Contoh Makalah Askep Vertigo Askep

Gratis

0
0
50
1 year ago
Preview
Full text

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

  

PADA KLIEN Tn.M DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

PERILAKU KEKERASAN DI RUANG PURI MITRA RUMAH

SAKIT JIWA MENUR SURABAYA.

  

OLEH :

MAHASISWA : LISIA FRANSISKA L. DJUNGAN NIM : 2012.B.13.0213

  INSTITUSI : STIKES EKA HARAP PALANGKARAYA

DISAHKAN OLEH:

  PEMBIMBING PENDIDIKAN,

  (ZIA ABDUL AZIZ, S.Kep.Ns)

  Pembimbing Klinik,

  ABDUL SALAM, S,Kep. NS

  Kepala Bidang Perawatan, ........................................

FORMULIR PENGKAJIANA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

  RUANGAN RAWAT PURI MITRA TANGGAL DIRAWAT 13/02/2015

  I. IDENTITAS KLIEN Inisial : Tn.M (L/P) Tanggal Pengkajian : 24/02/2015 Umur : 33 Tahun RM No. : 03-36-XX

  Informan : Pasien dan Status Pasien

  II. ALASAN MASUK Pasien mengatakan ia dibawa ke RS Menur karena di rumah pasien mengamuk dan memukul Ibu Tinny dan pasien terlihat tampak jengkel ketika membicarakan tentang ibu tirinya.

  III. FAKTOR PREDISPOSISI

  1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

  2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

  3. Pengalaman Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia Aniaya fisik

  Aniaya seksual Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan kriminal Jelaskan No. 1, 2, 3 : Klien pernah mendapatkan pengobatan tetapi kurang berhasil karena faktor ekonomi, klien pernah di rawat sejak tahun 2003 Masalah Keperawatan : Regimen terapecik klien tidak efektif

  4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

  Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

  Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah  

  

  5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Tidak ada penglaman masa lalu yang induk menyenangkan Masalah Keperawatan Tidak ada masalah keperawatan

  IV. FISIK o

  1. Tanda vital : TD : 110/70 mmh N :92 x menit S : 36 C P : 20 x/menit

  2. Ukur : TB : __________ BB : ________ 

  3. Keluhan fisik : Ya Tidak Jelaskan : Pasien tidak ada mengalami keluhan fisik Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

  V. PSIKOSOSIAL

  1. Genogram : Klien mengaatakan ia memiliki 2 saudara tiri dia adalah anak pertama Jelaskan : Pasien dapat menjelaskan statusnya

  Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

  2. Konsep diri : a Gambaran diri : Klien mengatakan ia adalah seorang laki-laki b. Identitas : Ketika di kaji pasien mengatakan namannya dengan jelas

  c. Peran : Klien mengatakan ia adalah seorang laki-laki dewasa

  d. Ideal diri : Klien mengatakan tidak mampu memnuhi perannya sebagai lelaku dewasa yang seharusnya e. Harga diri : Klien mengatakan dirinya agak malu untuk memuli berteman dengan yang lain

  Masalah Keperawatan : - Gangguan konsep diri : ideal diri

  • Gangguan konsep diri : harga diri rendah

  3. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang berarti baginya adalah ayahnya.

  b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien cukup aktif dalam bergaul dengan teman-temannya di ruangan c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

  Masalah keperawatan : Tidak ada masalah dalam keperawatan

  4. Spiritual

  a. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama Islam dan pasien mengatakan ibadah itu sangat penting b. Kegiatan ibadah : Selama pasien di rawat pasien selalu menjalankan sholat 5 waktu .

  Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan GENOGRAM :

  P

  • = tinggal serumah

  = laki-laki = Perempuan

  X = meninggal P

  = Pasien

VI. STATUS MENTAL

  1. Penampilan

  • Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti tidak sesuai biasanya

  Jelaskan : Pasien berpakaian rapi dan berpakaian seperti biasa

  Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

  2. Pembicaraan

  Cepat Keras Gagap Inkoheren

  • Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

  Jelaskan : klien berbicara dengan jelas

  Masalah Keperawan : Tidak ada masalah keperawatan

  3. Aktivitas Motorik: 

  Lesu Tegang Gelisah Agitasi Tik Grimasen Tremor Kompulsif

  Jelaskan : Ekspresi klien tegang ketika bercerita tentang ibu tirinya

  Masalah Keperawatan : Prilaku Kekerasan

  4. Alam perasaaan

  • Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

  Jelaskan : Klien malah tersenyum ketika menceritakan kehidupannya

  Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

  5. Afek

  • Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

  Jelaskan : Ekspresi wajah klien berubah jadi tegang ketika bercerita ibu tirinya

  Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

  6. lnteraksi selama wawancara bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata (-) Defensif Curiga

  •   Jelaskan : Pasien kooperatif, kontak mata ada saat di lakukan pengkajian

      Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

      7. Persepsi Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penghidu

    • >

      Jelaskan : Pasien tidak pernah mendengar halusinasi apapun

      Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

      8. Proses Pikir sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

      Jelaskan : jika di terka terkadang pasien bicara berhenti sebentar

      Masalah Keperawatan : perubahan prosesi fikir

      9. Isi Pikir Obsesi Fobia Hipokondria depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

      Waham Agama Somatik Kebesaran Curiga nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

      Jelaskan : Pasien tidak ada mengalami gangguan pada isi fikir dan waham

      Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

      10. Tingkat kesadaran bingung sedasi stupor Disorientasi waktu tempat orang Jelaskan : Pasien sadar dan tidak mengalami disorientasi, waktu, tempat dan orang

      Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

      11. Memori

    • Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
    • gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

      Jelaskan : Saat di kasi pasien mengingat tempat asalnya

      Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

      12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

    • mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan : Ketika dibawa menghitung pasien tidak mampu

      Masalah Keperawatan : Perubahan prosot pikir

      13. Kemampuan penilaian 

    • Gangguan ringan gangguan bermakna

      Jelaskan : Ketika di tanya apakah perilaku pasien ngamuk-ngamuk itu benar pasien menjawab itu benar karena ibunya selalu marah-marah dan tidak memberi makan pasien

      Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir

      14. Daya tilik diri

    • mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

      Jelaskan : Klien mengetahui dibawa ke RS bertujuan untuk berobat

      Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

      

        

        

      Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif

      Jelaskan : PX mempunyai masalah dengan ibu tirinya karena ibu tirinya tidak memberi makan pasien sehingga itulah yang membuat PX menjadi marah dan mengamuk

      Bicara dengan orang lain Minum alkohol Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih Teknik relaksasi bekerja berlebihan Aktivitas konstruktif menghindar Olahraga mencederai diri Lainnya _______________ lainnya : __________________

      VIII. Mekanisme Koping Adaptif Maladaptif

      Jelaskan : Klien mengatakan ia jarang di jenguk oleh keluarganya

      Masalah Keperawatan : koping keluarga tidak efektif

      Keluarga Teman sejawat Profesional /terapis Kelompok sosial

      4. Klien memiliki sistem pendukung Ya Tidak Ya Tidak

      Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

      Jelaskan : Klien dapat memenuhi kebutuhan pulangnya dengan baik

      Makanan Pakaian Uang Keamanan Transportasi Perawatan Tempat tinggal

      1. Kemampuan klien memenuhi /menyidiakan kebutuhan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

      VII. KEBUTUHAN PULANG

       

      IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

      Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik klien tidak ada masalah terhadap teman- temannya. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik klien cukup bersahabat dengan teman- temannya. Masalah dengan pendidikan, spesifik klien hanya lulus SD Masalah dengan pekerjaan, spesifik klien bekerja sebagai tukang becak Masalah dengan perumahan, spesifik klien masih tinggal dengan ayahnya Masalah ekonomi, spesifik klien termasuk golongan ekonomi rendah Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik tidak ada masalah pelayanan kesehatan Masalah lainnya, spesifik tidak ada Masalah keperawatan Penatalaksanaan pasien

      X. Pengetahuan Kurang Tentang:

       Penyakit jiwa system pendukung

       Faktor presipitasi penyakit fisik

       Koping obat-obatan Lainnya :

      Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif

      XI. DATA LAIN-LAIN

      PLT : 467 + 10 ^3/uL MTV : 8.0 - PL P-LCR : 11.2 - % NEUR % : 42% UTMPH % : 49 + % MXD % : 10. % MXD :0.7 - 10^ 3 /ul

      X. ASPEK MEDIK

      Diagnosa Medik : f. 20 1 (Sazofrenia hebefrenik) Terapi Medik : Cloco promazine 2 x 100 mg

      Tr : pluoporesin 3x 5 mg

      XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

      1. Resimen terpenuhi klien tidak efektif

      2. Gangguan proses pikir

      3. Koping keluarga tidak efektif

      4. Penatapelaksanaan pasien inefektif

      5. Perilaku kekerasan

      6. Koping individu tidak efektif

      

    XII. DAFTAR DIAGNOSISI KEPERAWATAN

      1. Perilaku kekerasan

    ANALISA DATA SINTESA

      17/02/15 DS : Klien mengatakan id merasa jengkel dengan ibu tirinya karena ibu tirinya tidak menyuruh pasien untuk makan dan ibu tirinya selalu marah-marah dengan pasien DO :

      NAMA : Tn. M NIRM : RUANGAN : Puri Mitra

    TGL DATA ETIOLOGI MASALAH T.T

    • Saat dikaji ketika pasien menceritakan alasan ia mengamuk di rumah ekspresi tegang
    • Mata pasien melotot menatap lurus kedepan
    • Suara pasien ketika bercerita terdengar agak meninggi
    • Tangan klien tampat mengepalkan ketika bercerita tentang ibu tirinya Perilaku kekerasan

    IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

      NAMA : Tn. M NIRM : 03-36-xx RUANGAN : Puri Mitra

    TGL DX KEP

      /02/15 Perilaku kekerasan SP 1 S : Nama saya M

      

    1. Fase Orientasi O :

    Selamat pagi pak ? perkenalkan - Klien bisa mengigat nama saya perawa Lisia, Bapak nama bisa panggil saya Lisia, saya yang - Klien belum mampu bertugas untuk merawat bapak menyebutkan semua selama 2 minggu ini pak. Nama tanda dan gejala bapak siapa?senangnya dipanggil perilaku kekerasan apa pak ?Baiklah pak, kita akan - PX hanya ingat berbincang-bincang sekarang sebagian sasi tentang perasaat marah bapak. penyebab perilaku Berapa lama bapak mau kita kekerasan berbincang-bincang ?Bagaimana - Pasien belum mampu kalau 10 menit. Bapak mau kita menyebutkan duduk berbincang-bincang dimana perilaku kekerasan pak ? Bagaimana kalau di teras yang dilakukannya depan. - Pasien belum mampu

      2. Fase Kerja menyebutkan cara Apakah yang menyebabkan bapak mengontrol perilaku marah-marah?apakah sebelumnya kekerasan bapak pernah marah? terus - Pasien belum penyebabnya apa? Apakah sama mempraktekan cara dengan yang sekarang? Ketika mengontrol AM < I bapak merasakan kesal kemudian dan Fisik II dada bapak berdebar-debar, mata A : SP2 point 2-8 belum melotot, rahang terkatup rapat dan teratasi tangan mengepal? setelah itu apa P : Pertahankan SP 1 yang bapak lakukan ? Apa lanjutkan SP1 kerugian yang dapat ditimbulkan (Modifikasi )

    dari perilaku marah bapak?

    Menurut bapak adakah cara lain

    yang lebih baik? Maukah bapak

    belajar cara mengungkapkan

    kemarahan dengan baik tanpa

    menimbulkan kerugian? Ada

    beberapa cara yntuk mengontrol

    kemarahan Pak, salah satunya Perilaku kekerasan adalah dengan cara fisik. Jadi

    melalui kegiatan fisik di salurkan

    rasa marah. Bagaimana kalau kita

    belajar satu cara dulu ? Begini

    pak, kalau tanda marah-marah tadi

    sudah bapak rasakan maka bapak

    berdiri lalu, traik napas dari

    hidung, tahan sebentar lalu

    keluarkan /hirup perlahan-lahan

    melalui mulut seperti

    mengeluarkan kemarahan. Nah

    lakukan 5 kali, Bagus sekali pak

    lakukan dengan rutin, sehingga

    bila sewaktu-waktu rasa marah itu

    muncul bapak sudah terbiasa

    melakukannya, sekarang kita

    belajar salah satu cara yang kedua

    yaitu dengan cara memuku lkasur

    dan bantal jadi kekesalan bapak

    lampiaskan ke kasur atau bantal,

    cara ini dapat dilakukan secara

    rutin jika ada perasaan marah,

    kemudian jangan lupa merapikan

    tempat tidurnya kembali

      3. Fase Terminasi

    Bagaimana perasaan bapak setelah

    kita berbincang-bincang pak?

    Bapak masih ingat dengan apa

    yang tadi kita bicarakan ? Baiklah

    pak, bagaimana kalau besok kita

    latihan cara yang lain untuk

    mengontrol marah?bagaimana

    kalau besok kita membuat jadwal

    latihannya pak? Serta berlatih cara

    yang lain Pak. Tempatnya disini

    saja ya Pak sekitar 15 menit .

    Bapak maunya dimana pak kita

    berbincang-bincangn

    IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

      NAMA : Tn. M NIRM : 03-36-xx RUANGAN : Puri Mitra

    TGL DX KEP

      SP 1 (Modifikasi) S : Pasien mengatakan

      1. Fase Orientasi belum mampu Selamat pagi pak, bapak masih mengingat tanda dan ingat nama saya pak?bagaimana gejala PK, penyebab perasaan hari ini pak?sesuai janji PK, akibat PK, PK kemarin hari ini kita akan yang dilakukannya membuat jadwal kegiatan yang cara mengontrol PK pak dan berlatih cara yang lain pak O : Pasien terlihat waktunya sekitar 15 menit ya pak, bingung ketika Bapak mau ngobrol dimana pak? bingung ketika di

      2. Fase Kerja minta menyebutkan Bapak masih ingat apa saja tanda dan gejala PK, penyebab pak? PK yang sering penyebab PK, akibat bapak lakukan?akibat dari PK? PK, PK yang di sekarang sebutkan cara lakukannya serta cara mengontrol PK? Apakah bapak mengontrol PK masih ingat cara mengontrol A : SP2 point 2-8 belum dengan fisik I dan fisik II, Bapak teratasi bisa lakukan cara ini setiap bapak P : Pertahankan SP 1 merasakan kekal. (Modifikasi )

      3. Fase Terminasi

    Bagaiaman perasaan bapak setelah

    kita berbincang-bincang. Bapak

    masih ingat dengan yang kita

    bicarakan tadi? besok kita

    mengevaluasi kegiatan harian ya

    pak. Besok mau berapa lama?

    Bapak mau dimana berbincang-

    bincang besok.

    IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

      NAMA : Tn. M NIRM : 03-36-xx RUANGAN : Puri Mitra

    TGL DX KEP

      SP 1 (Modifikasi) S : Pasien menyatakan

      1. Fase Orientasi belum mampu Selamat pagi pak. Apa katanya mengingat semuanya pak?bagaimana perasaan bapak O : Pasien terlihat hari ini ?kemaren kita janji hari ini bingung ketika di kita akan beralih cek fisik I dan minta menyebutkan fisik II untuk mengingatkan bapak semauanya dan kembali. Bapak mau berapa lama mempraktekannya dan bapak mau ngobrol dimana A : SP2 point 2-8 belum pak? teratasi

      2. Fase Kerja P : Pertahankan SP 1 Pak, sekarang kita akan (Modifikasi )

    mengerjakan kembali cara bapak

    berdiri, lalu tarik nafas dari

    hidung, tahan sebentar lalu

    keluarkan/hirup perlahan-lahan

    melalui mulut seperti

    mengeluarkan kemarahan

    kemudian cara yang kedua yaitu

    jika bapak marah bapak, lakukan

    dengan cara memukul kasur atau

    bantal jadi cara ini dapat

    dilakukan setiap saat bapak marah

      3. Fase Terminasi

    Bagaimana perasaan bapak setelah

    kita berbincang bincang?bapak

    masih ingat dengan apa yang tadi

    kita bicarakan? besok kita akan

    lanjutkan lagi untuk mengevaluasi

    apa yang telah diajarkan tadi.

    Bapak mau berapa menit dan

    dimana kita berbincang-bincang ?

    IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

      NAMA : Tn. M NIRM : 03-36-xx RUANGAN : Puri Mitra

    TGL DX KEP

      SP 1 (Modifikasi) S : Pasien menyatakan

      1. Fase Orientasi belum mampu Selamat pagi pak, apa kabarnya mengingat semuanya hari ini bagaimana perasaan bapak O : Pasien terlihat hari ini? sesuai janji kemarin kita bingung ketika di akan kembali mengontrol, perilaku minta menyebutkan kekerasan, Bapak mau berapa semauanya dan menit pak? dan mau ngobrol mempraktekannya dimana pak? A : SP2 point 2-8 belum

      2. Fase Kerja teratasi Pak, sekarang kita akan berlatih P : Pertahankan SP 1 kembali cara mengontrol fisik I (Modifikasi )

    yaitu dengan cara bapak berdiri,

    lalu tarik nafas dari hidung tahan

    sebentar lalu keluarkan/tiup

    perlahan-lahan melalui mulut cara

    kedua dengan memukul

    kasur/bantal nah, sekarang bapak

    ulangi ya pak.

      3. Fase Terminasi

    Bagaiamana perasaan bapak

    setelah kita berbincang-bincang,

    apakah bapak masih ingat dengan

    apa yang kita bicarakan tadi,besok

    kita evaluasi yang sudah diajarkan

    jika bapak mau marah. Bagaimana

    kalau besok kita masih berlatih

    tentang ini lagi ya pak. Bapak mau

    berapa lama dan dimana

    tempatnya.

    RENCANA KEPERAWATAN JIWA

      c. Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien d. Tunjukkan sikap empati, jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi

      a. Motivasi klien menceritakan kondisi fisik saat perilaku kekerasan

      3. Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda perilaku kekerasan yang dialaminya

      b. Dengarkan tanpa menyela atau memberi penilaian setiap ungkapan perasaan yang dialaminya.

      a. Motivasi klien untuk menceritakan penyebab rasa kesal atau jengkelanya.

      2. Bantu klien mengungkapkan perasaan marahnya.

      e. Buat kontak interaksi yang jelas f. Dengarkan dengan penuh perlahan perasaan pasien

      Nama Klien : Tn.M Nama Mahasiswa : Lisi Fransiska I. Djungan NIRM : 03-36-XX Institusi : STIKES EKA HARAP Palangka Raya Bangsal/tempat NO Tgl.

      Diagnosa Keperawatan Perencanaan Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan keperawatan Rasional

      a. Beri salam setiap berinteraksi.

      1. BHSP

      h. Melatih pasien mengontrol Setelah pertemuan klien menunjukkan tanda-tanda percaya kepada perawat, wajah cerah tersenyum, mau berkenalan, ada kontak mata, bersedia menceritakan perasaan, menceritakan perasaan jengkel, kesal baik dan diri sendiri maupun lingkungannya, tanda fifik : mata merah, tangan mengepal, ekspresi tegang, tanda emosional : perasaan marah, jengkel, bicara kasar, tanda sosial : bermushan yang dialami saat terjadi ek, jenis- jenis ekspresi kemarahan yang telah dilakukannya, perasaan saat melakukan kekerasan, efektifitas cara yang dipakai dalam menyelesaikan masalah, mampu menjelaskan akibat tindakan, kekerasan yang dilakukannya, pasien mampu menjelaskan cara-cara sehat mengungkapkan mara, pasien mampu memperagakan cara mengontrol prilaku kekerasan

      f. Menyebutkan cara mengontrol PK g. Membantu pasien mempraktekkan cara mengontrol Fisik I

      b. Mengidentifikasi penyebab PK c. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK d. Mengidentifikasi PKyang dilakukan e. Mengidentifikasi akibat PK

      a. BHSP

      1 Perilaku kekerasan Tujuan keperawaran : klien dapat membina hubungan saling percaya, PX dapat mengidentifikasi tanda dan gejala PK, PX dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan, PX dapat menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan, PX dapat mempraktekkan bahkan cara mengontrol Fisik I, PX dapat mengontrol perilaku kekerasan dengan cara fisik II, pasin dpaat memasukkan kegiatannya dalam jadwal kegiatan harian. SP.1

      b. Perkenalkan, nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berinteraksi PK dengan cara Fisik II terjadi.

    i. Menganjurkan pasien

      b. Motivasi PK menceritakan

    memasukan dalam kegiatan kondisi emosional saat

    harian terjadi PK

      c. Motivasi PK menentukan kondisi hubungan dengan orang lain saat terjadi PK

      4. Diskusikan dengan PK yang dilakukan selama ini: a. Motivasi PK menceritakan tindak kekerasaan yang selama ini pernah dilakukannya.

      b. Motivasi PK menceritakan perasaan tersebut terjadi.

      c. Diskusikan apakah dengan tindak kekerasan yang dilakukannya masalah yang dialaminya teratasi

      5. Diskusikan dengan PK akibat negatif (kerugian) cara yang dilakukan pada :

      a. Diri sendiri, orang lain/keluarga.

      6. Diskusikan dengan PK

      a. Apakah PK mau mempelajari cara baru mengungkapkan marah yang sehat.

      b. Jelaskan berbagai alternatif pilihan untuk mengungkapkan marah yang sehat.

      c. Jelaskan cara-cara sehat untuk mengungkapkan marah

      7. Diskusikan cara yang mungkin dipilih dan anjurkan PK memilih cara yang memungkinkan untuk mengatakan kemarahan. a. Latih klien mempercayakan cara yang dipilih.

      b. Anjurkan PK

    menggunakan cara yang

    sudah di latih saat marah/jengkel

    POHON MASALAH

      Resiko tinggi menaderai diri, orang lain, dan lingkungan (effect) Perilaku kekerasaan (core problem)

      Gangguan konsep diri = HDR (Causa) Koping individu efketif (causa)

      Resimen terapeuhk klien tidak efektif (causa)

      

    YAYAYSAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

    SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

    Jl. Beliang No. 110 Telp/ Fax (0536) 3227707

    FORMAT ASUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

      Nama Mahasiswa : LISIA FRANSISKA L. DJUNGAN NIM : 2012.B.13.0213 Ruang Praktik : H-1 Tanggal Praktik : 19-21 Maret 2015 Tanggal & Jam Pengkajian : 19/03/2015, Jam 18: 30 WIB

    I. PENGKAJIAN

      A. IDENTITAS PASIEN

      Nama : Tn. R Umur : 9 Tahun Jenis Kelamin : laki-laki Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : - (masih dibawah umur) Pendidikan : SD Status Perkawinan : Belum menikah Alamat : Ngoro Mojokerto Tgl MRS : 09/03/2015 Diagnosa Medis : Tumor Otak

      B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

      1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri kepala di bagian kepala kanan, durasi 5-10 menit, karakteristik seperti ditusuk-tusuk, frekuensi holang simbol

      2. Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu pasien mengatakan anaknya susah makan minum sejak kemarin sore dan susah menelan, tenggoroan terasa sakit nyeri saaat menelan lalu ada orang tua anak dibawa ke IGD pada tanggal 09/03/20015 jam 12.30 WIB di IGD pasien diberi terapi injeksi andansetron 8 mg 2 x 1/2 ampul dan infus DS 1/2 NS. Setelah itu pasien dipindahkan ke ruang H 1 pada tanggal 09/03/2015 jami 15.20 WIB untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut

      3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi) Pasien pernah di rawat inap di RS pada tanggal 25/2/2015, Pasien pernah mengalami operasi vp stunt ec tumor otak 2 minggu yang lalu

      4. Riwayat Penyakit Keluarga Orang tua pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Dan tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit menular

       GENOGRAM KELUARGA :

      P Keterangan

      = laki-laki = perempuan =pasien

      P

    • = tinggal serumah

    C. PEMERIKASAAN FISIK

      1. Keadaan Umum :

      Pasien tampak lemag terbaring diatas tempar tidur dengan tangan kiri terpasang infus DS 1/2 NS

      2. Status Mental :

      a. Tingkat Kesadaran : Compomentsi

      b. Ekspresi wajah : Sedih

      c. Bentuk badan : Kurus

      d. Cara berbaring/bergerak : Menghadap kanan dan miring kiri, bergerak bebas

      e. Berbicara : Lancar dan jelas

      g. Penampilan : rapi

      h. Fungsi kognitif : : Pasien sadara sekarang pagi, siang dan malam

       Orientasi waktu : Pasien dapat membedakan perawat, dokter, dan keluarga.  Orientasi Orang

      : Pasien sadar sekarang berada di RS Al Surabaya  Orientasi Tempat i. Halusinasi : 5 Dengar/Akustic 5 Lihat/Visual 5 Lainnya ........ j. Proses berpikir : 5 Blocking 5 Circumstansial 5 Flight oh ideas

      Lainnya tidak ada

      5

      

      k. Insight : 5 Baik 5 Mengingkari 5 Menyalahkan orang lain

      

      m. Mekanisme pertahanan diri : 5 Adaptif 5 Maladaptif n. Keluhan lainnya : tidak ada

      3. Tanda-tanda Vital :

      a. Suhu/T : 36,7 C 5 Axilla 5 Rektal 5 Oral

      b. Nadi/HR : 94 x/mt

      c. Pernapasan/RR : 20 x/tm

      d. Tekanan Darah/BP : ……...………..mm Hg

      4. PERNAPASAN (BREATHING)

      Bentuk Dada : simetris Kebiasaan merokok : Tidak ada Batang/hari

      Batuk, sejak ...........................................................………………………………………

      5 Batuk darah, sejak .................................................………………………………………

      5 Sputum, warna ......................................................………………………………………

      5

      5 Sianosis

      5 Nyeri dada

      Dyspnoe nyeri dada 5 Orthopnoe 5 Lainnya tidak ada

      5 Sesak nafas 5 saat inspirasi 5 Saat aktivitas 5 Saat istirahat

      5 Type Pernafasan Dada Perut Dada dan perut

      5

      5

      5 Kusmaul Cheyne-stokes 5 Biot

      5

      5

      5 Lainnya Irama Pernafasan Teratur Tidak teratur

      5

      5 Suara Nafas Vesukuler Bronchovesikuler

      5

      5

      5 Bronchial

      5 Trakeal Suara Nafas tambahan Wheezing Ronchi kering

      5

      5

      Keluhan lainnya : ............................................................................................................................... Tida ada Masalah Keperawatan : Tidak ada

      5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)

      5 Nyeri dada

      5 Kram kaki

      5 Pucat

      5 Pusing/sinkop

      5 Clubing finger

      5 Sianosis Sakit Kepala Palpitasi Pingsan

      5

      5

      5

      

      Capillary refill > 2 detik < 2 detik

      5

      5

      5 Oedema : Wajah Ekstrimitas atas

      5

      5

      5 Anasarka Ekstrimitas bawah

      5

      5 Asites, lingkar perut ……………………. cm

      5 

      Ictus Cordis

      5 Terlihat

      5 Tidak melihat

      5 

      Vena jugularis

      5 Tidak meningkat

      5 Meningkat

      

      Suara jantung Normal, Iup Dup S1-S tungal

      5 Ada kelainan

      5 Keluhan lainnya : Tidak ada Masalah Keperawatan : Tidak ada

    6. PERSYARAFAN (BRAIN)

      Nilai GCS : E : 4 V : 5 M : 6 Total NilaiGCS :

      15 

      Kesadaran : 5 Compos Menthis Somnolent Delirium

      5

      5

      5 Apatis

      5 Soporus

      5 Coma

      

      Pupil : 5 Isokor Anisokor

      5 Midriasis Meiosis

      5

      5

       

      Refleks Cahaya : 5 Kanan

      5 Positif

      5 Negatif

       

      5 Kiri

      5 Positif

      5 Negatif

      

      Nyeri, lokasi di Kepala bagian kanan

      5

      Bingung

      5 Disarthria

      5 Kejang

      5 Trernor

      5 Pelo

      5 Uji Syaraf Kranial :

      Nervus Kranial I : Pasien tidak mencium bau Nervus Kranial II : Pasien dapat melihat orang-orang yang ada disekitarnya Nervus Kranial III : Pasien dapat menggerakan bola mata Nervus Kranial IV : Pasien dapat mengecap dan membuka rahang Nervus Kranial V : Pasien dapat mengunyah menelan Nervus Kranial VI : Pasien dapat menggerakan bola mata ke arah datangnya cahaya Nervus Kranial VII : Pasien dapat menggerakan kedua otot wajahnya Nervus Kranial VIII : Pasien dapat berbicara jelas Nervus Kranial IX : Pasien dapat mendengarkan saat di tanya Nervus Kranial X : Pasien dapat menelan makanan Nervus Kranial XI : Pasien dapat menggerakan bahunya Nervus Kranial XII : Pasien dapat menjulurkan lidahnya Uji Koordinasi :

      

      Ekstrimitas Atas : Jari ke jari Positif Negatif

      5

      5

      

      Jari ke hidung

      5 Positif

      5 Negatif

      

      Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki

      5 Positif

      5 Negatif

      

      Uji Kestabilan Tubuh : Positif Negatif

      5

      5 Refleks : Bisep :

      5 Kanan +/-

      5 Kiri +/- Skala…………. Trisep : Kanan +/- Kiri +/- Skala…………. Brakioradialis:

      5

      5 Kanan +/- Kiri +/- Skala…………. Patella :

      5

      5

      5 Kanan +/-

      5 Kiri +/- Skala…………. Akhiles : Kanan +/- Kiri +/- Skala…………. Refleks

      5

      5 Babinski Kanan +/- Kiri +/-

      5

      5 Refleks lainnya : tidak di kaji Uji sensasi : Tidak dikaji .......................................................................................... Keluhan lainnya : Tidak ada............................................................................................................... ............................................................................................................................... Masalah Keperawatan : gangguan rasa nyaman nyeri ................................................................................

      7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

      ProduksiUrine : 150ml 24 jam Warna : kuning Bau : khas urin

      5 Tidak ada masalah/lancer

      5 Menetes

      5 Inkotinen Oliguri Nyeri Retensi

      5

      5

      5 Poliuri Panas Hematuri

      5

      5

      5

      5 Dysuri

      5 Nocturi

      5 Kateter

      5 Cystostomi Keluhan Lainnya : tidak ada.................................................................................................................

      ............................................................................................................................... Masalah Keperawatan : tidak ada.................................................................................................................

      8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) : Mulut dan Faring Bibir : lembab ......................................................................................

      Gigi : lengkap....................................................................................... Gusi : tidak ada perdarahan ................................................................. Lidah : tidak kotor ................................................................................. Mukosa : tidak ada peradagan................................................................... Tonsil : normal ....................................................................................... Rectum : tidak ada..................................................................................... Haemoroid : BAB : 3 x/hr Warna : Kuning Konsistensi : lembek

      

      5 Tidak ada masalah

      5 Diare

      5 Konstipasi

      5 Kembung

      5 Feaces berdarah

      5 Melena

      5 Obat pencahar 5 Lavement Bising usus : .......................................................................................... Nyeri tekan, lokasi : tidak ada........................................................................... Benjolan, lokasi : tidak ada .......................................................................... Keluhan lainnya :

      ............................................................................................................................... Masalah Keperawatan : Tidak ada...............................................................................................................

      9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

      5 Kemampuan pergerakan sendi 5 Bebas

      5 Terbatas Parese, lokasi tidak ada...................................................................................

      5 Paralise, lokasi tidak ada.................................................................................

      5 5 Hemiparese, lokasi tidak ada...........................................................................

      Krepitasi, lokasi tidak ada...............................................................................

      5 Nyeri, lokasi ...................................................................................................tidak ada

      5 5 Bengkak, lokasi tidak ada ...............................................................................

      5 Kekakuan, lokasi tidak ada .............................................................................

      Flasiditas, lokasi tidak ada .............................................................................

      5 Spastisitas, lokasi tidak ada ...........................................................................

      5

      

      5 Ukuran otot

      5 Simetris Atropi

      5 Hipertropi

      5

      5 Kontraktur Malposisi

      5 5 5 Uji kekuatan otot : 5 Ekstrimitas atas 5 Ekstrimitas bawah 5 5

      5 Deformitas tulang, lokasi tidak ada.................................................................

      Peradangan, lokasi tidak ada...........................................................................

      5 Perlukaan, lokasi tidak ada..............................................................................

      5 5 Patah tulang, lokasi tidak ada..........................................................................

      

      Tulang belakang Normal 5 Skoliosis

      5 Kifosis 5 Lordosis

      5

      10. KULIT-KULIT RAMBUT Riwayat alergi Obat.........................................................................

      5 Makanan..................................................................

      5 5 Kosametik...............................................................

      5 Lainnya...................................................................

      

      Suhu kulit Hangat Panas Dingin

      5

      5

      5

      

      Warna kulit Normal Sianosis/ biru 5 Ikterik/kuning

      5

      5

      5 Putih/ pucat 5 Coklat tua/hyperpigmentasi

      

      Turgor Baik Cukup Kurang

      5

      5

      5

      Lesi :

      5 Berdengung

      5 Pucat/anemic Kornea

      5 Bening

      5 Keruh Alat bantu

      5 Kacamata

      5 Lensa kontak

      5 Lainnya……. Nyeri : Tidak ada................................................................................. Keluhan Lain : Tidak ada.................................................................................

      b. Telinga / Pendengaran : Fungsi pendengaran : 5 Berkurang

      5 Tuli

      5 Normal/putih

      c. Hidung / Penciuman: Bentuk :

      5 Simetris

      5 Asimetris

      5 Lesi

      5 Patensi

      5 Obstruksi 

          

      5 Kuning/ikterus 5 Merah/hifema Konjunctiva 5 Merah muda

      Mata kiri (VOS) : 6/6 Selera

      5 Macula, lokasi

      5 Clubbing Finger

      5 Pustula, lokasi.........................................................

      5 Nodula, lokasi.........................................................

      5 Vesikula, lokasi.......................................................

      5 Papula, lokasi..........................................................

      5 Ulcus, lokasi............................................................ Jaringan parut lokasi tidak ada.............................................................................. Tekstur rambut tidak ada .................................................................................... Distribusi rambut ipis............................................................................................ Bentuk kuku

      5 Simetris

      5 Irreguler

      5 Lainnya tidak ada Keluhan lainnya tidak ada.................................................................................................................

      5 Bergerak spontan/nistagmus Visus : Mata Kanan (VOD) : 6/6

      Masalah Keperawatan : tidak ada.................................................................................................................

      11. SISTEM PENGINDERAAN :

      a. Mata/Penglihatan Fungsi penglihatan : 5 Berkurang

      5 Kabur

      5 Ganda

      5 Buta/gelap Gerakan bola mata : 5 Bergerak normal

      5 Diam

      

      Transluminasi

      5 Cavum Nasal Warna………………….. Integritas……………..

      Septum nasal Deviasi Perforasi Peradarahan

      5

      5

      5 Sekresi, warna ………………………

      5

      5 Polip

      5 Kanan

      5 Kiri

      5 Kanan dan Kiri Masalah Keperawatan : tidak ada ................................................................................................................

      ...............................................................................................................................

      12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

      Massa Ya Tidak

      5

      5 Jaringan Parut Ya Tidak

      5

      5 Kelenjar Limfe

      5 Teraba

      5 Tidak teraba Kelenjar Tyroid Teraba Tidak teraba

      5

      5

      

      Mobilitas leher Bebas Terbatas

      5

      5

      13. SISTEM REPRODUKSI

      a. Reproduksi Pria Kemerahan, Lokasi tidak ............................................

      Gatal-gatal, Lokasi tidak ada ...................................... Gland Penis tidak ada.................................................. Maetus Uretra tida ada................................................. Discharge, warna tidak ada......................................... Srotum tidak ada...................................................... Hernia tidak ada...................................................... Kelainan tidak ada ..................................................... Keluhan lain tidak ada.................................................

      b. Reproduksi Wanita

      Kemerahan, Lokasi tidak ada Gatal-gatal, Lokasi tidak ada....................................... Perdarahan tida ada.................................................... Flour Albus tidak ada............................................... Clitoris tidak ada......................................................... Labis tidak ada...................................................... Uretra tidak ada...................................................... Kebersihan : 5 Baik

      5 Cukup

      5 Kurang Kehamilan : ……………………………………

      Keluhan lain...................................................................................................... ...........................................................................................................................

      5 Biasa

      Frekuensi/hari

      Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

      5 Tidak Rasa haus Keluhan lainnya tidak ada.....................................................................................

      5 Ya

      5 Muntah tidak ada kali/hari Kesukaran menelan

      5 Mual

      5 Rendah Purin 5 Lainnya……….

      5 Rendah Lemak

      5 TKTP

      5 Rendah kalori

      5 Rendah garam

      5 Lunak Diet Khusus :

      5 Saring

      5 Cair

      Diet :

      Payudara :

      5 Datar

      5 Simetris

      5 Asimetris

      5 Sear

      5 Lesi

      5 Pembengkakan

      5 Nyeri tekan Puting : 5 Menonjol

      5 Lecet

      2. Nutrisida Metabolisme TB : 120 Cm BB sekarang : 25 Kg BB Sebelum sakit : 25 Kg

      5 Mastitis Warna areola .................................................................................................... ASI

      5 Lancar

      5 Sedikit 5 Tidak keluar Keluhan lainnya................................................................................................. ........................................................................................................................... Masalah Keperawatan : ...............................................................................................................................

      D. POLA FUNGSI KESEHATAN

      1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit : pasien mengatakan sehat itu..................................................................................

      ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ...............................................................................................................................

      Pagi, siang, malam, 3 x/hari Pagi, siang, malam, 3 x/hari

      3 x sehari, 1 porsi 3 x sehari, 1 porsi

      Porsi

      Sedikit menurun Baik

      Nafsu makan

      Nasi, sayur, ikan Nasi, sayur, ikan

      Jenis Makanan

      Air putih Air putih

      Jenis Minuman

      1500 cc 1500 cc

      Jumlah minuman/cc/24 jam

      Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam

      Kebiasaan makan

      Tidak ada Tidak ada

      Keluhan/masalah Masalah Keperawatan tidak ada

      3. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit : siang = ± 2 jam malam = ± 2 jam Sesudah Sakit : Siang = ± 3 jam

      Malam = ± 8 jam Masalah Keperawatan Tidak ada

      4. Kognitif : Orang tua pasien mengatakan telah mengerti dengan penakit anaknya.

      Masalah Keperawatan tidak ada

      5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) : Gambaran diri : pasien menyukai semua anggota tubuhnya Ideal diri : Pk sebagai anak Identitas diri : Pk seorang laki-laki Harga diri : Pasien dihargai ada kedua orang tuanya Pasien : Pk sebagai anak yang harus sekolah Masalah Keperawatan tidak ada

      6. Aktivitas Sehari-hari Pasien hanya terbaring di tempat tidur Masalah Keperawatan Tidak ada

      7. Koping –Toleransi terhadap Stress Jika ada masalah pasieng langsung bersama dengan kedua orang tuanya Masalah Keperawatan

      8. Nilai-Pola Keyakinan Orang tua pasien mengatakan selama anaknya dirawat di RS tidak ada tindakan keperawatan yang bertentangan dengan nilai keyakinan pasien Masalah Keperawatan Tidak ada

      E. SOSIAL - SPIRITUAL

      1. Kemampuan berkomunikasi Pasien berbicara jelas

      2. Bahasa sehari-hari Jawa/Indonesia

      3. Hubungan dengan keluarga : Harmonis

      4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain : Baik

      5. Orang berarti/terdekat : Ayah dan ibunya

      6. Kebiasaan menggunakan waktu luang : bermain dan tidur

      7. Kegiatan beribadah : tidak ada

      F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM, PENUNJANG LAINNYA)

      Hasil pemeriksaan Lab Klinik 11/03/2015 Pemeriksaan Metode (Kimia klinik) Hasil Normal

      1. Gula darah GOD 97 0-35 u/l

      2. Sgor

      IFCC 27 0-37 u/l

      3. SGPT

      IFCC 13 10-24 mg/dr

      4. BUN GLDH 9 0,5-1,5 mg/dl1

      5. Ksatiri JWD 0,8 35-145 mmol/l

      6. Na

      ISE 135,6 3,5-5 mmol/l

      7. K

      ISE 3,46 95-108 mmol/l 8. a

      ISE 103,6 1-6 menit

      9. Masa pendarahan 200 9-15 menit

      10. Masa Pembekuan 10,30 11,9-15 Palangka, Raya,………………………………

      11. PT Elektromagnetis 14,3 11,9-15 Mahasiswa,

      12. APT Elektromagnetis 35,4 26,4-40

      G. PENATALAKSANAAN MEDIS

      (……………………………………………………..)

      Tanggal 09 Maret 2015 NIM. ANALISIS DATA

    DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

      

    D/S : Pasien mengatakan nyeri Perningkatan tekanan vaskular Gangguan rasa nyaman nyeri

    kepala di bagian kepala kanan, serebtal darah, 5-10 menit, karakteristik seperti di tusuk-tusuk, frekuensi hilang timbul. Do. :

    • Wajah pasien tampak meringis
    • Tampak ada luka besar operasi dibagian kanan kepala (Post operasi Vp sheen)
    • Tv : TD : - N : 97 x /menit o S : 36,7 C RR : 20 x 1 menit

    PRIORITAS MASALAH

      1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan tekanan vaskular serebal

    RENCANA KEPERAWATAN

      4. Berikan kenyamanan pada pasien

      5. Narkotik memberikan efek setive

      4. Menghilangkan ketidaknyamanan dan kecemasan.

      3. Membantu mengurangi rasa nyeri

      2. Perubahan yang mendadak atau nyeri hebat dapat menunjukan Tik meningkat

      1. Untuk mengetahui keadaan umum pasien

      5. Kolaborasi pemberian analgesik/narketik

      Nama Pasien : An.R Ruang Rawat : H-1/kamar 4

      Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

      2. Kaji lokasi dan lamanya nyeri kepala

      1. Kasi/observasi terhadap pasien

      2. Pasien mengatakan leher tidak kaku, tidak pusing, tidak mual muntah dan penlihatan baik

      1. Pasien mengatakan nyeri berkurang.

      Setelah dilakukan tindakan 1x 24 jam keperawatan diharapkan dapat terkontrol dengan KH

      Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan tekanan vaskular serebal

      3. Ajarkan teknik napas dalam

      

    IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

    Tanda tangan Hari/Tanggal Implementasi

      Evaluasi (SOAP) dan Jam Nama Perawat

      

    1. Mengobservasi TTV Pasien S : Pasien mengatakan masih nyeri kepala

      Kamis, 19/03/2014

      2. Mengkaji lokasi dan lamanya nyeri kepala O : - Wajah pasien tempat meringis

      jam 18.30 WIB

      3. Mengajarkan kenyamanan pada pasien

    • Skala nyeri 4 (Skala nyeri sedang)

      4. Memberikan kenyamanan pasien

    • TTV : N : 104 x/menit

      5. Berkolaborasi pemberian analgetik/narkotik A : Masalah tidak teratasi P : Lanjutkan intervensi

Dokumen baru

Download (50 Halaman)
Gratis

Tags

Contoh Makalah Askep Vertigo Askep Vertigo Contoh Makalah Askep Asuhan Keperawatan Vertigo Askep Vertigo Jurnal Manajemen Askep Vertigo Askep Contoh Makalah Askep Asuhan Keperawatan Contoh Makalah Askep Asuhan Keperawatan Contoh Makalah Askep Dan Vertigo Dan Bronkopneumonia Docx Contoh Askep Keluarga Format Pengkajian Makalah Askep Anak Dengan Difteri Makalah Komplikasi Persalinan Askep Dist Contoh Askep Hipoglikemia Pada Bayi Baru Lahir
Show more