) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 81 Lampiran 3. Data SOAP Pasien Geriatri dengan Hipertensi di Instalasi Rawat Inap RS Panti Rini Yogyakarta Periode Juli 2012 – Juni 2013 Kasus 1. No Rekam Medik 19 90 67 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Bp. S : 87 tahun : 18 Januari 2013 – 21 Januari 2013 (4 hari) : Perut sakit dan dada sesak : Hipertensi : Hipertensi dan Bradikardi : Sembuh dan diizinkan pulang Tanggal 18/1 19/1 20/1 21/1 Obyektif : Keluhan Mual, perut sakit Sedikit mual, nyeri ulu hati. Malamnya sudah enakan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Parameter SGPT SGOT Kolesterol Total Trigliserida Ureum Kreatinin Uric Acid Glukosa acak Hasil 16,9 15,5 206 105 24 1,0 4,5 126 eGFR 75,13 Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) RR (x/menit) Hasil Laboratorium Tanggal 18/1/2013 Nilai Rujukan 0 - 38 0 - 41 <201 <200 <50 0,67 - 1,17 3,4 - 7,0 74 - 106 >90 Tanda Vital Per Hari 18/1 19/1 36 36 36 37 80 60 56 75 84 60 100/70 120/80 140/90 100/80 140/80 20 - Satuan U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mL/min/1,73 m3 20/1 36,1 36,5 60 84 120/70 130/80 120/80 - Keterangan Normal Normal Tinggi Normal Normal Normal Normal Tinggi Ringan (Tahap 2) 21/1 37 36 80 80 110/60 100/60 -

(101) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 82 Radiologi: Thorax: Pulmo dan besar cor dalam batas normal Penatalaksanaan Terapi : Cara Nama Obat Pemberian Furosemid 20 mg/2 mL Injeksi KCl 600 mg 1 tablet Oral Valsartan 80 mg Oral Bisacodyl 5 mg 1 tablet Oral Kombinasi Natural astaxanthin 4 mg (AstaREAL 200 mg)dan cinnamon extr (Cinnulin PF) 170 mg 1 kapsul Oral Pantoprazole Na 40 mg 1 ampul Injeksi 18/1 19/1 20/1 21/1 - Si P - P - P - So - So - So - - - - Si P - P - P - So - So - So - - - - - P - P - P - So - - - - - - - - Si P - P - P - - - - - - - - - - - - - P - P - - - So - So - - - - Si P - P - P - - - - - - - - - Penilaian DRPs : Efek obat yang tidak diinginkan: a. Pada kasus ini, penggunaan valsartan bersama dengan suplemen kalium (KCl) dapat meningkatkan resiko terjadinya hiperkalemia (Baxter, 2008). b. Pasien mengalami penurunan tekanan darah menjadi 100/60 mmHg yang beresiko berkembang ke arah tekanan darah rendah (hipotensi) yang dapat disebabkan karena efek penggunaan valsartan dan furosemid secara bersamaan (Baxter, 2008). Rekomendasi : a. Dilakukan monitoring terhadap serum kalium pasien. Jika terjadi hiperkalemia, pertimbangkan pengurangan dosis atau penghentian suplemen kalium b. Dilakukan monitoring tekanan darah pada pasien. Jika penurunan tekanan darah masih berlanjut, pertimbangkan pengurangan dosis dari valsartan dan furosemid

(102) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 83 Kasus 2. No Rekam Medik 20 08 61 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Bp. PD : 80 tahun : 13 Agustus 2012 – 17 Agustus 2012 (5 hari) : Panas, tidak bisa jalan, makan dan minum tersedak : Hipertensi, suspect fraktur femur dan suspect pneumonia : Hipertensi, fraktur femur dan pneumonia : Membaik dan minta pulang Tanggal 13/8 14/8 15/8 16/8 17/8 Obyektif : Parameter SGPT SGOT Ureum Kreatinin Uric Acid Glukosa acak Kalium Natrium Klorida Keluhan Badan terasa panas, femur kanan bengkak Nyeri kaki kanan Nyeri kaki kanan, badan terasa panas Nyeri kaki kanan Tidak bisa komunikasi Hasil Laboratorium Tanggal 13/8/2012 Hasil Nilai Rujukan 0 - 38 39,4 31,0 0 - 41 60 <71 0,67 - 1,17 1,2 duplo 4,6 3,4 - 7,0 74 - 106 141 3,5 duplo 3,5 – 5,1 136 – 145 153 duplo 97 - 111 121 duplo eGFR 61,92 Parameter Protein total Protein albumin Kalium Natrium Klorida Hasil 5,55 2,81 3,4 142 113 Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) 13/8 39 39 88 100 160/100 180/120 >90 Satuan U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L mL/min/1,73 m3 Tanggal 15/8/2012 Nilai Rujukan 6,4 – 8,3 3,4 – 4,8 3,5 – 5,1 136 – 145 97 - 111 Tanda Vital Per Hari 14/8 15/8 37,3 38 37,5 37,5 37 38 36,5 37,5 88 92 96 88 88 100 80 88 150/90 110/80 150/80 120/70 100/70 120/80 100/60 110/70 Satuan g/dl g/dl mEq/L mEq/L mEq/L 16/8 37,4 37,4 37,8 80 80 64 88 140/90 120/90 140/90 120/80 Keterangan Tinggi Normal Normal Tinggi Normal Tinggi Normal Tinggi Tinggi Ringan (Tahap 2) Keterangan Rendah Rendah Rendah Normal Tinggi 17/8 36 37,5 80 80 130/90 120/80 -

(103) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 84 RR (x/menit) UT (cc) 500 200 500 400 100 350 24 20 350 300 500 22 600 300 400 300 - Radiologi: Head CT Scan: Tak tampak perdarahan akut intracerebri Thorax: Pulmo dalam batas normal; cardiomegali Pelvis dan femur: Fraktur intertrochanterika femur dextra dengan fragment tulang; opposisi dan aligment jelek Penatalaksanaan Terapi : Nama Obat Furosemid 20 mg/2 mL Amlodipine besylate 5 mg Cara Pemberian 13/8 Oral Tizanidine HCl 2 mg 1 tablet Oral Paracetamol Kalau perlu Oral Kombinasi choline citrate 147.5 mg, cytidine monophosphate 121.5 mg, dan phosphatidyl serine 125 mg 1 kapsul Oral Pregabalin 50 mg Oral Kombinasi natural astaxanthin 4 mg (AstaREAL 200 mg) dan cinnamon extr (Cinnulin PF) 170 mg 1 kapsul Oral Citicoline 500 mg Oral 16/8 17/8 S i P - P - P - P - - - - - - - - - - - P - P - P - P - - - - - - - - - - Kombinasi K l-aspartate 300 mg dan Mg l-aspartate 100 mg 1 tablet 15/8 Injeksi Oral 14/8 S i - - S i P - P - P - P - - - - - - - - - - - - - - P - - - - - - - - P S o - - - P S o - - - S o - - - - - - - - - - - - - - - - - - - P - P - - - - - - - - - - - - - - - - - P - P - - - - - - - - - - - - - - - - - P - P - - - - - - - - - - - - - - - P S o - - P S o - - - - Stop

(104) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 85 Pantoprazole Na 40 mg 1 vial Injeksi Ceftriaxone 1 g 1 vial Injeksi - S i S i - P - P - - - - - P - P - P - P - - - - - - - - - Stop Penilaian DRPs : Efek obat yang tidak diinginkan 1. Pasien mengalami hipokalemia (serum kalium <3,5 mEq/L) yang kemungkinan disebabkan oleh penggunaan furosemid, dikarenakan penggunaan obat lain tidak menyebabkan hipokalemia. Diuretik dapat menyebabkan terjadinya peningkatan aliran distal yang kemudian mengakibatkan terjadinya hipokalemia (Kasper et al., 2005). Hipokalemia biasanya ditangani dengan memperbaiki gejala yang timbul atau menghentikan penggunaan obat yang menjadi penyebab, bersama dengan penambahan suplemen kalium (Kasper et al., 2005) 2. Pasien menggunakan tizanidine HCl bersama dengan amlodipine besylate dan furosemid. Tizanidine HCl dapat meningkatkan efek hipotensi dari amlodipine besylate dan furosemid (Baxter, 2008). Rekomendasi : 1. Dilakukan monitoring pada serum kalium pasien. Jika hipokalemia masih berlanjut, pertimbangkan peningkatan dosis dari suplemen kalium atau penggantian furosemid dengan diuretik penahan kalium seperti spironolakton 2. Dilakukan monitoring tekanan darah pada pasien. Jika terjadi hipotensi, pertimbangkan penurunan dosis dari amlodipine besylate dan furosemid

(105) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 86 Kasus 3. No Rekam Medik 18 70 93 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang Tanggal 19/11 20/11 21/11 22/11 Obyektif : : Bp. Sj : 65 tahun : 19 November 2012 – 22 November 2012 (4 hari) : Perut sakit dan pusing : Hipertensi, kolik abdomen, dan retensi urin : Hipertensi, kolik abdomen, dan retensi urin : Membaik dan diizinkan pulang Keluhan Perut sakit, pusing, sesak napas Perut sakit, mual, muntah Terkadang mual, perut nyeri sedikit. Malamnya tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Parameter SGPT SGOT Ureum Kreatinin Kalium Natrium Klorida Hasil 26,6 19,0 24 0,7 3,7 138 105 eGFR 120,29 Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) UT (cc) Hasil Laboratorium Tanggal 19/11/2012 Nilai Rujukan 0 - 38 0 - 41 <50 0,67 - 1,17 3,5 – 5,1 136 – 145 97 - 111 >90 Tanda Vital Per Hari 19/11 20/11 36,7 36,8 36 76 80 80 110/80 140/80 110/60 180/100 120/80 900 100 700 - Radiologi: USG abdomen: Tak tampak mass intraabdomen Satuan U/L U/L mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L mL/min/1,73 m3 21/11 35,2 36 72 80 130/80 160/100 610 - Keterangan Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal (Tahap 1) 22/11 36,4 64 160/100 -

(106) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 87 Penatalaksanaan Terapi : Nama Obat Cara Pemberian Furosemid 20 mg/2 mL Injeksi Nifedipin 10 mg Oral Kombinasi hyoscine-Nbutylbromide 10 mg dan paracetamol 500 mg 1 tablet Oral Pipemidic acid 400 mg 1 kapsul Oral Cefixime 100 mg Oral Ranitidine 50 mg/2 ml 1 ampul Injeksi Metamizole Na 1 g/2 ml 1 ampul Injeksi 19/11 20/11 21/11 22/11 - - P - P - P - - M - - - - - - - - P Si P Si P - - M So - So - - - - - P Si P Si P - - - So - So - - - - - - - P Si P - - - - - So - - - - - - - P - P - - - - - So - - - - - P - P - P - - M So - So - - - - - P Si P Si P - - - So - - - - - Penilaian DRPs : Dosis terlalu rendah Pada kasus ini, tekanan darah pasien masih belum stabil (setelah turun selama 1 hari, pada hari berikutnya kembali naik). Hal ini dapat disebabkan karena dosis furosemid dan nifedipin yang diberikan masih kurang untuk dapat memberikan efek. Chobanian et al. (2003) dan Aronow et al. (2011) menyarankan penggantian kombinasi obat lain atau meningkatkan dosis obat hingga maksimal Rekomendasi : Dosis terlalu rendah Pertimbangkan peningkatan dosis dari nifedipin dan furosemid atau penggantian furosemid dengan diuretik lain seperti hidroklorotiazid (HCT)

(107) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 88 Kasus 4. No Rekam Medik 12 50 69 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Ny. Sw : 76 tahun : 29 November 2012 – 2 Desember 2012 (4 hari) : Perut sakit, pusing, dan kaki nyeri : obs. Hipertensi stage II : obs. Hipertensi stage II : Membaik dan diizinkan pulang Tanggal 29/11 30/11 1/12 2/12 Obyektif : Parameter SGPT SGOT Ureum Kreatinin Uric Acid Kalium Natrium eGFR Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) UT (cc) Keluhan Pusing, kaki nyeri Mata sakit, kaki nyeri Pusing sedikit Tidak ada keluhan Hasil Laboratorium Tanggal 30 November 2012 Hasil Nilai Rujukan 0 – 32 33 0 – 31 38 43 <50 0,74 0,57 – 0,87 2,4 – 5,7 6,4 3,5 3,5 – 5,1 136 136 - 145 81,10 Satuan U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mL/min/1,73 m3 >90 Tanda Vital Per Hari 29/11 30/11 36,2 36 36,5 88 68 80 180/90 130/80 180/100 130/70 170/80 140/80 600 600 900 Keterangan Tinggi Tinggi Normal Normal Tinggi Normal Normal Ringan (Tahap 2) 1/12 36 36,8 80 80 170/100 140/80 150/100 160/100 300 200 2/12 36,3 80 160/80 - Penatalaksanaan Terapi : Nama Obat Cara Pemberian Hidroklorotiazid (HCT) 25 mg Oral 29/11 30/11 1/12 2/12 - - P - P - P - So - - - - - - -

(108) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 89 Nifedipin 10 mg Oral Diclofenac Na 50 mg Oral Allupurinol 10 mg Oral Ranitidine 250 mg 1 tablet Oral Ranitidine 50 mg/2 ml 1 ampul Injeksi - - P Si P Si P - So - So - So - - - - - P - P - P - So - So - So - - - - - - Si - Si - Si - M - M - M - - - - - - - - P - - - - - - - - - - - P - P - So - So - - - stop Penilaian DRPs : Efek obat yang tidak diinginkan Pada kasus ini, penggunaan HCT dapat berinteraksi dengan diclofenac Na yang menyebabkan berkurangnya efek antihipetensi dari HCT dan diuretik lainnya (Lacy et al., 2011), sehingga menyebabkan belum tercapainya tujuan terapi (penurunan tekanan darah <140/90 mmHg). Chobanian et al. (2003) dan Aronow et al. (2011) menyarankan penggantian kombinasi obat lain atau meningkatkan dosis obat hingga maksimal. Peningkatan dosis diuretik tidak dapat dilakukan karena dosis HCT yang digunakan sudah maksimal (25 mg/hari) untuk lansia (Lacy et al., 2011) Rekomendasi : Pertimbangkan peningkatan dosis dari nifedipin atau penambahan obat antihipertensi lain (ACEI atau ARB)

(109) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 90 Kasus 5. No Rekam Medik 11 37 97 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Ny. SGS : 64 tahun : 11 Agustus 2012 – 15 Agustus 2012 (5 hari) : Pusing dan batuk - batuk : Hipertensi : Hipertensi : Membaik dan diizinkan pulang Tanggal 11/8 12/8 13/8 14/8 15/8 Obyektif : Parameter SGPT SGOT Kolesterol Total Trigliserida Ureum Kreatinin Kalium Natrium Klorida eGFR Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) UT (cc) Keluhan Pusing Pusing, kadang terasa kesemutan, mual Pusing berkurang Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Hasil Laboratorium Tanggal 11 Agustus 2012 Hasil Nilai Rujukan 14,8 0 – 32 12,1 0 – 31 <201 218 173 <200 3,5 <50 0,51 – 0,95 1,0 3,7 3,5 – 5,1 145 136 – 145 107 97 - 111 59,33 11/8 36,5 36 88 80 160/120 150/100 170/100 1500 600 >90 mL/min/1,73 m3 Tanda Vital Per Hari 12/8 13/8 36 36 36,2 88 76 72 64 160/90 160/100 120/80 150/100 160/90 170/100 170/100 300 300 200 200 400 200 Radiologi: Thorax: Pulmo dalam batas normal; cardiomegali Satuan U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L 14/8 36 36 82 80 190/100 180/100 150/90 150/100 350 - Keterangan Normal Normal Tinggi Normal Normal Tinggi Normal Normal Normal Sedang (Tahap 3) 15/8 36 80 190/110 160/100 -

(110) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 91 Penatalaksanaan Terapi : Nama Obat Cara Pemberian Furosemid 20 mg/2 mL Injeksi Furosemid 20 mg/2 mL Injeksi Coenzyme Q10 60 mg 1 kapsul Oral K l-aspartate 300 mg 1 tablet Oral Clopidogrel 75 mg Oral Nifedipin 10 mg Oral Losartan K 100 mg Oral Alprazolam 0,5 mg Oral Pitavastatin 1 mg 1 tablet Oral Metamizole Na 1 g/2 ml 1 ampul Injeksi 11/8 12/8 13/8 14/8 15/8 - - P - P - So - So - So - - - - - - - P - P - - - - - - - - - - - - - P - P - P - P - So - - - - - - - - - - - P - P - P - P - So - - - - - - - - - - - P - P - P - P - So - - - - - - - - - - Si P Si P Si P - P - So - So - So - - - - - - - P - P - P - P - So - - - - - - - - - - - - - P - P - P - - - - - - - - - - - - - - - P - P - P - - - - - - - - - - - - - P - P - So - So - - - Ganti dosis Kalau perlu Penilaian DRPs : Dosis terlalu rendah Pada kasus ini, terapi kombinasi furosemid, nifedipin dan losartan K yang diberikan pada dosis harian tidak memberikan efek yang diinginkan, dilihat dari belum tercapainya tujuan terapi (penurunan tekanan darah <140/90 mmHg). Ditinjau dari nilai eGFR, pasien mengalami penurunan fungsi ginjal tahap 3. Pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, dosis furosemid yang disarankan hingga 1 – 3 g/hari untuk menimbulkan respon (Lacy et al., 2011). Sementara Chobanian et al. (2003) dan Aronow et al. (2011) menyarankan penggantian kombinasi obat lain atau meningkatkan dosis obat hingga maksimal Efek obat yang tidak diinginkan a. Pasien menggunakan nifedipin besama dengan clopidogrel. Nifedipin akan menurunkan efek dari clopidogrel (Baxter, 2008) b. Pasien menggunakan nifedipin bersama dengan alprazolam. Nifedipin akan meningkatkan efek dari alprazolam (Baxter, 2008) Rekomendasi : Dosis terlalu rendah Pertimbangkan peningkatan dosis dari antihipertensi atau penggantian furosemid dengan tiazid Efek obat yang tidak diinginkan a. Dilakukan monitoring pada pasien. Jika terjadi efek samping, pertimbangkan penggunaan antiplatelet lain seperti ticlopidine atau ticagrelor

(111) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 92 b. Dilakukan monitoring pada pasien. Jika terjadi efek samping, dilakukan penyesuaian dosis dari alprazolam

(112) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 93 Kasus 6. No Rekam Medik 19 04 90 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Bp. Sr : 60 tahun : 17 Juli 2012 – 21 Juli 2012 (5 hari) : Pusing, muntah, dan mual : Hipertensi dan vomitus : Hipertensi dan vomitus : Membaik dan diizinkan pulang Tanggal 17/7 18/7 19/7 20/7 21/7 Obyektif : Parameter SGPT SGOT Kolesterol Total Trigliserida HDL LDL Ureum Kreatinin Uric Acid Kalium Natrium Klorida eGFR Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) UT (cc) Keluhan Mual, pusing, tangan kiri terasa tebal Pusing Pusing Tidak bisa BAB, lemas, pusing Tidak ada keluhan Hasil Laboratorium Tanggal 17 Juli 2012 Hasil Nilai Rujukan 15,5 0 - 38 19,8 0 - 41 <201 217 115 <200 51 >55 <100 159 <50 66 duplo 1,0 0,67 - 1,17 4,5 3,4 - 7,0 4,5 3,5 – 5,1 140 136 – 145 100 97 - 111 81,01 17/7 36 88 84 170/100 170/100 168/100 - >90 Satuan U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L mL/min/1,73 m3 Tanda Vital Per Hari 18/7 19/7 36,5 36,5 36 36 36,4 36 36,5 88 68 88 84 80 84 72 150/100 160/80 140/80 160/100 130/80 160/100 160/100 700 1200 1200 20/7 35 36,4 36 80 84 84 110/80 140/100 160/100 150/100 400 1000 1050 Keterangan Normal Normal Tinggi Normal Normal Tinggi Tinggi Normal Normal Normal Normal Normal Ringan (Stage 2) 21/7 36 80 150/90 140/80 500 -

(113) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 94 Radiologi: Head CT scan: Tampak perdarahan akut intracerebri kiri thalamus Thorax: Pulmo dalam batas normal; cardiomegali Penatalaksanaan Terapi : Nama Obat Cara Pemberian Manitol 125 mg Injeksi Pitavastatin 1 mg 1 tablet Oral Amlodipine besylate 10 mg Oral Bisacodyl 5 mg 10 cc Oral Tranexamic acid 250 mg/5 ml 2 ampul Injeksi Metamizole Na 1 g/2 ml 1 ampul Injeksi Ranitidine 50 mg/2 ml 1 ampul Injeksi Ondansetron HCl 4 mg/2 ml 1 ampul Injeksi Ceftriaxone 1 g/ml 1 vial Injeksi 17/7 18/7 - - - - - - - M - - - - M - 19/7 M - P S o - - M - - - M - 21/7 Si P - M - - - P S o - - P - - M - M - - - - - - - P - - M - M - M - - - - - - - - Si - - - - - - - - - - - - - P Si P - P Si P S i - - - - M - - Si Si - - - - - - - - - - Si P S o - - - - - - - - - - - - - P S o - - P S o P S o P S o P S o S o - - S o S o P S o P S o - Si - S o P S o P S o P S o P S o Si 20/7 Si - - - - - - Penilaian DRPs : Memerlukan terapi tambahan; Pada kasus ini, diperlukan terapi tambahan karena belum tercapainya tujuan terapi (pengontrolan penurunan tekanan darah <140/90 mmHg). Hal ini dikarenakan terapi tunggal (amlodipine besylate) belum menghasilkan tujuan terapi yang diinginkan. Chobanian et al. (2003) dan Aronow et al. (2011) menyarankan peningkatan dosis atau kombinasi dua obat agar dapat tercapainya tujuan terapi. Tiazid mempunyai efek vasodilatasi langsung pada arteriol, sehingga dapat memperhatikan efek antihipertensi lebih lama (Julio dan Rhonda, 2010) Rekomendasi : Pasien diberikan hidroklorotiazid 12,5 mg per hari sebagai terapi tambahan

(114) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 95 Kasus 7. No Rekam Medik 19 98 26 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Ny. NKSV : 62 tahun : 4 Juli 2012 – 7 Juli 2012 (4 hari) : Perut sakit, dan pusing : Hipertensi, dyspepsia, dan suspect TIA : Hipertensi, dyspepsia, dan suspect TIA : Sembuh dan diizinkan pulang Tanggal 4/7 5/7 6/7 7/7 Obyektif : Keluhan Perut sakit, sesak Pusing, mual, perut kembung Pusing berkurang Tidak ada keluhan Parameter SGPT SGOT Kolesterol Total Trigliserida HDL LDL Ureum Kreatinin Uric Acid Glukosa acak Kalium Natrium Klorida Hasil 23,0 14,2 250 132 72 169 16 0,6 3,2 135 3,8 duplo 123 duplo 84 duplo eGFR 107,66 Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) Hasil Laboratorium Tanggal 4 Juli 2012 Nilai Rujukan 0 - 38 0 - 41 <201 <200 >55 <100 <50 0,51 – 0,95 2,4 – 5,7 82 - 115 3,5 – 5,1 136 – 145 97 - 111 >90 Tanda Vital Per Hari 4/7 5/7 36,4 36,5 36 80 80 80 130/80 150/90 140/90 150/90 140/90 Radiologi: Thorax: Pulmo dan besar cor dalam batas normal Satuan U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L mL/min/1,73 m3 6/7 36 36,5 77 88 132/80 136/85 120/90 110/70 Keterangan Normal Normal Tinggi Normal Normal Tinggi Normal Normal Normal Tinggi Normal Rendah Rendah Normal (Tahap 1) 7/7 36,5 72 130/80 100/70 -

(115) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 96 Penatalaksanaan Terapi : Nama Obat Cara Pemberian Furosemid 20 mg/2 mL Injeksi Kombinasi K l-aspartate 300 mg dan Mg l-aspartate 100 mg 1 tablet Oral Amlodipine besylate 5 mg Oral Atorvastatin Ca 10 mg Oral Kombinasi choline citrate 147.5 mg, cytidine monophosphate 121.5 mg dan phosphatidyl serine 125 mg 1 tablet 5/7 6/7 7/7 - - P - P - P - So - - - - - - - - - P - P - P - So M So - So - - - - - P - P - P - So - - - - - - - - - P - P - P - So - - - - - - - - - P - P - P - So M So - So - - - - - - - P - P - - - - - So - - - - - P - P - P - So - - - - - - - - - P - P - P - So - So - So - - - Oral Kombinasi natural astaxanthin 4 mg (AstaREAL 200 mg) dan cinnamon extr (Cinnulin PF) 170 mg 1 kapsul Oral Pantoprazole Na 40 mg/10 ml 1 ampul Injeksi Ondansetron HCl 4 mg/2 ml 1 ampul Injeksi Penilaian DRPs : Tidak ditemukan adanya DRPs Rekomendasi : - 4/7

(116) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 97 Kasus 8. No Rekam Medik 13 65 00 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Ny. Sd : 68 tahun : 26 Desember 2012 – 28 Desember 2012 (3 hari) : Mual, muntah, dan pusing : Hipertensi, abdominal pain, dan vomitus : Hipertensi, abdominal pain, dan vomitus : Membaik dan diizinkan pulang Tanggal 26/12 27/12 28/12 Obyektif : Keluhan Pusing, mual, muntah, nyeri perut Pusing Sudah lebih enak, terkadang batuk Parameter SGPT SGOT Kolesterol Total Trigliserida Ureum Kreatinin Kalium Natrium Klorida Hasil 21,4 9,7 235 375 18 0,7 3,2 142 103 eGFR 88,44 Hasil Laboratorium Tanggal 26 Desember 2012 Nilai Rujukan 0 – 32 0 - 31 <201 <200 <71 0,51 – 0,95 3,5 – 5,1 136 – 145 97 - 111 Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) Satuan U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L Keterangan Normal Normal Tinggi Tinggi Normal Normal Rendah Normal Normal Ringan (Tahap 2) mL/min/1,73 m3 >90 Tanda Vital Per Hari 26/12 35 36,6 90 76 150/90 - 27/12 36 36,8 88 80 76 110/90 100/80 120/70 28/12 36,4 88 110/70 120/80 - Penatalaksanaan Terapi : Nama Obat Cara Pemberian Furosemid 20 mg/2 mL Injeksi KCl 600 mg 1 tablet Oral 26/12 27/12 28/12 - - P - P - So - So - - - - - P - P - So - So - - -

(117) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 98 Kombinasi amlodipine besylate dan valsartan 10 mg Oral Kombinasi natural astaxanthin 4 mg (AstaREAL 200 mg) dan cinnamon extr (Cinnulin PF) 170 mg 1 kapsul Oral Gabapentin 100 mg Oral Domperidone 10 mg 1 tablet Oral Ketorolac tromethamine 30 mg/ml 1 ampul Injeksi Mecobalamin 500 mcg/ml 1 ampul Injeksi Pantoprazole Na 40 mg/10 ml 1 vial Injeksi - - P - P - So - - - - - - - P - P - So - So - - - - - P - p - So - So - - - - - P Si P - So - So - - - - - P - P - - - So - - - - - P - P - So - So - - - - - P - P - So - - - - - Penilaian DRPs : Efek obat yang tidak diinginkan a. Pada kasus ini, selain menggunakan furosemid, pasien juga menggunakan ketorolac tromethamine. Furosemid berpotensi berinteraksi dengan ketorolac tromethamine menyebabkan penurunan efek diuresis sehingga perlu dilakukan monitoring terhadap pasien (Baxter, 2008) b. Pasien menggunakan KCl bersama dengan ketorolac tromethanmine dan valsartan. KCl berpotensi berinteraksi dengan ketorolac tromethamine dan valsartan meningkatkan serum kalium (Baxter, 2008) Rekomendasi : a. Dilakukan monitoring pada pasien. Jika terjadi efek samping, pertimbangkan peningkatan dosis dari furosemid atau penggantian ketorolac tromethamine dengan NSAIDs lain seperti metamizole Na b. Dilakukan monitoring serum kalium pasien. Jika terjadi peningkatan serum kalium yang berlebihan, pertimbangkan penghentian penggunaan KCl

(118) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 99 Kasus 9. No Rekam Medik 03 89 32 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Ny. SAD : 87 tahun : 14 Juni 2013 – 18 Juni 2013 (5 hari) : Pusing dan mata perih : Hipertensi dan Iritasi mata : Hipertensi dan Iritasi mata : Sembuh dan diizinkan pulang Tanggal 14/6 15/6 16/6 17/6 18/6 Obyektif : Keluhan Pusing, 2 hari tidak bisa tidur Pusing berkurang, lutut kiri nyeri Lutut nyeri Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Parameter SGPT SGOT Kolesterol Total Trigliserida Ureum Kreatinin Kalium Natrium Klorida Hasil 15,3 10,9 238 215 34 1,0 3,7 141 108 eGFR 55,74 Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) RR (x/menit) UT (cc) 14/6 36 88 210/70 190/80 1100 - Hasil Laboratorium Tanggal 14 Juni 2013 Nilai Rujukan 0 – 32 0 – 31 <201 <200 <71 0,51 – 0,95 3,5 – 5,1 136 – 145 97 – 111 >90 Satuan U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L mL/min/1,73 m3 Tanda Vital Per Hari 15/6 16/6 36 36,5 36,2 36,6 84 68 76 60 150/80 150/80 140/80 120/70 120/80 120/80 130/80 150/90 100 100 150 400 17/6 36,6 36 80 78 150/80 120/80 120/80 21 250 400 450 Keterangan Normal Normal Tinggi Tinggi Normal Tinggi Normal Normal Normal Sedang (Tahap 3) 18/6 36 62 100/70 -

(119) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 100 Radiologi: Thorax: Cardiomegali dengan bendungan pulmo Penatalaksanaan Terapi : Nama Obat Cara Pemberian Furosemid 20 mg/2 mL Injeksi Furosemid 20 mg Oral Clonidine 0,075 mg 1 tablet Oral Amlodipine besylate 50 mg Oral 15/6 - - P - P - P - - - - - - - - - - - S i - S i - S i S o - Kombinasi K l-aspartate 300 mg dan Mg l-aspartate 100 mg 1 tablet Oral Ranitidine HCl 150 mg 1 tablet Oral Ranitidine HCl 50 mg/2 ml 1 ampul Injeksi Penilaian DRPs : Tidak ditemukan adanya DRPs Rekomendasi : - 14/6 S o S o P - S o P - - 16/6 P - S o P - - S i P S o - - 17/6 18/6 - - - - - - - P - - S i - - P - - - - - P - P - S o P - - - - - - - P - P - P - S o - S o - S o - - - - - - - - - - P - - - - - - - - - - - S o - P S o - P S o - P S o - - - - - - - - - - - -

(120) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 101 Kasus 10. No Rekam Medik 15 49 55 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Ny. JPD : 80 tahun : 10 Mei 2013 – 13 Mei 2013 (4 hari) : Pusing : Hipertensi : Hipertensi : Sembuh dan diizinkan pulang Tanggal 10/5 11/5 12/5 13/5 Obyektif : Keluhan Pusing Pusing berkurang Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Parameter SGPT SGOT Kolesterol Total Trigliserida Ureum Kreatinin Kalium Natrium Klorida Hasil 15,3 10,0 224 164 21 0,8 3,4 142 106 eGFR 73,35 Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) Hasil Laboratorium Tanggal 10 Mei 2013 Nilai Rujukan 0 – 32 0 – 31 <201 <200 <50 0,51 – 0,95 3,5 – 5,1 136 – 145 97 – 111 Satuan U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L Keterangan Normal Normal Tinggi Normal Normal Normal Rendah Normal Normal Ringan (Tahap 2) mL/min/1,73 m3 >90 Tanda Vital Per Hari 10/5 11/5 36,5 36,5 36,5 36 100 80 80 68 150/80 170/70 120/70 170/70 120/80 170/90 - 12/5 36,5 36 76 80 130/80 120/80 110/70 - 13/5 36 60 110/80 100/80 - Radiologi: Thorax: Cardiomegali dengan bendungan pulmo Penatalaksanaan Terapi : Nama Obat Cara Pemberian Furosemid 20 mg/2 mL Injeksi 10/5 11/5 12/5 13/5 - - P Si P Si P Si - - So - So - So -

(121) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 102 Betahistine mesylate 6 mg 1 tablet Oral Flunarizine 5 mg Oral Nicergoline 10 mg 1 tablet Oral Kombinasi methampyrone 500 mg dan diazepam 2 mg 1 kaplet Oral Clonidine 0,075 mg 1 tablet Oral Amlodipine besylate 5 mg Oral Kombinasi K l-aspartate 300 mg dan Mg l-aspartate 100 mg 1 tablet Oral Pantoprazole Na 40 mg 1 vial Injeksi - Si P Si P Si P - So - So - So - - - - Si P - P - P - So - So - So - - - - Si P - P - P - So - So - So - - - - Si P Si P Si P - So - So - So - - - - Si P - So - - - - - P - P - P - So - - - - - - - - - - - P - P - - - - - So - - - - - P - P - P - So - - - - - - - Dosis ditingkatkan 3 x 1 tablet/hari Penilaian DRPs : Dosis terlalu tinggi Pada kasus ini, pasien mengalami hipertensi stage 2, sehingga pengobatan yang dapat diberikan berupa kombinasi dengan dosis paling rendah pada pasien lansia (Chobanian et al., 2003). Dosis awal furosemid yang digunakan 60 mg/hari ketika dikombinasikan dengan clonidine dan amlodipine besylate pada pasien lansia. Dosis awal furosemid yang digunakan pada lansia adalah 20 mg/hari, kemudian ditingkatkan secara perlahan sampai mendapat respon yang dinginkan (tercapainya tujuan terapi, tekanan darah <140/90 mmHg)(Lacy et al., 2011) Efek obat yang tidak diinginkan Pasien menggunakan nicergoline bersama dengan antihipertensi. Nicergoline berpotensi berinteraksi dengan antihipertensi meningkatkan kerja antihipertensi (Baxter, 2008) Rekomendasi : Dosis terlalu tinggi Dilakukan monitoring pada pasien. Jika terjadi diuresis yang berlebihan, dilakukan penyesuaian dosis furosemid Efek obat yang tidak diinginkan Monitoring tekanan darah pasien. Jika terjadi penurunan tekanan darah yang berlebihan, pertimbangkan penurunan dosis dari antihipertensi

(122) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 103 Kasus 11. No Rekam Medik 06 43 08 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Ny. MB : 76 tahun : 22 Februari 2013 – 27 Februari 2013 (6 hari) : Pusing : Hipertensi stage II dan Cephalgia : Hipertensi stage II dan Cephalgia : Sembuh dan diizinkan pulang Tanggal 22/2 23/2 24/2 25/2 26/2 27/2 Obyektif : Keluhan Nyeri bila mau buang air kecil Pusing, mual Pusing berkurang Pusing berkurang Sudah lebih enak Tidak ada keluhan Parameter SGPT SGOT Kolesterol Total Trigliserida HDL LDL Ureum Kreatinin Hasil 23,4 13,6 269 52 77 181 38 0,7 eGFR 86,47 Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) UT (cc) 22/2 37 37,5 37,5 96 88 92 140/80 120/70 500 800 Hasil Laboratorium Tanggal 22 Februari 2013 Nilai Rujukan 0 – 32 0 – 31 <201 <200 >65 <100 <71 0,51 – 0,95 >90 Tanda Vital Per Hari 23/2 24/2 36,5 36,5 37 37,2 68 80 72 84 140/70 160/80 150/90 110/70 120/80 140/70 1400 1500 500 400 200 - Satuan U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mL/min/1,73 m3 25/2 37 37,2 80 84 140/90 120/60 140/80 1700 800 800 26/2 37 37,2 88 80 140/70 110/70 110/70 200 - Keterangan Normal Normal Tinggi Normal Notmal Tinggi Normal normal Ringan (Tahap 2) 27/2 36 88 130/80 - Radiologi: Thorax: Infiltrat suprahilus kanan dengan pleura menekol, sangat mungkin TB pulmo; pulmo kiri dalam batas normal; cardiomegali

(123) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 104 Penatalaksanaan Terapi : Nama Obat Furosemid 20 mg/2 ml Cara Pemberian Injeksi KCl 600 mg 1 tablet Oral Valsartan 80 mg Oral Kombinasi tramadol dan paracetamol 1 kaplet Oral Betahistine mesylate 60 mg 1 tablet Oral Flunarizine 5 mg Oral Nicergoline 10 mg 1 tablet Oral Lansoprazole 30 mg 1 kapsul Oral Ketorolac tromethamine 30 mg/ml 1 ampul Injeksi Metaclopramide HCl 10 mg/2 ml 1 ampul Injeksi 22/2 23/2 - P S o S o S o - - S o P S o P - - S i 24/2 P - S o P S o P - - - P S o - - - - - - - - - - - - - - - S o P - - - - - - - - - - - S i 25/2 P - S o P S o P - - - P - - - S i S o P S o - - S i S i 26/2 P 27/2 S P i - - - - - P - - - - - P - - S o P S o P - - - - - - - P - P - P - - - - - - - - - P S i P S i P S i P - - - - - P - - - - S i P - - - - - P - S o P S o P - S i S o P S o P - S o P - S o P - - - - S o S o - - - - S i S o P S o P - S o P - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Penilaian DRPs Dosis terlalu tinggi Pada kasus ini, pasien mengalami hipertensi stage 2, sehingga pengobatan awal yang dapat diberikan berupa kombinasi dengan dosis paling rendah pada pasien lansia (Chobanian et al., 2003). Dosis awal furosemid yang digunakan 60 mg/hari ketika dikombinasikan dengan valsartan pada pasien lansia. Dosis awal furosemid yang digunakan pada lansia adalah 20 mg/hari, kemudian ditingkatkan secara perlahan sampai mendapat respon yang dinginkan (tercapainya tujuan terapi, tekanan darah <140/90 mmHg) (Lacy et al., 2011) Efek obat yang tidak diinginkan a. Pada kasus ini, selain menggunakan furosemid, pasien juga menggunakan ketorolac tromethamine. Furosemid berpotensi berinteraksi dengan ketorolac tromethamine menurunkan efek diuresis furosemid sehingga perlu dilakukan monitoring terhadap pasien (Baxter, 2008) b. Pasien menggunakan KCl bersama dengan ketorolac tromethanmine dan valsartan. KCl berpotensi berinteraksi dengan ketorolac tromethamine dan valsartan meningkatkan serum

(124) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 105 kalium (Baxter, 2008) Pasien menggunakan nicergoline bersama dengan antihipertensi. Nicergoline berpotensi berinteraksi dengan antihipertensi meningkatkan kerja antihipertensi (Baxter, 2008) Rekomendasi : Dosis terlalu tinggi Dilakukan monitoring pada pasien. Jika terjadi diuresis yang berlebihan, dilakukan penyesuaian dosis furosemid Efek obat yang tidak diinginkan a. Dilakukan monitoring pada pasien. Jika terjadi efek samping, dipertimbangkan peningkatan dosis dari furosemid atau penggantian ketorolac tromethamine dengan NSAIDs lain seperti metamizole Na b. Dilakukan monitoring serum kalium pasien. Jika terjadi peningkatan serum kalium yang berlebihan, pertimbangkan penghentian penggunaan KCl c. Monitoring tekanan darah pasien. Jika terjadi penurunan tekanan darah yang berlebihan, pertimbangkan penurunan dosis dari antihipertensi c.

(125) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 106 Kasus 12. No Rekam Medik 19 55 66 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Bp. B : 70 tahun : 6 Januari 2013 – 9 Januari 2013 (4 hari) : Sesak napas, lemas dan pusing : Hipertensi, dyspnea, asma, dan anoreksia : Hipertensi, dyspnea, asma, dan anoreksia : Sembuh dan diizinkan pulang Tanggal 6/1 7/1 8/1 9/1 Obyektif : Keluhan Sesak, lemas, ulu hati sering kram Sesak sudah berkurang, pusing Sesak sudah berkurang Sesak masih tapi sudah berkurang Parameter SGPT SGOT Ureum Kreatinin Kalium Natrium Klorida Hasil 26,3 28,3 20 1,0 3,1 139 101 eGFR 78,52 Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) RR (x/menit) Hasil Laboratorium Tanggal 6 Januari 2013 Nilai Rujukan 0 – 38 0 – 41 <71 0,67 – 1,17 3,5 – 5,1 136 – 145 97 – 111 >90 Tanda Vital Per Hari 6/1 7/1 36,2 37 37 37 96 80 80 105 120/80 150/90 140/80 130/80 120/80 140/80 20 24 30 25 Radiologi: Thorax: Pulmo dalam batas normal; cardiomegali Satuan U/L U/L mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L mL/min/1,73 m3 8/1 36,4 36 84 84 130/70 150/90 - Keterangan Normal Normal Normal Normal Rendah Normal Normal Ringan (Tahap 2) 9/1 36,4 80 130/80 140/90 -

(126) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 107 Penatalaksanaan Terapi : Nama Obat Cara Pemberian Furosemid 20 mg/2 mL Injeksi Salbutamol sulfate 2 mg 2 tablet Oral Kombinasi K l-aspartate 300 mg dan Mg l-aspartate 100 mg 1 tablet Oral Alprazolam 0,5 mg kalau perlu Oral Salbutamol sulfate 1 ampul Injeksi 6-alpha-methylprednisolone 125 mg Injeksi Ranitidine HCl 50 mg/2 ml 1 ampul Injeksi Pantoprazole Na 40 mg 1 vial Injeksi 6/1 7/1 8/1 9/1 - - - - P - P - - - - - - - - - - - P Si - - So - - - - - P - P - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Si P - P - P - So - So - So - - - - - P - So - So - - Si P - P - P - So - So - So - - - - - - - P - P - - - - - - - - - stop Dosis diturunkan 62,5 mg/12 jam Penilaian DRPs : Efek yang tidak diinginkan Pada kasus ini, pasien menggunakan furosemid bersama dengan salbutamol sulfate dan 6-alphamethylprednisolone. Furosemid berpotensi berinteraksi dengan salbutamol sulfate dan 6-alphamethylprednisolone meningkatkan resiko terjadinya hipokalemia (Baxter, 2008) Rekomendasi : Dilakukan monitoring serum kalium pasien. Jika terjadi hipokalemia, pertimbangkan penambahan dosis suplemen kalium atau penggantian furosemid dengan diuretik penahan kalium seperti spironolakton

(127) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 108 Kasus 13. No Rekam Medik 20 32 72 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Bp. SN : 84 tahun : 9 November 2012 – 12 November 2012 (4 hari) : Pusing : Hipertensi : Hipertensi : Sembuh dan diizinkan pulang Tanggal 9/11 10/11 11/11 12/11 Obyektif : Parameter SGPT SGOT Kolesterol Total Trigliserida HDL LDL Ureum Kreatinin eGFR Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) UT (cc) Keluhan Pusing Pusing, terutama bila batuk Pusing Sedikit pusing Hasil Laboratorium Tanggal 9 November 2012 Hasil Nilai Rujukan 16,6 0 – 38 11,6 0 – 41 <201 203 <200 285 >55 39 <100 128 39 <71 1,1 0,67 – 1,17 67,78 >90 Tanda Vital Per Hari 9/11 10/11 36,6 37,3 36,6 80 84 88 120/80 140/80 140/100 130/80 140/80 100 200 400 Radiologi: Thorax: Pulmo dan besar cor dalam batas normal Satuan U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mL/min/1,73 m3 11/11 36,5 36,8 68 80 160/100 150/80 140/70 240 200 600 Keterangan Normal Normal Tinggi Tinggi Rendah Tinggi Normal Normal Ringan (Tahap 2) 12/11 35,7 80 140/90 400 -

(128) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 109 Penatalaksanaan Terapi : Nama Obat Cara Pemberian Furosemid 20 mg/2 mL Injeksi Kombinasi methampyrone 500 mg dan diazepam 2 mg 1 tablet kalau perlu Oral Amlodipine besylate 5 mg Oral Kombinasi natural astaxanthin 4 mg (AstaREAL 200 mg) dan cinnamon extr (Cinnulin PF) 170 mg 1 kapsul 10/11 11/11 12/11 - - - - - - P - - - - - - - - - - - P - P - - - - - - - - - - - - - P - P - P - - M - - - - - - - - P - P - P - - M So - So - - - - - P Si P Si P - - M So - So - - - - - P - P - P - - M - - - - - - - - P - P - P - - M - - - - - - Oral Kombinasi ekstrak Curcuma longa rhizome 150 mg, silymarin phytosome 35 mg, ekstrak Schizandrae fructus 135 mg, Liquiritae radix 135 mg, choline bitartrate 150 mg, dan vit B6 2 mg 1 kaplet Oral Pantoprazole Na 40 mg 1 vial Injeksi Ceftriaxone 1 g 1 vial Injeksi Penilaian DRPs : Tidak ditemukan adanya DRP Rekomendasi : - 9/11

(129) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 110 Kasus 14. No Rekam Medik 20 44 54 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Bp. M : 62 tahun : 24 Desember 2012 – 28 Desember 2012 (5 hari) : Pusing dan nyeri pada bahu kanan : Hipertensi dan atralgia : Hipertensi dan atralgia : Sembuh dan diizinkan pulang Tanggal 24/12 25/12 26/12 27/12 28/12 Obyektif : Keluhan Nyeri pada bahu kiri Pusing Masih pusing Pusing, lengan kiri panas Tak ada keluhan Parameter SGPT SGOT Kolesterol Total Trigliserida HDL LDL Ureum Kreatinin Uric Acid Hasil 25,1 34,0 216 219 51 147 38 1,1 7,0 eGFR 72,09 Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) UT (cc) Hasil Laboratorium Tanggal 24 Desember 2012 Nilai Rujukan 0 – 38 0 – 41 <201 <200 >55 <100 <50 0,67 – 1,17 3,4 – 7,0 24/12 36,4 36,8 88 72 160/80 120/80 - >90 Satuan U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mL/min/1,73 m3 Tanda Vital Per Hari 25/12 26/12 36 36,4 36,5 36 80 80 84 80 100/70 120/80 150/90 120/80 150/80 120/80 400 430 800 1500 Radiologi: Thorax: Cardiomegali dengan udema pulmo; efusi pleura bilateral 27/12 36,4 36 76 80 120/80 130/80 110/80 100 700 600 Keterangan Normal Normal Tinggi Tinggi Rendah Tinggi Normal Normal Normal Ringan (Tahap 2) 28/12 36 36 98 84 130/80 130/90 250 50 -

(130) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 111 Penatalaksanaan Terapi : Nama Obat Cara Pemberian Furosemid 20 mg/2 mL Injeksi Amlodipine besylate 5 mg Oral Fenofibrate 200 mg Oral Orlistat 120 mg 1 kapsul Oral Kombinasi K l-aspartate 300 mg dan Mg l-aspartate 100 mg 1 tablet Oral Alprazolam 0,5 mg Oral Kombinasi metamizole dan diazepam 1 kaplet Oral Mecobalamin 300 mg Oral Gabapentin 500 mg Oral Ketorolac tromethamine 10 mg/ml 1 ampul Pantoprazole Na 40 mg/10 ml 1 ampul Metamizole Na 1 g/ 2 ml 1 ampul Injeksi Injeksi Injeksi 24/12 25/12 26/12 27/12 28/12 - - P Si P Si P Si P Si - - So - So - So - So - P - P - P - P - P - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - M - M - M - M So - - - P Si P Si P Si P Si So - So - So - So - So - - - 2x P Si P Si P Si - - So - So - So - - - - - P - P - P - - - - - - - - - - - - - - - - - P Si P Si - - - - - - So - So - - - - - - - P - P - - - - - - - - - - - - - - - - - P Si P Si - - - - - - So - So - - Si P - - - - - - - So - So - - - - - - - - - P - P - P - P - So - - - - - - - - - - - P - - - - - - - - - - - - - - - - - Kombinasi Bromelain 40 mg P dan crystalline trypsin 1 mg Injeksi 1 ampul Penilaian DRPs : Dosis terlalu tinggi Pada kasus ini, pasien mengalami hipertensi stage 2, sehingga pengobatan yang dapat diberikan berupa kombinasi dengan dosis paling rendah pada pasien lansia (Chobanian et al., 2003). Dosis awal furosemid yang digunakan 60 mg/hari ketika dikombinasikan dengan amlodipine besylate pada pasien lansia. Dosis awal furosemid yang digunakan pada lansia adalah 20 mg/hari, kemudian ditingkatkan secara perlahan sampai mendapat respon yang dinginkan (tercapainya tujuan terapi, tekanan darah <140/90 mmHg)(Lacy et al., 2011)

(131) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 112 Efek obat yang tidak diinginkan a. Pada kasus ini, selain menggunakan furosemid, pasien juga menggunakan ketorolac tromethamine. Furosemid berpotensi berinteraksi dengan ketorolac tromethamine menurunkan efek diuresis furosemid sehingga perlu dilakukan monitoring terhadap pasien (Baxter, 2008) b. Pasien menggunakan orlistat bersama dengan diazepam. Orlistat dapat menurunkan kadar diazepam dengan cara penghambatan absorpsi di saluran gastrointestinal (hanya berlaku untuk sediaan oral saja) (Baxter, 2008) Rekomendasi : Dosis terlalu tinggi Dilakukan monitoring pada pasien. Jika terjadi diuresis yang berlebihan, dilakukan penyesuaian dosis furosemid Efek obat yang tidak diinginkan 1. Dilakukan monitoring pada pasien. Jika terjadi efek samping, dipertimbangkan penggantian ketorolac tromethamine dengan NSAIDs lain seperti metamizole Na 2. Dilakukan monitoring pada pasien dan pertimbangkan pemberian kedua obat dilakukan pada waktu yang berbeda

(132) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 113 Kasus 15. No Rekam Medik 19 77 82 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Ny. M : 60 tahun : 18 Desember 2012 – 21 Desember 2012 (4 hari) : Pusing dan lemas : Hipertensi dan anoreksia : Hipertensi dan anoreksia : Sembuh dan diizinkan pulang Tanggal 18/12 19/12 20/12 21/12 Obyektif : Keluhan Pusing, merasa kurang tidur Badan terasa lemas, agak pusing Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Parameter SGPT SGOT Kolesterol Total Trigliserida HDL LDL Ureum Kreatinin Hasil 56,9 69,5 213 175 35 139 19 1,0 eGFR 60,11 Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) RR (x/menit) Hasil Laboratorium Tanggal 18 Desember 2012 Nilai Rujukan 0 – 32 0 – 31 <201 <200 >65 <100 <50 0,51 – 0,95 >90 Tanda Vital Per Hari 18/12 19/12 38,4 37,2 37,6 36,5 38,2 98 72 88 76 104 140/90 140/90 110/80 115/80 130/70 20 - Satuan U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mL/min/1,73 m3 20/12 36,6 36,7 36 80 80 76 140/90 130/70 100/70 - Keterangan Normal Normal Tinggi Normal Rendah Tinggi Normal Tinggi Ringan (Tahap 2) 21/12 36,5 76 120/80 130/80 -

(133) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 114 Penatalaksanaan Terapi : Nama Obat Cara Pemberian Furosemid 20 mg/2 mL Injeksi Amlodipine besylate 5 mg (bila TD ≥ 140/90) Oral Kombinasi paracetamol dan nacetyl cysteine 1 kaplet Oral Kombinasi ekstrak Curcuma longa rhizome 150 mg, silymarin phytosome 35 mg, ekstrak Schizandrae fructus 135 mg, Liquiritae radix 135 mg, choline bitartrate 150 mg, dan vit B6 2 mg 1 kaplet Oral Pivastatin 1 mg 1 tablet Oral Cefixime 200 mg Oral Metamizole Na 1 g/ 2ml 1 ampul Injeksi Mecobalamin 500 mcg/ml 1 ampul Injeksi Penilaian DRPs : Tidak ditemukan adanya DRP Rekomendasi : - 18/12 19/12 20/12 21/12 - - - - P - P - - - - - - - - - - - P - P - P - - M - - - - - - - - P Si P Si P - - - So - So - - - - - P - P - P - - - So - So - - - - - - - - - P - - - - M - M - - - - - - P - P - - - So - So - - - - - - - P Si - - So - So - - - P - P - - - So - So - Dosis diturunkan 1 ampul/12 jam P - -

(134) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 115 Kasus 16. No Rekam Medik 20 60 52 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Ny. K : 65 tahun : 10 Februari 2013 – 12 Februari 2013 (3 hari) : Pusing : Hipertensi emergency dan suspect TIA : Hipertensi emergency dan suspect TIA : Sembuh dan diizinkan pulang Tanggal 10/2 11/2 12/2 Obyektif : Parameter SGPT SGOT Kolesterol Total Trigliserida HDL LDL Ureum Kreatinin Uric Acid Kalium Natrium Klorida eGFR Keluhan Pusing Pusing Sudah tidak pusing Hasil Laboratorium Tanggal 10 Februari 2013 Hasil Nilai Rujukan 26,6 0 – 32 21,5 0 – 31 <201 239 152 <200 >65 61 <100 172 31 <50 0,51 – 0,95 1,0 2,4 – 5,7 6,1 3,5 – 5,1 2,7 142 136 – 145 105 97 – 111 59,14 Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) UT (cc) >90 Tanda Vital Per Hari 10/2 36,2 36 92 80 180/100 180/100 600 1300 1000 Radiologi: Head CT Scan: Dalam batas normal Thorax: Pulmo dalam batas normal; cardiomegali Satuan U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L mL/min/1,73 m3 11/2 37 36 88 76 140/90 190/110 180/110 600 600 900 Keterangan Normal Normal Tinggi Normal Rendah Tinggi Normal Tinggi Tinggi Rendah Normal Normal Sedang (Tahap 3) 12/2 38 36 76 80 160/90 140/90 200 -

(135) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 116 Penatalaksanaan Terapi : Nama Obat Cara Pemberian Furosemid 20 mg/2 mL Injeksi Betahistine diHCl 24 mg ½ tablet Oral Flunarizine 5 mg 1 tablet Oral Nicergoline 10 mg 1 tablet Oral K l-aspartate 300 mg 1 tablet Oral Domperidone 10 mg 1 tablet kalau perlu Oral Dimenhydrate 50 mg 1 tablet Oral Mebhydrolin napadisylate 10 mg Oral Metamizole Na 1 g/2 ml 1 ampul Injeksi 10/2 11/2 12/2 - - P - P - So - - - - - - Si P - P - So - So - - - - Si P - P - So - So - - - - Si P Si P - So M So - - - - Si P - P - So - So - - - - - P Si P - So - So - - - - - P Si P - - - So - - - - - P - P - So - So - - - - - P - P - - - So - So - Penilaian DRPs : Dosis terlalu rendah Pada kasus ini, furosemid yang diberikan pada dosis harian tidak memberikan efek yang diinginkan, dilihat dari belum tercapainya tujuan terapi (penurunan tekanan darah <140/90 mmHg). Ditinjau dari nilai eGFR, pasien mengalami penurunan fungsi ginjal tahap 3. Pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, dosis furosemid yang disarankan hingga 1 – 3 g/hari untuk menimbulkan respon (Lacy et al., 2011) Rekomendasi : Dosis terlalu rendah Pertimbangkan peningkatan dosis dari furosemid atau penggantian dengan diuretik lain seperti tiazid

(136) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 117 Kasus 17. No Rekam Medik 09 83 30 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Ny. LKD : 78 tahun : 26 November 2012 – 28 November 2012 (3 hari) : Pusing, dan tubuh bagian kanan terasa lemas : Hipertensi dan hemiparese : Hipertensi dan hemiparese : Belum sembuh dan minta pulang Tanggal 26/11 26/11 26/11 Keluhan Ekstremitas kanan lemas Pusing, ekstremitas kanan lemas Pusing, ekstremitas kanan lemas Obyektif : Parameter SGPT SGOT Albumin Total Albumin Albumin Kolesterol Total Trigliserida HDL LDL Ureum Kreatinin Kalium Natrium Klorida Hasil 36,8 30,0 7,56 4,40 258 108 52 194 51 0,8 4,1 139 105 eGFR 73,73 Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) RR (x/menit) Hasil Laboratorium Tanggal 26 November 2012 Nilai Rujukan 0 – 32 0 – 31 6,4 – 8,3 3,4 – 4,8 <201 <200 >55 <100 <50 0,51 – 0,95 3,5 – 5,1 136 – 145 97 – 111 >90 Tanda Vital Per Hari 26/11 36,4 80 150/100 28 - Satuan U/L U/L g/dL g/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L mL/min/1,73 m3 27/11 36,3 37,4 36,3 80 88 84 88 110/80 120/80 120/80 - Keterangan Tinggi Normal Normal Normal Tinggi Normal Rendah Tinggi Tinggi Normal Normal Normal Normal Ringan (Tahap 2) 28/11 37 36,7 88 88 130/90 110/80 24 -

(137) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 118 UT (cc) - 600 200 200 700 - Radiologi: Head CT Scan: Dalam batas normal Thorax: Pulmo dalam batas normal; cardiomegali Penatalaksanaan Terapi : Nama Obat Dosis Furosemid 20 mg/2 mL Cara Pemberian 26/11 27/11 28/11 - - P - P - So - - - - - - - - - P - So - So - - - - - P - P - So - - - - - - - P - P - - - - - - - - - P - P - - - - - - - - - P - P - - - - - - - - - P - P - So - So - - - - - P - P - So - - - - - Injeksi Kombinasi K l-aspartate 300 mg dan Mg laspartate 100 mg 1 tablet Oral Amlodipine besylate 5 mg Oral Clopidogrel 75 mg 1 tablet Oral Lumbrokinase 490 mg 1 tablet Oral Pantoprazole Na 40 mg 1 vial Injeksi Kombinasi choline citrate 147.5 mg, cytidine monophosphate 121.5 mg, dan phosphatidyl serine 125 mg 1 tablet Oral Omeprazole 20 mg 1 kapsul Oral Penilaian DRPs : Efek obat yang tidak diinginkan Pasien menggunakan clopidogrel bersama dengan pantoprazole dan omeprazole. Pantoprazole dan omeprazole berpotensi menurunkan efek dari clopidogrel dengan mempengaruhi metabolisme dari enzim hepatik CYP2C19. Penggunaan omeprazole dikontraindikasikan kecuali keuntungan pemakaian melebihi resiko yang dimbulkan atau tidak ada alternatif lain yang tersedia (Baxter, 2008) Rekomendasi : Monitoring kondisi pasien dan pertimbangkan penghentian penggunaan omeprazole

(138) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 119 Kasus 18. No Rekam Medik 20 73 02 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Ny. Mm : 63 tahun : 29 Maret 2013 – 2 April 2013 (5 hari) : Pusing, mual dan mimisan : Hipertensi, hematemesis melena, dan epitaksis : Hipertensi, hematemesis melena, dan epitaksis : Sembuh dan diizinkan pulang Tanggal 29/3 30/3 31/3 1/4 2/4 Obyektif : Keluhan Sudah tidak mimisan Pusing, mual tidak muntah, tidak mimisan Sudah lebih enakan, tidak mimisan Pusing, mimisan Sudah enakan Parameter SGPT SGOT Ureum Kreatinin Glukosa acak Kalium Natrium Klorida Hasil 18,1 21,4 37 0,8 140 4,4 140 105 Ag ultra 0,00 eGFR 77,00 Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) RR (x/menit) Hasil Laboratorium Tanggal 29 Maret 2013 Nilai Rujukan 0 – 32 0 – 31 <50 0,51 – 0,95 82 – 115 3,5 – 5,1 136 – 145 97 – 111 Negative <0,13: Positive ≥0,13 29/3 36 36 36 76 64 64 110/70 140/100 160/90 16 >90 Satuan U/L U/L mg/dL mg/dL Mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L Keterangan Normal Normal Normal Normal Tinggi Normal Normal Normal Negative mL/min/1,73 m3 Tanda Vital Per Hari 30/3 31/3 35 36 37 36,3 37 80 82 60 76 64 140/80 120/80 150/100 160/90 170/100 130/78 - 1/4 35,7 36 56 56 150/100 140/80 110/75 100/60 - Ringan (Tahap 2) 2/4 36 60 110/70 -

(139) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 120 Penatalaksanaan Terapi : Nama Obat Cara Pemberian Furosemid 20 mg/2 mL Injeksi Amlodipine besylate 5 mg Oral Clonidine 0,075 mg 1 tablet Oral Tranexamic acid 500 mg Injeksi Vitamin K 1 ampul Injeksi Pantoprazole Na 40 mg 1 vial Injeksi Penilaian DRPs : Tidak ditemukan adanya DRPs Rekomendasi : - 29/3 30/3 31/3 1/4 2/4 - - - - - - P - P - - - - - - - - - - - P - P - P - P - - - - - - P S i - - S i S i S o - So - So - So - S i P S i P S i S o - So - So - S i P S i - So - S o P - P P stop P - - - - P - P - - - - - - P S i P - P - - So - - - - - P - P - - - - - - - - - - - - -

(140) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 121 Kasus 19. No Rekam Medik 20 73 02 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Ny. Mm : 63 tahun : 22 Maret 2013 – 26 Maret 2013 (5 hari) : Pusing, mimisan, dan mual : Hipertensi dan epitaksis : Hipertensi dan epitaksis : Sembuh dan diizinkan pulang Tanggal 22/3 23/3 24/3 25/3 26/3 Obyektif : Keluhan Pusing Masih pusing, badan sakit semua Pusing berkurang, badan pegal – pegal Masih pusing Sudah enakan Parameter SGPT SGOT Kolesterol Total Trigliserida Ureum Kreatinin Kalium Natrium Klorida Hasil 14,6 13,1 228 381 30 0,7 3,6 141 106 eGFR 89,83 Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) UT (cc) Hasil Laboratorium Tanggal 22 Maret 2013 Nilai Rujukan 0 – 32 0 – 31 <201 <200 <50 0,51 – 0,95 3,5 – 5,1 136 – 145 97 – 111 >90 Satuan U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L mL/min/1,73 m3 Tanda Vital Per Hari 22/3 23/3 24/3 36,5 36,5 36,5 35,3 36,5 88 80 94 68 84 76 160/100 130/80 120/80 140/90 140/80 190/110 110/80 120/80 150/90 130/90 500 500 150 200 600 800 Radiologi: Thorax: Pulmo dalam batas normal; cardiomegali 25/3 35 35,5 36 76 80 68 100/60 90/60 110/70 400 370 200 Keterangan Normal Normal Tinggi Tinggi Normal Normal Normal Normal Normal Ringan (Tahap 2) 26/3 35,3 80 140/80 -

(141) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 122 Penatalaksanaan Terapi : Nama Obat Cara Pemberian Furosemid 20 mg/2 mL Injeksi Clonidine 0,075 mg 1 tablet Oral Diltiazem HCl 120 mg 1 tablet Oral Kombinasi tramadol dan paracetamol 1 kaplet Oral Dimenhydrinate 50 mg 1 tablet Oral Tranexamic acid 500 mg 1 tablet Oral Ranitidine 50 mg/2 ml 1 ampul Injeksi 22/3 23/3 24/3 25/3 26/3 - - - - - - P - P - - - - - - - - - - - - - P Si P Si P Si P Si So - So - So - So - - - - - P Si P Si P Si P Si So - So - So - So - - - - - - - - - - - P - - - - - - - So - - - - - P - P - P - So - - - - - - - - - P Si P Si P Si P Si So - So - So - So - - - - - P - P - P - P - So - So - So - So - - - Stop Penilaian DRPs : Efek obat yang tidak diinginkan Pasien menggunakan clonidine bersama dengan diltiazem HCl. Diltiazem HCl berpotensi berinteraksi dengan clonidine menyebabkan sinus bradikardi (Baxter, 2008) Rekomendasi : Efek obat yang tidak diinginkan Dilakukan monitoring pada pasien dan pertimbangkan penggantian clonidine dengan antihipertensi lain seperti tiazid

(142) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 123 Kasus 20. No Rekam Medik 16 40 71 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Ny. D : 67 tahun : 26 Maret 2013 – 30 Maret 2013 (5 hari) : Pusing, mual dan muntah : Hipertensi emergency dan vomitus : Hipertensi emergency dan vomitus : Sembuh dan diizinkan pulang Tanggal 26/3 27/3 28/3 29/3 30/3 Obyektif : Keluhan Pusing, mual Pusing Pusing, mual Pusing sudah berkurang Tidak ada keluhan Parameter SGPT SGOT Ureum Kreatinin Kalium Natrium Klorida Hasil 21,2 11,3 21 0,7 3,2 duplo 145 duplo 108 duplo Hasil Laboratorium Tanggal 26 Maret 2013 Nilai Rujukan 0 – 32 0 – 31 <71 0,51 – 0,95 3,5 – 5,1 136 – 145 97 – 111 eGFR 88,71 >90 Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) UT (cc) 26/3 36 78 160/100 300 Satuan U/L U/L mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L mL/min/1,73 m3 Tanda Vital Per Hari 27/3 28/3 36 36,5 37,8 36,5 37 70 72 76 60 80 160/80 130/80 170/100 130/80 150/100 100/70 160/100 140/80 400 200 450 100 800 Keterangan Normal Normal Normal Normal Rendah Normal Normal Ringan (Tahap 2) 29/3 36,4 37 76 80 110/80 140/80 140/90 130/90 100 100 200 30/3 36 37 84 84 120/80 140/80 100 100 -

(143) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 124 Penatalaksanaan Terapi : Nama Obat Cara Pemberian Hidroklorotiazid (HCT) 12,5 mg Oral Flunarizine 5 mg Oral Betahistine mesylate 1 mg Oral Lumbrokinase 490 mg 1 tablet Oral Lisinopril 10 mg Oral Amlodipine besylate 10 mg Oral Coenzyme Q10 60 mg 1 kapsul Oral Kombinasi metamizole dan diazepam 1 tablet Oral Metamizole Na 1 g/2 ml 1 ampul Injeksi Citicoline 500 mg Injeksi Ranitidine HCl 50 mg/2 ml 1 ampul Injeksi Ondancentron 4 mg/2 ml 1 ampul Injeksi Penilaian DRPs : Tidak ditemukan adanya DRPs Rekomendasi : - 26/3 27/3 28/3 29/3 30/3 - - - - - - P - P - - - - - - - - - - - - - P - P - P - P - - M So - So - So - - - - - P Si P Si P Si P - - M So - So - So - - - - - P - P - P - P - - M So - So - So - - - - - P - P - P - P - - M - - - - - - - - - - P - - M - - - - P - P - P - P - - M - - - - - - - - - - - - P Si P Si P - - - - - So - So - - - - - - - - - - - P - - M - - - - - - - - - - P - P - P - P - - M So - So - So - - - - - P - P - P - P - - M So - So - So - - - - - P Si P - P Si P - - M So - - - So - - - Stop

(144) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 125 Kasus 21. No Rekam Medik 19 64 53 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Ny. PHD : 75 tahun : 12 Mei 2013 – 17 Mei 2013 (6 hari) : Pusing, lemas, dan mual : Hipertensi, anemia, dan hematemesis melena : Hipertensi, anemia, dan hematemesis melena : Sembuh dan diizinkan pulang Tanggal 12/5 13/5 14/5 15/5 16/5 17/5 Keluhan Mual, perut nyeri Lemas, tidak pusing, tidak muntah Mual, lemas Mual Sudah tidak mual Tidak ada keluhan Obyektif : Parameter Glukosa puasa Glukosa 2 jam pp SGPT SGOT Kolesterol Total Trigliserida HDL LDL Ureum Kreatinin Uric acid Kalium Natrium Klorida Hasil 134 152 15,9 11,7 200 279 57 106 170 1,7 12,5 3,8 138 104 eGFR 31,14 Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) 12/5 37 56 168/110 Hasil Laboratorium Tanggal 12 Mei 2013 Nilai Rujukan 70 – 100 70 - 140 0 – 32 0 – 31 <201 <200 >65 <100 <50 0,51 – 0,95 2,4 – 5,7 3,5 – 5,1 136 – 145 97 – 111 >90 Tanda Vital Per Hari 13/5 14/5 36,7 36 36,8 36,8 36 80 76 76 84 76 190/90 140/90 190/70 140/90 170/110 120/80 210/80 - Satuan mg/dL mg/dL U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L mL/min/1,73 m3 15/5 36 36 84 60 140/80 140/90 110/80 - Keterangan Tinggi Tinggi Normal Normal Normal Tinggi Rendah Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Normal Normal Normal Sedang (Tahap 3) 16/5 36,6 36,6 76 80 120/80 - 17/5 36 80 130/80 -

(145) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 126 UT (cc) 900 500 500 1350 900 - - - Penatalaksanaan Terapi : Nama Obat Cara Pemberian Hidroklorotiazid (HCT) 12,5 mg Oral Allupurinol 100 mg Oral Simvastatin 10 mg Sucralfate 10 mL 12/5 13/5 14/5 15/5 16/5 17/5 - - - - - - - - - - P - - - - - - - - - - - - - - - P - P - P - P - P - - M - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - P - - M - M - M - M - M - - - - P S i P Si P S i P S i P - - M - - - - - S o - - P - - - - Oral Oral Captopril 50 mg Oral Valsartan 160 mg Oral Amlodipine besylate 10 mg Oral Bisoprolol 2,5 mg Oral Isosorbid dinitrat 5 mg Oral Cefditoren pivoxil 200 mg Oral Pantoprazole Na 40 mg/10 ml 1 ampul Injeksi Tranexamic acid 250 mg/5 ml 1 ampul Injeksi Ceftriaxone Na 1 g 1 vial Injeksi - S o - - S o - - S o - - - - - - - - - - - - P - P - P - P - P - - M - - - - - - - - - - - - P - P - P - P - P - - M - - - - - - - - - - - - P - P - P - P - P - - M - - - - - - - - - - P Si P S i - - S i P - - - - - - - - - - - - S o - - P - - - - - - - - - - - P - - - S o - - - - - - - P - P - - M S o - S o - - - - S o P S o - - P S o P S o Dosis diturunkan menjadi 1 ampul/24 jam 2x kalau perlu stop stop

(146) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 127 Penilaian DRPs : Terapi tanpa indikasi Pada kasus ini, pemberian HCT dan captopril pada pasien tidak diperlukan dikarenakan tujuan terapi (penurunan tekanan darah <140/90 mmHg) telah tercapai dengan penggunaan kombinasi valsartan, bisoprolol, dan amlodipine besylate. Chobanian et al. (2003), Aronow et al. (2011), dan NCGC (2011), menyarankan penambahan obat lain dilakukan jika kombinasi dua obat tidak menghasilkan tujuan terapi yang diinginkan Efek obat yang tidak diinginkan 1. Pasien menggunakan captopril bersama dengan allopurinol dan valsartan. Allopurinol berpotensi berinteraksi dengan captopril meningkatkan hipersensitivitas dari allopurinol, sementara dengan valsartan, captopril berpotensi berinteraksi meningkatkan toksisitas dari kedua obat tersebut. Mekanisme penghambatan sistem angiotensin – aldosteron dari kedua obat tersebut meningkatkan resiko hipotensi, hiperkalemia, dan gangguan fungsi ginjal (Baxter, 2008). 2. Pasien menggunakan bisoprolol bersama dengan valsartan dan amlodipine besylate. Bisoprolol berpotensi berinteraksi dengan valsartan meningkatkan serum kalium, sementara dengan amlodipine besylate, bisoprolol berpotensi meningkatkan penghambatan kanal antihipertensi (Baxter, 2008) Rekomendasi : Terapi tanpa indikasi Penggunaan HCT dan captopril sebaiknya dihentikan atau dilakukan penghentian penggunaan bisoprolol dan captopril Efek obat yang tidak diinginkan 1. Dilakukan monitoring pada pasien dan pertimbangkan penghentian penggunaan captopril 2. Dilakukan monitoring serum kalium pasien. Jika terjadi hiperkalemia, pertimbangkan penggantian bisoprolol dengan antihipertensi lain seperti tiazid

(147) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 128 Kasus 22. No Rekam Medik 20 46 30 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Bp. AS : 85 tahun : 28 Desember 2012 – 30 Desember (3 hari) : Pusing, dan riwayat kejang : Hipertensi, penurunan kesadaran, dan hemiparese : Hipertensi, penurunan kesadaran, dan hemiparese : Meninggal Tanggal 28/12 29/12 30/12 Obyektif : Keluhan Tidak sadar Tidak sadar Tidak sadar Parameter SGPT SGOT Kolesterol Total Trigliserida HDL LDL Ureum Kreatinin Kalium Natrium Klorida Hasil 25,1 9,5 145 113 61 71 46 0,8 3,7 135 100 eGFR 97,65 Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) RR (x/menit) UT (cc) Hasil Laboratorium Tanggal 28 Desember 2012 Nilai Rujukan 0 – 38 0 – 41 <201 <200 >55 <100 <71 0,67 – 1,17 3,5 – 5,1 136 – 145 97 – 111 >90 Tanda Vital Per Hari 28/12 38,5 60 152/76 154/73 24 900 Satuan U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L mL/min/1,73 m3 Keterangan Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Rendah Normal Normal (Tahap 1) 29/12 30/12 36 38 38 38 39,4 - 76 100 120 100 140/90 170/100 150/70 160/100 22 2 900 400 1000 100 150/90 -

(148) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 129 Penatalaksanaan Terapi : Nama Obat Cara Pemberian Manitol 125 mg Injeksi Kombinasi paracetamol 500 mg dan n-acetylcysteine 200 mg 1 kaplet Oral Valsartan 80 mg Oral Metamizole Na 1 g/2 ml 1 ampul IGD Injeksi Ranitidine HCl 50 mg/2 ml 1 ampul Injeksi Cefpirome 1 g 1 ampul Injeksi Phenytoin 100 mg Injeksi Citicoline 500 mg Injeksi Tranexamic acid 500 mg Injeksi 28/12 29/12 30/12 - - P Si - - - - So M - - - - - Si P - - - So - - - - - P - P - - - - - - - - - - - - - - M - - - - - - P - - - - - So - - - - - P - P - - M - - - - - - P - - - So M So - - - - - P - P - - - So - - - - - P Si P - - M So - - - Penilaian DRPs : Memerlukan terapi tambahan; Pada kasus ini, diperlukan terapi tambahan karena belum tercapainya tujuan terapi ( pengontrolan penurunan tekanan darah <140/90 mmHg). Hal ini dikarenakan penggunaan manitol tidak ditujukan sebagai antihipertensi, sementara terapi tunggal (valsartan) belum menghasilkan tujuan terapi yang diinginkan. Chobanian et al. (2003) dan Aronow et al. (2011) menyarankan peningkatan dosis atau kombinasi dua obat agar dapat tercapainya tujuan terapi. Tiazid mempunyai efek vasodilatasi langsung pada arteriol, sehingga dapat memperhatikan efek antihipertensi lebih lama (Julio dan Rhonda, 2010) Rekomendasi : Pasien diberikan hidroklorotiazid 12,5 mg /hari sebagai terapi tambahan

(149) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 130 Kasus 23. No Rekam Medik 08 17 80 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Bp. S : 69 tahun : 6 Desember 2012 – 9 Desember 2012 (4 hari) : Pusing dan mual : Hipertensi emergency : Hipertensi emergency : Membaik dan diizinkan pulang Tanggal 6/12 7/12 8/12 9/12 Obyektif : Parameter SGPT SGOT Kolesterol Total Trigliserida Ureum Kreatinin Kalium Natrium Klorida eGFR Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) UT (cc) Keluhan Pusing, mual Pusing berkurang Mengatakan sudah enak, tidak pusing Tak ada keluhan Hasil Laboratorium Tanggal 6 Desember 2012 Hasil Nilai Rujukan 23,8 0 – 38 18,1 0 – 41 <201 296 <200 212 29 <71 0,8 0,67 – 1,17 3,7 3,5 – 5,1 139 136 – 145 108 97 – 111 101,87 >90 Tanda Vital Per Hari 6/12 7/12 36 36 36,2 36,5 84 80 80 72 88 160/90 150/90 150/80 170/100 140/80 130/80 600 1000 300 650 600 - Satuan U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L mL/min/1,73 m3 8/12 37 37 80 80 200/100 160/100 180/100 400 - Keterangan Normal Normal Tinggi Tinggi Normal Normal Normal Normal Normal Normal (Tahap 1) 9/12 36,4 84 180/100 -

(150) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 131 Penatalaksanaan Terapi : Nama Obat Cara Pemberian Furosemid 20 mg/2 mL Injeksi Losartan K 100 mg Oral Betahistine mesylate 6 mg 1 tablet Oral Flunarizine 10 mg 6/12 7/12 8/12 9/12 - Si P - P - P - - - - - - - - - - Si P - P - P - - - - - - - - - - - - - P Si P - So - So - So - - - - - P - P - So - So - So - - Si P - P - - - - - - - - - - - - - P - P - - - - - So - - - - Si P Si P - So - So - So - - Si P - P - P - - - - - - - - - Oral Pitavastatin 2 mg 1 tablet Oral Cefixime 200 mg Oral Ondancentron 4 mg/2 ml 1 ampul Injeksi Omeprazole 40 mg 1 ampul Injeksi Dosis diturunkan 2x5 mg/hari P - Stop Penilaian DRPs : Dosis terlalu rendah Pada kasus ini, target tekanan darah pasien masih belum tercapai (<140/90 mmHg). Hal ini dapat disebabkan karena dosis antihipertensi yang diterima masih kurang untuk dapat memberikan efek. Dosis awal furosemid pada lansia adalah 20 mg/hari, kemudian ditingkatkan secara bertahap sampai didapatkan respon yang diinginkan (Lacy et al., 2011), sehingga adanya peningkatan dosis diharapkan dapat menyebabkan tercapainya tujuan terapi Rekomendasi : Dosis terlalu rendah Pertimbangkan peningkatan dosis dari furosemid atau penggantian dengan tiazid

(151) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 132 Kasus 24. No Rekam Medik 15 60 22 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Bp. W : 69 tahun : 17 Mei 2013 – 21 Mei 2013 (5 hari) : Pusing : Hipertensi emergency : Hipertensi emergency : Sembuh dan diizinkan pulang Tanggal 17/5 18/5 19/5 20/5 21/5 Obyektif : Keluhan Pusing Dada kanan terasa nyeri sampai ke punggung, lemas Nyeri dada sampai punggung Sudah enakan Tidak ada keluhan Parameter SGPT SGOT Kolesterol Total Trigliserida Ureum Kreatinin Kalium Natrium Klorida Hasil 23,0 13,9 176 177 21 1,3 duplo 3,6 141 112 eGFR 58,17 Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) Hasil Laboratorium Tanggal 17 Mei 2013 Nilai Rujukan 0 – 38 0 – 41 <201 <200 <71 0,67 – 1,17 3,5 – 5,1 136 – 145 97 – 111 >90 Satuan U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L mL/min/1,73 m3 Tanda Vital Per Hari 17/5 18/5 19/5 36 36,2; 36 36 36 88 82; 68 72 60 130/70 120/80 160/80 120/70 110/70 150/100 140/80 180/80 - Radiologi: Thorax: Pulmo dalam batas normal; cardiomegali 20/5 36 36,5 88 88 140/80 140/80 120/80 140/70 Keterangan Normal Normal Normal Normal Normal Tinggi Normal Normal Tinggi Sedang (Tahap 3) 21/5 36 82 120/80 110/80 -

(152) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 133 Penatalaksanaan Terapi : Nama Obat Cara Pemberian Furosemid 20 mg/2 mL Injeksi KCl 600 mg 1 tablet Oral Diltiazem HCl 100 mg Oral Clonidine 0,075 mg 1 tablet Oral Betahistine diHCl 24 mg ½ tablet Oral Flunarizine 5 mg Oral 17/5 S o S o S o - S o S o S o - Nicergoline 10 mg 1 tablet Oral Pantoprazole Na 40 mg/10 ml 1 ampul Injeksi S o S o 18/5 - - P S o P S o P - - - 20/5 21/5 - P - P - - So - So - - P - P - - So - - - - P S o P S o P - P - P - - - - - - - - - P Si P Si P S i P - - So - - - - - - P - S o P S o P S o P - S o P - - - 19/5 - - S o - - - - - - - - - P S o - P - P - - So - - - P Si P S i P - - So - - - - P - P - - - - - - - Si - S o P - - - Penilaian DRPs : Efek obat yang tidak diinginkan 1. Pasien menggunakan clonidine bersama dengan diltiazem HCl. Diltiazem HCl berpotensi berinteraksi dengan clonidine menyebabkan sinus bradikardi (Baxter, 2008) 2. Pasien menggunakan nicergoline bersama dengan antihipertensi. Nicergoline berpotensi berinteraksi dengan antihipertensi meningkatkan kerja antihipertensi (Baxter, 2008) Rekomendasi : Efek obat yang tidak diinginkan 1. Dilakukan monitoring pada pasien dan pertimbangkan penggantian clonidine dengan antihipertensi lain seperti tiazid 2. Monitoring tekanan darah pasien. Jika terjadi penurunan tekanan darah yang berlebihan, pertimbangkan penurunan dosis dari antihipertensi

(153) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 134 Kasus 25. No Rekam Medik 20 47 34 Subjektif : Identitas Pasien Umur Lama Dirawat Keluhan Utama Diagnosa Masuk Diagnosa Keluar Status Pulang : Ny. Mt : 86 tahun : 31 Desember 2012 – 5 Januari 2013 (6 hari) : Pusing dan sesak napas : Hipertensi dan dyspnea : Hipertensi dan dyspnea : Membaik dan diizinkan pulang Tanggal 31/12 1/1 2/1 3/1 4/1 5/1 Obyektif : Parameter SGPT SGOT Kolesterol Total Trigliserida HDL LDL Ureum Kreatinin Glukosa acak eGFR Tanda Vital Suhu (°C) Nadi (x/menit) TD (mmHg) RR (x/menit) UT (cc) Keluhan Perut perih, kaki kanan terasa tebal Tidak sesak Perut sakit, sesak Nyeri perut, sesak Sudah tidak sesak, badan sudah enak Tidak pusing, tidak sesak napas Hasil Laboratorium Tanggal 31 Desember 2012 Hasil Nilai Rujukan 20,9 0 – 32 15,1 0 – 31 180 <201 109 <200 >65 47 <100 117 25 <71 0,8 0,51 – 0,95 82 - 115 141 72,28 31/12 36,5 84 180/80 160/90 140/100 28 1300 200 >90 Tanda Vital Per Hari 1/1 2/1 36 35 36 36,2 80 80 84 68 140/100 110/70 140/80 130/80 150/80 160/60 120/80 120/70 27 28 300 100 100 100 400 Satuan U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mL/min/1,73 m3 3/1 36 36,2 76 72 120/70 120/60 130/80 24 24 100 400 600 4/1 36 36,4 58 84 120/70 130/60 120/80 130/90 300 600 Keterangan Normal Normal Normal Normal Rendah Tinggi Tinggi Normal Tinggi Ringan (Tahap 2) 5/1 36 84 160/80 160/60 -

(154) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 135 Radiologi: Thorax: Pulmo dan konfigurasi cor dalam batas normal Penatalaksanaan Terapi : Cara 31/1 Nama Obat 1/1 Pemberian 2 Furosemid 20 mg/2 mL Oral Coenzyme Q10 60 mg 1 tablet Oral Cefixime 100 mg Oral Clopidogrel 75 mg Oral Isosorbid dinitrat 5 g Oral Ranitidine HCl 50 mg/ 2 ml 1 ampul Injeksi Pantoprazole Na 40 mg/10 ml 1 ampul Injeksi Dexamethasone 5 mg/ml 1 ampul 3/1 4/1 5/1 - - - - P - P - P - P - - - - - - - - - - - - - S o S o - - P - P - P - P - P - - - - - - - - - - - - - P - P - P - P - P - - - - - - - - - - - - - - - - - - P - P - - - - - - - - So - - - - - - - - - P S o P - P - P - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - P S i P - - - - - - - - So - - - S o S o - P S o - P - - - P - P - - So - - - - P S o P - S o P S o P - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - P S i P S i P - - - - - - - S o - So - - - - - - - - - P S i P S i P - - - - - - - S o - So - - - Injeksi Losartan K 100 mg Metoclopramide HCl 10 mg/2 ml 1 ampul 2/1 - - Injeksi Injeksi Penilaian DRPs : Efek obat yang tidak diinginkan Pasien menggunakan clopidogrel bersama dengan pantoprazole. Pantoprazole berpotensi menurunkan efek dari clopidogrel dengan mempengaruhi metabolisme dari enzim hepatik CYP2C19 (Baxter, 2008) Rekomendasi : Efek obat yang tidak diinginkan Dilakukan monitoring pada pasien

(155) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 136 Lampiran 4. Hasil Wawancara Peneliti Pada Dokter Di Rumah Sakit Panti Rini Mengenai Standar Pengobatan Pasien Hipertensi 1. Pasien Hipertensi Emergency harus cepat dilakukan penanganan. Obat pilihan pertama tergantung dokter yang menangani, biasa digunakan calcium channel blockers seperti diltiazem atau diuretik seperti furosemid. Tekanan darah yang diharapkan yaitu 140/100 mmHg. Jika terlalu rendah, dikhawatirkan terjadi hipotensi pada pasien. 2. Pemberian obat antihipertensi disesuaikan dengan kondisi ekonomi pasien, apakah pasien tersebut terdaftar dalam asuransi kesehatan atau tidak. 3. Tekanan darah yang diharapkan tidak boleh terlalu rendah, biasanya 25% dari tekanan darah pasien, karena setiap pasien memiliki tekanan darah normal yang berbeda-beda. 4. Uji laboratorium biasanya dilakukan di awal, untuk pengukuran di akhir disesuaikan dengan kondisi pasien, jika merasa diperlukan maka perlu dilakukan uji laboratorium lagi untuk melihat perkembangan pasien.

(156) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 137 Lampiran 5. Surat Keterangan Telah Melakukan Penelitian Di Rumah Sakit Panti Rini

(157) PLAGIAT PLAGIATMERUPAKAN MERUPAKANTINDAKAN TINDAKANTIDAK TIDAKTERPUJI TERPUJI 138 BIOGRAFI PENULIS Penulis skripsi dengan judul “Evaluasi Drug Related Problems Penggunaan Obat Diuretik Pada Pasien Geriatri Hipertensi Non – Komplikasi Di Rumah Sakit Panti Rini Periode Juli 2012 – Juni 2013” memilki nama lengkap Christian Januari Pratama. Penulis lahir di Barong Tongkok pada tanggal 20 Januari 1993 dari pasangan Alexius Mudak dan Veronika Yulia sebagai anak kedua dari dua bersaudara. Pendidikan fomal yang ditempuh penulis dimulai dari TK Tunas Harapan Barong Tongkok (1996 – 1998), SD Katolik WR. Soepratman Barong Tongkok (1998-2004), SMP Katolik WR. Soepratman Barong Tongkok (20042007), dan melanjutkan pendidikan menengah atas di SMA Katolik WR. Soepratman Samarinda (2007-2010). Pada tahun 2010 penulis melanjutkan pendidikan ke jenjang Perguruan Tinggi di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta, Fakultas Farmasi. Selama menempuh kuliah, penulis aktif dalam berbagai kepanitiaan dan organisasi. Penulis pernah menjadi anggota seksi perlengkapan Tiga Hari Temu Akrab Farmasi (Titrasi) Fakultas Farmasi (2011 dan 2012), dan berperan aktif dalam organisasi Kampanye Informasi Obat “Herbal Medicine” (2011). Penulis juga pernah menjadi peserta Program Kreativitas Mahasiswa (2013).

(158)

Dokumen baru

Tags

Dokumen yang terkait

Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) penggunaan diuretik pada pasien geriatri dengan hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 - Juni 2013.
0
3
123
Evaluasi Drug Related Problems pada pasien geriatri dengan hipertensi disertai vertigo di RS Panti Rini Yogyakarta Agustus 2013.
0
1
14
Evaluasi drug related problems pada pasien geriatri dengan hipertensi disertai vertigo di RS Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 - Juni 2013.
1
3
9
Evaluasi drug related problems pada pengobatan pasien stroke di instalansi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta tahun 2005.
0
5
127
Evaluasi drug related problems pada pasien geriatri dengan hipertensi disertai vertigo di RS Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 Juni 2013
0
0
7
Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) penggunaan diuretik pada pasien geriatri dengan hipertensi komplikasi stroke di Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Januari 2012 Juni 201
0
14
121
Kajian drug related problems [DPRs] pada kasus hepatitis B non komplikasi di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode Januari-Juni 2007 - USD Repository
0
0
91
Evaluasi drug therapy problems pada pengobatan kasus tifoid di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rini Kalasan Sleman periode Juli 2007-Juni 2008 - USD Repository
0
0
134
Evaluasi drug therapy problems pada pengobatan pasien stroke iskemik di instalasi rawat inap rumah sakit Panti Rini Yogyakarta periode Juli 2007 - Juni 2008 - USD Repository
0
0
129
Evaluasi drug related problems (DPRs) pada pasien diabetes melitus tipe 2 komplikasi hipertensi di rumah sakit umum DR. Sardjito Yogyakarta periode tahun 2007-2008 - USD Repository
0
1
107
Evaluasi drug therapy problems pada pengobatan pasien diare akut anak di instalasi rawat inap rumah sakit Panti Rini Kalasan Yogyakarta periode Juli 2007-Juni 2008 - USD Repository
0
0
154
Evaluasi drug related problems pasien hipertensi pada chronic kidney disease stage V di RSUP. DR. Sardjito Yogyakarta periode 2006-2008 - USD Repository
0
1
104
Evaluasi drug related problems pada pengobatan pasien hipertensi dengan komplikasi stroke di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode Juli 2008- Juni 2009 - USD Repository
0
0
137
Evaluasi ketaatan penggunaan obat antihipertensi pasien ASKES hipertensi komorbiditas diabetes melitus di Rumah Sakit Panti Rapih dan Panti Rini Yogyakarta periode Januari-Oktober 2011 - USD Repository
0
0
94
Evaluasi drug related problems penggunaan antihipertensi pada pasien geriatri dengan peningkatan tekanan darah di bangsal rawat inap Rumah Sakit Panti Rini Yogyakarta periode Agustus 2013 - USD Repository
0
0
142
Show more