Glioblastoma Multiforme

 1  8  28  2017-04-13 18:14:24 Report infringing document
Informasi dokumen

GLIOBLASTOMA MULTIFORME

  

Dr. IRINA KEMALA NST

NIP. 19800903 200604 2 001

DEPARTEMEN NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN USU / RSUP H. ADAM

  

MALIK

MEDAN

2014 Glioblastoma multiforme adalah tumor otak primer yang paling banyak dan paling agresif pada dewasa. Gejala klinis bergantung pada lokasi, ukuran dan cepatnya perkembangan tumor.

  Penatalaksanaan GBM masih sulit. Pilihan terapi masih berupa terapi paliatif. tindakan bedah, radioterapi dan kemoterapi. Angka mortalitas bergantung pada lokasi tumor, progresifitas, efek penekanan, luasnya daerah reseksi dan kemoterapi adjuvan.

  Melalui tulisan ini akan dibahas mengenai patofisiologi serta penatalaksanaan Glioblastoma Multiforme. Laporan kasus ini dibuat untuk memenuhi salah satu kewajiban dalam menjalani pendidikan keahlian dibidang Ilmu Penyakit Saraf.

  Penulis mengucapkan terima kasih kepada kepada Dr. Puji Pinta O.S,SpS selaku pembimbing I dan Dr.Yuneldi Anwar, SpS(K) selaku pembimbing II atas bimbingan dan pengarahannya dalam penulisan laporan kasus ini.

  Akhirnya, semoga tulisan ini bermanfaat bagi penulis maupun pembaca.

  Hormat saya, Penulis Lembar Pengesahan …………………………………………………………. ii Kata Pengantar ………………………………………………………………. iii Daftar Isi …………………………………………………………………….. iv Daftar Singkatan …………………………………………………………….. vi Daftar Tabel …………………………………………………………………. vii Daftar Gambar ………………………………………………………………. vii Abstrak ………………………………………………………………………. viii Abstract ………………………………………………………………………. ix

  I. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang ……………………………………………………..

  4 7. Pemeriksaan penunjang……………………………………………..

  2. Epidemiologi …………………………………………………………. 7

  1. Defenisi ………………………………………………………………. 7

  III. TINJAUAN PUSTAKA

  10.Prognosa ……………………………………………………………… 6

  9. Diagnosa Akhir ………………………………………………………. 6

  8. Kesimpulan Pemeriksaan ……………………………………………. 6

  5

  4 6. Penatalaksanaan…………………………………………………….

  1

  5. Diagnosa ……………….……………………………………………

  3

  2 4. Pemeriksaan Neurologis …………………………………………….

  2 3. Pemeriksaan Fisik …………………………………………………...

  2 2. Anamnesis …………………………………………………………..

  1 II. LAPORAN KASUS 1. Identitas ………. …………………………………………………..

  1 3. Manfaat Penulisan ………………………………………………….

  2. Tujuan Penulisan ……………………………………………………

  3. Klasifikasi .............................................................................................. 7

  4. Patofisiologi…………………….………………………………….... 8

  5. Patologi…….……………………………………………………........ 10

  6. Gambaran Klinis ……………………………………………………… 11

  7. Prosedur Diagnostik ………………………………………………….. 11

  8. Diagnosis Banding ……………………………………………………. 12

  9. Penatalaksanaan ……………………………………………………… 13

  10. Prognosis ……………………………………………………………… 16

  IV. DISKUSI KASUS ……………………………………………………….. 17

  V. PERMASALAHAN ……………………………………………………… 18

  VI. KESIMPULAN ………………………………………………………….. 18 VII.

  SARAN ………………………………………………………………….. 18 VIII.

  DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………… 19

  IX. LAMPIRAN …………………………………………………………….. 20 AS : Amerika Serikat BBB : Blood Brain Barrier BNCT : Boron Neutron Capture Therapy CT-scan : Computed Tomography-scanning DCC : Deleted-in Colorectal Carcinoma EEG : Elektroensefalografi EGFR : Epidermal Growth Factor Receptor FDA : Food Drug and Administration GBM : Glioblastoma Multiforme KPS : Karnofsky Performance Status LOH : Loss of Heterozygosity MDM2 : Mouse Double Minute 2 MRI : Magnetic Resonance Imaging PDGF : Platelet Derived Growth Factor PET : Positron Emission Tomography PTEN : Phosphatase and Tensin homolog deleted on chromosome Ten RB : Retinoblastoma WHO : World Health Organization

  

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Klasifikasi WHO ...................................................................................

  8 Tabel 2. Perbandingan klasifikasi Astrositoma menurut WHO dan St Anne/ Mayo ……………………………………………..……..

  8 DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Perubahan genetika pada Astrositoma Difus .......................................

  10 Gambar 2. Algoritma penatalaksanaan Astrositoma........................... ...................

  15

  Glioblastoma Multiforme yang juga disebut astrositoma malignan, dapat diklasifikasikan sebagai primer (de novo) atau sekunder. Gejala klinis GBM berupa sakit kepala, kelemahan lengan dan tungkai, perubahan kepribadian, kejang, gangguan penglihatan, penurunan fungsi kognitif. Pilihan terapi masih berupa terapi paliatif dan meliputi tindakan bedah, radioterapi dan kemoterapi. Pada kasus ini dilaporkan seorang pria, 22 tahun, datang ke RSUP.H.Adam Malik Medan dengan keluhan utama nyeri kepala. Dari pemeriksaan neurologis ditemukan papil edema, parese N.VII UMN dekstra peningkatan reflek fisiologis lengan dan tungkai kanan dan hemiparese dextra. Dari pemeriksaan Head CT-scan dengan kontras menunjukkan lesi hipodens kemungkinan suatu proses nekrosis di bagian perifer lobus parietal kiri dengan edema perifokal. Penderita didiagnosa dengan Glioblastoma Multiforme dan direncanakan untuk dilakukan operasi.

  Kata kunci : glioblastoma multiforme-astrositoma malignan

  

ABSTRACT

Glioblastoma Multiforme also called malignant astrocytoma, can be classified as primer (de

novo) or secondary. Clinical findings of GBM were headache, motor weakness, personality

changes, seizures, visual loss, kognitif changes. Treatment still remains palliative and

  . This is a case report of male, 22 years,

  encompasses surgery, radiotherapy and chemotherapy

admitted to RSUP.H.Adam Malik Medan with major complain is headache. From neurologic

th

examination we found, papil oedem, right paralysis cranial nerve 7 UMN type, increase right

physiologic reflex and right hemiparalysis From Head CT-scan with contrast shows hipodens

lesion with suspect of necrosis process in peripher of left parietal lobe with oedem perifocal. The

patient diagnosed as Glioblastoma Multiforme and planned to receive surgery.

  Key word : glioblastoma multiforme-malignant astocytoma

  

PENDAHULUAN

  I.1. LATAR BELAKANG

  Glioblastoma multiforme (GBM) adalah tumor otak primer yang paling banyak dan paling agresif pada dewasa serta merupakan 12-15 % dari seluruh neoplasma intrakranial dan

  1,2,3 50%-60% dari seluruh tumor otak primer.

  Etiologi GBM tidak diketahui dengan pasti. Setidaknya ada 2 jalur genetik yang

  3

  menggambarkan perkembangan GBM, yakni primer dan sekunder glioblastoma . Beberapa faktor yang diyakini berperan penting dalam pertumbuhan tumor terutama peran aktifasi

  4 oncogen , hilangnya tumor supressor gene dan peranan growth factor.

  Gejala klinis GBM bergantung pada lokasi, ukuran dan cepatnya perkembangan tumor berupa sakit kepala, kelemahan lengan dan tungkai, perubahan kepribadian, kejang, gangguan

  1,3,5 penglihatan, penurunan fungsi kognitif.

  (CT) dengan atau tanpa kontras dilakukan jika Magnetic

  Computed Tomography

  (MRI) kontraindikasi atau tidak tersedia . MRI dengan atau tanpa kontras

  Resonance Imaging

  paling baik untuk melihat gambaran GBM, dimana MRI dengan kontras menunjukkan adanya

  3 . enhance

  Terapi standar pada GBM adalah pembedahan, kemoterapi dan radioterapi. Namun belakangan banyak digunakan terapi gen, karena kegagalan dan toksisitas dari konvensional

  6 terapi tersebut serta pertimbangan adanya abnormalitas genetik pada GBM.

  Median survival pada GBM sekitar 1 tahun, dengan 15-20% yang mencapai 2 tahun

  7 tetapi kurang dari 5% mencapai 3 tahun.

  I.2. Tujuan Penulisan

  Laporan kasus ini dibuat untuk membahas aspek epidemiologi, etiologi, patologi, gambaran klinik, perkembangan terapi serta prognosis dari penderita GBM.

  I.3. Manfaat Penulisan

  Dengan adanya laporan kasus ini diharapkan dapat diperoleh penjelasan lebih lanjut mengenai penatalaksaan yang tepat sehingga memberikan prognosa yang baik bagi penderita GBM.

  Seorang laki-laki (B), umur 22, suku Aceh, pekerjaan wiraswasta , belum menikah, alamat Desa Simpang Kiri Aceh Tamiang, masuk ke RSUP H.Adam Malik pada tanggal 29 April 2009.

  

LAPORAN KASUS

II.1. ANAMNESE PRIBADI

II.2. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

  Keluhan Utama : Nyeri kepala Telaah : Nyeri kepala telah dialami penderita sejak ± 1 tahun yang lalu

  namun sejak 6 bulan ini semakin berat, nyeri dirasakan os pada seluruh kepala. Nyeri tidak berkurang dengan obat-obatan dan bertambah berat jika batuk, bersin, serta berbaring. Sejak 5 bulan yang lalu os juga merasakan lemah lengan dan tungkai kanan, diawali dengan rasa kebas diikuti juga dengan penglihatan yang semakin berkurang. Riwayat muntah menyembur (-), riwayat kejang (-), riwayat trauma (-), riwayat demam (-).

  • RPO : Tidak jelas II.3.

   PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Sensorium :

  Compos Mentis

  Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg Nadi :

  RPT :

  Pernapasan :

  22 x / i

  Temperatur : 36,8 ° C Kepala :

  norrmosefalik

  Thoraks :

  Simetris fusiform Jantung : Bunyi jantung normal, Desah (-) Paru-paru : Pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

  Abdomen :

  Soepel, peristaltik normal

  72 x / menit, reguler

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

  Sensorium : Compos Mentis Tanda perangsangan meningeal : Kaku kuduk (-) Brudzinsky I : (-)

  Kernig (-) Brudzinsky II : (-) Tanda peninggian TIK : Sakit kepala (+) Kejang (-)

  Muntah (-) NERVUS KRANIALIS : N I : Normosmia N II, III : Refleks cahaya + / +, pupil isokor, Ø 3 mm.

  Visus : 1/60 OD & 1/~ OS Pemeriksaan funduskopi : Optik disc kanan kiri

  • Warna merah gelap pucat
  • Batas tidak jelas jelas
  • Ekskavasio cembung cekung
  • A/V 2/4 2/3 Kesan : Papil Edema OD dan papil atrofi OS

  N III, IV, VI : Gerakan bola mata (+) Deviation conjugee (-)

  N V : Buka tutup mulut (+) normal N VII : Sudut mulut tertarik ke kiri N VIII : Pendengaran (+) normal N IX, X : Uvula medial. Arkus pharing terangkat simetris N XI : Mengangkat bahu (+) normal N XII : Lidah istirahat dan dijulurkan medial Sistem Motorik

  Trofi : Eutrofi Tonus : Normotonus Kekuatan Otot : 44444 55555 ESD : ESS : 44444 55555

  44444 55555 EID : EIS : 44444 55555

  Refleks Fisiologis : kanan kiri Biceps / Triceps : +

  • /+ KPR / APR : +

  ↑ / +↑

  • / + Refleks Patologis : (-) Sistem sensibiltas : Tidak dijumpai kelainan Vegetatif : Tidak terganggu Gejala serebellar : Tidak dijumpai Gejala Ekstrapiramidal : Tidak dijumpai

  ↑ / +↑

  Fungsi Luhur : baik II.5.

   DIAGNOSA

  Diagnosa Fungsional : Secondary headache + Hemiparese dextra + Blindness + Parese N.VII UMN dextra

  Diagnosa Anatomis : Intrakranial Diagnosa Etiologis : SOL Diagnosa Banding : 1. Tumor serebri

  2. Abses serebri

  3. Stroke hemorrhagik Diagnosa Kerja : Hemiparese dextra ec Tumor serebri II.6.

   PENATALAKSANAAN

  • IVFD Ringer Solution 20 gtt/i
  • Inj. Deksamethasone 2 ampul,lanjut 1 amp/6 jamīƒ  tapering off
  • Inj.Ranitidin 1 amp / 12 jam

   PEMERIKSAAN PENUNJANG II.7.1. Hasil Laboratorium tgl 01 Mei 2009

  Hb : 13,8 g / dl Ureum : 19 mg/dl Ht : 40,9 % Kreatinin : 0,6 mg/dl

3 Leukosit : 12600 / mm Asam urat : 3,1 mg/dl

  Trombosit : 280.000 / mm3 Natrium : 139 mEq / L LED : 31 mm/jam Kalium : 4,4 mEq / L KGD ad : 82 mg/dl Chlorida : 107 mEq / L SGPT : 12 U/I SGOT : 17 U/I II.7.2.

   Hasil EKG (30 April 2009)

  Kesan : EKG dalam batas normal II.7.3.

   Hasil Foto Thoraks (30 April 2009)

  Kesimpulan : Tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo II.7.4.

   Head CT-scan (30 April 2009 dan 2 Mei 2009)

  NCCT : Tampak lesi hipodens di bagian perifer lobus parietal kiri dengan edema perifokal Lesi mendesak ventrikel lateralis kiri dengan akibat dilatasi ventrikel lateralis kanan cornu posterior Cerebellum dan ventricular IV normal

  CECT : Tampak enhancement dengan batas tegas pada lesi hipodens di lobus parietal kiri. Dijumpai mass effect sehingga mengakibatkan midline shift ke kanan sejauh ±2 cm ukuran ± 8 x 5 cm

  Kesan : Lesi hipodens kemungkinan suatu proses nekrosis DD:- Anaplastic Astrocytoma

  • II.7.7 Hasil Konsul Bedah Saraf (5 Mei 2009)

  GBM

  Diagnosa : Dx Tumor cerebri dengan hidrocephalus Terapi : dilakukan tindakan operatif; direncanakan menjalani tindakan pemasangan VP shunt dan operasi tumor removal

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

  Telah diperiksa seorang lelaki (B), 22 tahun, Aceh, Islam, Wiraswasta, dengan keluhan utama nyeri kepala. Dari anamnese didapati bahwa nyeri kepala telah dialami penderita sejak ± 2 tahun yang lalu dan memberat dalam 6 bulan ini, nyeri dirasakan os pada seluruh kepala. Nyeri tidak berkurang dengan obat-obatan dan bertambah berat jika batuk, bersin serta berbaring. Diikuti dengan lemah lengan dan tungkai kanan sejak 5 bulan yang lalu, diawali dengan rasa kebas, juga disertai dengan penglihatan yang semakin berkurang

  Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai sensorium compos mentis, vital sign dalam batas normal. Hasil pemeriksaan neurologis didapatkan Papil edema OD dan papil atrofi OS, Parese N.VII UMN dextra, peningkatan refleks fisiologis lengan dan tungkai kanan serta hemiparese dextra.

  Dari hasil pemeriksaan penunjang dijumpai Head CT-scan menunjukkan Lesi hipodens kemungkinan suatu proses nekrosis di diagnosis banding dengan Anaplastic Astrocytoma & Glioblastoma Multiforme.

II.9. DIAGNOSA AKHIR

  Secondary headache + Hemiparese dextra + Blindness + Parese N.VII UMN dextra

  ec Glioblastoma Multiforme II.10.

   PROGNOSA

  • Ad vitam : dubia ad malam
  • Ad functionam : dubia ad malam
  • Ad sanationam : dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA

  III.1 DEFENISI

  Glioblastoma multiforme terdiri dari 2 suku kata yaitu glioblastoma berasal dari bahasa Yunani terdiri dari kata glia yang artinya perekat, blasto artinya bertunas, dan oma

  7 berarti tumor. Sementara multiforme berasal dari bahasa Latin yang berarti polimorfik.

  III.2 EPIDEMIOLOGI

  Tumor glial dijumpai pada 6-7 orang per 100.000 populasi di Amerika Serikat (AS)

  7,8

  setiap tahunnya . Glioblastoma Multiforme merupakan tumor primer terbanyak pada dewasa sekitar 12-15% dari seluruh kasus tumor intrakranial dan sekitar 50% -60% dari

  3 seluruh tumor otak primer.

  9 Insiden lebih tinggi dijumpai pada pria (ratio kira-kira 1,6 : 1) . Tumor ini dapat

  8

  terjadi pada semua umur namun puncaknya dijumpai antara usia 65 dan 74 tahun . Di

  10 Inggris, insiden GBM sekitar 7,53/100000 penduduk dan terjadi pada usia 50-59 tahun.

  Faktor etnis dan geografis mempengaruhi insidensi GBM (walaupun masih terdapat bias dan pelaporan yang tidak konsisten). Di AS insidensinya lebih tinggi pada kulit putih

  8 dibanding etnis-etnis lain.

  III.3 KLASIFIKASI

  Tumor glial difus bervariasi dari very low grade (astrositma, oligodendroglioma ) sampai extremely high grade (glioblastome multiforme). Tumor low grade bertendensi

  7 menjadi high grade.

  Klasifikasi WHO untuk tumor sistem saraf disusun dengan pendekatan melalui gabungan dan hubungan morfologi, sitogenesis, genetik molekuler dan marker imunologi

  11 untuk membuat klasifikasi seluler yang dapat diterima mempunyai nilai prognostik.

  No. WHO grade Designation 1.

  I Includes lesion with low proliferative potential, a frequently discrete nature and the possibility of cure following surgical resection alone.

2. II Includes lessions that generally infiltrating and low in mitotic activity but recur. Some tumor types tend to progress to higher grades of malignancy 3.

  III Includes lesions with histologic evidence of malignancy, generally in the form of mitotic activity, clearly expressed infiltrative capabilities and anaplasia 4.

  IV Includes lesions that are mitotically active, necrosis prone and generally associated with a rapid preoperative and postoperative evolution of disease. Dikutip dari

  : Adult Brain Tumors (PDQ) : Treatment.2006,Available from :

  Gambar 1. Gambaran histologis low grade astrositoma-glioblastoma multiforme Dikutip dari :

  Steven G.H.G.Brain tumors: Meningiomas and Gliomas. 2009. Available from :

  Tabel 2. Perbandingan Klasifikasi Astrositoma menurut WHO dan St Anne / Mayo WHO WHO designation St Anne/ Mayo Histological criteria grade designation

  I Pilocytic Astrocytoma grade 1 Rosenthal fibers, piloid cell astrocytoma (low grade difuse) Zero criterion

  II Diffuse astrocytoma Astrocytoma grade 2 One criterion, usually nuclear atypica

  III Anaplastic Astrocytoma grade 3 Two criteria, usually nuclear astrocytoma atypical and mitosis

  IV Glioblastome Astrocytoma grade 4 Three or four criteria: the

multiforme two above plus endothelial

proliferation and or necrosis

  Dikutip dari : De Angelis LM, Leibel SA, Gutin PH, Posner JB. Intracranial Tumors Diagnosis and Treatment. London : Martin Dunitz : 2002.

III.4. PATOFISIOLOGI

  Glioblastoma dapat diklasifikasikan sebagai primer atau sekunder. Glioblastoma multiforme primer (de novo) terdapat mayoritas pada usia di atas 50 tahun. Ketika tumor bermanifestasi secara de novo (tanpa adanya bukti klinis ataupun histopatologik dan tanpa

  13 malignansi) maka gejala klinis akan muncul dalam waktu kurang dari 3 bulan. precursor

  Glioblastoma multiforme sekunder (40%) secara tipikal berkembang pada pasien yang lebih muda (< 45 tahun) melalui perjalanan malignan dari astrositoma low grade (WHO grade II) atau astrositoma anaplastik ( WHO grade III). Waktu yang dibutuhkan untuk progresifitas bervariasi, berkisar kurang dari 1 tahun sampai dengan lebih dari 10 tahun, rata-rata intervalnya 4-5 tahun. Semakin banyak bukti-bukti yang mengindikasikan bahwa glioblastoma primer dan sekunder merupakan penyakit yang berbeda, mengenai pasien dengan umur yang berbeda, dan berbeda respon terhadap beberapa terapi yang ada

  13 saat ini.

  Beberapa faktor telibat dalam proses tumorigenesis yaitu aktifasi prooncogen, kehilangan tumor supressor gene, dan stimulasi oleh growth factor yang menyebabkan

  4 kerusakan pada cell cycle.

  Dari seluruh neoplasma astrositik GBM mengandung perubahan genetik yang terbanyak. Beberapa kelainan genetik yang dijumpai adalah :

  1. Mutasi genetik pada GBM pada awalnya dimulai dengan hilangnya kromosom 17p, 13q dan 22. Transisi low-grade glioma menjadi anaplastic astrocytoma diperentarai hilangnya kromosom 9p. Perkembangan selanjutnya menjadi GBM diawali oleh hilangnya

  4 kromosom 10 q dan amplifikasi dari Epidermal growth factor receptor (EGFR) gene.

  2. p53 Mutasi pada p53 terjadi pada sekitar 65% dari GBM sekunder dan hanya 10% pada GBM primer. Gen protein p53 menyebabkan siklus sel tertahan dan apoptosis sebagai respon

  8

  terhadap stres genotoxic . Reaksi imunreaktif p53 juga berhubungan dengan kasus pada

  4 pasien usia muda.

  3. Epidermal growth factor receptor (EGFR) gene Gen EFGR terlibat dalam mengatur proliferasi sel. Overexpresi dan mutasi pada gen ini

  13 sering pada glioblastoma primer, dengan mutasi terjadi sekitar 40-50% pada tumor ini.

  4. MDM 2 Amplifikasi atau overexpression dari MDM2 merupakan mekanisme alternatif dalm

  13 mengontrol perumbuhan sel dengan berikatan dengan p53 dan menghalangi aktifitasnya.

  5. Platelet-Derived Growth Factor-alpha (PDGF-alpha) gene Gen PDGF berperan sebagai mitogen utama untuk sel glia dengan berikatan pada reseptor

  13 PDGF. Amplifikasi dan overexpression PDGFR dijumpai pada 60% kasus GBM sekunder.

  6. PTEN Fungsi PTEN sebagai phospatase celluler adalah suatu tumor-supressor. Mutasi genetik PTEN akan menghilangkan aktifitas phospatasenya dan menyebabkan terjadinya proliferasi

  13 tumor. Mutasi PTEN dijumpai 30% pada glioblastoma terutama glioblastoma primer.

  Mutasi genetik lainnya termasuk delesi P16 (30-40%), p16INK4A dan perubahan protein retinoblastoma gene (RB). Perkembangan GBM sekunder sering melibatkan loss of

  

heterozygosity (LOH) pada lengan kromosom 19, perubahan protein RB, mutasi PTEN,

  13 delesi pada colorectal-carcinoma gene (DCC), dan LOH pada 10q. Gambar 1. Genetic change in diffuse astrocytoma

  Differentiated astrocytes or neuroepithelial precursor cells EGRF p53 Mutation (>65%) PDGF-A Overexpression, Amplification PDGFR- α overexpression (~60%)

  Astrocytoma MDM2 Amplification (<10%) p53 mutation overexpression (~50%)

  LOH 19q (~65%) RB alteration (~25%) p16 deletion (30-40%) ?

  Anaplastic astrocytoma LOH 10PTEN LOH 10q/PTEN (~80%) ? DCC Loss of expression (~50%) RB alteration PDGFR- α amplification (<10%)

  Secondary glioblastoma Primary glioblastoma de novo Other primary glioblastoma including giant cell glioblastoma

  De Angelis LM, Leibel SA, Gutin PH, Posner JB. Intracranial Tumors

  Dikutip dari: Diagnosis and Treatment. London : Martin Dunitz : 2002.

III.5. PATOLOGI

  Tumor GBM mempunyai gambaran yang beragam seperti corak keabu-abuan, kemerahan, kecoklatan bergantung pada derajat nekrosis dan adanya perdarahan lama atau

  9 baru.

  Penemuan histologis yang khas pada GBM adalah gambaran seluleritas yang besar, sel pleimorfis dan nuclear atypia. Astrosit yang dapat diidentifikasi dengan dijumpainya gabungan fibril-fibril dengan bentuk sel primitif seperti giant cell tumor; hiperplasi sel endotel; nekrosis, perdarahan dan trombosis pembuluh darah. Gambaran histologis yang

  9 bervariasi ini membedakan GBM dengan lower-grade anaplastyc astrocytoma.

  1. Nyeri Kepala (30-50%) Nyeri kepala bisa muncul unilateral pada sisi lesi tumor, akan tetapi dapat dengan cepat diikuti dengan nyeri kepala menyeluruh yang menunjukkan peningkatan tekanan intrakranial akibat massa, edema dan hidrosefalus.

  bersamaan dengan edema yang mengelilinginya

  1

  4. Positron Emission Tomography (PET) . Pemeriksaan PET dengan fluorodeoxyglucose digunakan untuk evaluasi pre-operatif dan follow-up terapi pasien GBM

  1

  Pada MRI dijumpai gambaran GBM secara karakteristik mempunyai intensitas signal yang rendah pada T1 dan intensitas signal yang tinggi pada T2. Pada MRI dengan kontras, gambaran T1 pada GBM mempunyai ciri adanya daerah sentral yang hipodensitas dikelilingi lingkaran enhance yang tebal dari tumor

  13,14

  3. MRI

  . Dengan kontras memberikan gambaran lesi hipodens dengan pinggiran yang irreguler dengan peripheral ring like zone.

  1

  3 Pada glioblastoma memperlihatkan massa non homogen hipodens atau isodens yang

  2. Seizure (30-60%)

  2. CT Scan kepala

  Laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin sering negatif, tetapi penting untuk menyingkirkan proses metabolik atau infeksi pada pasien dengan onset kejang atau perubahan status mental untuk yang pertama kali.

  13 III.7. PROSEDUR DIAGNOSTIK 1.

  13 Perubahan kepribadian, perubahan mood, gangguan mental sulit berkonsentrasi merupakan tanda awal atau mungkin satu-satunya abnormalitas yang muncul.

  4. Perubahan status mental (20-40%)

  3 Dapat berupa hemiparesis, gangguan sensorik, gangguan penglihatan afasia dan lain-lain.

  3. Defisit neurologis fokal (40-60%)

  14 Seizure bergantung pada lokasi tumor dan dapat berupa simpel parsial, parsial kompleks atau umum.

  . Amino Acid PET Imaging yang menggunakan methionin membedakan karakteristik antara low-high grade glioma dengan akurasi yang

  7 lebih baik dibanding fluorodeoxyglucose.

  4. Pemeriksaan Histologis Tumor GBM sangat heterogen dengan karakteristik derajat yang beragam dari

  3

  seluleritasnya, pleomorphism, mitoses, proliferasi endothelial dan nekrosis . Nekrosis merupakan gambaran yang paling penting pada GBM dan sering dijumpai proliferasi

  13 mikrovaskular.

  5. Elektroensefalografi (EEG) Dijumpai perlambatan difus yang general dan spikes epileptogenic dijumpai pada

  13 daerah tumor namun tidak ada gambaran EEG yang spesifik pada GBM.

13 III.8. DIAGNOSA BANDING 1.

   Anaplastic astrocytoma 2. Cavernous malformation 3.

  Abses serebri 4. Limfoma saraf pusat 5. Ensefalitis 6. Perdarahan intraserebral 7. Oligodendroglioma

III.9. PENATALAKSANAAN

  Penatalaksanaan GBM masih sulit. Pilihan terapi masih berupa terapi paliatif, dan

  13 meliputi tindakan bedah, radioterapi dan kemoterapi.

  1. Medikasi

  9,14 Pemberian deksametason 4 mg/6jam untuk mengurangi edema disekitar tumor.

  2. Terapi operatif Tindakan bedah pada GBM adalah incomplete debulking karena sifat tumornya yang sangat infiltratif dan tidak dapat direseksi total. Luasnya reseksi bergantung pada lokasi dan

  3

  keterlibatan area tertentu di otak . Tindakan bedah lebih ditujukan untuk menegakkan diagnosa patologis dan mengurangi efek massa dan bila memungkinkan dilakukan tindakan

  13 reseksi luas untuk memfasilitasi tindakan terapi ajuvan.

  3. Terapi Radiasi Terapi radiasi merupakan terapi ajuvan yang paling efektif pada GBM dan dilakukan setelah operasi. Radioterapi memperpanjang survival dari 3-4 bulan menjadi 7-12 bulan.

  Teknik radiosurgery lebih menguntungkan dibanding brachyterapy karena bersifat non invasif sehingga dapat diberikan pada penderita yang tidak dapat dioperasi dan dengan penyakit penyerta yang serius.

  diberikan bersama dengan radioterapi setelah tindakan pembedahan. Rekomendasi terkini menganjurkan reseksi semaksimal mungkin diikuti radiasi dan kemoterapi dengan temozolamide.

  4 Kemoterapi memiliki efek signifikan memperpanjang survival pada GBM jika

  4. Kemoterapi

  . Terapi ini menggunakan thermal neutron yang digerakkan oleh reaktor. Neutron isotop boron 10 capture menjadi boron 11 yang bisa mengurangi energi di lokasi tumor.

  3

  dan harganya mahal

  3 Metode BNCT masih dalam studi investigasi dan belum dipergunakan secara luas

  3.4 Boron Neutron Capture Therapy (BNCT)

  3

  4 cm menggunakan radiasi single high-dose fraction secara stereo yang mengarahkan penyinaran secara tepat.

  Beberapa pilihan radioterapi pada GBM :

  3 Teknik stereotactic radiosurgery digunakan pada tumor berukuran kecil kurang dari

  3.3 Stereotactic Radiosurgery

  diindikasikan reseksi ulangan dan brachyteraphy. Brachytherapy dengan teknik stereotaktik secara akurat menempatkan kateter yang mengandung isotop radioakif ke dalam massa tumo tanpa efek tumoricidal pada jaringan yang normal. Dosis yang diberikan sebesar 50- 60 Gy sampai total dosis sebesar 110 – 120 Gy.

  3 Pada pasien yang mengalami rekurensi setelah radioterapi konvensional

  3.2 Stereotactic brachyterapy

  . Sekitar 25 % GBM mengalami penurunan ukuran besar tumor pada akhir terapi.

  

3,4,15

  Dosis standar terapi external beam adalah 60 Gy terbagi dalam fraksi 1,7-2 Gy perhari, 5 kali perminggu selama 6 minggu

  3.1 External Beam Radiation

  13

  3

  (FDA) telah mengakui Temozolamide sebagai obat yang bisa digunakan bersama dengan radioterapi dan juga sebagai terapi maintenance

  16 setelah radioterapi.

  Temozolamide suatu aktif alkylating agent dipergunakan pada GBM yang baru

  13

  2

  15 didiagnosa . Selama radioterapi diberikan temozolamide 75 mg/m selama 42 hari.

  Studi fase III meneliti kemoterapi menggunakan alkylating agent oral temozolamide bersama radioterapi. Median survival 14,6 bulan untuk radioterapi dengan temozolamide

  3 dan 12,1 bulan dengan radioterapi saja.

  Studi fase III lain yang meneliti penggunaan radioterapi dengan BCNU-polymer

  wafers (Gliadel wafers) pada 240 pasien dibandingkan dengan plasebo didapatkan hasil 3,13

  2

  median survival 13,9 bulan dibanding plasebo 11,6 bulan . Dosis BCNU 200 mg/m tiap

  2

  7 8 minggu dengan total dosis 1500 mg/m .

  Gambar 3. Algoritma penatalaksanaan Astrositoma

Rich JN. Malignant Neural Tumors. In: Johnson RT, Griffin JW, McArthur JC, editors. Currrent Therapy

th in Neurologic Disease. 6 ed. St Louis : Mosby; 2002.p 253-56

  5. Novel Drug Strategies Masalah utama penggunaan kemoterapi pada tumor otak adalah keterbatasan dalam melewati Bloob Brain Barriers (BBB). Untuk itu, metode novel digunakan untuk

  13 meningkatkan konsentrasi obat kemoterapi ke sel tumor. Perkembangan obat-obat non-cytotoxic baru yang bekerja dengan berbagai mekanisme terhadap sel-sel pertumbuhan, invasi dan diferensiasi merupakan hal yang

  8 menarik perhatian penelitian pada pasien glioma.

  Thalidomide adalah antiangiogenic agent yang menghalangi endotel vaskular growth

  8 dan menunjukkan aktivitas anti tumor pada glioma malignan. factor

  Metode novel yang lain adalah terapi biologi yakni Gene therapy yang terdiri atas

  8 , Gene replacement dan Imunogene therapy.

  Suicide gene therapy

  7. Targeted Agents Therapy Penatalaksanaan GBM sering gagal karena tumor yang sangat resisten terhadap kemoterapi konvensonal sitotoksik dan radioterapi. Perkembangan pengetahuan tentang keterlibatan signaling pathway pada GBM telah menjelaskan terapi baru yang lebih potensial yakni tyrosin kinase inhibitor dan angiogenesis inhibitor sehingga dapat

  5 memberikan terapi yang lebih baik pada pasien.

III.10. PROGNOSIS

  Angka harapan hidup penderita GBM sekitar 1 tahun, 15-20% diatas 2 tahun dan

  7

  kurang dari 5% yang mencapai lebih dari 3 tahun . Angka mortalitas bergantung pada lokasi tumor, progresifitas, efek penekanan, luasnya daerah reseksi dan kemoterapi

  3,7 adjuvan.

  Derajat histologi masih menjadi faktor prognostik yang terpenting namun faktor usia pada saat diagnosis dan Karnofsky Performance Status (KPS) merupakan faktor penting

  3 lainnya.

  Berbagai penelitian menunjukkan pasien dengan GBM yang memiliki survival rate 18 bulan berdasarkan usia. Usia kurang dari 40 tahun sebanyak 50%, dimana usia 40-60

  3 tahun sebanyak 20% dan usia diatas 60 tahun hanya 10%.

  Survival pasien GBM menurun seiring turunnya KPS dimana pada pasien dengan

  KPS lebih dari 70 memiliki survival rate 18 bulan sebanyak 34% sedangkan yang nilai KPS

  3 nya dibawah 70 hanya 13% untuk survival rate yang sama. Pada kasus ini telah dirawat seorang pria (B), 22 tahun, didiagnosa menderita suatu tumor intrakranial berdasarkan hasil anamnese, pemeriksaan fisik dan penunjang. Dari anamnese diperoleh keluhan utama nyeri kepala kepala,dimana telah dialami penderita sejak ± 2 tahun dan memberat dalam 6 bulan ini, nyeri dirasakan os pada seluruh kepala. Nyeri tidak berkurang dengan obat-obatan dan bertambah berat jika batuk, bersin serta berbaring. Diikuti dengan lemah lengan dan tungkai kanan sejak 5 bulan yang lalu, diawali dengan rasa kebas, juga disertai dengan penglihatan yang semakin berkurang.

  Dari pemeriksan neurologis dijumpai papil edema OD dan papil atrofi OS, parese N.VII UMN dekstra peningkatan reflek fisiologis lengan dan tungkai kanan dan hemiparese dextra. Saat masuk OS didiagnosa banding dengan abses serebri dan stroke berdasarkan tanda- tanda suatu proses desak ruang. Abses serebri disingkirkan berdasarkan dari perjalanan penyakit tidak dijumpai tanda infeksi dan pada CT scan tidak dijumpai gambaran hipodens dikelilingi oleh cincin dengan densitas meningkat.

  Stroke hemoragik disingkirkan karena perjalanan penyakit yang lambat dan tidak dijumpai gambaran perdarahan pada CT scan. Dari pemeriksaan head CT scan tanpa kontras dijumpai lesi hipodens di bagian perifer lobus parietal kiri dengan edema perifokal. Pada gambaran CT kontras tampak enhancement dengan batas tegas pada lesi hipodens di lobus parietal kiri. Dijumpai mass effect sehingga mengakibatkan midline shift ke kanan sejauh ±2 cm ukuran ± 8 x 5 cm. Lesi hipodens kemungkinan suatu proses nekrosis. Didiagnosa banding dengan Anaplastic Astrocytoma dan GBM.

  Pada kasus ini OS di konsul ke bagian bedah saraf dan direncanakan menjalani tindakan pemasangan VP shunt dan operasi tumor removal tetapi keluarga belum bersedia dioperasi.

  1. Apakah diagnosa pasien ini sudah tepat?

  2. Apakah tindakan operasi bermanfaat bagi pasien ini?

  3. Bagaimana pilihan terapi selain operasi pada pasien ini?

VI. KESIMPULAN 1.

  Diagnosa Glioblastoma multiforme pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnese, pemeriksaan neuroogis dan pemeriksaan penunjang berupa Head CT Scan.

  2. Penatalaksanaan GBM masih sulit. Pilihan terapi masih berupa terapi paliatif. tindakan bedah, radioterapi dan kemoterapi 3. Angka mortalitas bergantung pada lokasi tumor, progresifitas, efek penekanan, luasnya daerah reseksi dan kemoterapi adjuvan

  4. Faktor prognostik yang terpenting yakni derajat histologi, faktor usia pada saat diagnosis dan Karnofsky Performance Status (KPS).

VII. SARAN 1.

  Perlu diupayakan terapi yang lain selain bedah yaitu kemoterapi dan radioterapi.

2. Sebaiknya diberikan penjelasan tentang perjalanan penyakit dan prognosis penderita ini kepada pasien dan keluarganya.

DAFTAR PUSTAKA 1.

  Adult Brain Tumors (PDQ®): Treatment. 2006. Avalable from : ed. New York : Churchill Livingstone ; 2001. p. 493-519 12.

  ed. St Louis : Mosby; 2002.p 253-56

  th

  Currrent Therapy in Neurologic Disease. 6

  17. Rich JN. Malignant Neural Tumors. In: Johnson RT, Griffin JW, McArthur JC, editors.

  FDA Talk Paper 2005. Available at

  16. Food and Drug Administration (FDA). Temodar Approved for Glioblastoma Multiforme.

  Mason WP, Del Maestro R, Eisenstat D, Forsyth P. Canadian Recommendations For The Treatment of Glioblastoma Multiforme. Current Oncology 2006 ; 14 : 110-16 ed. New York : McGraw-Hill ; 2000

  rd 15.

  Gilroy J. Basic Neurology, 3 http:/www.emedicine.com/neuro/topic2692.htm

  13. Bruce J, Anderson RC. Glioblastoma Multiforme. 2009. Available from : 14.

  Steven G.H.G. Brain tumors: Meningiomas and Gliomas. 2009. Available from : http://www.neurosciencereview.eu/index.php?option=com_content&view=article&id

  Mohin G, Madajewicz S, Manzione J, Franceschi D. Glioblastoma Multiforme : Advances in post surgical management. Common Oncol 2006;3:678-84 2. Stupp R, Mason WP, Van den Bent M, Weller M. Radiotherapy plus Concomitant and

  Adjuvant Temozolamide for glioblastoma. N Eng J Med 2005 ; 352 : 987-96 3. Uddin S ABM, Hariharan S. Glioblastoma Multiforme. 2007. Available from :

  Salcman M. Glioblastoma Multiforme and Anaplastic Astrocytoma. In : Kaye AH. Law Jr ER. Editors. Brain Tumor An Encyclopedia Approach. 2 ed. New York : Mc.Grw-Hill ; 2005

  th 10.

  Ropper AH, Brown RH, Adans and Victor’s. Principles of Neurology, 8 ed.Philadelphia: lippincott Wiliams & Wilkiins ; 2005. p 497-514

  nd 9.

  Loeffler JS. Editor. Cancers of the Nervous System. 2

  Treatment. London : Martin Dunitz : 2002 8. Parney IF, Larson DA, Burton EC, Chang SM. Malignant Gliomas. In : Black PM,

  Available from: 7. De Angelis LM, Leibel SA, Gutin PH, Posner JB. Intracranial Tumor Diagnosis and

  Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins ; 2000.p. 318-25 6. Mattei TA et al. Past, Present, and future perspective of genetic therapy in Gliomas.

  Readon DA, Wen PY. Therapeutic Advances in the Treatment of Glioblastoma : rationale and Potensial Role of Targeted Agents. The Oncologist 2006; 11:152-164 ed.

  th 5.

  4. Balmaseda CM, Fine RL. Gliomas. In : Rowland LP, editor. Merrit’s Neurology. 10

  nd 11.

Glioblastoma Multiforme ANAMNESE PRIBADI RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN NEUROLOGIS DIAGNOSA PENATALAKSANAAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN DIAGNOSA AKHIR PROGNOSA DISKUSI KASUS PERMASALAHAN Glioblastoma Multiforme PENDAHULUAN TINJAUAN PUSTAKA Glioblastoma Multiforme
Dokumen baru
Aktifitas terbaru
Penulis
Tags

Glioblastoma Multiforme

Upload teratas

Glioblastoma Multiforme

Gratis

Feedback